UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé

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1 UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire Cette publication n est pas destinée à être à être diffusée aux aux USA. Instruments et implants approuvés par l AO Foundation.

2 Contrôle par amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre des cours d introduction à la manipulation de ces produits, dispensés par un chirurgien expérimenté. Reconditionnement, Entretien et Maintenance Pour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : Pour des informations générales sur le reconditionnement, l entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d instruments réutilisables Synthes, ainsi que pour le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure «Informations importantes» (SE_023827) ou se reporter à :

3 Table des matières Indications pour l enclouage fémoral 2 Indications pour l utilisation des clous UFN/CFN 6 Implants 10 Planification préopératoire 14 Ouverture du fémur (toutes procédures de fixation) 17 Ouverture du fémur (toutes procédures de fixation) 18 Fixation proximale Fixation standard A 26 Fixation par lame hélicoïdale B 34 Technique «Miss-A-Nail» C 45 Fixation antérograde à 130 D 58 Implants et instruments pour la fixation distale 65 Fixation distale (toutes procédures) 66 Instruments pour l ablation de l implants 69 Ablation des implants (toutes procédures) 70 Bibliographie 72 Informations relatives à l imagerie par résonance magnétique (IRM) 73 UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 1

4 Indications pour l enclouage fémoral Implantats L éventail des implants utilisables pour la fixation intramédullaire du fémur s est élargi avec les années. Les différences entre les implants sont liées à la conception (implants fendus/non fendus, sans alésage/cannelés, de petit/grand diamètre, fixation statique/dynamique), aux matériaux (acier/ titane) et à la technique (avec/sans fraisage). Les indications de ces différents systèmes se recoupent largement. Le tableau ci-dessous, établi par le Groupe d experts sur les os longs (LBEG) de l AO/ASIF, donne une vue d ensemble des indications pour les clous fémoraux Synthes. Les informations concernant la classification des fractures se fondent sur la classification de l AO. Tous implants intramédullaires fémoraux Clou fémoral cannelé CFN Fixation standard TAN (alliage titane-aluminium-niobium), cannelé, pour méthodes avec ou sans alésage Clou fémoral sans alésage UFN Fixation standard TAN, sans alésage, pour méthodes sans alésage UFN/CFN Fixation proximale par lame hélicoïdale TAN UFN Technique «Miss-A-Nail» TAN UFN/CFN Fixation antérograde à 130 TAN 2 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

5 Indications Fractures diaphysaires Fractures métaphysaires permettant la mise en place de boulons de verrouillage et ainsi une fixation stable Contre-indications Plaie souillée Infection aiguë Fractures métaphysaires ne permettant pas la mise en place correcte de boulons de verrouillage (site de fracture, faiblesse de l os) Risque d instabilité ou de déplacement de la fixation Toutes fractures diaphysaires (32-A1-C3) et toutes fractures ouvertes et fermées Cas dans lesquels l utilisation d une broche-guide est jugée avantageuse Pseudarthrose, absence de consolidation L alésage est à éviter chez les patients souffrant de lésions pulmonaires, de lésions crâniennes graves, d instabilité hémodynamique, de coagulopathie ou d hypothermie Patients polytraumatisés* Toutes fractures diaphysaires (AO 32-A1-C3) et toutes fractures ouvertes et fermées Cas dans lesquels il paraît préférable d éviter un alésage Modification du traitement après fixation externe Fractures sous-trochantériennes Pseudarthrose, absence de consolidation Patients polytraumatisés* Comme pour la fixation standard par UFN/CFN, mais fractures sous-trochantériennes épargnant le petit trochanter Fractures impliquant le petit trochanter Pseudarthrose, absence de consolidation de la diaphyse fémorale Patients polytraumatisés* Comme pour la fixation standard par UFN, mais avec fracture du col du fémur homolatéral Fractures impliquant le petit trochanter Pseudarthrose, absence de consolidation de la diaphyse fémorale Patients polytraumatisés* Comme pour la fixation standard par UFN/CFN, mais fractures sous-trochantériennes épargnant le petit trochanter Fractures impliquant le petit trochanter Pseudarthrose, absence de consolidation de la diaphyse fémorale Patients polytraumatisés* * Les patients polytraumatisés souffrant de lésions pulmonaires graves, de lésions crâniennes graves, d instabilité hémodynamiques, de coagulopathie ou d hypothermie doivent être stabilisés selon les principes habituels des soins intensifs. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 3

6 Implantats PFN Clou fémoral proximal, standard TAN, sans alésage, pour méthodes avec ou sans alésage PFN Clou fémoral proximal, long TAN, cannelé, pour méthodes avec ou sans alésage DFN Clou fémoral distal TAN, sans alésage, pour méthodes avec ou sans alésage 4 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

7 Indications pour l enclouage fémoral Indications Fractures intertrochantériennes ou sous-trochantériennes hautes, même instables Fractures péritrochantériennes Contre-indications Fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires longues Pseudarthrose, absence de consolidation de la diaphyse fémorale Fractures du col du fémur (isolées ou combinées) Patients polytraumatisés* Fractures sous-trochantériennes longues Fractures péritrochantériennes Fractures intertrochantériennes, sous-trochantériennes et diaphysaires homolatérales combinées Fractures pathologiques (ou menace de fracture) Fractures du col du fémur (isolées ou combinées) Patients polytraumatisés* Fractures 33-A1-3 Fractures 33-C1-2 Fractures au tiers distal de la diaphyse fémorale 32-A1-C3 Fractures AO 33-C3 Fractures AO 33-B1-3 Fractures diaphysaires proximales et sous-trochantériennes * Les patients polytraumatisés souffrant de lésions pulmonaires graves, de lésions crâniennes graves, d instabilité hémodynamiques, de coagulopathie ou d hypothermie doivent être stabilisés selon les principes habituels des soins intensifs. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 5

8 Indications pour l utilisation des clous UFN/CFN Le clou fémoral sans alésage (UFN) et le clou fémoral cannelé (CFN) servent à stabiliser les fractures diaphysaires et métaphysaires du fémur. Le clou UFN est de préférence destiné aux méthodes sans fraisage, tandis que le CFN sert surtout, parce qu il est cannelé, dans les méthodes avec fraisage utilisant un fil de guidage. Verrouillage Le clou doit être inséré avec précaution afin de limiter la distraction du côté fracturé (pour favoriser la consolidation). Verrouiller d abord l extrémité distale. Avant de verrouiller l extrémité proximale, vérifier l absence de distraction de la fracture. Pour refermer le trait de fracture d une fracture simple, repousser le fragment d os distal fixé avec le marteau fendu. Pour limiter la déformation des vis, insérer des vis dans les deux trous de verrouillage distaux. En règle générale, les clous fémoraux doivent être verrouillés au niveau proximal et distal. La fente longue permet une fixation dynamique des fractures stables dans le sens axial et instables en rotation (dynamisation primaire). Les fractures instables dans le sens axial et le sens de la rotation doivent bénéficier d une fixation statique au niveau proximal et distal. S il est impossible ou difficile d évaluer la stabilité, recourir par principe au mode de fixation le plus restrictif. 6 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

9 Dynamisation La dynamisation secondaire (retrait du boulon de verrouillage statique proximal) ne joue pas un rôle essentiel dans l enclouage des fractures fémorales et ne doit pas être pratiquée systématiquement. Elle est toutefois possible en cas de distraction importante. S il n y a pas eu de formation de cal après une phase de traitement antérieure (au bout de 3 mois ou plus), il est rare que la dynamisation seule suffise à améliorer le résultat. Mise en charge Les décisions concernant la mise en charge doivent tenir compte du type de fracture, du site de fracture, de la situation des parties molles et de la qualité de l os. Une mise en charge partielle (contact avec la plante du pied ou 15 kg) est habituelle dans les suites immédiate de traitement d une fracture fémorale. On évitera de mettre la jambe complètement en charge. L augmentation de la mise en charge est déterminée par le type de fracture, le site de la fracture, l état des parties molles, la qualité de l os, ainsi que par la présence ou l absence de douleur à la mise en charge. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 7

10 A Fixation standard Deux configurations de fixation standard sont possibles: fixation transversale statique et fixation transversale dynamique. Indications: fractures de la diaphyse fémorale. B Fixation par lame hélicoïdale La lame hélicoïdale assure une fixation solide du fragment proximal et une bonne stabilisation des fractures soustrochantériennes pathologiques constituées ou imminentes. Un boulon de verrouillage statique peut être associé à la lame hélicoïdale. Indications: fractures sous-trochantériennes. Contre-indications: fractures inter- et péritrochantériennes. C Technique «Miss-A-Nail» La technique «Miss-A-Nail» permet l introduction de vis cannelées dans la tête fémorale avant ou après la fixation intramédullaire de la fracture diaphysaire. En cas de fractures occultes du col du fémur, elle permet aussi la mise en place d une vis dans la tête fémorale après l enclouage. Indications: fractures homolatérales du col ou de la diaphyse du fémur. Contre-indications: fractures avec décollement du petit trochanter. D Fixation antérograde à 130 Dans la fixation antérograde à 130, un boulon de verrouillage statique peut facultativement être ajouté à la fixation. Indications: fractures diaphysaires fémorales ou fractures sous-trochantériennes stables. Contre-indications: fractures avec décollement du petit trochanter. 8 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

11 Indications pour l utilisation des clous UFN/CFN A Fixation statique Fixation dynamique B C D UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 9

12 Implants UFN Clou fémoral sans alésage (vert) Forme universelle: pour fémur droit ou gauche Matériau: matériau de l implant: TAN (Ti-6Al-7Nb) Diamètre: 9.0 et 10.0 mm: section circulaire 11.0 et 12.0 mm: section rainurée Extrémité proximale du clou: B 12.0 mm Longueurs: 300 à 480 mm par incréments de 20 mm Rayon de courbure du clou: 1.5 m pour clou fémoral UFN/CFN sans alésage/cannelé Surfaces de positionnement à l extrémité proximale du clou pour les douilles de verrouillage spéciales. Trou de fixation dynamique: pour un boulon de verrouillage de 4.9 mm, l insertion d une lame hélicoïdale ou une vis à tige de 5.0 mm. Permet jusqu à 8 mm de dynamisation axiale contrôlée avec un boulon de verrouillage de 4.9 mm inséré transversalement. Trou de fixation statique Trous de fixation pour boulon de 4.9 mm B 9.0 et 10.0 mm: section circulaire B 11.0 et 12.0 mm: section rainurée 11 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

13 CFN Clou fémoral cannelé (vert) Forme universelle: pour fémur droit ou gauche Matériau: matériau de l implant: TAN (Ti-6Al-7Nb) Diamètre: 10.0 mm section circulaire 11.0 à 15.0 mm section rainurée Extrémité proximale du clou: 12.0 mm Longueurs: 300 à 480 mm par incréments de 20 mm Rayon de courbure du clou: 1.5 m Extrémité proximale du clou: B 12.0 mm pour la douille de verrouillage des clous B 13.0 à 15.0 mm Surfaces de positionnement à l extrémité proximale du clou pour les douilles de verrouillage spéciales. Trou de fixation dynamique: pour un boulon de verrouillage de 4.9 mm, l insertion d une lame hélicoïdale ou une vis à tige de 5.0 mm. Permet jusqu à 8 mm de dynamisation axiale contrôlée avec un boulon de verrouillage de 4.9 mm inséré transversalement. Trou de fixation statique Trous de fixation pour boulon de 4.9 mm B 10.0 mm: section circulaire B 11.0 à 15.0 mm: section rainurée Implant pour fixation distale (pour toutes procédures de fixation) Boulons de verrouillage B 4.9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Longueurs: 26 à 100 mm, par incréments de 2 ou 5 mm Diamètre de l âme: 4.3 mm Pointe de trocart autotaraudeuse UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 11

14 Implants pour fixation proximale A Fixation standard Vis d obturation TAN (Ti-6Al-7Nb) Protègent le filetage proximal du clou contre la pénétration de tissus Rallonges de 10 et 20 mm: prolongent le clou proximal jusqu au niveau du grand trochanter B 12.0 mm (diamètre proximal) pour UFN de B mm et CFN de B mm B 15.0 mm (diamètre proximal) pour CFN de B mm Fixe la douille de verrouillage au clou de façon statique Douilles de verrouillage TAN TAN (Ti-6Al-7Nb) B 15.0 mm Les surfaces de positionnement de l extrémité supérieure correspondent à celles de l extrémité proximale du clou et se mettent en prise dans deux position, pour le fémur droit ou le fémur gauche. Un marquage permet d identifier le côté externe. Non requis La forme de la douille correspond au profil proximal des clous de mm et crée une transition progressive vers le clou. Verrouillage Boulons de verrouillage B 4.9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Longueurs: 26 à 100 mm, par incréments de 2 ou 5 mm Diamètre de l âme: 4.3 mm Pointe de trocart autotaraudeuse 11 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

15 Implants B Fixation par lame hélicoïdale C Technique «Miss-A-Nail» D Verrouillage à 130 B 15.0 mm (diamètre proximal) Fixe la douille de verrouillage au clou de façon statique Pointe en polyéthylène de très fort poids moléculaire (UHMWPE) pour implants: se déforme par-dessus la lame hélicoïdale pour fixer celle-ci pendant la période post-opératoire. B 12.0 mm (diamètre proximal) pour UFN de B mm et CFN de B mm pour CFN de B mm déconseillé B 15.0 mm (diamètre proximal) Fixe la douille de verrouillage au clou de façon statique Angulation à 100, 110 et 120 : permet d adapter le trou de fixation dynamique à la lame hélicoïdale Le trou de fixation dynamique devient un trou de fixation antérograde à 130 Lame hélicoïdale TAN (Ti-6Al-7Nb) Longueurs: 70 à 120 mm par incréments de 5 mm Cannelée: pour insertion par-dessus une brocheguide graduée de B 3.2 mm Pointe autotaraudeuse Pas de l hélice: entre la fixation de tête et la pointe Largeur: mm Vis TAN (Ti-6Al-7Nb) longueur 16 mm, filetage pour os spongieux: pour compression interfragmentaire Longueurs: 70 à 125 mm par incréments de 5 mm Vis cannelées B 7.3 mm Autotaraudeuses Tranchant inversé Vis à tige B 5.0 mm B 5.0 mm: Pour insertion à travers le trou de verrouillage dynamique, comme troisième point de fixation pour la fracture du col du fémur Autotaraudeuses Boulons de verrouillage B 4.9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Longueurs: 26 à 100 mm, par incréments de 2 ou 5 mm Diamètre de l âme: 4.3 mm Pointe de trocart autotaraudeuse Rondelles (facultatives) B 13.0 mm Titane pur UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 11

16 Planification préopératoire Les règles UFN/CFN servent à déterminer les dimensions suivantes pendant la planification préopératoire: longueur du clou diamètre du clou angle d insertion de la lame hélicoïdale (le cas échéant) position des trous de verrouillage. La sélection de la taille du clou doit prendre en compte le diamètre anatomique du canal médullaire, le tracé des fractures et le protocole postopératoire ainsi que les attentes. Remarque: Pour toutes les procédures de fixation, les images des règles sont agrandies de 15% afin de tenir compte de l agrandissement moyen des radiographies. Il n est cependant pas rare que les facteurs d agrandissement soient différents. Fixation par lame hélicoïdale La lame hélicoïdale doit être implantée dans le fragment proximal, sans franchir le trait de fracture. L angle d insertion de la lame hélicoïdale est déterminé par la situation anato mique et l emplacement de la fracture. En conséquence, la lame hélicoïdale est souvent insérée selon un angle plus serré (par ex. 100 ) dans les fractures soustrochantériennes hautes. Pour déterminer l angle de la lame hélicoïdale, poser la règle radiographique ( ) sur la radiographie préopératoire. La pointe de la lame doit se trouver juste en-dessous de l intersection des travées de compression et de tension sur la vue de face de la tête fémorale, et la section médiane de la lame doit se trouver sur la face inférieure du col du fémur. Comme l intersection des travées correspond à la zone de plus forte densité osseuse de la tête fémorale, ce positionnement de la lame maximise la prise et la résistance à l enfoncement. Dans l exemple ci-contre, l angle de 100 mesuré place la lame hélicoïdale sous l intersection trabéculaire, exactement dans le fragment proximal. 11 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

17 UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 11

18 11 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

19 Instruments pour l ouverture du fémur Instruments pour l ouverture du fémur Échelle Broche-guide graduée de B 3.2 mm 25% Guide-mèche 15.0/3.2, pour n % Douille protectrice 17.0/15.0 mm, pour n % Mèche cannelée de B 13.0 mm, longueur 290 mm, 20% à trois tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Mandrin universel avec poignée en T 25% Poinçon pour UFN/CFN et DFN B 13 mm 20% Broche de B 16 mm, pour UFN et CFN 20% Règle radiographique pour clous fémoraux 31% Compact Air Drive II Mandrin à verrouillage rapide pour broches de Kirschner Mandrin à serrage rapide pour DHS/DCS pour Compact Air Drive et Power Drive Double flexible pneumatique UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 11

20 Ouverture du fémur (toutes procédures de fixation) 1 Positionnement du patient Positionner le patient en décubitus dorsal ou latéral, sur une table pour fractures si nécessaire. Positionner l intensificateur d images de manière à pouvoir obtenir des vues de face et de profil véritables. 2 Réduction de la fracture Réduire la fracture, en utilisant si nécessaire le grand distracteur. 3 Vérification de la longueur du clou Position 1 Position 2 Positionner l intensificateur d images de manière à obtenir une vue AP de la partie supérieure du fémur. À l aide d une pince longue, tenir la règle radiographique ( ) sur la face externe de la cuisse, parallèlement au fémur et au même niveau que celui-ci. Centrer le faisceau de l intensificateur d images entre le fémur et la règle radiographique, afin d éviter les erreurs dues à l agrandissement. Aligner le bord supérieur de la règle sur la pointe du grand trochanter. Tracer un repère sur la peau au niveau du bord supérieur de la règle radiographique (position 1) Positionner l intensificateur d images au-dessus de la partie inférieure du fémur, poser l extrémité supérieure de la règle radiographique sur le repère tracé sur la peau et prendre une image AP de la partie inférieure du fémur (position 2). Vérifier la réduction de la fracture. Lire la longueur du clou sur l image de la règle, en choisissant la mesure située au niveau du reliquat physaire ou juste au-dessus, ou à la profondeur d insertion souhaitée. 11 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

21 4 Vérification du diamètre du clou Positionner la règle radiographique au-dessus du fémur en plaçant le repère carré au-dessus de l isthme. Si la transition entre canal médullaire et corticale est encore visible des deux côtés du repère, vous pouvez utiliser le diamètre de clou correspondant. Corticale Diamètre du clou 5 Incision cutanée et abord chirurgical Pratiquer une incision en ponction d environ 3 cm de long à cm environ au-dessus de la pointe du trochanter, en direction de celle-ci 1. 6 Identification du point d entrée du clou Pour fixation standard, fixation antérograde et technique «Miss-A-Nail»: Le point d entrée du clou se trouve dans l axe du canal médullaire sur les vues de face et de profil. Il se trouve à l arrière dans la partie supérieure du fémur, dans la fossette du pyramidal, mais varie selon l anatomie du patient. A P Pour une fixation par lame hélicoïdale: Il peut être judicieux de décaler légèrement le point d insertion du clou vers l avant pour une fixation par lame hélicoïdale. Estimer le trajet d insertion de la lame hélicoïdale. Celle-ci doit passer au centre du col du fémur: une erreur d orientation significative pourrait la faire ressortir du col. A P A 1 Krettek C, Schulte S, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H (1994) Osteosynthese von Femurschaftfrakturen mit dem unaufgebohrten AO-Femurnagel (UFN) Operative Technik und erste klinische Ergebnisse mit Standardverriegelung.Unfallchirurg 97: P UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 11

22 7 Ouverture du canal médullaire Pratiquer une incision longitudinale au-dessus du grand trochanter, à travers le moyen fessier. À l aide du mandrin universel ( ), insérer la broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ) dans l incision, jusqu à une profondeur de 10 cm dans le canal médullaire. Vérifier l orientation et la profondeur sur les images de face et de profil de l intensificateur d images. Insérer la douille de protection de 17.0/15.0 ( ) en même temps que le guide-mèche de 15.0/3.2 ( ) et retirer le guide-mèche. correct incorrect incorrect correct Pousser la mèche cannelée de B 13.0 mm ( ) par-dessus la broche-guide et percer le canal médullaire jusqu à une profondeur de 10 cm, soit environ jusqu au niveau du petit trochanter. Cette ouverture recevra l extrémité proximale des clous de 9.0 à 12.0 mm de diamètre sur une longueur d environ 90 mm. Retirer la mèche, la douille et la broche-guide. Pour les procédures de fixation spéciales et pour les clous de 13.0 à 15.0 mm de diamètre, utiliser la broche de B 16.0 mm ( ) pour élargir le canal médullaire. Insérer complètement la broche dans le canal en tournant avec la main, et retirer la broche-guide. Autre possibilité: Il est également possible d utiliser le poinçon pour UFN/CFN ( ) pour identifier le point d entrée du clou et ouvrir le canal médullaire, en particulier chez les patients obèses. 22 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

23 Ouverture du fémur 8 Alésage du canal médullaire avec SynReam (facultatif) 1 Assemblage du système de réduction Assembler le système de réduction du système d alésage intramédullaire SynReam ( ): fixer la poignée en T ( ) à l arrière de la tige flexible SynReam ( ) et une tête de réduction ( ou ) à l avant. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 22

24 2 Réduction de la fracture Pour fixer la tête de réduction, insérer la tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( , longueur 950 mm, ou , longueur 1150 mm) dans le sens rétrograde, jusqu à l olive, en vérifiant que celle-ci se trouve dans la tête de réduction. Insérer le système de réduction assemblé par-dessus la tige d alésage SynReam dans le canal médullaire, et réduire les fragments distaux en contrôlant à l aide de l intensificateur d images. Remarque: Procéder toujours à la réduction par-dessus la tige d alésage, car une fixation sûre n est possible que si le système de réduction est utilisé en conjonction avec la tige d alésage. Si le système de réduction est utilisé sans la tige d alésage, la tête de réduction risque de se détacher dans le canal médullaire. 3 Retrait des instruments de réduction Après avoir effectué la réduction, retirer les instruments de réduction, à l exception de la tige d alésage qui doit rester dans le canal médullaire. 22 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

25 Ouverture du fémur 4 Assemblage du système d alésage Raccorder la tige flexible SynReam ( ) à la fraise et insérer le premier alésoir médullaire SynReam ( ) dans la diaphyse. Les alésoirs peuvent être récupérés directement sur l insert pour alésoirs médullaires, sans les toucher avec la main, à l aide de la tige flexible SynReam. Commencer par le plus petit alésoir (B 8.5 mm, ) puis augmenter par incréments de 0.5 mm vers les plus grandes tailles d alésoirs ( ). La profondeur d alésage doit correspondre à la longueur du clou choisi. 5 Insertion du système d alésage Insérer le système d alésage assemblé dans le canal médullaire, sans le faire tourner, par-dessus la tige d alésage SynReam. Utiliser le protecteur tissulaire ( ) pour ménager les parties molles. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 22

26 6 Alésage du canal médullaire Aléser le canal médullaire selon la procédure habituelle. Faire avancer l alésoir lentement et sans à-coups, à la vitesse maximale de la fraise. Fixer la tige d alésage SynReam avec la pince de maintien pour tige d alésage SynReam ( ) afin de l empêcher de tourner. Remarque: Utiliser toujours la tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( , 950 mm de longueur, ou , 1150 mm de longueur), qui garantit une liaison solide entre l alésoir et la tige flexible. 7 Changement d alésoir Après avoir alésé le canal médullaire sur toute sa longueur, rétracter la tige flexible SynReam avec le premier alésoir jusqu à ce que celui-ci soit visible. Saisir la tige d alésage avec la pince de maintien pour tige d alésage SynReam ( ) juste au-dessus du point d insertion dans l os, et retenir en place pour éviter la perte de la réduction. Tirer la tige flexible SynReam à travers la fente du poussoir pour alésoirs médullaires SynReam ( ) afin d enlever l alésoir utilisé sans le toucher. L alésoir de la taille suivante peut être ramassé directement sur l insert pour alésoirs médullaires, sans le toucher avec la main, à l aide de la tige flexible SynReam. 22 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

27 Ouverture du fémur 8 Achèvement de l alésage médullaire Répéter les étapes 5 à 7 avec chaque nouvel alésoir ( ), jusqu à ce que le canal médullaire soit alésé au diamètre souhaité. L alésage se fait habituellement par incréments de 0.5 mm. Remarque: Utiliser toujours la tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( ou ), qui garantit une liaison solide entre l alésoir et la tige flexible. Remarque: Pour desserrer un alésoir médullaire coincé, tourner celui-ci en va-et-vient à gauche et à droite, ou tapoter avec un marteau la pince de maintien de la tige d alésage SynReam ( ) serrée sur la tige d alésage de B 2.5 mm ( ou ). 9 Insertion du clou Introduire directement le clou par-dessus la tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( ou ). Il n est pas nécessaire de remplacer la tige d alésage SynReam par la broche-guide pour clous, mais il faut utiliser la vis de connexion spéciale pour CFN/AFN pour SynReam ( ) dans cette technique. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 22

28 Implants et instruments pour fixation standard A Implants et instruments pour fixation standard A Échelle x Vis d obturation pour verrouillage standard 35% pour UFN, B 12.0 mm, TAN, vert 464.xxx Clou fémoral sans alésage UFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert x Vis d obturation pour verrouillage standard 35% pour CFN, B 15.0 mm, TAN, vert Douille de verrouillage pour CFN mm, 35% TAN, vert 474.xxx Clou fémoral cannelé CFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert 459.xxx Boulon de verrouillage B 4.9 mm, autotaraudeur, 35% TAN, vert Tournevis hexagonal gros, B 3.5 mm 20% Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide AO/ASIF pour Compact Air Drive II Double flexible pneumatique Arceau d enclouage pour UFN/CFN 15% Vis de connexion pour CFN/AFN pour SynReam 35% Tournevis hexagonal à tête sphérique B 8.0 mm 20% Pièce de connexion pour UFN/CFN 25% Guide-marteau, pour n % Marteau coulissant pour n et Marteau de 700 g 15% 22 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

29 Clé à fourche et à œil de B 11.0 mm 25% Insert hexagonal B 11.0 mm 30% Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm 25% Bras de visée standard pour UFN/CFN 20% Guide-mèche 8.0/4.0, vert, pour n , vert 30% Douille protectrice 11.0/8.0, pour UFN/CFN, verte 30% Trocart de B 4.0 mm, pour n , vert 30% Broche-guide de B 3.2 mm, graduée, longueur 300 mm 25% Mèche de B 4.0 mm, calibrée, longueur 270/245 mm, 25% à trois tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Instruments facultatifs Échelle Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage 20% Clé à cliquet de B 11.0 mm 25% Capuchon de guidage pour UFN/CFN, 20% avec raccord à serrage rapide Guide-marteau pour % avec raccord à serrage rapide Tête d écrou pour guide-marteau avec raccord 30% à serrage rapide, pour n Vis de connexion pour UFN 25% (ne convient pas pour CFN) Tige de connexion cannelée, B 8.0 mm 20% / Tige d alésage SynReam B 2.5 mm 20% UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 22

30 Fixation standard A Le clou UFN/CFN permet deux configurations standard de fixation proximale pour la fixation des fractures de la diaphyse fémorale: fixation transversale statique et fixation transversale dynamique. Ouverture du fémur Suivre la procédure décrite aux étapes 1 à 8, pages 18 à Fixation standard A Assemblage des instruments d insertion Pour utiliser un clou de 13.0 à 15.0 mm, enfiler la douille de verrouillage pour fixation standard ( ) par-dessus l extrémité proximale du clou avant d assembler les instruments. Insérer la vis de connexion cannelée pour CFN/AFN pour SynReam ( ) dans l arceau d enclouage ( ). Assembler l arceau d enclouage et le clou de telle manière que l arceau soit orienté vers le côté (le côté convexe de l arc du clou tourné vers l avant). À l aide du tournevis hexagonal à tête sphérique de B 8.0 mm ( ), fixer la vis de connexion au clou. Enfiler la pièce de connexion ( ) dans l arceau d enclouage. Autre possibilité pour UFN: Utiliser la vis de connexion sans alésage pour UFN ( ) et serrer à l aide de la clé à fourche et à œil de B 11.0 mm ( ). Remarque: Ne pas fixer le bras de visée à l arceau avant que le clou soit complètement inséré dans le canal médullaire: il pourrait se desserrer pendant l insertion du clou. 22 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

31 10 Fixation standard A Insertion du clou Insérer le clou dans le canal médullaire en tournant doucement à la main, en passant un clou CFN par-dessus la tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( ou ). La tige d alésage passe à travers l ouverture sur le côté de l arceau d enclouage, qui est orienté vers le côté. Vérifier la réduction de la fracture et enfoncer le clou le plus loin possible à la main. Vérifier le passage du clou à travers la fracture sur l intensificateur d images. Utiliser l assemblage d insertion pour manipuler le clou et lui faire traverser la fracture. Remarque: Si vous utilisez la tige d alésage SynReam, utilisez la vis de connexion CFN/AFN pour SynReam ( ). Si nécessaire, taper légèrement avec le marteau pour faire avancer le clou dans la métaphyse distale, jusqu à ce que l extrémité proximale se trouve au niveau de la pointe du grand trochanter ou juste en-dessous. On peut utiliser pour cela le marteau coulissant ( ) et le guidemarteau ( ), en vissant le guide dans la pièce de connexion ( ). Il est également possible d utiliser le marteau de 700 g ( ) au lieu du marteau coulissant et du guidemarteau. Dans ce cas, le marteau frappera directement l extrémité proximale de la vis d obturation. Lorsqu un dépassement d insertion du clou est souhaitable, on peut remplacer le clou ou le prolonger avec une vis d obturation verte (voir les étapes 16 et 17, «Détermination de la longueur de la vis d obturation / Mise en place de la vis d obturation verte», pages 32 et 33). Si le clou a été inséré par-dessus une tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( ou ) ou une broche-guide, retirer celle-ci. Remarque: Si la vis de connexion s est desserrée pendant l insertion, utiliser la tige de connexion cannelée ( ) et la clé à fourche et à œil de B 11.0 mm ( ) pour la resserrer. La fracture peut s écarter pendant la phase finale de l insertion du clou. Dans les situations de fixation standard, la fixation distale peut être réalisée avant la fixation proximale et le trait de fracture refermé en faisant doucement reculer le clou à coups de marteau. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 22

32 11 Fixation standard A Fixation proximale Pour un verrouillage statique, insérer un boulon de verrouillage de B 4.9 mm (459.xxx) à travers le trou rond. Pour accroître le contrôle de la rotation, insérer un second boulon dans la fente dynamique. Le boulon de verrouillage statique pourra être enlevé par la suite, pour une dynamisation axiale contrôlée de la fracture. Pour une dynamisation immédiate, insérer seulement un boulon de verrouillage dans la fente proximale du clou. statique dynamique statique avec dynamisation secondaire Avant de commencer le verrouillage, vérifier que l arceau d enclouage est encore bien rattaché au clou. Il peut être nécessaire de resserrer la vis de connexion pour assurer le positionnement exact du boulon de verrouillage. 12 Fixation standard A Fixation de l arceau d enclouage et insertion de l ensemble de trocart Fixer le bras de visée standard ( ) sur l arceau d enclouage. Insérer le système de guide-mèche vert ( / / ) à travers le trou prévu à cet effet dans la poignée et le faire avancer jusqu à l os à travers une incision en ponction. Retirer le trocart. 13 Standardverriegelung A Perçage et détermination de la longueur du boulon de verrouillage Percer la corticale des deux côtés avec la mèche graduée de B 4.0 mm ( ), en arrêtant de percer immédiatement après avoir pénétré dans les couches corticales distales. Vérifier la position de la mèche à la radioscopie. Vérifier que le guide-mèche est bien appuyé contre la corticale et lire directement la longueur du boulon de verrouillage sur la mèche graduée, à l arrière du guidemèche. Enlever le guide-mèche longueur nécessaire pour le boulon 33 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

33 Fixation standard A Autre possibilité: Après avoir retiré le guide-mèche, on peut aussi utiliser la jauge de profondeur pour boulons de verrouillage ( ) pour déterminer la longueur du boulon. Faire passer la jauge de profondeur dans la douille de protection pour la mesure et ajouter 2 4 mm à la valeur mesurée pour assurer la prise du filetage du boulon de verrouillage dans les couches corticales profondes ajouter 2 4 mm à la valeur mesurée Fixation standard A Insertion du boulon de verrouillage Insérer un boulon de verrouillage de B 4.9 mm (459.xxx) à travers la douille de protection, à l aide d un gros tournevis hexagonal ( ). Recommencer pour un second boulon de verrouillage proximal. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 33

34 15 Fixation standard A Verrouillage distal Cette procédure est décrite séparément aux pages 66 à Fixation standard A Länge der Verschlussschraube bestimmen Après avoir mis l arceau d enclouage en place, prendre un cliché de face du fémur proximal sous intensificateur d images. Noter la position de l extrémité proximale du clou par rapport à la pointe du grand trochanter. Elle doit être visible, en raison de la différence de diamètre entre le clou et l arceau d enclouage. Si l extrémité du clou n est pas visible, faire passer une broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ) à travers le trou correspondant du bras de visée et de l arceau d enclouage et repérer la position de la broche en radioscopie. C est là que se trouve l extrémité proximale du clou. L encoche de l arceau d enclouage se trouve elle aussi au niveau de l extrémité proximale du clou. Si l extrémité du clou se trouve de niveau avec la pointe du grand trochanter, choisir la vis d obturation sans rallonge. Si elle est distale par rapport à la pointe du grand trochanter et qu il faut rallonger le clou, tenir compte de la position du tube de l arceau d enclouage par rapport à la pointe du grand trochanter sur l image. Si la graduation encochée se trouve au niveau de la pointe du grand trochanter, utiliser la vis d obturation avec rallonge de 10 mm. Si la base de l évasement se trouve au niveau de la pointe du grand trochanter, utiliser la vis d obturation avec rallonge de 20 mm. Remarque: Pour les techniques de fixation standard et Miss-A-Nail, utiliser la vis d obturation de B 12.0 mm (459.01x) de la longueur correspondante pour tous les clous de 9.0 à 12.0 mm de diamètre. Pour les clous de mm et la fixation standard, utiliser la vis d obturation verte de B 15.0 mm (474.92x) de la longueur correspondante pour fixer la douille de verrouillage verte ( ). 33 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

35 Fixation standard A 17 Fixation standard A Mise en place de la vis d obturation verte Retirer les instruments d insertion. À l aide du gros tournevis hexagonal ( ) ou de l insert hexagonal ( ) avec la clé à fourche et à œil de B 11.0 mm ( ), aligner la vis d obturation sur l axe du clou pour empêcher les filetages de se croiser. Visser la vis d obturation dans le clou jusqu à ce qu elle soit complètement engagée. Remarque: Continuer à tourner la vis d obturation jusqu à ce que sa tête vienne en contact avec l extrémité proximale du clou. Au fur et à mesure que les derniers tours du filetage de la vis d obturation pénètrent dans le clou, la résistance augmente, ce qui témoigne du vissage solide de la vis d obturation. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 33

36 Implants et instruments pour la fixation par lame hélicoïdale B Implants et instruments pour la fixation par lame hélicoïdale A Echelle x Vis d obturation pour lame hélicoïdale, 35% B 15.0 mm, TAN, bleu clair 456.xxx Lame hélicoïdale pour UFN/CFN, TAN, bleu clair 35% x Douille de verrouillage pour lame hélicoïdale, 35% TAN, bleu clair 464.xxx Clou fémoral sans alésage UFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert x Douille de verrouillage pour CFN B mm, TAN, verte 474.xxx Clou fémoral cannelé CFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert 459.xxx Boulon de verrouillage B 4.9 mm, autotaraudeur, 35% TAN, vert Tournevis hexagonal gros, B 3.5 mm 20% Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide AO/ASIF pour Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide pour broches de Kirschner Mandrin à serrage rapide pour DHS/DCS, pour Compact Air Drive et Power Drive Double flexible pneumatique Broche de B 16 mm, pour UFN et CFN 10% Arceau d enclouage pour UFN/CFN 15% Vis de connexion pour CFN/AFN pour SynReam 30% Tournevis hexagonal à tête sphérique B 8.0 mm 20% 33 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

37 Pièce de connexion pour UFN/CFN 25% Guide-marteau, pour n % Marteau coulissant pour n et Bras de visée spécial pour arceau d enclouage 20% Guide-mèche 8.0/3.2, pour n , bleu clair 30% Trocart de B 3.2 mm, pour n , bleu clair 30% Broche-guide de B 3.2 mm, graduée, 20% longueur 300 mm Guide-mèche 13.0/3.2, pour n , bleu clair 30% Douille de protection 15.0/ % pour et Mèche de B 13.0 mm, longueur 290 mm, à trois 20% tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Instrument d insertion pour lame hélicoïdale 20% pour UFN/CFN, pour et Vis de connexion pour lame hélicoïdale 20% pour UFN/CFN, pour n Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm 25% Marteau de 700 g 15% Clé à fourche et à œil de B 11 mm 25% Insert hexagonal B 11 mm 30% UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 33

38 Instruments facultatifs Échelle Vis de connexion pour lame hélicoïdale pour UFN/CFN, 20% pour n , avec mandrin à verrouillage rapide Capuchon de guidage pour UFN/CFN, avec raccord 20% à verrouillage rapide Guide-marteau avec mandrin à verrouillage rapide, 20% pour n Tête d écrou pour guide-marteau avec raccord 30% à verrouillage rapide pour n Capuchon de protection pour mandrin 25% à verrouillage rapide pour n Bras de visée standard pour UFN/CFN 20% Guide-mèche 8.0/4.0, vert, pour n , vert 30% Douille protectrice 11.0/8.0, pour UFN/CFN, verte 30% Trocart de B 4.0 mm, pour n , vert 30% Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage 20% Tige de connexion cannelée, B 8.0 mm 20% Mèche de B 4.0 mm, calibrée, longueur 270/245 mm, 20% à trois tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide / Tige d alésage SynReam B 2.5 mm DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

39 LATERAL Fixation par lame hélicoïdale B La lame hélicoïdale assure une fixation solide du fragment proximal dans les fractures sous-trochantériennes, sauf dans les cas de décollement du petit trochanter. Ouverture du fémur Suivre la procédure décrite aux étapes 1 à 8, pages 18 à Fixation par lame hélicoïdale B Élargissement de l ouverture fémorale Insérer complètement la broche ( ) dans l ouverture fémorale, en tournant avec la main. L ouverture doit être suffisamment grande pour laisser passer la douille de verrouillage de la lame hélicoïdale. 10 Fixation par lame hélicoïdale B Assemblage des implants Sélectionner l angle correct de la douille de verrouillage de lame hélicoïdale qui a été déterminé avant l opération (voir page 14). Orienter la douille de verrouillage pour lame hélicoïdale bleue (456.01x/474.91x) vers le clou de façon à tourner le mot «LATERAL» vers l extérieur (le côté convexe de l arc du clou doit être orienté vers l avant). Poser la douille de verrouillage sur l extrémité proximale du clou. 11 Fixation par lame hélicoïdale B Assemblage des instruments d insertion Voir l étape 9 de la Fixation standard A, page 28. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 33

40 12 Fixation par lame hélicoïdale B Estimation du trajet d insertion de la lame hélicoïdale A Avant l insertion du clou, estimer le trajet d insertion de la lame hélicoïdale en tenant compte à la fois de l antéversion fémorale et du site d insertion du clou. La lame hélicoïdale doit passer au centre du col du fémur: une erreur d orientation significative pourrait la faire s enfoncer dans l os et ressortir du col. P Axe d insertion de la lame hélicoïdale = antéversion du fémur 13 Fixation par lame hélicoïdale B Insertion du clou Insérer manuellement le clou dans l ouverture fémorale. Si vous utilisez un clou CFN, faites avancer le clou par-dessus la tige d alésage SynReam de B 2.5 mm ( ou ). La broche-guide passe à travers l ouverture sur le côté interne de l arceau d enclouage, LATERAL Vérifier la réduction de la fracture et insérer le clou le plus loin possible dans le canal latéral, à la main, avec l arceau d enclouage dans cette position. Vérifier le passage du clou à travers la fracture sur l intensificateur d images. L arceau d enclouage est orienté vers l extérieur. Remarque: Il est important de tenir compte de l antéversion du col du fémur pendant l insertion du clou dans le fragment distal. Dans le cas contraire, une correction en rotation secondaire, liée à la courbure du clou, peut entraîner un défaut d alignement dans le plan frontal (mais aussi sagittal). LATERAL Si nécessaire, taper légèrement avec le marteau pour insérer le clou dans la métaphyse distale, jusqu à ce que l extrémité proximale se trouve au niveau de la pointe du grand trochanter ou juste en-dessous. Lorsqu un dépassement d insertion du clou est souhaitable, le chirurgien peut remplacer le clou ou le prolonger avec une vis d obturation bleu clair (457.0xx) (voir les étapes 16 et 17, «Détermination de la longueur de la vis d obturation/mise en place de la vis d obturation verte», pages 32 et 33). Si le clou a été inséré par-dessus une tige d alésage, retirer celle-ci. 33 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

41 Fixation par lame hélicoïdale B 14 Fixation par lame hélicoïdale B Vérification de la position du clou (profondeur d insertion et rotation) Tourner l arceau d enclouage jusqu à ce que la fente longue et le trajet d insertion souhaité soient alignés sur le cliché latéral. Remarque: La profondeur d insertion du clou définit la position de la lame hélicoïdale dans le plan frontal. Visser solidement le bras de visée spécial ( ) sur l arceau d enclouage. Insérer le guide-mèche bleu clair de 8.0/3.2 ( ) à travers le trou du bras de visée correspondant à l angle de lame hélicoïdale choisi avant l opération et à la douille de verrouillage sélectionnée. 15 Fixation par lame hélicoïdale B Insertion de la broche-guide pour lame hélicoïdale Pratiquer une courte incision sous le guide-mèche. Insérer le trocart de B 3.2 mm bleu clair ( ) dans le guidemèche, jusqu à l os. Retirer le trocart et faire avancer la broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ) dans la tête fémorale, jusqu à ce que la pointe se trouve à 5 10 mm de l os sous-chondral. Surveiller le placement de la broche-guide sur l intensificateur d images, sur les vues de face et de profil. 16 Fixation par lame hélicoïdale B Détermination de la longueur de la lame hélicoïdale longueur requise de la lame hélicoïdale Appuyer le guide-mèche contre l os et lire directement la longueur de la lame hélicoïdale sur la face arrière de la douille. Retirer le guide-mèche et le bras de visée spécial. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 33

42 17 Fixation par lame hélicoïdale B Fixation de la lame hélicoïdale Insérer la vis de connexion pour lame hélicoïdale ( ) dans l instrument d insertion de la lame hélicoïdale ( ). Visser la vis de connexion dans la lame hélicoïdale et serrer l assemblage avec la clé coudée ( ). 44 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

43 Fixation par lame hélicoïdale B 18 Fixation par lame hélicoïdale B Perçage de l os cortical Insérer le guide-mèche bleu clair de 13.0/3.2 ( ) dans la douille de protection bleu clair de 15.0/13.0 ( ) et faire avancer cet assemblage sur la broche-guide à travers l incision et jusqu à l os. Appuyer fermement la douille de protection contre l os et retirer le guide-mèche. Faire passer la mèche cannelée de B 13.0 mm ( ) par-dessus la broche-guide et percer l os cortical latéral. L épaulement de la mèche empêche sa pénétration excessive. Sous l intensificateur d images, vérifier que la mèche a complètement pénétré dans l os cortical latéral. Si elle n a pas enlevé un cercle complet d os cortical, enlever la douille de protection et continuer à percer. Surveiller attentivement la profondeur de perçage sous l intensificateur d image, jusqu à ce que le cercle de corticale soit enlevé. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 44

44 19 Fixation par lame hélicoïdale B Insertion de la lame hélicoïdale Aligner la poignée en T de l instrument d insertion parallèlement à l axe du fémur. Pousser la lame hélicoïdale à la main par-dessus la broche-guide, à travers l ouverture corticale et jusqu à la fente de fixation dynamique, en tenant la poignée en T. Lorsque la lame s engage dans la fente du clou, la poignée en T se met à tourner et indique la position de la lame. Saisir la poignée bleue de l instrument d insertion d une main et taper doucement sur l extrémité de la vis de connexion ( ) avec le marteau de 700 g ( ) pour insérer complètement la lame hélicoïdale. La lame doit avancer à chaque coup de marteau. Surveiller l inser tion de la lame à la radioscopie. La lame est complètement insérée lorsque son moyeu se trouve de niveau avec l os cortical latéral. Détacher l assemblage d insertion et retirer la broche-guide. Au besoin, protéger les filetages de la lame hélicoïdale avec de la cire à os. 44 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

45 Fixation par lame hélicoïdale B 20 Fixation par lame hélicoïdale B Insertion du boulon de verrouillage transversal proximal (facultatif) Fixer le bras de visée standard ( ) sur l arceau d enclouage. Utiliser le trou de visée inférieur (statique) pour introduire le boulon de verrouillage vert de B 4.9 mm (459.xx) dans le trou de fixation statique du clou, de la manière décrite pour la technique de verrouillage standard A, pages 30 et Fixation par lame hélicoïdale B Verrouillage distal Cette procédure est décrite séparément aux pages 66 à 67. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 44

46 22 Fixation par lame hélicoïdale B Mise en place de la vis d obturation bleu clair Poser la vis d obturation de la manière décrite aux étapes 16 et 17 pour la fixation standard A, pages 32 et 33, mais en utilisant la vis d obturation bleu clair pour lame hélicoïdale (457.01x). La vis d obturation bleu clair pour lame hélicoïdale réalise un verrouillage statique de la douille de verrouillage bleu clair (456.01x) sur le clou. Elle doit être utilisée dans tous les cas. Lors de la mise en place finale de la vis d obturation, la pointe en polyéthylène de très fort poids moléculaire (UHMWPE) pour implants se déforme autour du bord de la lame hélicoïdale et empêche ainsi encore mieux celle-ci de s enfoncer. 44 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

47 Implants et instruments pour la technique Miss-A-Nail C Implants et instruments pour la technique Miss-A-Nail C Échelle x Vis d obturation pour verrouillage standard 30% pour UFN, B 12.0 mm, TAN, verte 464.xxx Clou fémoral sans alésage UFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert 474.0xx CFN Clou fémoral cannelé, B mm, 474.2xx longueur xxx mm, TAN, vert 459.xxx Boulon de verrouillage B 4.9 mm, autotaraudeur, 35% TAN, vert 408.xxx Vis cannelées de B 7.3 mm, autotaraudeuses, 35% TAN, dorées 457.xxx Broche-guide de B 3.2 mm, graduée, 35% TAN, dorées Führungsdraht B 3.2 mm, kalibriert, 25% longueur 300 mm Tournevis hexagonal cannelé, 20% pour vis cannelées de B 7.3 mm Tournevis hexagonal gros, B 3.5 mm 20% Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide AO/ASIF pour Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide pour broches de Kirschner Mandrin à serrage rapide pour DHS/DCS pour Compact Air Drive et Power Drive Double flexible pneumatique Arceau d enclouage pour UFN/CFN 15% Vis de connexion pour CFN/AFN pour SynReam 35% Tournevis hexagonal à tête sphérique B 8.0 mm 20% UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 44

48 Pièce de connexion pour UFN/CFN 20% Guide-marteau, pour n % Marteau coulissant pour n et Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm 25% Marteau de 700 g 15% Bras de visée spécial pour arceau d enclouage 20% Gabarit de visée pour la technique «Miss-A-Nail», 20% pour Clou de manipulation pour technique 25% «Miss-A-Nail» Clé à fourche et à œil de B 11 mm 15% Insert hexagonal B 11 mm 30% Douille protectrice 11.0/8.0, pour technique 30% rétrograde à 130, dorée Guide-mèche 8.0/3.2, pour technique rétrograde, 30% doré Trocart de B 3.2 mm, pour et , 30% doré Guide-mèche 5.6/2.8, pour n , doré 30% Trocart de B 2.8, pour , doré Broche-guide B 2.0 mm 25% 44 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

49 Implants et instruments pour la technique Miss-A-Nail C Instruments facultatifs Échelle Guide-mèche 8.5/2.8 25% Douille protectrice 12.0/8.5 25% Jauge de profondeur pour broches-guides 25% Guide-mèche B 5.0 mm Taraud gradué cannelé, longueur 230 mm, 15% pour vis cannelées de B 7.0 mm Taraud cannelé, pour vis cannelées de B 7.3 mm 15% Broche-guide B 2.8 mm 20% Trocart de B 2.0 mm, pour n , doré 20% Guide-mèche 5.6/3.2, pour n , doré 20% Mèche cannelée de B 4.5/2.1 mm, 20% longueur 300/285 mm, à trois tranchants Capuchon de guidage pour UFN/CFN, 20% avec raccord à verrouillage rapide Guide-marteau, pour n avec raccord 20% à serrage rapide Tête d écrou pour guide-marteau avec raccord 30% à serrage rapide pour n Capuchon de protection pour raccord à serrage 25% rapide pour n Vis de connexion pour UFN 25% (ne convient pas pour CFN) Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage 25% Rondelle B 13.0/6.6 mm / Tige d alésage SynReam B 2.5 mm UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 44

50 Technique «Miss-A-Nail» C Le système Miss-A-Nail permet une fixation par vis des fractures du col fémoral avant ou après l enclouage intramédullaire de la fracture diaphysaire. En cas de fracture occulte du col du fémur, elle permet aussi la mise en place d une vis dans la tête fémorale après l enclouage. 9 Technique «Miss-A-Nail» C Réduction de la fracture du col Si la fracture du col du fémur est déplacée, procéder à une réduction méticuleuse et à la stabilisation provisoire de la fracture. Une réduction à ciel ouvert peut être nécessaire. Si vous utilisez des broches de Kirschner, placez-celles-ci en avant et/ou en arrière de la trajectoire prévue des clous. 10 Technique «Miss-A-Nail» C Identification du point d entrée du clou de manipulation Le point d entrée du clou standard étant souvent postérieur à l axe du col du fémur, il laisse habituellement de la place pour les vis cannelées de B 7.3 mm (408.9xx) placées à l avant du clou dans la technique «Miss-A-Nail». La situation de chaque patient doit toutefois être prise en compte, et le point d insertion du clou peut être déplacé légèrement vers l arrière si nécessaire pour faire de la place aux vis. A P 11 Technique «Miss-A-Nail» C Ouverture du fémur Suivre la procédure décrite aux étapes 1 à 8, pages 18 à 25. Lors de l ouverture du fémur, éviter tout déplacement et toute distraction de la fracture du col du fémur. Remarque: Il n est pas conseillé d utiliser des clous de mm de diamètre dans la technique «Miss-A-Nail», car l ouverture nécessaire pour recevoir leur extrémité proximale dans le canal médullaire est plus grande et peut compromettre la stabilité des régions cervicale et trochantérienne du fémur. 44 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

51 12 Technique «Miss-A-Nail» C Assemblage des instruments d insertion Insérer la vis de connexion cannelée pour CFN/AFN pour SynReam ( ) dans l arceau d enclouage ( ). Raccorder la poignée au clou de manipulation pour la tech nique Miss-A-Nail ( ). Utiliser la clé à fourche et à œil de B 11.0 mm ( ) pour fixer la vis de connexion au clou de manipulation. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 44

52 13 Technique «Miss-A-Nail» C Insertion du clou de manipulation Insérer manuellement le clou de manipulation dans l ouverture pratiquée dans le fémur. Ne pas utiliser le marteau ni le marteau coulissant avec guide. En cas de résistance, retirer le clou de manipulation, percer à nouveau le site d entrée et réintroduire le clou de manipulation à la main. 14 Technique «Miss-A-Nail» C Sélection de l angle d insertion de la vis Fixer solidement le bras de visée spécial ( ) sur l arceau d enclouage. En vue de face sur l intensificateur d images, poser une broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ) sur la face antérieure de la cuisse, le long de l axe du col du fémur. Ajuster l angle de la broche-guide jusqu à ce qu elle soit perpendiculaire à la fracture. Vous pourrez ainsi placer les vis perpendiculairement à la fracture en vue d une compression optimale. Tenir la broche dans cette position. 90 Déplacer l instrumentation dans le sens proximal et distal jusqu à ce que la broche-guide corresponde à l un des quatre angles de «Miss-A-Nail» de l arceau d enclouage. Fixer solidement le gabarit de visée pour technique Miss- A-Nail ( ) au bras de visée spécial, selon l angle choisi. Insérer le guide-mèche doré de 5.6/2.8 ( ) dans la douille supérieure du bras de visée spécial et l utili ser comme pointeur pour vérifier l angle et la profondeur du clou de manipulation sur l intensificateur d images. Remarque: Si le guide-mèche n atteint pas l os, tourner le gabarit Miss-A-Nail de 180 pour réduire la distance par rapport à l os. 55 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

53 Technique «Miss-A-Nail» C 15 Technique «Miss-A-Nail» C Ajustement par rapport à l antéversion Au besoin, réorienter l intensificateur d images pour obtenir une vue axiale de l extrémité supérieure du fémur. Faire tourner l arceau d enclouage autour du clou de manipulation jusqu à ce que le guide-mèche traverse le centre du col du fémur et pénètre dans la tête. 16 Technique «Miss-A-Nail» C Insertion de la broche de stabilisation Tout en tenant l assemblage d insertion dans sa position axiale précise, insérer le guide-mèche doré de 8.0/3.2 ( ) à travers le bras de visée spécial, selon le même angle que le gabarit Miss-A-Nail. (Pour l angle à 130, utiliser la douille de protection dorée de 11.0/8.0 [ ] et le guide-mèche doré de 8.0/3.2 [ ].) Pratiquer une incision par ponction et insérer une broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ) à travers la fente du clou de manipulation jusqu à la tête du fémur. L instrumentation sera ainsi maintenue provisoirement dans la position correcte, et la fracture du col sera mieux stabilisée. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 55

54 17 Technique «Miss-A-Nail» C Ajustement des douilles pour l insertion des vis Insérer le second guide-mèche doré de 5.6/2.8 ( ) dans la douille inférieure du gabarit Miss-A-Nail. Reposition ner l intensificateur d images de manière à obtenir une vue AP de la partie supérieure du fémur. Régler indépendamment les deux douilles du gabarit Miss-A-Nail afin d obtenir un écartement maximal entre les vis sans sortir du col du fémur. Fixer les douilles au gabarit à la main. 32 mm Remarques: Si le patient est de petite taille, il est éventuellement possible de placer une seule vis dans le gabarit et de faire passer une seconde vis (vis à tige de 5.0 mm) à travers le clou. Si le point d entrée se trouve en avant du clou, on peut placer une ou deux vis en arrière du clou de manipulation en fixant le gabarit Miss-A-Nail sur le côté postérieur du bras de visée. 16 mm 18 Technique «Miss-A-Nail» C Insertion des broches-guides Pratiquer une incision par ponction et faire avancer le guide-mèche et le trocart doré de B 2.8 mm ( ) jusqu à l os. Retirer le trocart. Insérer la broche-guide de B 2.8 mm ( ) à travers la douille et dans la tête fémorale. Ne pas forcer excessivement afin d éviter les erreurs d orientation de la broche. Insérer la seconde broche-guide de la même manière. 55 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

55 Technique «Miss-A-Nail» C 19 Technique «Miss-A-Nail» C Retrait du clou de manipulation et de la broche de stabilisation Retirer toute l instrumentation, y compris le clou de manipulation et la broche de stabilisation, en ne laissant que les broches-guides en place. 20 Technique «Miss-A-Nail» C Détermination de la longueur des vis Faire glisser le guide-mèche de 8.5/2.8 ( ) et la douille de protection de 12.0/8.5 ( ) de l instrumentation pour insertion percutanée par-dessus l une des broches-guides. Enlever le guide-mèche. Faire glisser la jauge de profondeur pour broches-guides ( ) par-dessus une broche-guide jusqu à l os et mesurer directement la longueur de la vis. (Les graduations de cet instrument vont jusqu à l extrémité de la broche-guide.) Retirer la jauge de profondeur UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 55

56 21 Technique «Miss-A-Nail» C Insertion des vis Insérer une vis cannelée autotaraudeuse de B 7.3 mm (408.9xx) dans la tête du fémur à travers la douille de protection, à l aide du tournevis hexagonal cannelé ( ). Enlever et jeter la broche-guide. Remarque: Dans l os très dense, l os cortical proximal peut être percé et taraudé au préalable à travers la douille de protection, à l aide de la mèche cannelée de B 5.0 mm ( ) et du taraud cannelé ( ). Insérer la seconde vis de la même manière. Possibilité I: Utilisation de vis à os spongieux de B 6.5 mm Si l on préfère utiliser des vis à os spongieux de B 6.5 mm (416.xxx/216.xxx), utiliser le guide-mèche doré de 5.6/3.2 ( ) et le trocart doré de B 3.2 mm ( ) à travers le gabarit de visée pour la technique «Miss-A-Nail» ( ); percer et mesurer la longueur des vis à l aide de la broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ). Avec cette méthode de mesure, la vis se pose à 5 mm devant l extrémité de la broche-guide. Retirer la brocheguide et tarauder avec le taraud pour vis à os spongieux de B 6.5 mm ( ). Possibilité II: Utilisation de vis cannelées de B 7.0 mm Pour des vis cannelées de B 7.0 mm (208.xx), utiliser le guide-mèche doré de 5.6/2.0 ( ) et le trocart doré ( ). Faire passer ces instruments à travers le gabarit de visée pour la technique «Miss-A-Nail» ( ). Enlever le trocart et insérer la broche-guide filetée de 300 mm de longueur et 2.0 mm de diamètre ( ) à travers le guide-mèche doré. Percer avec la mèche cannelée de B 4.5/2.1 mm ( ) et mesurer la longueur de la vis avec la jauge de profondeur pour broches-guide ( ). Tarauder à l aide du taraud cannelé ( ). 55 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

57 Technique «Miss-A-Nail» C 22 Technique «Miss-A-Nail» C Insertion du clou Suivre la procédure décrite à l étape 10, Fixation standard A, page 29. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 55

58 23 Technique «Miss-A-Nail» C Insertion de la vis à tige Vous pouvez insérer une vis à tige de B 5.0 mm (457.xxx) à travers la fente dynamique en vue d une fixation dynamique de la fracture du col du fémur. Pour insérer la vis à tige, fixer le bras de visée spécial ( ) à l arceau d enclouage. Insérer le guide-mèche doré de B 8.0/3.2 ( ) et le trocart de B 3.2 mm ( ) à travers la douille du bras de visée selon le même angle que les vis mises en place dans la technique «Miss-A-Nail». Remarque: Pour l angle à 130, utiliser la douille de protection dorée de 11.0/8.0 ( ) et le guide-mèche doré de 8.0/3.2 ( ). Insérer la broche-guide graduée de B 3.2 mm ( ) à travers la douille jusqu à la tête fémoral, juste avant l os sous-chondral. Appuyer le guide-mèche contre l os cortical latéral et lire directement la longueur de la vis à tige sur la broche-guide, sur l arrière de la douille. Avec cette méthode de mesure, la vis se pose à 5 mm devant l extrémité de la broche-guide. Retirer la broche-guide et insérer la vis à tige à l aide du gros tournevis hexagonal ( ). 55 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

59 Technique «Miss-A-Nail» C 24 Technique «Miss-A-Nail» C Fixation proximale Réaliser une fixation statique de la fracture diaphysaire en insérant un boulon de verrouillage vert de B 4.9 mm (459.xxx) à travers le trou inférieur et proximal du clou. Suivre la procédure décrite aux étapes 11 à 14, Fixation standard A, pages 30 et Technique «Miss-A-Nail» C Verrouillage distal Cette procédure est décrite séparément aux pages 62 à Technique «Miss-A-Nail» C Mise en place de la vis d obturation verte Suivre la procédure décrite aux étapes 16 et 17, Fixation standard A, pages 32 et 33. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 55

60 Implants et instruments pour la fixation antérograde à 130 D Implants et instruments pour la fixation antérograde à 130 Échelle x Vis d obturation pour douilles de verrouillage 30% à 130, TAN, roses 464.xxx Clou fémoral sans alésage UFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert Douille de verrouillage à 130, B 15.0 mm, 35% TAN, rose 474.xxx Clou fémoral cannelé CFN longueur xxx mm, 25% TAN, vert Douille de verrouillage à 130 pour CFN 35% B mm, TAN, rose 459.xxx Boulon de verrouillage B 4.9 mm, autotaraudeur, 35% TAN, vert Tournevis hexagonal gros, B 3.5 mm 20% Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide AO/ASIF pour Compact Air Drive II Double flexible pneumatique Mèche de B 4.0 mm, calibrée, longueur 270/245 mm, 20% à trois tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Arceau d enclouage pour UFN/CFN 15% Vis de connexion pour CFN/AFN pour SynReam 35% Tournevis hexagonal à tête sphérique B 8.0 mm 20% Guide-marteau, pour n % Marteau coulissant pour n et DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

61 Pièce de connexion pour UFN/CFN 25% Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm 25% Marteau de 700 g 15% Clé à fourche et à œil de B 11 mm 15% Insert hexagonal B 11 mm 30% Guide-mèche 8.0/4.0, vert, pour n , vert 30% Douille protectrice 11.0/8.0, pour UFN/CFN, verte 30% Trocart de B 4.0 mm, pour n , vert 30% Instruments facultatifs Échelle Capuchon de guidage pour UFN/CFN, 20% avec raccord à verrouillage rapide Guide-marteau pour avec raccord 20% à serrage rapide Tête d écrou pour guide-marteau avec raccord 30% à verrouillage rapide pour n Capuchon de protection pour mandrin 25% à verrouillage rapide pour n Vis de connexion pour UFN 25% (ne convient pas pour CFN) Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage 20% / Tige d alésage SynReam B 2.5 mm Tige de connexion cannelée, B 8 mm 20% UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 55

62 LATERAL Fixation antérograde à 130 D La douille de verrouillage à 130 sert à la fixation des fractures de la diaphyse fémorale ou des fractures sous-trochantériennes stables (avec petit trochanter intact et fixé au fragment proximal). Ouverture du fémur Suivre la procédure décrite aux étapes 1 à 8, pages 18 à Fixation antérograde à 130 D Élargissement de l ouverture fémorale Insérer complètement la broche de B 16.0 mm ( ) dans l ouverture fémorale, en tournant avec la main. L ouverture doit être suffisamment grande pour laisser passer la douille de verrouillage à 130 rose ( / ). 10 Fixation antérograde à 130 D Assemblage des implants Orienter la douille de verrouillage à 130 appropriée vers le clou de telle manière que le mot «LATERAL» se trouve sur le côté (la face convexe du clou doit être tournée vers l avant). Poser la douille rose sur l extrémité proximale du clou. 66 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

63 11 Fixation antérograde à 130 D Assemblage des instruments d insertion Voir l étape 9 de la Fixation standard A, page 28. Remarque: Le bras de visée n est pas nécessaire pour la fixation à Fixation antérograde à 130 D Insertion du clou Voir l étape 10 de la Fixation standard A, page Fixation antérograde à 130 D Vérification de la profondeur d insertion du clou Insérer la douille de protection verte de 11.0/8.0 ( ) dans le trou à 130 de l arceau d enclouage. La douille fera office de pointeur: sous intensificateur d image, insérer encore ou retirer le clou jusqu à ce qu une ligne passant par la douille corresponde à la position souhaitée du boulon de verrouillage. 14 Fixation antérograde à 130 D Préparation de la fixation proximale Pratiquer une incision sous la douille de protection verte de 11.0/8.0. Insérer le guide-mèche vert de 8.0/4,0 ( ) et le trocart vert de B 4.0 mm ( ) jusqu à l os. Retirer le trocart. UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 66

64 15 Fixation antérograde à 130 D Perçage et détermination de la longueur du boulon de verrouillage Percer la corticale des deux côtés avec la mèche graduée de B 4.0 mm ( ), en arrêtant de percer immédiatement après avoir pénétré dans les couches corticales distales. Vérifier la position de la mèche à la radioscopie. Vérifier que le guide-mèche est bien appuyé contre la corticale et lire directement la longueur du boulon de verrouillage sur la mèche graduée, à l arrière du guidemèche. Retirer la mèche et le guide-mèche longueur nécessaire pour le boulon Autre possibilité: Après avoir retiré le guide-mèche, on peut aussi utiliser la jauge de profondeur pour boulons de ver rouillage ( ) pour déterminer la longueur du boulon. Faire passer la jauge de profondeur dans la douille de protection selon la méthode de mesure habituelle et ajouter 2 4 mm à la valeur mesurée pour assurer la prise du filetage dans les couches corticales profondes ajouter 2 4 mm à la valeur mesurée 66 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

65 Fixation antérograde à 130 D 16 Fixation antérograde à 130 D Insertion du boulon de verrouillage Insérer un boulon de verrouillage de B 4.9 mm (459.xxx) à travers la douille de protection de 11.0/8.0 mm, à l aide d un gros tournevis hexagonal ( ). 17 Fixation antérograde à 130 D Verrouillage distal Cette procédure est décrite séparément aux pages 62 à Fixation antérograde à 130 D Mise en place de la vis d obturation rose Suivre la procédure décrite à l étape 17, Fixation standard A, page 33, mais en utilisant une vis d obturation pour douille de verrouillage à 130 (457.21x). UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 66

66 66 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire

67 Implants et instruments pour la fixation distale Implants et instruments pour la fixation distale Échelle Compact Air Drive II Mandrin à serrage rapide AO/ASIF pour Compact Air Drive II Engrenage angulaire radiotransparent à utiliser avec le mandrin à serrage rapide Mèche avec pointe de centrage, 148/122, B 4.0 mm 30% Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage 20% Tournevis hexagonal gros, B 3.5 mm 20% 459.xxx Boulons de verrouillage B 4.9 mm, autotaraudeurs, 35% TAN, verts Douille-pincette, grande 25% UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire DePuy Synthes 66

68 Fixation distale (toutes procédures) 1 Vérification de la réduction Vérifier une fois encore la réduction et l alignement du fragment distal. Oblique (incorrect) Arrondi (correct) 2 Détermination du point d incision et incision Utiliser l engrenage angulaire radiotransparent ( ). Aligner l intensificateur d images sur le trou le plus distal du clou, jusqu à ce qu un cercle parfait soit visible au centre de l écran. Utiliser de préférence le mode d agrandissement de l intensificateur d images. Déterminer le point d incision et pratiquer une incision par ponction. Détermination du point d incision 3 Perçage Sous l intensificateur d images, insérer la pointe de la mèche de B 4.0 mm à point de centrage ( ) dans l incision, en l orientant en oblique par rapport au faisceau de rayons X jusqu à ce que la pointe soit centrée sur le trou de verrouillage. Incliner l engrenage angulaire vers le haut jusqu à ce que la mèche se trouve dans l axe du faisceau et apparaisse comme un cercle plein radio-opaque au centre de l anneau extérieur. La mèche doit presque remplir l image du trou de verrouillage. Maintenir la mèche dans cette position et percer les deux corticales. Centrer la mèche dans le trou de verrouillage Aligner la mèche 66 DePuy Synthes UFN Clou fémoral sans alésage CFN Clou fémoral cannelé Technique opératoire