CONVENTION INTERSERVICES DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LA VIOLENCE EN MILIEU SCOLAIRE

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1 CONVENTION INTERSERVICES DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LA VIOLENCE EN MILIEU SCOLAIRE 1

2 Sommaire Préambule Les structures d échanges d informations : Instituer des référents Les C.E.S.C. : La C.R.I.P. : Les modalités de coopération : Les signalements effectués par les Chefs d établissement : Saisine de l autorité judiciaire des faits délictueux constatés Saisine de l autorité judiciaire pour un mineur en danger Saisine du Président du Conseil Général pour un mineur en risque de danger Saisine pour absentéisme scolaire Modalités d intervention des services de Police et de Gendarmerie en établissement scolaire : A l initiative des Services de Police et de Gendarmerie Dans le cadre d une enquête concernant un élève Dans le cadre d une enquête concernant un personnel A la demande d un Chef d Etablissement Information des suites réservées à la saisine de la CRIP du Procureur de la République Elèves bénéficiant d un suivi éducatif administratif ou judiciaire ou de mesures de prévention : Suivi et évaluation de la Convention...8 ANNEXES...10 Textes de référence...11 Fiche de signalement d incident ou d infraction en milieu scolaire...12 Fiche de signalement «mineur en danger»...15 Fiche de signalement "Information Préoccupante"

3 Préambule L'amélioration des conditions de sécurité dans les établissements scolaires impose une bonne coopération entre l'education Nationale et les services de Police et de Gendarmerie ainsi qu'avec les autorités judiciaires. Ce principe est réaffirmé avec force conjointement par les Ministères, de l'education Nationale, de l Intérieur et de la Justice, au moyen notamment du protocole d accord du 4 octobre 2004, de la circulaire interministérielle de lutte contre la violence du 16 aôut 2006 et des lois du 5 mars 2007 portant réforme de la protection de l enfance. Le cadre départemental des relations entre ces services a par ailleurs été précisé par une charte de coopération entre les services de Police, de Gendarmerie, de Justice et de l'éducation Nationale signée le 16 mai A cette charte, a succédé une première «Convention interservices de prévention et de lutte contre la violence en milieu scolaire», destinée à associer le Conseil Général en raison de ses compétences accrues en matière de protection de l enfance. Elle a été signée le 20 septembre La lutte contre les violences et discriminations est l un des axes prioritaires de l Education Nationale. Elle s inscrit dans le cadre du Plan National de Prévention de la délinquance et d aide aux victimes. La présente convention, qui se substitue à celle de 1999, rappelle la vocation des différents services, chacun dans son champ de compétence, à intervenir dans la prévention et la lutte contre la violence en milieu scolaire. L'objectif de la présente convention est de renforcer la coopération entre les différents services de l'etat et avec le Conseil Général, préciser les modalités d intervention et faciliter les échanges d information entre eux. 3

4 1 - Les structures d échanges d informations : 1.1 Instituer des référents Afin de favoriser les échanges d information, faciliter les relations et créer une fonction de conseil, il sera attribué à chaque établissement scolaire du Second degré et à chaque circonscription du premier degré : - Un référent «Gendarmerie» en zone Gendarmerie ou un référent «Police Nationale», en zone Police, - Un magistrat référent conformément à la circulaire du Ministère de la Justice du 8 avril Un magistrat référent auprès des Services de l IA. La liste des référents sera mise à jour à chaque rentrée scolaire et transmise à l Inspection Académique qui en assurera la diffusion auprès des EPLE, des circonscriptions d IEN et de l EMSA. 1.2 Les C.E.S.C. : Chaque établissement scolaire du Second degré comporte un Comité d Education à la Santé et à la Citoyenneté, au sein duquel pourront être associés le référent Police ou Gendarmerie et le magistrat référent. 1.3 La C.R.I.P. : Le Président du Conseil Général est en charge de la Protection de l Enfance. A ce titre, la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes instituée par la loi du 5 mars 2007, portant réforme de la protection de l enfance, est mise en place au sein des services du Conseil Général. Elle doit être destinataire de tout signalement d enfant en situation de danger ou en risque de l être. Elle comporte également un observatoire départemental de la Protection de l Enfance. 2 - Les modalités de coopération : Chaque établissement procédera à la réalisation d un diagnostic de sécurité sous l autorité du Chef d Etablissement. Ce diagnostic fera l objet d un échange avec les référents Police ou Gendarmerie. Il fera apparaître les recommandations susceptibles d améliorer la protection et la surveillance des Etablissements, en particulier en se prémunissant contre les risques d intrusions. Les Chefs des services de Police et de Gendarmerie veillent à la continuité et à la permanence du lien des référents Police ou Gendarmerie, avec les EPLE et les circonscriptions. Les référents sont clairement identifiés comme interlocuteurs du Chef d Etablissement et des IEN auprès duquel ils ont été désignés. Des opérations de sécurisation des abords des Ecoles et Etablissements scolaires seront poursuivies à la demande des Chefs d Etablissement ou à l initiative des services de Police ou des unités de Gendarmerie. Ces derniers pourront organiser, après concertation avec le Chef d Etablissement, ou en lien avec le Parquet, des opérations de contrôle des abords et, si nécessaire, des transports assurant sa desserte, lorsque les conditions de sécurité d un établissement se dégradent (accroissement des plaintes, signalement, ou apparitions d activités «illicites»). L Equipe Mobile de Sécurité Académique pourra agir sur proposition du Conseiller du Recteur, de l Inspecteur d Académie DSDEN, ou sur demande du Chef d Etablissement ou de l IEN. 4

5 Elle intervient sous la responsabilité du Chef d Etablissement. Outre les fonctions qui lui sont dévolues en matière de sécurité, l EMSA apportera au Chef d Etablissement, une aide au diagnostic et à l analyse des faits rencontrés, en liaison avec les référents Police ou Gendarmerie de l Etablissement. 3 - Les signalements effectués par les Chefs d établissement : Les signalements seront effectués en utilisant les fiches correspondantes au type d information à transmettre figurant en annexe à la présente convention. Elles sont envoyées par télécopie à l autorité compétente en la matière, en conformité avec la procédure définie par l Inspection Académique. Quel que soit le signalement effectué, un exemplaire sera systématiquement transmise à l Inspecteur d Académie DSDEN par télécopie dans les plus brefs délais Saisine de l autorité judiciaire des faits délictueux constatés Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d un crime ou d un délit, est tenu d en donner avis sans délai au Procureur de la République et de transmettre à ce magistrat, tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs - art. 40 alinéa 2 du code de procédure pénale. A cet effet, les établissements et écoles, utiliseront la fiche «Violence ou infraction en milieu scolaire» en annexe à la présente convention, accompagnée d un rapport explicitant les faits. Ces documents seront envoyés par télécopie à l autorité judiciaire et à l Inspecteur d Académie ou par courrier électronique. L'adresse électronique de l'autorité judiciaire sera : permanence.tgi.nevers@justice.fr Selon la nature des faits, constatés, le Chef d Etablissement ou le Directeur d école pourra déposer plainte auprès des services de Police ou de Gendarmerie. Il en informera sa hiérarchie immédiatement Saisine de l autorité judiciaire pour un mineur en danger Un mineur en danger est un enfant victime de violences physiques, de violences sexuelles ou de négligences lourdes, ayant des conséquence graves sur son développement physique, affectif, intellectuel, psychologique et social, ainsi que des faits de cruauté mentale (brimades intentionnelles et systématiques ) Article 375 du Code Civil. La fiche «Mineur en danger», en annexe à la présente convention sera utilisée par les Etablissements et écoles. Elle sera envoyée par télécopie à l autorité judiciaire et à l Inspecteur d Académie ou par courrier électronique. En outre, un exemplaire devra être adressée par télécopie à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes du Conseil Général afin de lui permettre de préparer un éventuel placement Saisine du Président du Conseil Général pour un mineur en risque de danger Un mineur en risque de danger est un enfant qui connaît des conditions d existence compromettant sa santé, sa sécurité, sa moralité, ainsi que son éducation ou son développement physique, affectif, intellectuel et social. - Article L du Code de l action sociale et des Familles. La fiche «Information préoccupante» en annexe, sera utilisée et envoyée par télécopie à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes du Conseil Général, ainsi qu à l Inspecteur d Académie Saisine pour absentéisme scolaire L absentéisme est souvent un signe précurseur d une déscolarisation. La loi du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance. Les cas d absentéisme non justifiés 5

6 font l objet d un signalement à l Inspecteur d Académie par les Etablissements scolaires et les écoles. Tout fonctionnaire a l obligation de donner avis au Procureur de la République, des situations de mineur en danger Article 40 du Code de Procédure Pénale. L Inspecteur d Académie saisira le Procureur de la République concernant les élèves pour lesquels l assiduité n aura pas été rétablie après une mise en demeure envers la famille et la CRIP. 4 - Modalités d intervention des services de Police et de Gendarmerie en établissement scolaire : 4.1- A l initiative des Services de Police et de Gendarmerie Il est rappelé qu au regard de la loi, les établissements scolaires ne bénéficient d aucune sorte de franchise susceptible d entraver les actions de Police, de Gendarmerie ou de Justice. Cependant, l intervention de ces services, dans un établissement scolaire peut, si certaines formes ne sont pas respectées, occasionner des troubles dans la vie scolaire et entretenir un climat péjudiciable à l Etablissement et aux bonnes relations entre services. En conséquence, et conformément aux usages habituels, toute intervention des forces de l ordre, dans un établissement scolaire est précédée d une information, au besoin téléphonique, donnée au Chef d Etablissement ou à son représentant. Au vu de cet échange, les forces de l ordre déterminent les formes les plus adaptées de l intervention, en tenant compte notamment de la qualité de l auteur, de son âge et de la nécessaire discrétion, liée à ces situations. Les Chefs d'etablissement ou les Directeurs d Ecole s'engagent à faciliter autant que possible le travail des forces de l'ordre. Ils observeront la plus grande discrétion sur les informations qu ils auront à connaître dans ce cadre. Il est rappelé qu il n appartient pas aux chefs d établissement de mener des investigations. Toute difficulté doit faire l'objet d'un compte rendu immédiat au magistrat du Parquet ou de l'instruction compétente qui décide, en dernier ressort, de la conduite à tenir par les enquêteurs. Parallèlement, l'inspecteur d'académie est informé par le Chef d'etablissement ou par le Directeur d Ecole Dans le cadre d une enquête concernant un élève Les Officiers de Police Judiciaire peuvent être amenés à entendre les mineurs pendant la journée scolaire. Ils agissent : - sous le contrôle du Procureur de la République dans le cadre d'une enquête préliminaire (faits anciens) ou flagrants délits (faits récents). Cette situation juridique ne fait l'objet d'aucun document particulier. Ou - sous le contrôle d'un juge d'instruction, dans le cadre d'une information et sur délivrance d'une commission rogatoire (portant nom du juge mandant, numéro de l'information, date de la commission rogatoire). Après avoir indiqué le cadre juridique ou l'objet de leur action, les enquêteurs définissent, en concertation avec le Chef d'etablissement ou le Directeur d Ecole, les principes et les modalités de leur 6

7 intervention. Des interpellations dans l'enceinte scolaire peuvent être effectuées d'autorité par les forces de l'ordre enquêtrices. Les enquêteurs procèdent à l'audition des mineurs soit à l'intérieur de l'établissement, soit au Commissariat, soit à la Brigade de Gendarmerie. Aucun texte n'autorise la présence des fonctionnaires de l Education Nationale à cette audition. Dans tous les cas, l'élève qui est amené hors de l'établissement par les forces de l'ordre est placé sous leur seule et entière responsabilité. Les enquêteurs ont seuls la charge d'aviser les parents des mineurs concernés de l'enquête en cours. S'agissant de placement ordonné pour protéger un enfant en danger dans sa famille, les travailleurs sociaux, (ou sous cas de forces majeures, des fonctionnaires de l Education Nationale) chargés d'amener les enfants dans un foyer ou une famille d'accueil, pourront être assistés en tant que de besoin par des Policiers ou des Gendarmes Dans le cadre d une enquête concernant un personnel Les mêmes procédures décrites précédemment peuvent être mises en œuvre à l égard d un personnel travaillant pour l Education Nationale. (Enquête préliminaire, flagrant délit ou Commission rogatoire). En cas d intervention en établissement scolaire, les services de Police ou Gendarmerie observeront la plus grande discrétion envers les élèves pouvant être présents. Les enquêteurs sont seuls à avertir la famille. L Inspecteur d Académie sera tenu informé de toute intervention envers un personnel, et des décisions prises à son égard (garde-à-vue, mise en examen, incarcération) A la demande d un Chef d Etablissement En qualité de représentant de l Etat au sein de l établissement, le chef d établissement prend toutes les dispositions pour assurer la sécurité des personnes et des biens article R du code de l Education. A ce titre, les forces de l ordre interviennent à sa demande et selon les nécessités. Le Chef d Etablissement devra en aviser, sans délai, l Inspecteur d Académie. 5 - Information des suites réservées à la saisine de la CRIP Le Président du Conseil Général informera les Chefs d Etablissement et l Inspection Académique des suites qui auront été données aux signalements comuniqués de mineurs en risque de danger en application des dispositions du Code de l Aide Sociale et de la Famille, et notamment l article L du Procureur de la République Le Procureur de la République avisera l Inspection Académique, des poursuites, mesures alternatives ou classement sans suite qui auront été décidées, à la suite d une plainte ou d un signalement. - Article 40, alinéa 2, du Code de Procédure Pénale. Lorsqu il s agit d un crime ou d un délit commis au sein d un établissement scolaire ou ses abords immédiats et qu il a concerné un élève ou un membre du personnel, le Procureur de la République avise l'inspection Académique, dix jours au-moins avant la date de l audience ou dans les meilleurs délais, en cas de flagrant délit. Article L du Code de l Education. 7

8 A cet effet, le Procureur de la République utilisera le "Bordereau de suites judiciaires" annexé à la présente convention. 6 Elèves bénéficiant d un suivi éducatif administratif ou judiciaire ou de mesures de prévention : Des échanges seront établis entre les Services de l Education Nationale et, selon le cas, la Protection Judiciaire de la Jeunesse ou les services d'action médico-sociale du Conseil Général. Ces échanges devront permettre une meilleure connaissance des situations de part et d autre, et de faciliter l accueil en milieu scolaire, des jeunes concernés. Par ailleurs, une réunion trimestrielle sera organisée entre la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes, la Protection Judiciaire de la Jeunesse, les services judiciaires (Procureur, Juge des enfants) et l Inspection Académique, afin d échanger sur les différentes situations d élèves les plus importantes. 7 - Suivi et évaluation de la Convention L Inspection Académique réalise un recensement des incidents graves et délits en milieu scolaire, à partir des fiches de signalement émanant des Inspecteurs de l Education Nationale de circonscription et des Chefs d Etablissement. Un bilan trimestriel sera communiqué aux signataires de la Convention. Les signataires examineront, à la fin de l année scolaire, l évolution des violences en milieu scolaire, commises dans le département. La présente convention établie pour une durée de trois années sera reconduite par tacite reconduction. Elle sera révisable en fonction de la réglementation. 8

9 Le Préfet de la Nièvre, le Procureur de la République, l Inspecteur d Académie, signataires de la présente convention, sont chargés d en assurer la diffusion aux services concernés, placés sous leur autorité. Fait à NEVERS, le 06 décembre 2011 Le Préfet de la Nièvre Daniel MATALON Le Procureur de la République près le Tribunal de Grande Instance de NEVERS Jean-Claude CLEMENT L'Inspecteur d'académie Directeur des Services Départementaux de l'education Nationale Daniel BOUVARD 9

10 ANNEXES 10

11 Textes de référence Code de l Aide Sociale et de la Famille Articles L à L relatif au mineur en danger et au retour d information par le Président du Conseil Général Code de l éducation Article L relatif à l absentéisme Code de l éducation Articles R et R relatifs au Comité d éducation à la santé et à la citoyenneté Code de l éducation Article L relatif à l information du chef d établissement de l audience de jugement concernant un élève ou un membre de son personnel Code de Procédure Pénal Articles 40, 40-1 et 40-2 relatif à la saisine du Procureur de la République et au retour d information par le Procureur de la République Loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection de l enfance Loi du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance Circulaire n du 15 mars 2001 relative à l a lutte contre les violences sexuelles Circulaire du Ministère de la Justice n CRIM 05-8/ E1 du 8 avril 2005 relative à la prévention et au traitement des infractions commises au sein et aux abords des établissements scolaires Circulaire n du 16 août 2006 relative à l a prévention et la lutte contre la violence en milieu scolaire Circulaire n du 23 septembre 2009 relativ e à la sécurisation des établissements scolaires et suivi de la délinquance Plan National de Prévention de la Délinquance et d Aide aux Victimes Protocole d accord du 4 octobre 2004 entre le Ministre de l Education National, de l Enseignement supérieur et de la Recherche et le Ministre de l Intérieur, de la Sécurité Intérieure et des Libertés locales 11

12 Inspection Académique de la Nièvre Place Saint Exupéry BP Nevers Cedex Cachet de l'établissement FICHE DE SIGNALEMENT D INCIDENT OU D INFRACTION EN MILIEU SCOLAIRE Cette fiche doit être établie dès que de tels faits sont constatés et être transmise IMMEDIATEMENT par télécopie A l Inspection Académique (cabinet) Fax n : Sous-couvert de l Inspecteur de l éducation nationale de la circonscription pour les écoles Au commissariat ou à la brigade de gendarmerie territorialement compétente. NB : Pour les actes à caractère raciste ou antisémite, pour les violences faites à personnes et notamment aux enfants cette fiche doit en plus être transmise au Procureur de la République, par fax n ou par cour rier électronique à l'adresse : permanence.tgi.nevers@justice.fr Elle ne dispense pas d établir un rapport circonstancié permettant de donner des suites éventuelles à l incident. Elle ne dispense pas de déposer plainte auprès des services compétents et/ou de faire les signalements prévus par la loi. Date : Heure : Lieu : Auteur du signalement : NOM : Qualité : Signature : Fiche envoyée à : Procureur Police Gendarmerie Inspection Académique Autre (préciser).. Victime(s) : NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : PERSONNES CONCERNEES PAR L EVENEMENT Elève Personnel de l'établissement Groupe Parent d'élève Inconnu Autre (préciser si possible) Auteur(s) présumé(s) : NOM : Prénom : NOM : Prénom : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : Adresse : Elève Personnel de l'établissement Groupe Parent d'élève Inconnu Autre (préciser si possible) Témoin(s) éventuel(s) : NOM : Prénom : NOM : Prénom Date de naissance : Date de naissance : Qualité : Qualité : 12

13 NATURE DE L'INCIDENT OU DE L'INFRACTION Violences verbales Violences physiques Bizutage Violences sexuelles "Happy slapping" Vol Dommage aux locaux ou au matériel Racket Dommage aux biens personnels Atteinte à la vie privée : Droit à l'image et la représentation des personnes Intrusion sans violence Intrusion avec violence Consommation de stupéfiants Trafic de stupéfiants La motivation des faits répond à des critères : CIRCONSTANCES Racistes antisémites xénophobes sexistes homophobes Autre Avec arme à feu : oui non Sous la menace ou la contrainte CONSEQUENCES POUR LA VICTIME Des soins ont dû être prodigués à la victime La victime a subi un préjudice financier important SUITES DONNEES OU ENVISAGEES Internes : Exclusion hors conseil de discipline Avertissement, blâme Conseil de discipline Autre Externe : Plainte du chef d'établissement Plainte du personnel Plainte de la famille ou de l'élève Personnes contactées : Prise en charge médico-sociale Procureur Assistante sociale Police Infirmière Gendarmerie Médecin Famille de l'auteur Service extérieur Famille de la victime Autre Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichier et aux libertés, cette fiche ne doit pas être conservée au sein de l'établissement scolaire ni faire l'objet d'une communication entre eux.elle doit être transmise sans délai à l'inspection Académique pour un traitement informatique anonyme. 13

14 RAPPORT CIRCONSTANCIE DE L'INCIDENT OU DE L'INFRACTION : 14

15 Inspection Académique de la Nièvre Place Saint Exupéry BP Nevers Cedex DATE : HEURE : FICHE DE SIGNALEMENT «MINEUR EN DANGER» Destinataires : Monsieur le Procureur de la République TGI Place du Palais NEVERS Tél. : / Fax : Courrier électronique : permanence.tgi.nevers@justice.fr Inspection Académique de la Nièvre Tél. : / Fax : Courrier électronique : ia58@ac-dijon.fr COPIE : Inspecteur d Académie Cabinet puis Service Social, Médical ou Infirmier COPIE : Inspecteur de l Education Nationale Chargé de Circonscription 1) IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI SIGNALE NOM, Prénom : Qualité : Etablissement : Adresse : Téléphone : 2) IDENTIFICATION DU (OU DES) MINEUR(S) CONCERNE(S) NOM, Prénom : Sexe : Date et lieu de naissance : Adresse des parents : Lieu où se trouve(nt) le(s) mineur(s) : Etablissement scolaire fréquenté : Classe : Interne : OUI NON page 2/5 page 1 / 5 15

16 3) COMPOSITION DE LA FAMILLE Nom Prénom PERE BEAU-PERE AUTRE : Date de naissance././.././.././. Profession Adresse Téléphone Nom Prénom MERE BELLE-MERE AUTRE : Date de naissance././.././.././. Profession Adresse Téléphone FRERES et SŒURS (situer l enfant intéressé à sa place) Nom Prénom Date de naissance Ecole fréquentée ou travail page 3/5 page 2 / 5 16

17 4) MOTIF DU SIGNALEMENT RISQUES ENCOURUS Violences physiques avérées * Violences psychiques (psychologiques) avérées * Violences sexuelles * * supprimer ou rayer la(les) mention(s) inutile(s) 5) REVELATION Qui fait la révélation? 6) LES FAITS Où se sont passés les faits? Les faits ont-ils été constatés par le signalant? Sont-ils encore actuels? 7) PRECISER L enfant est-il déjà connu des services du Conseil Général? Si OUI, à quel titre? L enfant est-il déjà connu du Juge des Enfants? page 2/5 page 3 / 5 17

18 8) IDENTIFICATION DES FAITS Signature : page 5 / 5 page 5 / 5 18

19 PARQUET DU PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE DE NEVERS Tribunal de Grande Instance Place du Palais NEVERS : Fax : INSPECTION ACADEMIQUE DE LA NIEVRE BORDEREAU DE SUITES JUDICIAIRES Références du Parquet : Votre signalement d'absentéisme grave d'enfant en danger d'infraction ou d'incident grave en milieu scolaire Concernant le ou les personnes : Nom Prénom Etablissement rédacteur : A fait l'objet de la décision suivante : Enquête Judiciaire Evaluation complémentaire (Services sociaux, PJJ) Saisine du Juge pour Enfants Transmission au Conseil Général Classement Sans Suite Autre ( préciser ) Fait au Parquet le : Le Procureur de la République A adresser à l'inspection Académique de la Nièvre Place Saint Exupéry B.P NEVERS Tél : Fax : ou par mél à : ia58@ac-dijon.fr 19

20 Inspection Académique de la Nièvre Place Saint Exupéry BP Nevers Cedex Cachet de l'établissement Fiche de signalement "Information Préoccupante" (1 fiche par enfant) Date : Heure UTAMS de : Mode d information : Site (celui de l'autorité parentale) : 1- Téléphone vert national 2- Téléphone MADEF : 3- Courrier 4- Verbal 5- Mail Autre (Services/ établissements hors Conseil Général) : Service social en faveur des élèves - CRIP Fax n : Education Nationale s/c de Mr AOMAR Conseiller Technique - Copie à Inspection Académique Fax n : Responsable Départemental du Service Social en Faveur des Elèves vu et transmis le : 1. Enfant concerné Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse où l enfant se trouve au moment des faits : Adresse de l enfant actuellement : enfant non suivi par les services médico-sociaux dossier déjà ouvert au titre d une aide éducative élément nouveau dans le contexte de vie d un enfant déjà suivi - signalement précédent concernant l enfant : 0 aucun 1 une fois 2 deux fois 3 plus - signalement précédent concernant la fratrie : 0 aucun 1 une fois 2 deux fois 3 plus Lieu de scolarisation de l enfant: 20

21 2. Origine de l information Anonyme Connu Dans ce cas, précisez : Souhait garder l anonymat par rapport à la famille Nom : Prénom : Adresse Téléphone : 1 Service médico-sociaux du Département 3 Famille (préciser) 5 Hôpitaux 7 Associations 9 Lieux de garde 11 Inconnue 2 Service sociaux et médico-sociaux d autres institutions 4 Médecins libéraux 6 Education Nationale 8 Gendarmerie, Police 10 Autres (voisins) 3. Personne(s) 1- Lien de parenté Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Profession 2-4. Composition familiale NOM Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Profession ou scolarité Lien de parenté 21

22 Situation familiale de l enfant au jour de la transmission de l information préoccupante : 1. Vit avec ses deux parents 2. Vit avec sa mère seule 3. Vit avec son père seul 4. Vit avec sa mère dans une famille recomposée 5.Vit avec son père dans une famille recomposée 6. Vit avec un autre membre de la famille 7. Vit en famille d accueil 8. Vit en établissement Adresse : Vit chez un tiers digne de confiance 10. Autre 0. Inconnu 5. Logement Type de logement : (studio,f1, ) Condition d hygiène et de salubrité : Les conditions d hygiène sont elles satisfaisantes? Oui Non Inconnu Les conditions de salubrité sont elles satisfaisantes? Oui Non Inconnu 6. Faits Rapportés : Date : Nom Prénom : Qualité : Signature : 22

23 7. Faits constatés et évalués Si impossible à évaluer, pourquoi? Date : Nom Prénom : Qualité : Signature : 8. Typologies de dangers : Violence physique Violence psychologique Violence sexuelle Négligence lourde Conditions d éducation défaillantes sans maltraitance évidente (ex : absentéisme scolaire) Danger résultant du comportement de l enfant lui-même (ex : tentative d autolyse, conduites addictives, mineur auteur de faits) Auteurs présumés : 1. Père 2. Mère 3. Couple parental 4. Beau- père ou concubin 5. Belle-mère ou concubine 6. Fratrie 6. Autre famille 7. Ami de la famille, voisin, proche 8. Ami de la victime, autre mineur 9. Professionnel d une structure ou d un service 10. Autre : 11. Inconnue, non identifiée 23

24 10 Transmission de l information Date de transmission de l information à la CRIP : Auteurs de la transmission (responsable du site, du service, de la structure ou de l établissement) Nom(s) : Fonction(s) : Signature(s) du responsable de site, de la structure ou établissement : Date de réception à la CRIP : Réceptionné par : Examen par la CRIP le : Eléments motivants la décision de la CRIP : Décision de la CRIP : Date d information de la décision à l émetteur de l information : Date : Signature du responsable de la CRIP : 24