INSCRIPTION SUR LA LISTE

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1 INSCRIPTION SUR LA LISTE La Liste relative aux sanctions contre Al-Qaida joue un rôle central dans le régime de sanctions que le Conseil de sécurité a mis en place contre Al-Qaida et les personnes et entités qui lui sont associées. Dans sa résolution 2161 (2014), le Conseil de sécurité prie instamment tous les États Membres de participer activement à la tenue et à la mise à jour de la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaida. Les directives régissant la conduite des travaux du Comité précisent les procédures que doivent suivre les États pour demander l inscription de noms sur la Liste et soumettre des informations. Une Fiche d information décrivant dans ses grandes lignes la procédure d inscription sur la Liste est disponible sur le site du Comité. Dans la même résolution, le Conseil de sécurité a réaffirmé que les États Membres doivent, lorsqu ils proposent au Comité d inscrire des noms sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaida, utiliser le formulaire type prévu à cet effet. Le Conseil de sécurité a demandé au Comité de mettre à jour, le cas échéant, le formulaire type de demande d inscription. Le 14 septembre 2015, le Comité a approuvé la nouvelle version des formulaires types, qui sont désormais accessibles grâce liens ci-dessous. Ces nouveaux formulaires annulent et remplacent la fiche de couverture figurant en à l annexe I de la résolution 1735 (2006) et les versions précédentes (publiées en 2010) des formulaires type qui étaient auparavant disponibles sur le site Web du Comité. Veuillez noter qu il existe trois formulaires type distincts, destinés respectivement aux demandes d inscription de personnes, de groupes (par exemple de groupes terroristes) et d entités ou d entreprises (par exemple des sociétés légalement enregistrées). Chaque formulaire type est disponible en deux versions : la version au format PDF, peut être imprimée et remplie à la main, et la version au format MS-Word peut être téléchargée et complétée sur un ordinateur compatible. FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION DE PERSONNES Formulaire type de demande d inscription de personnes Format PDF Formulaire type de demande d inscription de personnes MS Word format FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION DE GROUPES Formulaire type de demande d inscription de groupes Format PDF Formulaire type de demande d inscription de groupes Format MS Word FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION D ENTITÉS OU D ENTREPRISES Formulaire type de demande d inscription d entités Format PDF Formulaire type de demande d inscription d entités Format MS Word * *** * 1

2 FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION DE PERSONNES SUR LA LISTE RELATIVE AUX SANCTIONS CONTRE AL-QAIDA Les États Membres sont priés de fournir les informations suivantes pour permettre d identifier précisément et formellement la personne en question. Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Pour de plus amples informations ou si vous avez besoin d aide pour remplir le formulaire, veuillez contacter l Équipe d appui technique et de surveillance des sanctions par courriel (1267MT@un.org) ou par téléphone ( ). I.A. PRINCIPAUX ÉLÉMENTS D IDENTIFICATION Nom complet (il s agit du nom principal sous lequel l individu sera inscrit sur la Liste) Composantes du nom (Veuillez écrire chaque partie du nom sur des lignes distinctes. Si le nom compte plus de huit composantes, veuillez les décrire dans les observations. L objectif de cette la présente rubrique est de s assurer que chaque partie du nom complet est correctement identifiée quelles que soient les règles nationales d attribution des noms, afin que les noms de famille ne soient pas confondus avec des prénoms et vice-versa, par exemple, ce qui compromettrait l exactitude de la concordance entre les noms et les personnes. ) Observations Nom complet dans la graphie originale (caractères non latins) Langue/Type de graphie originale (caractères chinois, alphabet arabe, alphabet cyrillique ou pachto, par exemple) Nom complet dans d autres graphies (autres que la graphie originale, mais vues dans des documents officiels. Veuillez indiquer la graphie entre parenthèses après chaque nom.) Date et lieu de naissance Autres informations relatives à la date de naissance (liés au nom usuel, pas aux pseudonymes) Nationalité(s) ou citoyenneté(s) (Précisez les nationalités ou citoyennetés actuelles et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée, si l information est connue) Actuelle : Dates : Antérieure : Dates : Type de composante du nom (Veuillez décrire chaque partie du nom, par exemple: prénom usuel, deuxième prénom, nom de famille, nom de jeune fille, référence géographique, titre religieux, nom du père/grand-père/arrière-grand-père, nom de la mère, nom de la tribu ou titre honorifique de civilité avant ou après le nom) État(s) de résidence Adresse (veuillez indiquer les dates de résidence à ces adresses, si elles sont connues) Lieux où l intéressé a été localisé (veuillez énumérer les différents lieux d activité ou de fréquentation, s ils sont différents de l adresse) Actuelle (rue, ville, État/province, pays) : Dates : Antérieure (rue, ville, État/province, pays) : Dates : Actuel(s) (rue, ville, État/province, pays) : Dates : Antérieur(s) (rue, ville, État/province, pays) : Dates : 0

3 I.B. DOCUMENTS D IDENTITÉ ET DE VOYAGE Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Veuillez si possible fournir une copie des documents. Veuillez indiquer si les documents ont été établis au nom indiqué dans la section I.A ci-dessus ou à un nom ou pour une identité autre que celui/celle qui est indiqué(e) à la section I.C (page suivante) Veuillez indiquer aussi clairement que possible les liens entre les documents, noms et dates et lieux de naissance. Veuillez également indiquer dans la présente section les numéros de sécurité sociale ou les autres numéros d identification nationaux pour lesquels aucun document n a été délivré. Type de document (par exemple passeport, certificat de naissance, carte nationale d identité, permis de résidence, carte de sécurité sociale, permis de conduire) Numéro du document Délivré par (administration) Lieu de délivrance (rue, ville, État/province, pays) Date de délivrance Date d expiration Nom auquel le document est établi (tel qu il apparaît sur le document. Veuillez préciser la graphie entre parenthèses) Lieu et date de naissance indiqués sur le document Nationalité indiquée sur le document Renseignements ou observations complémentaires Type de document (tels que passeport, certificat de naissance, carte nationale d identité, permis de résidence, carte de sécurité sociale, permis de conduire) Numéro du document Délivré par (administration) Lieu de délivrance (rue, ville, État/province, pays) Date de délivrance Date d expiration Nom auquel le document est établi (tel qu il apparaît sur le document. Veuillez préciser la graphie entre parenthèses) Lieu et date de naissance indiqués sur le document Nationalité indiquée sur le document Renseignements ou observations complémentaires Type de document (tels que passeport, certificat de naissance, carte nationale d identité, permis de résidence, carte de sécurité sociale, permis de conduire) Numéro du document Délivré par (autorité) Lieu de délivrance (rue, ville, État/province, pays) Date de délivrance Date d expiration Nom auquel le document est établi (tel qu il apparaît sur le document. Veuillez préciser la graphie entre parenthèses) Lieu et date de naissance indiqués sur le document Nationalité indiquée sur le document Renseignements ou observations complémentaires 1

4 I.C. PSEUDONYMES/AUTRES NOMS CONNUS Veuillez reproduire la présente page autant de fois qu il est nécessaire et établir une fiche distincte pour chaque pseudonyme. Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Veuillez préciser quels documents (le cas échéant) ont été établis au nom indiqué dans la présente section. Veuillez indiquer aussi clairement que possible les liens entre les documents, noms et dates et lieux de naissance le plus clairement possible. Pseudonymes/ Composantes du pseudonyme (Veuillez écrire chaque partie du pseudonyme sur des lignes distinctes. Si le pseudonyme compte plus de huit composantes, veuillez les décrire dans les observations. L objectif de la présente rubrique est de s assurer que chaque partie du pseudonyme est correctement identifiée quelles que soient les règles nationales d attribution des noms, afin que les noms de famille ne soient pas confondus avec des prénoms et vice-versa, par exemple) Observations : Pseudonyme dans la graphie originale (caractères non latins) Langue/Type de graphie originale (caractères chinois, alphabet arabe, alphabet cyrillique ou pachto, par exemple) Pseudonymes dans d autres graphies (autres que la graphie originale mais vues dans des documents officiels. Veuillez indiquer la graphie entre parenthèses après chaque nom) Type de composante (Veuillez décrire chaque partie du pseudonyme, par exemple: prénom usuel, deuxième prénom, nom de famille, nom de jeune fille, référence géographique, titre religieux, nom du père/grand-père/arrière-grand-père, nom de la mère, nom de la tribu ou titre honorifique de civilité avant ou après le nom.) Type de pseudonyme Identité distincte Variante du nom Variante orthographique Surnom Nom-de-guerre Ancien nom officiel Autre (veuillez expliciter): Ce pseudonyme est-il suffisant en lui-même pour permettre une identification précise et formelle, autrement dit, s agit-il Oui Non d un pseudonyme fiable relevé dans des documents officiels? (de manière générale, un nom de guerre, un surnom ou tout autre pseudonyme informel ne serait pas suffisant en lui-même pour identifier un individu avec certitude mais peut tout de même aider à déterminer l exactitude d une possible concordance suggérée par d autres éléments d information, et sera inclus dans la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaïda en tant que pseudonyme «peu fiable») Veuillez inclure toutes données relatives à la date de naissance, à la nationalité et à l adresse et tout document d identité ou de voyage liés à ce pseudonyme. Il se peut par exemple qu un individu détienne plusieurs passeports établis à différents noms et comportant des éléments d identification différents. Date et lieu de naissance (liés à ce nom) Nationalité(s), citoyenneté(s) (liée(s) à ce nom) État(s) de résidence (liés à ce nom) Dates (actuelle et antérieure) : Adresse (liée à ce nom) Dates (actuelle et antérieure) : Documents d identité ou Types et numéros des documents, autorités de délivrance, observations : de voyage (liés à ce nom) Renseignements complémentaires 2

5 I.D. AUTRES INFORMATIONS Titre(s) (par exemple honorifique, professionnel, religieux, universitaire ou autre titre ou statut héréditaire) Emploi/Profession (indiquer les dates et la nature de l emploi, eu égard en particulier aux fonctions occupées dans des groupes, entreprises ou entités inscrits sur la Liste) Situation matrimoniale Statut Recherché / Visé par un mandat d arrêt /Inculpé Oui Non.Donnée inconnue Si oui, veuillez fournir des précisions : Détenu (veuillez indiquer si l individu a été détenu, que Oui Non.Donnée inconnue ce soit en garde à vue ou en prison, et préciser si possible Si oui, veuillez fournir des précisions : la date, le lieu et les circonstances de l arrestation et la date probable de libération) Reconnu coupable / condamné (veuillez indiquer si Oui Non.Donnée inconnue l individu a été reconnu coupable, a été condamné ou a Si oui, veuillez fournir des précisions : fait l objet de toute autre procédure juridique, et fournir des explications, notamment des précisions concernant la condamnation, le type d infraction, la date de la déclaration de culpabilité/de la condamnation et la date vraisemblable de libération ou toutes autres conséquences prévisibles telles que les procédures d expulsion ou d extradition) Autres informations (veuillez fournir des informations Oui Non.Donnée inconnue sur toute autre action en justice intentée par ou contre Si oui, veuillez fournir des précisions : l intéressé, y compris les incarcérations ou les extraditions antérieures ou toute libération de prison dans le passé, ou préciser si l individu est en liberté ou en fuite) Notices d INTERPOL déjà publiées (veuillez indiquer si Oui Non.Donnée inconnue INTERPOL a déjà publié des notices concernant l intéressé à la Si oui, veuillez fournir des précisions : demande des autorités de votre pays) Cette information peut-elle être rendue publique ou communiquée aux États Membres qui en feraient la demande? Non Elle peut être rendue publique Elle peut être communiquée aux États Membres qui en font la demande Autres renseignements complémentaires Nom des parents Nom du père Nom de la mère I.E. DESCRIPTION PHYSIQUE (ces renseignements pourront servir à l établissement d une Notice spéciale INTERPOL- Conseil de sécurité de l Organisation des Nations Unies) Taille (cm) Couleur des yeux Poids (kg) Couleur des cheveux Corpulence (par Teint exemple, forte taille) Homme/Femme Avez-vous joint à ce formulaire une photographie, un portraitrobot Oui Non ou une image numérique? Si oui, veuillez préciser : (une photo pourra être insérée dans une Notice spéciale INTERPOL- Conseil de sécurité de l Organisation des Nations Unies) Avez-vous joint à ce formulaire d autres éléments d identification Oui Non biométriques? Si oui, veuillez préciser : (tels qu empreintes digitales, code ADN, image de l iris ou image faciale numérique - ces renseignements pourront servir à l établissement d une Notice spéciale INTERPOL-Conseil de sécurité de l Organisation des Nations Unies) Signes particuliers et autres caractéristiques physiques (tels que cicatrices, tatouages, doigts manquants) Origine tribale ou ethnique Langues parlées (langues dont on sait que l individu les utilise - veuillez indiquer s il s agit de sa langue maternelle, d une langue parlée couramment ou d une langue dont il a des notions) I.F. AUTRES ÉLÉMENTS D IDENTIFICATION NON PRÉCISÉS CI-DESSUS 3

6 II. MOTIFS PRÉSIDANT À L INSCRIPTION SUR LA LISTE Les États Membres sont priés d indiquer en complétant un ou plusieurs des champs ci-dessous les liens entre l individu visé dans la section I du présent formulaire et Al-Qaida (y compris avec des personnes ou des entités inscrites sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaïda) Veuillez inclure le(s) numéro(s) de référence permanent(s) correspondant aux noms auxquels l individu est associé et qui sont déjà inscrits sur la Liste. Si le Comité inscrit le présent individu sur la Liste, ces informations serviront à l élaboration du résumé des motifs de l inscription qui sera publié sur son site Web. a) Participe au financement, à l organisation, à la facilitation, à la préparation ou à l exécution d actes ou d activités en association avec le réseau Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident, sous leur nom, pour leur compte ou pour les soutenir. b) Fournit, vend ou transfère des armes et matériels connexes à Al-Qaida ou à toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident. c) Recrute pour le compte d Al-Qaida ou de toute cellule, filiale ou émanation ou de tout groupe dissident. d) Soutient, de toute autre manière, des actes commis par Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident, ou des activités auxquelles ils se livrent. e) Autre forme d association avec Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident. Nature des actes ou activités en question : 4

7 III. EXPOSÉ DES FAITS L exposé des faits pourra être rendu public, si la demande en est faite, sauf les éléments dont l État Membre aura indiqué le caractère confidentiel au Comité, et pourra servir à l élaboration du résumé des motifs de l inscription sur la Liste. III.A. EXPOSÉ DES FAITS (POUVANT ÊTRE DIVULGUÉ SUR DEMANDE) L exposé des faits doit indiquer de manière aussi détaillée que possible les motifs de la demande d inscription, y compris : i) tous éléments permettant d établir précisément que l individu remplit les critères susmentionnés ii) la nature des éléments d information (informations émanant des services de renseignement, des autorités policières ou judiciaires ou des médias, déclarations faites par l individu, par exemple); et iii) tous autres éléments d information ou documents joints à la demande d inscription. Les États devraient communiquer des renseignements détaillés sur tous liens existant entre l individu dont l inscription est demandée et tout individu ou toute entité actuellement inscrit(e) sur la Liste. III.B. ÉLÉMENTS DE L EXPOSÉ DES FAITS DONT L ÉTAT MEMBRE INDIQUE AU COMITÉ QU ILS ONT UN CARACTÈRE CONFIDENTIEL 5

8 IV. IDENTITÉ DE L ÉTAT À L ORIGINE DE L INSCRIPTION Conformément au paragraphe 33 de la résolution 2161 (2014), les États Membres qui proposent l inscription de tout nom doivent préciser, le cas échéant, qu ils ne souhaitent pas que le Comité ou le Médiateur divulgue leur statut d État à l origine de l inscription. Veuillez préciser si le Comité ou le Médiateur : Peut divulguer le fait que l État Membre a le statut d État à l origine de l inscription Ne peut pas divulguer le fait que l État Membre a le statut d État à l origine de l inscription V. COOPÉRATION AVEC INTERPOL Conformément au paragraphe 32 de la résolution 2161 (2014), les États Membres doivent fournir autant de renseignements que possible au sujet de l intéressé, en particulier des informations permettant d identifier précisément et formellement les personnes, groupes, entreprises et entités considérés et, dans la mesure du possible, les renseignements dont INTERPOL a besoin pour faire paraître une notice spéciale. Aux fins de l application des sanctions, INTERPOL pourrait vouloir contacter les autorités compétentes de votre pays afin d obtenir des informations supplémentaires au sujet de l individu dont l inscription est ici proposée. Veuillez en conséquence indiquer ci-dessous si le Comité peut divulguer à INTERPOL, à la demande de celle-ci, votre statut d État à l origine de l inscription de l individu susmentionné (INTERPOL pourra ensuite adresser à la Mission permanente de votre pays auprès de l Organisation des Nations Unies à New York les demandes d information pertinentes) Oui Non Veuillez également indiquer ci-après si le Comité peut transmettre à INTERPOL, à la demande de celle-ci, les coordonnées de l interlocuteur que votre Gouvernement aura désigné (INTERPOL pourra ensuite adresser directement à cet interlocuteur les demandes pertinentes) Oui Non VI. INTERLOCUTEUR La/les personne(s) désignée(s) ci-après peut/peuvent être contactée(s) pour toutes autres questions concernant la présente demande d inscription sur la Liste : (CES INFORMATIONS RESTERONT CONFIDENTIELLES) Nom : Fonction/Titre : Coordonnées : Bureau : Adresse : Numéro de téléphone : Numéro de télécopie : Adresse électronique : 6

9 FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION DE GROUPES SUR LA LISTE RELATIVE AUX SANCTIONS CONTRE AL-QAIDA Les États Membres sont priés de fournir les informations suivantes pour permettre d identifier précisément et formellement le groupe en question. Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Pour de plus informations ou si vous avez besoin d aide pour remplir le formulaire, veuillez contacter l Équipe d appui technique et de surveillance des sanctions par courriel (1267MT@un.org) ou par téléphone ( ). I.A. PRINCIPAUX ÉLÉMENTS D IDENTIFICATION Nom complet (il s agit du nom principal sous lequel le groupe sera inscrit sur la Liste) Sigle (le cas échéant) : Nom complet dans d autres graphies (précisez la graphie, par exemple alphabet arabe ou cyrillique, caractères chinois) : : Autres graphies (précisez les graphies, par exemple alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois) : Établissement Zones d activité Adresses (le cas échéant) Période (Mois/Année Mois/Année) : Calendrier : Période (Mois/Année Mois/Année) : Calendrier : Période (Mois/Année Mois/Année) : Calendrier : Actuelle (rue, ville, État/province, pays) : Dates : Antérieure (rue, ville, État/province, pays) : Dates : I.B. AUTRES NOMS CONNUS/PSEUDONYMES/ANCIENS NOMS CONNUS Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Autre nom connu (y compris les anciens noms connus) Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple): Type d autre nom connu Variante du nom Variante orthographique Ancien nom connu Sigle (le cas échéant) Autres renseignements concernant cet autre nom connu Autre (veuillez expliciter): : : Autre nom connu (y compris les anciens noms connus) Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple): Type d autre nom connu Variante du nom Variante orthographique Ancien nom connu Sigle (le cas échéant) Autres renseignements concernant cet autre nom connu Autre nom connu (y compris les anciens noms connus) Autre (veuillez expliciter): : : 1

10 Type d autre nom connu Variante du nom Variante orthographique Ancien nom connu Autre (veuillez expliciter): Sigle (le cas échéant) : : Autres renseignements concernant cet autre nom connu I.C. Fondateurs, dirigeants et autres personnes de premier plan Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Fondateur, dirigeant, associé ou autre personne de premier plan NRP Nom complet (Numéro de référence permanent, si la personne est inscrite sur la Liste) Date et lieu de naissance Nationalité(s), citoyenneté(s) (Précisez les nationalités actuelles et antérieures, et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée si l information est connue ) État(s) de résidence Adresse (actuelle et antérieure) ou lieu où l intéressé a été localisé Documents d identité et de voyage (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom, lieu et date de naissance indiqués sur le document) Description physique Autres informations pertinentes (homme/femme, origine tribale ou ethnique, autres détails) (indiquez les pseudonymes dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez expliciter),le type d autre nom connu (fiable ou non fiable), la date de naissance et la nationalité correspondant à chaque autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Fondateur, dirigeant, associé ou autre personne de premier plan NRP (Numéro de référence permanent, si la personne est inscrite sur la Liste) Nom complet Précisez la graphie ( alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : Date et lieu de naissance Nationalité(s), citoyenneté(s) (Précisez les nationalités ou citoyennetés actuelles et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée, si l information est connue) État(s) de résidence Adresse (actuelle et antérieure) ou lieu où l intéressé a été localisé Documents d identité et de voyage (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom, lieu et date de naissance indiqués sur le document) Description physique Autres informations pertinentes (homme/femme, origine tribale ou ethnique, autres détails) (indiquez les pseudonymes dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez expliciter),le type d autre nom connu (fiable ou non fiable), la date de naissance et la nationalité correspondant à chaque autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Fondateur, dirigeant, associé ou autre personne de premier plan NRP (Numéro de référence permanent, si la personne est inscrite sur la Liste) Nom complet Date et lieu de naissance 2

11 Nationalité(s), citoyenneté(s) (Précisez les nationalités ou citoyennetés actuelles et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée, si l information est connue) État(s) de résidence Adresse (actuelle et antérieure) ou lieu où l intéressé a été localisé Documents d identité et de voyage Description physique (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom, lieu et date de naissance indiqués sur le document) (homme/femme, origine tribale ou ethnique, autres détails) (indiquez les pseudonymes dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez expliciter), le type d autre nom connu (fiable ou non fiable), la date de naissance et la nationalité correspondant à chaque autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Autres informations pertinentes I.D. Liens organisationnels et groupes, entités et entreprises associés et affiliés Veuillez décrire toutes les succursales, filiales, organisations mères et succursales sœurs. Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Groupes, entités et entreprises associés et affiliés NRP Nom complet Données relatives à l établissement (entrées multiples si nécessaire) Adresse ou lieu où l intéressé a été localisé (actuelle et antérieure) Informations financières Autres informations pertinentes (Numéro de référence permanent, si l entité est inscrite sur la Liste) (avoirs connus, principales sources de financement) (autres noms connus dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez préciser), type d autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Groupes, entités et entreprises associés et affiliés NRP (Numéro de référence permanent, si l entité est inscrite sur la Liste) Nom complet Données relatives à l établissement (entrées multiples si nécessaire) Adresse ou localisation (actuelle et antérieure) Informations financières Autres informations pertinentes (avoirs connus, principales sources de financement) (autres noms connus dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez préciser), type d autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Groupes, entités et entreprises associés et affiliés NRP (Numéro de référence permanent, si l entité est inscrite sur la Liste) Nom complet 3

12 Données relatives à l établissement (entrées multiples si nécessaire) Adresse ou localisation (actuelle et antérieure) Informations financières (avoirs connus, principales sources de financement) (autres noms connus dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez préciser), type d autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Autres informations pertinentes I.E. AUTRES INFORMATIONS Statut de l entité En activité Clandestine A fusionné avec : Notices d Interpol déjà publiées (veuillez indiquer si INTERPOL a déjà publié des notices concernant ce groupe à la demande des autorités de votre pays) Adresse électronique Groupe dissident de : Interdite/illégale Oui Non.Donnée inconnue Si oui, veuillez expliciter : I.F. INFORMATIONS FINANCIÈRES Avoirs connus Valeur Fonds Compte bancaire Numéro d identification bancaire Principales sources de financement Actions, obligations et autres avoirs financiers Biens immobiliers Autres avoirs et ressources économiques Dons Valeur Catégorie et échéance Organisme de règlementation Valeur Adresse Numéro d enregistrement Organisme d enregistrement Valeur Catégorie Produits d activités criminelles Autres, veuillez expliciter : I.G. AUTRES ÉLÉMENTS D INFORMATION NON PRÉCISÉS CI-DESSUS 4

13 I.G. AUTRES ÉLÉMENTS D INFORMATION NON PRÉCISÉS CI-DESSUS II. MOTIFS PRÉSIDANT À L INSCRIPTION SUR LA LISTE Les États Membres sont priés d indiquer en complétant un ou plusieurs des champs ci-dessous les liens entre le groupe visé dans la section I du présent formulaire et Al-Qaida (y compris avec des personnes ou des entités inscrites sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaïda) Veuillez inclure le(s) numéro(s) de référence permanent(s) correspondant aux noms auxquels le groupe est associé et qui sont déjà inscrits sur la Liste. Si le Comité inscrit le présent groupe sur la Liste, ces informations serviront à l élaboration du résumé des motifs de l inscription qui sera publié sur son site Web. a) Participe au financement, à l organisation, à la facilitation, à la préparation ou à l exécution d actes ou d activités en association avec le réseau Al-Qaida, ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident, sous leur nom, pour leur compte ou pour les soutenir; b) Fournit, vend ou transfère des armes et matériels connexes à Al-Qaida, ou à toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident; c) Recrute pour le compte d Al-Qaida ou de toute cellule, filiale ou émanation ou de tout groupe dissident ; d) Soutient, de toute autre manière, des actes commis par Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident, ou des activités auxquelles ils se livrent ; e) est possédé ou contrôlé directement ou indirectement par quelque personne, groupe, entreprise ou entité associé à Al-Qaida, dont ceux inscrits sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaida. f) Autre forme d association avec Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident. Nature des actes ou activités en question : 5

14 III. EXPOSÉ DES FAITS L exposé des faits pourra être rendu public, si la demande en est faite, sauf les éléments dont l État Membre aura indiqué le caractère confidentiel au Comité, et pourra servir à l élaboration du résumé des motifs de l inscription sur la Liste.. III.A. EXPOSÉ DES FAITS (POUVANT ÊTRE DIVULGUÉ SUR DEMANDE) L exposé des faits doit indiquer de manière aussi détaillée que possible les motifs de la demande d inscription, y compris : i) tous éléments permettant d établir précisément que le groupe remplit les critères susmentionnés ; ii) la nature des éléments d information (informations émanant des services de renseignement, des autorités policières ou judiciaires ou des médias, déclarations faites par le groupe, par exemple) ; et iii) tous autres éléments d information ou documents joints à la demande d inscription. Les États devraient communiquer des renseignements détaillés sur tous liens existant entre le groupe dont l inscription est demandée et tout individu ou toute entité actuellement inscrit(e) sur la Liste. III.B. ÉLÉMENTS DE L EXPOSÉ DES FAITS DONT L ÉTAT MEMBRE INDIQUE AU COMITÉ QU ILS ONT UN CARACTÈRE CONFIDENTIEL 6

15 IV. IDENTITÉ DE L ÉTAT À L ORIGINE DE L INSCRIPTION Conformément au paragraphe 33 de la résolution 2161 (2014), les États Membres qui proposent l inscription de tout nom doivent préciser, le cas échéant, qu ils ne souhaitent pas que le Comité ou le Médiateur divulgue leur statut d État à l origine de l inscription. Veuillez préciser si le Comité ou le Médiateur : Peut divulguer le fait que l État Membre a le statut d État à l origine de l inscription Ne peut pas divulguer le fait que l État Membre a le statut d État à l origine de l inscription V. COOPÉRATION AVEC INTERPOL Conformément au paragraphe 13 de la résolution 2083 (2012), les États Membres qui proposent au Comité tout nom pour inscription sur la Liste doivent fournir au Comité autant de renseignements que possible à son sujet, en particulier des informations permettant d identifier précisément et formellement les personnes, groupes, entreprises et entités considérés et, autant que possible, les informations dont INTERPOL a besoin pour publier une notice spéciale. Aux fins de l application des sanctions, INTERPOL pourrait vouloir contacter les autorités compétentes de votre pays afin d obtenir des informations supplémentaires au sujet du groupe dont l inscription est ici proposée. Veuillez en conséquence indiquer ci-dessous si vous autorisez le Comité à divulguer à INTERPOL, à la demande de celle-ci, votre statut d État à l origine de l inscription du groupe susmentionné (INTERPOL pourra ensuite adresser à la Mission permanente de votre pays auprès de l Organisation des Nations Unies à New York les demandes d information pertinentes) Oui Non Veuillez également indiquer ci-après si le Comité peut transmettre à INTERPOL, à la demande de celle-ci, les coordonnées de l interlocuteur que votre Gouvernement aura désigné (INTERPOL pourra ensuite adresser directement à cet interlocuteur les demandes pertinentes) Oui Non VI. INTERLOCUTEUR La/les personne(s) désignée(s) ci-après peut/peuvent être contactée(s) pour toutes autres questions concernant la présente demande d inscription sur la Liste : (CES INFORMATIONS RESTERONT CONFIDENTIELLES) Nom : Fonction/Titre : Coordonnées : Bureau : Adresse : Numéro de téléphone : Numéro de télécopie : Adresse électronique : 7

16 FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION D ENTITÉS ET ENTREPRISES SUR LA LISTE RELATIVE AUX SANCTIONS CONTRE AL- QAIDA Les États membres sont priés de fournir les informations suivantes pour permettre d identifier précisément et formellement l entité ou l entreprise en question (si cette entité est un groupe, par exemple un groupe terroriste, veuillez utiliser le «Formulaire type de demande d inscription de groupes sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaida») Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Pour de plus amples informations ou si vous avez besoin d aide pour remplir le formulaire, veuillez contacter l Équipe d appui technique et de surveillance des sanctions par courriel (1267MT@un.org) ou par téléphone ( ). I.A. PRINCIPAUX ÉLÉMENTS D IDENTIFICATION Nom complet (il s agit du nom principal sous lequel l entité ou l entreprise sera inscrite sur la Liste) Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : Sigle (le cas échéant) Type d entité ou d entreprise Informations relatives à l enregistrement Licences/certificats : Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : Autres graphies (précisez les graphies, par exemple alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois) : 1. Entreprise, partenariat ou autre entité commerciale 2. Organisation à but non lucratif ou organisation non gouvernementale 3. Fiducie, fondation, fonds ou entreprise caritative 4. Autre Veuillez expliciter : Numéro d enregistrement Autorité d enregistrement Nom sous lequel est enregistrée l entité ou l entreprise Adresse principale enregistrée Type de licence Numéro de licence Autorité de délivrance Dates de délivrance et d expiration Établissement Zones d activité Période (Mois/Année Mois/Année) : Calendrier : Période (Mois/Année Mois/Année) : Calendrier : Période (Mois/Année Mois/Année) : Calendrier : Adresses (le cas échéant) Actuelle (rue, ville, État/province, pays) : Dates : Antérieure (rue, ville, État/province, pays) : Dates : I.B. AUTRES NOMS CONNUS/PSEUDONYMES/ANCIENS NOMS CONNUS Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. (y compris les anciens noms connus) Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : Type d autre nom connu Variante du nom Variante orthographique Ancien nom connu Sigle (le cas échéant) Autres renseignements concernant cet autre nom connu Autre (veuillez expliciter) : : : Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : 2

17 (y compris les anciens noms connus) Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : Type d autre nom connu Variante du nom Variante orthographique Ancien nom connu Sigle (le cas échéant) Autres renseignements concernant cet autre nom connu Autre (veuillez expliciter) : : : Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : (y compris les anciens noms connus) Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : Type d autre nom connu Variante du nom Variante orthographique Ancien nom connu Sigle (le cas échéant) Autres renseignements concernant cet autre nom connu I.C. Propriétaires, directeurs, administrateurs et responsables Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Propriétaires, directeurs, administrateurs et responsables NRP Nom complet Autre (veuillez expliciter) : : : Précisez la graphie (alphabet arabe, alphabet cyrillique ou caractères chinois, par exemple) : (Numéro de référence permanent, si la personne est inscrite sur la Liste) Date et lieu de naissance Nationalité(s), citoyenneté(s) (Précisez les nationalités ou citoyennetés actuelles et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée, si l information est connue) État(s) de résidence Adresse (actuelle et antérieure) ou lieu où l intéressé a été localisé Documents d identité et de (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, voyage nom, lieu et date de naissance indiqués sur le document) Description physique Autres informations pertinentes (homme/femme, origine tribale ou ethnique, autres détails) Indiquez les pseudonymes dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez expliciter),le type d autre nom connu (fiable ou non fiable), la date de naissance et la nationalité correspondant à chaque autre nom connu, et tout renseignement complémentaire) Propriétaires, directeurs, administrateurs et responsables NRP (Numéro de référence permanent, si la personne est inscrite sur la Liste) Nom complet Date et lieu de naissance 3

18 Nationalité(s), citoyenneté(s) (Précisez les nationalités ou citoyennetés actuelles et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée, si l information est connue) État(s) de résidence Adresse (actuelle et antérieure) ou lieu où l intéressé a été localisé Documents d identité et de voyage Description physique Autres informations pertinentes (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom, lieu et date de naissance indiqués sur le document) (homme/femme, origine tribale ou ethnique, autres détails) Indiquez les pseudonymes dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez expliciter),le type d autre nom connu (fiable ou non fiable), la date de naissance et la nationalité correspondant à chaque autre nom connu, et tout renseignement complémentaire) Propriétaires, directeurs, administrateurs et responsables NRP (Numéro de référence permanent, si la personne est inscrite sur la Liste) Nom complet Date et lieu de naissance Nationalité(s), citoyenneté(s) (précisez les nationalités antérieures, ou nouvelles, et indiquez la date à laquelle chacune a été attribuée, révoquée, annulée ou retirée, si l information est connue) État(s) de résidence Adresse (actuelle et antérieure) ou lieu où l intéressé a été localisé Documents d identité et de (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, voyage nom, lieu et date de naissance indiqués sur le document) Description physique Autres informations pertinentes (homme/femme, origine tribale ou ethnique, autres détails) Indiquez les pseudonymes dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez expliciter),le type d autre nom connu (fiable ou non fiable), la date de naissance et la nationalité correspondant à chaque autre nom connu, et tout renseignement complémentaire) I.D. Liens organisationnels et groupes, entités et entreprises associés et affiliés Veuillez décrire toutes les succursales, filiales, organisations mères et succursales sœurs. Lorsqu une information n est pas disponible, laissez vide le champ correspondant. Groupes, entités et entreprises associés et affiliés NRP Nom complet Données relatives à l établissement (entrées multiples si nécessaire) Type, activités (Numéro de référence permanent, si l entité est inscrite sur la Liste) (Actuelles et antérieures, dates) Adresse ou localisation (actuelle et antérieure) Numéro d enregistrement et autres numéros Informations financières (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom auquel le document a été établi. observations) (avoirs connus, principales sources de financement) (autres noms connus dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez préciser), type d autre nom connu et tout renseignement complémentaire) 4

19 Autres informations pertinentes Groupes, entités et entreprises associés et affiliés NRP (Numéro de référence permanent, si l entité est inscrite sur la Liste) Nom complet Localisation (citez plusieurs lieux, le cas échéant) Type, activités (Actuelles et antérieures, dates) Adresse ou localisation (actuelle et antérieure) Numéro d enregistrement et autres numéros Informations financière (précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom auquel le document a été établi, observations) (avoirs connus, principales sources de financement) (autres noms connus dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez préciser), type d autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Autres informations pertinentes Groupes, entités et entreprises associés et affiliés NRP (Numéro de référence permanent, si l entité est inscrite sur la Liste) Nom complet Localisation (citez plusieurs lieux, le cas échéant) Type, activités (Actuelles et antérieures, dates) Adresse ou localisation (actuelle et antérieure) Numéro d enregistrement et autres numéros Informations financières ((précisez les éléments suivants : nationalité, type de document, autorité de délivrance, lieu et date de délivrance, nom auquel le document a été établi, observations) (avoirs connus, principales sources de financement) (autres noms connus dans leur graphie originale ou d autres graphies (veuillez préciser), type d autre nom connu et tout renseignement complémentaire) Autres informations pertinentes I.E. AUTRES INFORMATIONS Statut En activité En faillite ou insolvable Dissoute/n existe plus Autre Veuillez expliciter: Notices d Interpol déjà publiées Oui Non.Donnée inconnue Si oui, veuillez expliciter : Site Web I.F. INFORMATIONS FINANCIÈRES Avoirs connus Valeur Compte bancaire Fonds Numéro d identification bancaire Actions, Valeur 5

20 I.F. INFORMATIONS FINANCIÈRES obligations Catégorie et et autres échéance avoirs Organisme de financiers règlementation Valeur Principales sources de financement Biens immobiliers Autres avoirs et ressources économiques Dons Adresse Numéro d enregistrement Organisme d enregistrement Valeur Catégorie Produits d activités criminelles Autres, veuillez expliciter : I.G. AUTRES ÉLÉMENTS D INFORMATION NON PRÉCISÉS CI-DESSUS 6

21 II. MOTIFS PRÉSIDANT À L INSCRIPTION SUR LA LISTE Les États Membres sont priés d indiquer en complétant un ou plusieurs des champs ci-dessous les liens entre l entité ou l entreprise visée dans la section I du présent formulaire et Al-Qaida (y compris avec des personnes ou des entités inscrites sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaïda) Veuillez inclure le(s) numéro(s) de référence permanent(s) correspondant aux noms auxquels l entité ou l entreprise est associée et qui est/sont déjà inscrit(s) sur la Liste. Si le Comité inscrit la présente entité ou entreprise sur la Liste, ces informations serviront à l élaboration du résumé des motifs de l inscription qui sera publié sur son site Web. a) Participe au financement, à l organisation, à la facilitation, à la préparation ou à l exécution d actes ou d activités en association avec le réseau Al-Qaida, ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident, sous leur nom, pour leur compte ou pour les soutenir; b) Fournit, vend ou transfère des armes et matériels connexes à Al-Qaida, ou à toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident; c) Recrute pour le compte d Al-Qaida ou de toute cellule, filiale ou émanation ou de tout groupe dissident ; d) Soutient, de toute autre manière, des actes commis par Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident, ou des activités auxquelles ils se livrent ; e) est possédée ou contrôlée directement ou indirectement par quelque personne, groupe, entreprise ou entité associé à Al-Qaida, dont ceux inscrits sur la Liste relative aux sanctions contre Al-Qaida. f) Autre forme d association avec Al-Qaida ou toute cellule, filiale ou émanation ou tout groupe dissident. Nature des actes ou activités en question : 7

22 III. EXPOSÉ DES FAITS L exposé des faits pourra être rendu public, si la demande en est faite, sauf les éléments dont l État Membre aura indiqué le caractère confidentiel au Comité, et pourra servir à l élaboration du résumé des motifs de l inscription sur la Liste. III.A. EXPOSÉ DES FAITS (POUVANT ÊTRE DIVULGUÉ SUR DEMANDE) L exposé des faits doit indiquer de manière aussi détaillée que possible les motifs de la demande d inscription, y compris : i) tous éléments permettant d établir précisément que l entité/entreprise remplit les critères susmentionnés ; ii) la nature des éléments d information (informations émanant des services de renseignement, des autorités policières ou judiciaires ou des médias, déclarations faites par l entité ou l entreprise ; et iii) tous éléments d information ou documents joints à la demande d inscription. Les États devraient communiquer des renseignements détaillés sur tous liens existant entre l entité/entreprise dont l inscription est demandée et tout individu ou toute entité actuellement inscrit(e) sur la Liste. III.B. ÉLÉMENTS DE L EXPOSÉ DES FAITS DONT L ÉTAT MEMBRE INDIQUE AU COMITÉ QU ILS SONT UN CARACTÈRE CONFIDENTIEL 8

23 IV. IDENTITÉ DE L ÉTAT À L ORIGINE DE L INSCRIPTION Conformément au paragraphe 33 de la résolution 2161 (2014), les États Membres qui proposent l inscription de tout nom doivent préciser, le cas échéant, qu ils ne souhaitent pas que le Comité ou le Médiateur divulgue leur statut d État à l origine de l inscription. Veuillez préciser si le Comité ou le Médiateur : Peut divulguer le fait que l État Membre a le statut d État à l origine de la demande d inscription Ne peut pas divulguer le fait que l État Membre a le statut d État à l origine de la demande d inscription V. COOPÉRATION AVEC INTERPOL Conformément au paragraphe 13 de la résolution 2083 (2012), les États Membres qui proposent au Comité tout nom pour inscription sur la Liste doivent fournir au Comité autant de renseignements que possible à son sujet, en particulier des informations permettant d identifier précisément et formellement les personnes, groupes, entreprises et entités considérés et, autant que possible, les informations dont INTERPOL a besoin pour publier une notice spéciale. Aux fins de l application des sanctions, INTERPOL pourrait vouloir contacter les autorités compétentes de votre pays afin d obtenir des informations supplémentaires sur l entité ou l entreprise dont l inscription est ici proposée. Veuillez en conséquence indiquer ci-dessous si le Comité peut divulguer à INTERPOL, à la demande de celle-ci, votre statut d État à l origine de la demande d inscription de l entité ou de l entreprise susmentionnée (INTERPOL pourra ensuite adresser à la Mission permanente de votre pays auprès de l Organisation des Nations Unies à New York les demandes d information pertinentes) Oui Non Veuillez également indiquer ci-après si le Comité peut transmettre à INTERPOL, à la demande de celle-ci, les coordonnées de l interlocuteur que votre Gouvernement aura désigné (INTERPOL pourra ensuite adresser directement à cet interlocuteur les demandes pertinentes) Oui Non VI. CONTACT La/les personne(s) désignée(s) ci-après peut/peuvent être contactée(s) pour de plus amples renseignements sur le dossier : (CES INFORMATIONS RESTERONT CONFIDENTIELLES) Nom : Fonction/Titre : Coordonnées : Bureau : Adresse : Numéro de téléphone : Numéro de télécopie : Adresse électronique : 9