FORMULAIRE DE DEMANDE D'OBTENTION D'UNE AUTORISATION POUR L'UTILISATION DE STATIONS RADIOÉLECTRIQUES PRIVÉES

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1 I. DEMANDEUR PERSONNE MORALE FORMULAIRE DE DEMANDE D'OBTENTION D'UNE AUTORISATION POUR L'UTILISATION DE STATIONS RADIOÉLECTRIQUES PRIVÉES Institut belge des services postaux et des télécommunications Avenue de l'astronomie, 14, bte Bruxelles Tél. : ; ; ; ; et Fax : ; licencesradio@ibpt.be website : Forme de la société (S.A., S.P.R.L., A.S.B.L., ) :.... Nom de la firme ou de l'organisme :... Nature de l'entreprise :.. Acte de constitution n.. Moniteur belge du : Numéro d entreprise :.Numéro d'inscription au Registre de Commerce :... à. OU PERSONNE PHYSIQUE Mr. Mme. Mlle. (biffer les mentions inutiles) Nom : Prénom :.... Nationalité :... Lieu de naissance :. Date de naissance.. Inscription éventuelle au Registre de Commerce;..à.. II. Adresse du siège social Rue : Numéro : Boîte :..Code postal Commune Numéro de téléphone :.... Numéro de fax :.... III. Adresse où l'autorisation doit être envoyée Personne de contact :..... ou cf. case II Rue: :. Numéro : Boîte :..Code postal Commune.. Numéro de téléphone : Numéro de fax IV. Adresse pour la facturation ou ou cf. case II cf. case III Rue :.. Numéro : Boîte :...Code postal :. Commune :.... Numéro de téléphone :... Numéro de fax :.. V. Nature de la demande nouvelle demande Extension d'une installation existante. Dans ce cas, veuillez mentionner ci-après le numéro de l'autorisation ou le numéro de dossier :.... Remplacement d'une installation existante. Dans ce cas, veuillez mentionner ci-après le numéro de l'autorisation ou le numéro de dossier :.. (prière d'ajouter une liste reprenant le nombre et le type des stations qui sont mises hors service). Déménagement d'une installation existante. Dans ce cas, veuillez mentionner ci-après le numéro de l'autorisation ou le numéro de dossier :. Autorisation temporaire: Date de début Date de fin : version du Page 1 sur 6

2 VI. Renseignements à fournir concernant le réseau de radiocommunications privé, les stations émettrices prévues, les stations émettrices et réceptrices et/ou les stations réceptrices IMPORTANT Joindre à la présente demande un extrait de carte «I.G.N.» au 1/ ou 1/ ème sur lequel sera indiqué avec précision l emplacement de la (ou des) station(s) de base envisagée(s) et/ou le lieu d utilisation des stations mobiles et portatives. a) Stations de base (stations fixes installées en permanence à un endroit) 1. Stations émettrices ou stations émettrices- réceptrices Lieu exact d'implantation (rue, n, code postal et commune) et les coordonnées géographiques (1) Fréquence ou bande de fréquences souhaitée sur laquelle les stations susmentionnées peuvent fonctionner (2)(3) Puissance souhaitée (3) Hauteur d'antenne par rapport au niveau du sol (3)(4) 2. Stations fixes réceptrices (5) Lieu exact d'implantation (rue, n, code postal et commune) et les coordonnées géographiques (1) Fréquence ou bande de fréquences souhaitée sur laquelle les stations susmentionnées peuvent fonctionner (2)(3) Hauteur d'antenne par rapport au niveau du sol (3)(4) version du Page 2 sur 6

3 b) Stations mobiles à bord de véhicules ou engins (grues, chariots élévateurs, ) (une ligne par station et si nécessaire, joindre une liste séparée) Toute demande d'autorisation pour une station radiotéléphonique établie dans un véhicule doit être accompagnée d'une copie de la preuve d'inscription délivrée par La Direction pour l Immatriculation des Véhicules. lieu d'utilisation des stations émettrices et réceptrices mobiles (1) : (mentionner si possible l'adresse - rue, numéro, code postal et commune) 1. Stations émettrices ou stations émettrices- réceptrices Fréquence ou bande de fréquences souhaitée sur laquelle les stations susmentionnées peuvent fonctionner (2)(3) Puissance souhaitée (3) Type du véhicule ou de l'engin Plaque d'immatriculation du véhicule ou de l'engin (8) 2. Stations réceptrices (5) Fréquence ou bande de fréquences souhaitée sur laquelle les stations susmentionnées peuvent fonctionner (2)(3) Type du véhicule ou de l'engin Plaque d'immatriculation du véhicule ou de l'engin (8) version du Page 3 sur 6

4 c) stations émettrices et réceptrices portatives (si nécessaire, joindre une liste séparée) lieu d'utilisation des stations émettrices et réceptrices portatives (1) : (mentionner si possible l'adresse - rue, numéro, code postal et commune) 1. stations émettrices ou stations émettrices et réceptrices Fréquence ou bande de fréquences souhaitée sur laquelle les stations susmentionnées peuvent fonctionner (2)(3) Puissance souhaitée (3) 2. Stations réceptrices (5) Fréquence ou bande de fréquences souhaitée sur laquelle les stations susmentionnées peuvent fonctionner (2)(3) version du Page 4 sur 6

5 d) nature de la communication système d'appel de personnes ("bip") communication par la voix ( talkies-walkies ) communication de données commande à distance par ondes hertziennes (télécommande industrielle) uniquement réception de radiocommunications privées et contenu (nature) de celles-ci autres (à spécifier ci-après) :... e) dans le cas où des stations mobiles ou portatives seront utilisées en hauteur : hauteur maximale de travail par rapport au niveau du sol : pour les appareils à bord de grues: 1) coordonnées géographiques (lieu d'installation + adresse) : 2) dates de début et de fin présumées: f) justification de la nécessité de réaliser la liaison sans fil au moyen de stations privées (si nécessaire, joindre une note séparée) Mentionner les dates de début et de fin lorsqu'une autorisation temporaire est demandée (voir rubrique V). version du Page 5 sur 6

6 g) fournisseur(s) probable(s) des équipements (6) + numéro de l'autorisation de détention générale (7) : h) pièces à joindre : - une copie des statuts complets de l'entreprise - un extrait d'une carte à l'échelle 1/ ou 1/ avec indication de l'endroit où les stations de base et/ou la zone où les stations portables et/ou mobiles seront utilisées (voir également rubriques VI a), b) et c)) (1) - timbre fiscal d'une valeur de 5 EURO TOUTES LES PAGES (SIX) DOIVENT ETRE TRANSMISES A L'IBPT SI L'AUTORISATION DEMANDÉE EST ACCORDÉE, JE ME CONFORMERAI STRICTEMENT, LORS DE L'INSTALLATION DE MON RÉSEAU DE RADIOCOMMUNICATIONS, À TOUTES LES DIRECTIVES DE L'IBPT ET N'EFFECTUERAI AUCUNE MODIFICATION ULTÉRIEURE SANS L'ACCORD PRÉALABLE DE L'AUTORITÉ COMPÉTENTE. JE M'ENGAGE EGALEMENT A N'UTILISER QUE DES APPAREILS DISPOSANT D'UN AGREMENT TYPE OU QUI SATISFONT AUX PRESCRIPTIONS DE LA DIRECTIVE 1999/5/CE ET QUI SONT DESTINÉS À ÊTRE UTILISÉS EN BELGIQUE. Date :... Nom et qualité du soussigné :.. Signature :.. (1) : un extrait d'une carte à l'échelle 1/ ou 1/ sur lequel sont indiquées les coordonnées géographiques (dans la marge), avec indication du lieu d'implantation exact de la (des) station(s) de base, et de la zone dans laquelle la (les) station(s) mobile(s) ou portable(s) sera (seront) utilisée(s) doit être joint. La carte d état major peutêtre obtenue auprès de l Institut Geographique National, Abbaye de Cambre, 5 à 1050 Bruxelles - Tel.: Fax.: website : http :// (2) : en principe, une seule fréquence est assignée pour chaque réseau de radiocommunications. Si vous souhaitez une fréquence duplex, ceci doit être mentionné séparément. (3) : dans la mesure du possible, l'ibpt tiendra compte de la fréquence, de la hauteur d'antenne, et de la puissance souhaitées. Il est donc possible que l'ibpt assigne une autre fréquence ou limite la puissance et la hauteur d'antenne. (4) : en règle générale, l'utilisation d'une antenne directive ou à gain est interdite (art. 12 de l'arrêté ministériel du relatif aux radiocommunications privées). Veuillez également indiquer si l'antenne sera installée à l'intérieur ou à l'extérieur (en plein air) des bâtiments. (5) : si les équipements sont utilisés uniquement comme stations réceptrices mais offrent néanmoins la possibilité d'émettre également, ceux-ci doivent être mentionnés sous la rubrique "stations émettrices ou stations émettrices et réceptrices". (6) : à ne mentionner que si déjà connu. (7) : à ne mentionner que si le fournisseur est établi en Belgique. (8) : toute demande d'autorisation pour une station radiotéléphonique établie dans un véhicule doit être accompagnée d'une copie de la preuve d'inscription délivrée par La Direction pour l Immatriculation des Véhicules. version du Page 6 sur 6

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