Certificat d Assurance - Insurance Certificat 345 Stagecoach Road, Brome, QC J0E 1K0 - Tel. (450) 242-EXPO (3976) Fax (450)

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1 Certificat d Assurance - Insurance Certificat 345 Stagecoach Road, Brome, QC J0E 1K0 - Tel. (450) 242-EXPO (3976) (450) À être rempli et signé par l assureur / to be filled out and signed by the Insurer Compagnie / Company: Téléphone / : : CECI ATTESTE que la police d assurance mentionnée ci-dessous a été émise par cette compagnie pour la couverture qui inclus l exposition et la compétition à l Expo de Brome dans toutes les sections et classes énuméré dans le livret de l Expo Brome. THIS ATTESTS that the insurance policy described below was issued by this Insurance Company for the coverage which includes exhibiting and competing at Brome Fair in all Sections and Classes listed in the Brome Fair Booklet. / : de ferme / name: Téléphone / : : Numéro de police / Policy number: d échéance / Policy expiry date: Responsabilité civile / Legal liability: Minimum 1,000,000 $ Montants de garantie / Amount of insurance: 1. Par sinistre / Per claim $ 2. Par période pour le risque produit après travaux / Per period for product completed operations hazard $ 3. Par personne dans le cas du préjudice personnel / Per person in case of personal injury liability $ 4. Par situation dans le cas de responsabilité locative / Per situation in case of tenants legal liability $ 5. Par personne dans le cas des frais médicaux / Per person in the case of medical expenses $ Il EST ENTENDU que l assureur s engage à faire parvenir un avis écrit au détenteur de ce certificat (Société d Agriculture du Comté de Brome) trente (30) jours avant que ne soit diminuée ou résiliée la protection accordée en vertu de toute police d assurance décrite. IT IS UNDERSTOOD that the Insurance Company will send a written notice to the holder of this certificate (Brome County Agricultural Society) within thirty (30) days of the reduction or cancellation of the coverage agreed on by virtue of the above described insurance policy. Certifié par / Certified by: : (Personne autorisée / Authorized Person) Exposant de Chevaux Seulement / Horse Exhibitors only Je suis membre de la Fédération Équestre du Québec (copie de la carte requise). I am a member of the Fédération Équestre du Québec (copy of card required).

2 JEUNES AGRICULTEURS YOUNG FARMERS VACHES - CATTLE Ville City Province Code Postal site ATQ ATQ site de naissance of birth Club PRÉSENTATION SHOWMANSHIP VEAU / CALF SECTION CLASS SECTION CLASS ANIMAL ENREGIST. REGIST. DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD ATQ N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Numéro de site ATQ Numéro ATQ pour chaque animal Numéro d enregistrement pour chaque animal Votre date de naissance de la déclaration de l exposant par un représentant parental Votre Club limite: 10 aout à 20h ATQ site number ATQ number for each animal Registration number for each animal Your date of birth of exhibitor statement by legal guardian Your Club received : Insurance : Online : Notes: 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

3 JEUNES AGRICULTEURS YOUNG FARMERS CHÈVRES - GOATS Ville City Province Code Postal de naissance of birth Club PRÉSENTATION SHOWMANSHIP CHÈVRES / GOATS SECTION CLASS SECTION CLASS ANIMAL ENREGIST. REGIST. DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD 460 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Numéro d enregistrement pour chaque animal Votre date de naissance de la déclaration de l exposant par un représentant parental Votre Club limite: 10 aout à 20h Registration number for each animal Your date of birth of exhibitor statement by legal guardian Your Club received : Insurance : Online : Notes: 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

4 JEUNES AGRICULTEURS YOUNG FARMERS CHEVAUX - HORSES Ville City Province Club Code Postal de naissance of birth SECTION CLASS DESCRIPTION Western Équitation: Walk & Trot Western Équitation: 3 gaits English Équitation Anglaise: Walk & Trot English Équitation Anglaise: 3 gaits Présentation / Showmanship: 12 ans et moins / 12 years and under Présentation / Showmanship: 13 à 21 ans / 13 to 21 years NOM DU CHEVAL HORSE S NAME NUMBER (BUREAU/OFFICE) N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Numéro d enregistrement pour chaque animal Votre date de naissance de la déclaration de l exposant par un représentant parental Frais d administration de 5$ pour les non membres des 4-H : À payer le jour du jugement $5 registration fee for non 4-H members: Payable the day of the show limite: 10 aout à 20h Registration number for each animal Your date of birth of exhibitor statement by legal guardian received : Insurance : Online : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

5 JEUNES AGRICULTEURS YOUNG FARMERS MOUTONS - SHEEP Ville City Province Code Postal site ATQ ATQ site de naissance of birth Club PRÉSENTATION SHOWMANSHIP MOUTONS / SHEEP SECTION CLASS SECTION CLASS ANIMAL ENREGIST. REGIST. DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD ATQ N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Numéro de site ATQ Numéro ATQ pour chaque animal Numéro d enregistrement pour chaque animal Votre date de naissance de la déclaration de l exposant par un représentant parental Votre Club limite: 10 aout à 20h ATQ site number ATQ number for each animal Registration number for each animal Your date of birth of exhibitor statement by legal guardian Your Club received : Insurance : Online : Notes: 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

6 VACHES CATTLE Ville, Province City, Province Site ATQ Rembourse à Refund to Plaque d immatriculation roulotte Camper license plate number Ayrshire Holstein Jersey 1 par formulaire 1 per form Angus Charolais Hereford Shorthorn Simmental Other Breed: PAIEMENT - PAYMENT Droit d exposant - Exhibitor fee ($25) Visa MasterCard Interact Cash Cheque Paypal Animaux animals X $20 Chèques pré-datées pas acceptées No post-dated cheques Roulotte - Camper: X $50 Frais d admin. Admin. fee ($10) Inscriptions tardifs late entries Expiration Total received : Method of payment : $ received : Receipt : Insurance : Online : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

7 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Votre signature sur le formulaire d inscription Paiement complet Numéro de site ATQ Numéro ATQ pour chaque animal Numéro d enregistrement pour chaque animal Numéro(s) de plaque d immatriculation de roulotte(s) (si applicable) limite: 10 aout à 20h Your signature on the entry form Complete payment ATQ site number ATQ number for each animal Registration number for each animal Camper(s) license plate number(s) (if applicable) NOTES SECTION CLASS ANIMAL & NUMÉRO ATQ. ANIMAL & ATQ NUMBER NUMÉRO ENR. REG. NUMBER DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD

8 CHÈVRES GOATS Ville, Province City, Province Immatriculation roulotte Camper licence plate Rembourse à Refund to PAIEMENT - PAYMENT Droit d exposant - Exhibitor fee ($25) Visa MasterCard Interact Cash Cheque Paypal Animaux animals X $20 Chèques pré-datées pas acceptées No post-dated cheques Roulotte - Camper: X $50 Frais d admin. Admin. fee ($10) Inscriptions tardifs late entries Expiration Total received : Method of payment : $ received : Receipt : Insurance : Online : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

9 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Votre signature sur le formulaire d inscription Paiement complet Numéro d enregistrement pour chaque animal Numéro(s) de plaque d immatriculation de roulotte(s) (si applicable) limite: 10 aout à 20h Your signature on the entry form Complete payment Registration number for each animal Camper(s) license plate number(s) (if applicable) CLASS ANIMAL NUMÉRO ENR. REG. NUMBER DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD TATTOO PÈRE SIRE MÈRE - DAM

10 CHEVAUX HORSES Ville, Province City, Province Race Breed bre d animaux Number of animals Roulotte 1 Camper 1 Immatriculation / license Longeur / length Roulotte 2 Camper 2 Immatriculation / license Longeur / length PAIEMENT - PAYMENT Droit d exposant - Exhibitor fee ($25) Visa MasterCard Interact Cash Cheque Paypal Roulotte - Camper: X $50 Frais d admin. Admin. fee ($10) Inscriptions tardifs late entries Expiration Total received : Method of payment : $ received : Receipt : Insurance : Online : Notes : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

11 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Votre signature sur le formulaire d inscription Paiement complet -Chèques pré-datées pas acceptées Numéro d enregistrement pour chaque animal Numéro(s) de plaque d immatriculation de roulotte(s) (si applicable) limite: 10 aout à 20h Your signature on the entry form Complete payment -No post-dated cheques Registration number for each animal Camper(s) license plate number(s) (if applicable) CLASSES DE LICOU / HALTER CLASSES SECTION CLASS CHEVAL - HORSE. ENR. REG.. DATE DE NAISS. AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD RACE BREED PROPRIÉTAIRE OWNER (B UREA U) (OFFICE) CLASSES DE PERFORMANCE / PERFORMANCE CLASSES SECTION CLASS CHEVAL - HORSE CAVALIER / CONDUCTEUR RIDER / DRIVER PROPRIÉTAIRE OWNER (B UREA U) (OFFICE)

12 GÉNISSE JACKPOT JACKPOT HEIFER Ville, Province City, Province Rembourse à Refund to Plaque d immatriculation roulotte Camper license plate number Site ATQ PAIEMENT - PAYMENT Droit d exposant - Exhibitor fee ($25) Visa MasterCard Interact Cash Cheque Paypal Animaux animals X $25 Avant le 10 aout / before August 10 Chèques pré-datées pas acceptées No post-dated cheques Animaux animals X $50 Après le 10 aout / After August 10 Roulotte - Camper: ($50) Expiration Total received : Method of payment : $ received : Receipt : Insurance : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

13 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Votre signature sur le formulaire d inscription Paiement complet Numéro de site ATQ Numéro ATQ pour chaque animal Numéro de plaque d immatriculation de roulotte (si applicable) Your signature on the entry form Complete payment ATQ site number ATQ number for each animal Camper license plate number (if applicable) PRÉSENT 4 JOURS PRESENT ALL 4 DAYS ANIMAL & NUMÉRO ATQ. ANIMAL & ATQ NUMBER DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD PÈRE NUMÉRO D ENR. SIRE REG. NUMBER MÈRE NUMÉRO D ENR. DAM REG. NUMBER OUI / YES NON / NO OUI / YES NON / NO OUI / YES NON / NO OUI / YES NON / NO OUI / YES NON / NO OUI / YES NON / NO

14 VOLAILLE POULTRY Ville, Province City, Province Code Postal de naissance of birth (Pour / for section748) PAIEMENT - PAYMENT Droit d exposant - Exhibitor fee ($25) Visa MasterCard Interact Cash Cheque Paypal Animaux animals X $0.50 Frais d admin. Admin. fee ($10) Inscriptions tardifs late entries Expiration Total received : Method of payment : $ received : Receipt : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

15 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Votre signature sur le formulaire d inscription Paiement complet chèques pré-datées pas acceptées Jeunes (748)- indiquez la sorte d animal ainsi que la race. Ex: Peking (canard), Californian (lapin), Australorp (volaille) Your signature on the entry form Complete payment no post-dated cheques Youth (748)- indicate what kind of animal as well as breed. Ex: Peking (duck), Californian (rabbit), Australorp (chicken) limite: 10 aout à 20h ADULTE / ADULT JEUNE / YOUNG SECTION RACE / BREED MALE FEMELLE FEMALE MALE FEMELLE FEMALE TOTALE / TOTAL

16 MOUTONS SHEEP Ville, Province City, Province Site ATQ Rembourse à Refund to Plaque d immatriculation roulotte Camper license plate number 1 par formulaire 1 per form Oxford Suffolk North Country Cheviot Border Cheviot Leicester Hampshire Dorset PAIEMENT - PAYMENT Droit d exposant - Exhibitor fee ($25) Visa MasterCard Interact Cash Cheque Paypal Animaux animals X $20 Chèques pré-datées pas acceptées No post-dated cheques Roulotte - Camper: X $50 Frais d admin. Admin. fee ($10) Inscriptions tardifs late entries Expiration Total received : Method of payment : $ received : Receipt : Insurance : Online : 345 Stagecoach Road, Brome, Qc J0E 1K0 Tel: (EXPO) :

17 N OUBLIE PAS / DON T FORGET Les formulaires d inscription ne seront pas acceptés si ces informations ne sont pas reçues: Votre signature sur le formulaire d inscription Paiement complet Numéro de site ATQ Numéro ATQ pour chaque animal Numéro d enregistrement pour chaque animal Numéro(s) de plaque d immatriculation de roulotte(s) (si applicable) limite: 10 aout à 20h Your signature on the entry form Complete payment ATQ site number ATQ number for each animal Registration number for each animal Camper(s) license plate number(s) (if applicable) NOTES SECTION CLASS ANIMAL & NUMÉRO ATQ. ANIMAL & ATQ NUMBER NUMÉRO ENR. REG. NUMBER DATE DE NAISSANCE AAAA/MM/JJ BIRTH DATE YYYY/MM/DD