l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale

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1 l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale Date : 21/12/1999 Origine : CABDIR MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables - des Caisses Primaires d'assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale MMES et MM les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux Réf. : CABDIR n 15/1999 n / n / n / MMES et MM les Directeurs des URCAM (Pour Attribution) Plan de classement : Titre : Tiers payant coordonné - Médecins référent Résumé : Tiers payant coordonné - Médecins référent Pièces jointes : 7 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par: Téléphone

2 Le Cabinet du Directeur 21/12/1999 Origine : CABDIR MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables - des Caisses Primaires d Assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux MMES et MM les Médecins Conseils Chesfs de Service des Echelons Locaux MMES et MM les Directeurs des URCAM (Pour Attribution) N/Réf. : CABDIR n 15/1999 Dossier suivi par : Sylvie LEPEU (DDRI/CAB) 01/42/79/33/94 Martine JOUIN (AC) 01/42/79/33/92 Monique SADOUL (DAR/MOP) 01/42/79/33/92 Marianne de BRUNHOFF (DOS) 01/42/79/35/60 Eric HAUSHALTER (DOS/DRPL) 01/42/79/30/65 Objet : Tiers Payant coordonné Médecin Référent. Dans le cadre de l'article L du Code de la Sécurité Sociale et en attendant la parution des textes d'application, la Caisse Nationale a signé un protocole de mise en œuvre du tiers payant coordonné avec les représentants des Organismes Complémentaires. Il vous a été transmis le 25 octobre 1999 (Annexe 1). Ainsi qu'il est prévu à l'article 3.3 du protocole, une convention-type a été élaborée. Elle met à disposition des médecins référents le tiers payant coordonné avec la procédure A et permet ainsi de répondre aux attentes des médecins ayant choisi d'exercer dans le cadre de l'option conventionnelle (Annexe 2). Ils pourront recevoir pour un même acte un paiement qui regroupe la part obligatoire et la part complémentaire. Chaque caisse devra proposer la signature de ce texte aux représentants des organismes complémentaires de leur circonscription. Il n'y a pas lieu de le négocier au plan local dès

3 2. lors qu'il a été élaboré en commun avec les organismes complémentaires au niveau national. Dès la conclusion de cet accord local, une information devra être effectuée à la Commission Conventionnelle Paritaire Locale des médecins généralistes, puis auprès des médecins référents. Conformément aux termes de l'article 2 1 du protocole de mise en œuvre du tiers payant coordonné, si le médecin ne souhaite pas bénéficier de la procédure, il en informe la caisse de son lieu d'exercice professionnel (lettre-type jointe en annexe 3). Cet accord, négocié avec les complémentaires, constitue un réel service rendu au médecin référent et lui simplifie la gestion du circuit financier. Il lève un obstacle très souvent évoqué par les médecins en commission paritaire et devrait favoriser de nouvelles adhésions à l'option conventionnelle. 1. Champ d'application A. Généralités Selon les dispositions de l'article 5.9 de la convention des médecins généralistes, peuvent bénéficier de la dispense d'avance des frais pour le paiement des honoraires : les assurés ayant choisi un médecin référent, leurs ayants-droit de moins de 16 ans figurant sur la carte d'assuré social. De même, la dispense d'avance des frais doit pouvoir être pratiquée dans le cadre d'un groupe de médecins référents lorsque l'assuré adhérent est amené à faire appel à un autre médecin référent du groupe que celui avec lequel il a conclu l'option en raison de l'absence de ce dernier. La convention des médecins généralistes prévoit la dispense d'avance des frais sur la seule part prise en charge par le régime obligatoire, notamment pour les patients non exonérés du ticket modérateur. Dorénavant et selon les engagements prévus au 6 ème alinéa de l'article 5-9 de la convention, la portée de l'accord conclu avec les organismes complémentaires étend la dispense d'avance des frais au ticket modérateur permettant aux médecins référents qui le souhaitent de bénéficier du paiement unique pour un acte. Dans un premier temps, le dispositif prévu ne vise que les actes réalisés par le médecin généraliste. Compte tenu de contraintes techniques, il ne peut s'appliquer, pour l'instant, aux ayants-droit de moins de 16 ans.

4 3. B. Formalités et engagements L'accord tacite du médecin référent au bénéfice du tiers-payant coordonné l'engage à pratiquer la dispense d'avance des frais tant sur la part obligatoire que sur la part complémentaire, selon les modalités particulières relatives à ces procédures. Il lui appartient de vérifier les droits de son patient à la prise en charge complémentaire au vu du justificatif spécifique délivré par l'organisme complémentaire signataire de l'accord (article de la convention de tiers payant). La feuille de soins, comportant la mention "DAF OP + RC" est ensuite transmise à l'organisme du régime obligatoire qui assure la fonction de guichet unique. En effet, dans le cadre des circuits d'envois papiers, les modalités mises en place lors de l'entrée en vigueur de l'option, notamment le guichet unique pour la réception des feuilles de soins papier, demeurent applicables. La prise en charge de la part complémentaire ne modifie pas sensiblement les circuits définis, dès lors que dans le cadre de la procédure A, l'organisme obligatoire du régime général demeure l'interlocuteur unique du médecin référent pour le paiement des honoraires pour les assurés gérés par l'organisme du régime général. Elle ne devrait pas modifier le délai d'émission de l'ordre de virement de la facturation. 2. Procédure de liquidation Les évolutions informatiques nécessaires à la mise en œuvre dans le système de production de la procédure A Tiers Payant coordonné - médecin référent ont été intégrées dans la version 9.50 lot 99.4 diffusée le 14 octobre Ces évolutions ne sont valables que pour les bénéficiaires ayant souscrit un contrat d'adhésion. Une action de maintenance diffusée ultérieurement permettra la prise en compte dans le système de production des ayants-droit de moins de 16 ans et des soins exécutés par un médecin spécialiste. Après signature de la convention-type de procédure A et du versement de l'avance financière par l'organisme complémentaire signataire, il convient de mettre à jour dans la base OC l'indicateur option procédure A afin que celle-ci soit opérationnelle.

5 4. Les références Noémie PS et OC sont complétées de la part complémentaire pour les décomptes relatifs aux soins exécutés par un référent réglés en procédure A. 3. Procédure de paiement et de ventilation comptable Les modalités comptables et financières relatives à la procédure A de paiement unique au professionnel de santé par la Caisse d Assurance Maladie (paiement de la part obligatoire et de la part complémentaire de la prestation) sont décrites ci-dessous Coût de l'échange Le montant de la prestation de service réalisée par notre régime au profit des Organismes Complémentaires pour la mise en œuvre de la procédure A du "Tiers Payant Coordonné" est fixé à 0.85 F HT par décompte lien d archive, comme le précise l article 6.1 de la convention jointe en annexe à cette circulaire. Il s agit d un surcoût. Il a été calculé à partir des coûts administratifs et informatiques des procédures "NOEMIE 1" 1 et "NOEMIE 3" constatés sur l exercice En effet, ces procédures constituent "la procédure A" du Tiers Payant coordonné. Pour mémoire, on rappellera que depuis 1995 (circulaire CNAMTS CAB-DIR n 10 du 12 septembre 1995), les procédures "NOEMIE 1 et 3" sont facturées ainsi : 0,70 F. HT par décompte lien d archive, pour la première et 5 F. HT par bénéficiaire adhérent et par an + 2 F. HT par décompte lien d archive + partage du coût de l affranchissement lié à l envoi du décompte à l assuré, pour la seconde. Les coûts relevés en 1998 se caractérisent par une diminution sensible des dépenses liées au poste "informatique". Par ailleurs, il a été décidé d abandonner les deux facturations suivantes : 1. Les 5 F. HT par bénéficiaire adhérent et par an. Ils n ont pas été reconduits pour deux raisons : 1 La procédure "NOEMIE 1" compose, pour partie, la procédure "NOEMIE 3"

6 5. D une part, l enquête diligentée cette année auprès des Caisses produisant un pourcentage significatif de décomptes "NOEMIE 3" fait apparaître que ce forfait n est pratiquement plus facturé. Cela s explique puisque l essentiel de ce coût était représenté par les formalités d accueil des nouveaux OC et de leurs adhérents lors de la mise en route des premiers échanges. D autre part, le coût de 0,85 F. HT résultant, comme rappelé ci-dessus, des coûts "NOEMIE 1 et 3" actualisés, dans la mesure où la procédure "NOEMIE 1" ne retient pas de coût forfaitaire annuel, il était donc logique d exclure tout droit d entrée annuel de la facturation de "NOEMIE 3", donc de la "procédure A". 2. Le partage des frais d affranchissement En raison du principe de ne s en tenir qu au surcoût, le poste relatif aux "dépenses d affranchissement" consécutives à l envoi d un décompte d information à l assuré n est plus pris en compte, puisque la caisse est de toute façon tenue de l adresser et donc d en assurer le financement Ventilation comptable de la part obligatoire La part obligatoire de la prestation est ventilée en comptes de classe 6 dans la gestion Maladie correspondant au régime de l assuré concerné Ventilation comptable de la part complémentaire Le montant versé au médecin référent au titre de la part complémentaire d une prestation sera enregistré dans un compte de tiers, compte TM x "Organismes Complémentaires Médecins référents", dont la terminaison x dépendra de la catégorie de l organisme concernée. L application PM transmettra le montant correspondant à la part complémentaire, à l applicatif ARC, sous un compte unique associé à un numéro d Organisme Complémentaire. Une table de correspondance "numéro d OC / Catégorie d OC / code comptable x", présente dans ARC, permettra de déterminer le compte d imputation définitif x. Cette table (numérotée 777) devra être complétée par les CPAM. Le tableau suivant indique la correspondance entre la catégorie de l organisme complémentaire (catégorie Mutuelle) et le compte d imputation de la dépense :

7 6. COMPTES CATEGO RIES MUTUELL E N Libellés Organismes complémentaires Médecins référents Mutuelles code de la Mutualité Organismes complémentaires Médecins référents Sociétés 4 d Assurances Organismes complémentaires Médecins référents Institutions de 3-8 Prévoyance Organismes complémentaires Médecins référents Mutuelles régime 2 agricole (code rural) Organismes complémentaires Médecins référents Autres Mutuelles Organismes complémentaires Médecins référents Autres Mutuelles Organismes complémentaires Médecins référents Autres Mutuelles Organismes complémentaires Médecins référents Autres Mutuelles Organismes complémentaires Médecins référents Autres Mutuelles (Prestations à recycler) Généré par ARC Remarques : Les comptes à ne seront pas utilisés dans un premier temps. Le compte sera alimenté lorsque des montants seront transmis sous un numéro d organisme complémentaire inconnu en table 777. Ce compte devra être recyclé dans le bon compte de classe 4, mais uniquement à compter de la prochaine version d ALCOR prévue au 1 er janvier 2000 ; il présentera donc un solde en fin d'année. La catégorie Mutuelle figure dans la base Mutuelles présente au CTI, sous un caractère ; le code catégorie devant être renseigné sur deux caractères dans la table 777, il conviendra de faire précéder de la valeur 0, le numéro de la catégorie trouvé dans la base. Vous trouverez, en annexe 4 de la présente circulaire, la description de la table 777 ainsi qu un exemple de remplissage. Il est à noter que, préalablement au remplissage de la table, il convient impérativement de s assurer que le fichier Organismes Complémentaires a été mis à jour au niveau des codes catégorie, de l option de tarification, de la notion "médecin référent" et des données "retour Noémie". Par ailleurs, il convient de vérifier que la notion "médecin référent" n est pas présente

8 7. au niveau des organismes ayant une catégorie égale à 5, 6 ou 7 ; en effet, ces catégories correspondent à de l aide médicale et n ont donc pas lieu de suivre la procédure "médecin référent" ; si tel était le cas, les montants seraient rejetés et imputés provisoirement (dans l attente d être recyclés) au compte Schémas d écritures comptables : Les prestations versées aux médecins référents seront comptabilisées de manière automatique, comme suit : Classe 6 à TM TM x à TM TM à T5 Ventilation part obligatoire (PO) Ventilation part complémentaire (PC) Paiement PO + PC Des états, édités à partir de l application ALCOR, donneront le détail, par OC, du contenu de chacun des quatre comptes mouvementés, permettant ainsi aux Agences Comptables d effectuer un suivi de la trésorerie au niveau de chaque organisme concerné. Un modèle de cet état vous est présenté en annexe 5 de la circulaire.

9 Suivi de trésorerie Le Régime Général ne devant pas effectuer l avance des fonds financiers correspondant à la part complémentaire, les Organismes Complémentaires qui auront signé une convention avec la Caisse effectueront initialement une avance de trésorerie forfaitaire. Comme il est précisé dans la convention-type, "le niveau de cette avance sera fixé sur la base du montant moyen mensuel des prestations versées au titre de la part complémentaire, au cours des six derniers mois, dans le cadre de l option conventionnelle. Cette avance ne pourra être inférieure à un montant de 1000 F. Ce minimum pourra être révisé en fonction du profil de trésorerie constaté lors des premiers remboursements". Le montant de l avance sera enregistré manuellement dans COPERNIC au crédit du compte x (la valeur de x dépendant de la catégorie de l organisme signataire). L écriture comptable à effectuer sera la suivante : T5 à TM x Versement de l avance de trésorerie Il appartiendra aux Agences Comptables d effectuer un suivi régulier des comptes x, qui devront être alimentés tous les 15 jours par les organismes complémentaires, d un montant égal au remboursement des prestations effectué au titre de la part complémentaire au cours des 15 derniers jours écoulés. Le suivi des remboursements sera réalisé à partir des états prévus dans ALCOR, qui indiquent le montant détaillé, par organisme complémentaire, des dépenses remboursées aux médecins référents au titre de la part complémentaire. Il est à noter que l automatisation dans les systèmes informatiques (ALCOR CASIMIR PM) du suivi des recettes est actuellement à l étude. Dans l attente d une éventuelle évolution du système, la gestion des avances de trésorerie effectuées par les Organismes Complémentaires (et donc le rapprochement des sommes versées par les OC avec les dépenses de soins engagées) devra se faire de manière extra-comptable.

10 Gestion des indus Dans le cas d une erreur de liquidation au niveau du destinataire de règlement (numéro de professionnel de santé erroné), de l assuré ou de la mutuelle (numéro d organisme complémentaire erroné), une régularisation négative sera effectuée dans le système de liquidation, générant ainsi les mouvements comptables de sens inverses suivants : crédit du compte de classe 6 pour la part obligatoire et/ou crédit du compte de classe 4 pour la part complémentaire, selon le cas. Ces mouvements entraîneront la création d une dette du professionnel de santé dans la base DETTES, uniquement au niveau de la part obligatoire, dans le cas où la prestation n a pas été réglée au bon médecin. Par ailleurs, l Agence Comptable devra augmenter manuellement dans CASIMIR la dette du professionnel de santé (qui a été payé par erreur) du montant de la part complémentaire, au moyen du code CMP (Complément). Après avoir opéré la régularisation négative, il sera procédé à la saisie correcte dans les systèmes de liquidation, qui entraînera l alimentation des comptes appropriés de classe 6 (concernant la part obligatoire) et de classe 4 (concernant la part complémentaire). Si l anomalie concerne le numéro de mutuelle et/ou de l assuré, une dette du montant de la part obligatoire sera créée pour le médecin concerné lors de la saisie négative des prestations mais elle sera annulée dans la journée, après que la liquidation correcte des prestations ait été effectuée. Vous trouverez, en annexe 6, le tableau récapitulatif des écritures comptables générées dans les quatre cas d erreurs répertoriés. Il est précisé qu'en matière de gestion des indus, il ne peut être effectué de compensation entre la part obligatoire et la part complémentaire. Les indus constatés doivent être gérés séparément.

11 Formalités CNIL Afin de respecter les dispositions de la Loi Informatique et Libertés, il convient de vérifier que l'organisme a bien effectué la déclaration allégée de l'application IRIS-OC Options 1 et 2 auprès de la CNIL conformément à la lettre-circulaire du 2 février 1994, Référence DD n 41/94, ainsi que l'affichage des décisions. La CNIL, dans son avis du 7 décembre 1993 avait demandé que les CPAM impriment sur les documents qu'elles éditent, au moins deux fois par an, un message informant tout assuré qu'il peut à tout moment s'opposer à la mise en œuvre d'échanges d'informations le concernant avec un organisme de protection complémentaire. (Pour tout renseignement concernant la CNIL, contact : Myriam DEBEAUX DAR/DMO ) Le Directeur, Gilles JOHANET Annexe 1 Protocole tiers payant coordonné Annexe 2 Convention de tiers payant coordonné Médecin Référent Annexe 3 Lettre-type médecin Annexe 4 Description de la table 777 (non intégrée dans la base, attendre envoi papier) Annexe 5 ALCOR Etat comptable liste des mouvements prestations part complémentaire (non intégrée dans la base, attendre envoi papier) Annexe 6 Ecritures comptables en cas d'erreur de liquidation (non intégrée dans la base, attendre envoi papier) Annexe 7 Cahier des charges technique Procédure A (non intégrée dans la base, attendre envoi papier)

12 PROTOCOLE DE MISE EN ŒUVRE DU TIERS PAYANT COORDONNÉ DANS LE CADRE DE L'ARTICLE L DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 1. PRÉAMBULE Dans le cadre des accords du 10 mars 1999, 26 avril 1999 et 8 juillet 1999, les parties signataires décident de fixer les conditions d'une démarche commune de tiers payant pour mettre en place la procédure de dispense d'avance des frais pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) et pour les assurés sociaux qui adhèrent à l'option médecin référent. Pour couvrir la période pendant laquelle les professionnels ne disposent pas encore d'un équipement leur permettant, d'une part, un éventuel éclatement des flux conforme à l'article 3.2 des accords du 8 juillet 1999, d'autre part, le regroupement des flux d'information sur les paiements qui leur sont adressés, elles entendent proposer à ces professionnels des modalités consensuelles de paiement, qui permettent, conformément à l'article L du Code de la Sécurité Sociale, leur accès à un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure. Le présent accord ne s'applique que dans le cadre d'échanges informatisés entre les organismes d'assurance maladie et les organismes complémentaires et ne remet pas en cause les conventions de tiers payant existantes, lorsque les professionnels de santé souhaitent les appliquer. Un avenant au présent accord déterminera les processus techniques nécessaires pour la bonne gestion des informations provenant de sources différentes.

13 OBJET Article 2.1 Les signataires entendent privilégier des modalités simples de paiement des prestations en tiers payant des professionnels de santé. Pour ceux des professionnels qui en font la demande, ils mettent à leur disposition des modalités de tiers payant qui leur permettent d'avoir un interlocuteur unique.

14 3. Article 2.2 La notion d'interlocuteur unique, conforme à l'article L du Code de la Sécurité Sociale, peut trouver deux traductions opérationnelles. Le paiement séparé et le regroupement automatisé des flux d'information de paiement sur le poste du professionnel de santé, équipé d'un logiciel comptable disposant de cette fonctionnalité spécifique. Ce schéma est notamment inscrit dans le développement du système Sesam-Vitale 2. Le paiement unique et le regroupement du flux d'information de paiement par les caisses d'assurance maladie, ci-dessous dénommé "tiers payant coordonné", et qui constitue l'objet du présent accord. Article 2.3 Dans les deux cas, les signataires inciteront les professionnels de santé à transmettre, en sus des exigences légales, des flux électroniques vers tous les organismes payeurs. Article 2.4 Les signataires n'envisagent plus, en dehors des dispositions légales et des stipulations du présent accord, de développer des stratégies de liquidation pour le compte d'autrui MODALITÉS DU TIERS-PAYANT COORDONNÉ Article 3.1 Afin de faciliter la mise en œuvre des procédures de tiers payant pour les professionnels de santé qui ne seraient pas équipés de solutions informatiques susceptibles de recevoir et de regrouper des flux d'information et des flux financiers provenant des régimes obligatoires et des organismes complémentaires, une procédure de "tiers payant coordonné" est mise en place pour : Les actes effectués en dispense intégrale d'avance des frais auprès des médecins généralistes référents et des médecins spécialistes qui se déclarent leurs correspondants.

15 4. Les recours au système de soins en dispense d'avance des frais des bénéficiaires de la CMU dont la couverture complémentaire est prise en charge par un adhérent aux fédérations signataires. Toute autre prestation, et notamment dans le cadre de dispositifs de continuité des soins, retenue d'un commun accord entre les signataires.

16 5. Article 3.2 Cette procédure comporte : Soit la liquidation a priori, par l'organisme d'assurance maladie, de la part restant à payer au titre de l'organisme complémentaire. (procédure A) Soit la liquidation, par l'organisme complémentaire et sous sa responsabilité, de la part qui le concerne. (procédure B) Dans les deux cas, un paiement unique est adressé au professionnel de santé, assorti d'un relevé des prestations commun à l'organisme d'assurance maladie et aux organismes complémentaires. Article 3.3 Des conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie et les organismes complémentaires adhérents d'une des fédérations signataires fixent leurs obligations réciproques pour la mise en œuvre des procédures A et B. Elles respectent les dispositions définies dans une convention-type nationale qui précise notamment les procédures et les délais applicables, les tarifs pratiqués, et les responsabilités des signataires dans le règlement des contentieux. Cette convention-type est définie par avenant au présent accord. Elle décrit les procédures A et B Article 3.4 L'organisme complémentaire effectue le choix de la procédure (A ou B) qu'il retient, sous réserve de sa mise à disposition effective et, pour la procédure A, de l'accord de l'organisme d'assurance maladie. Ces procédures fonctionnent selon les principes suivants :

17 6. Pour la procédure A La fourniture et la mise à jour par l'organisme complémentaire : de la liste des bénéficiaires des prestations de l'article 3.1, de l'ensemble des éléments nécessaires à la liquidation des prestations concernées. La liquidation de la part obligatoire et de la part complémentaire du remboursement de ces actes par l'organisme d'assurance maladie. Le paiement simultané de la part obligatoire et complémentaire, l'organisme d'assurance maladie disposant d'une délégation de paiement de l'organisme complémentaire. Ce dernier alimente un compte d'avance dans des conditions précisées par les conventions prévues au 1 er alinéa de l'article 3.3. L'envoi d'un récapitulatif de paiement à l'organisme complémentaire. Pour la procédure B Un échange de flux entre l'organisme d'assurance maladie et l'organisme complémentaire sur la base du protocole Noémie 1, enrichi, pour chaque prestation, d'un identifiant permettant le regroupement des deux parts. La liquidation par l'organisme complémentaire de la part lui incombant, au vu de l'imagedécompte transmise par la caisse d'assurance maladie ; l'envoi à cette caisse du résultat de cette liquidation, qui complète la somme due par le régime obligatoire pour constituer la somme globale à payer. La désignation conjointe, dans le respect des procédures légales applicables, d'un organisme financier régi par la loi bancaire offrant des garanties de neutralité à l'égard des signataires. Cet organisme assure le paiement unique de la somme globale au professionnel de santé, sur ordre de paiement émanant de la caisse d'assurance maladie. Ce paiement s'effectue pour le compte de la caisse d'assurance maladie s'agissant de la part obligatoire, pour le compte de l'organisme complémentaire s'agissant de la part complémentaire. L'alimentation coordonnée d'un compte bancaire géré par cet organisme, par la caisse d'assurance maladie et par l'organisme complémentaire.

18 MISE EN PLACE ET SUIVI Article 4.1 La CNAMTS s'engage à mettre à la disposition des organismes complémentaires les solutions techniques pour les procédures A et B, selon le calendrier suivant : Procédure A octobre 1999 Procédure B mars 2000 Article 4.2 Le comité national de coordination prévu par l'accord quadripartite du 8 juillet 1999 est compétent pour assurer le suivi du présent accord ; dans ce cadre, il est tenu régulièrement informé de la réalisation des solutions techniques et il est saisi de toute difficulté d'application au niveau local. Signataires 02/12/99 Pour la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Pour la Fédération Française des Sociétés d'assurance Le Directeur Gilles JOHANET Le Délégué Général Jean-Pierre MOREAU Pour la Fédération Nationale de la Mutualité Française Le Directeur Général Jean-Louis BANCEL Pour la Fédération Nationale Interprofessionnelle des Mutuelles Le Délégué Général Gilles MARCHANDON Pour la Fédération des Mutuelles de France Le Directeur Général Pour le Groupement des Entreprises Mutuelles d'assurances Le Secrétaire Général

19 8. Jean-François GUERITAULT Jean-Louis de BOISSIEU

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21 2.

22 3. La procédure du tiers payant coordonné est mise en œuvre à l'initiative du médecin pendant toute la validité du document d'adhésion à l'option conventionnelle, soit un an à compter de sa signature tant que les droits du patient sont ouverts aussi bien auprès de l'organisme gérant le régime obligatoire qu'auprès de celui gérant la couverture complémentaire.

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29 Docteur Docteur, En vertu de l'article 5-9 de la Convention des médecins généralistes, les caisses s'étaient engagées à favoriser les conditions par le biais d'accords conclus avec les régimes complémentaires les conditions permettant aux patients adhérant à l'option et bénéficiant d'une couverture complémentaire d'être dispensés du règlement du ticket modérateur. Je vous informe que notre organisme a signé le. une convention de tierspayant coordonné avec. Cette convention vous permet de pratiquer la dispense d'avance des frais sur la part obligatoire et la part complémentaire avec les patients affiliés à notre caisse et adhérant à l'organisme complémentaire signataire de cette convention. La procédure est simple, il vous suffira de vérifier les droits à la complémentaire concerné au vu du justificatif de droits spécifiques que l'organisme complémentaire aura adressé à votre patient adhérent à l'option et de transmettre la feuille de soins à la CPAM en portant la mention "DAF OP+RC". La CPAM se chargera des formalités auprès de l'organisme complémentaire et vous adressera le paiement de la part obligatoire et de la part complémentaire accompagné d'un décompte unique. En l'absence de réponse écrite négative de votre part à ce courrier dans le mois suivant sa réception, indiquant expressément que vous ne souhaitez pas bénéficier de cette procédure, je considérai que vous acceptez de bénéficier de cette procédure de tierspayant coordonné qui simplifiera vos taches administratives. Je vous tiendrai personnellement informé au fur et à mesure de la signature des nouveaux accords. Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser à votre correspondant administratif. Je vous prie d'agréer, Docteur, l'assurance de ma considération distinguée.