COMMENT SOUSCRIRE 1 AU FIP PERFORMANCE EXPORT

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1 COMMENT SOUSCRIRE 1 AU PERFORMANCE EXPORT QUESTION À SE POSER AU PRÉALABLE Ai-je été démarché(e)* pour cette souscription? * Voir définition sur le Récépissé de démarchage bancaire et financier. OUI - Je joins donc à mon dossier d envoi le RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER daté et signé ainsi que le PROFIL INVESTISSEUR ; et - Si j ai été démarché(e) physiquement, je respecte un délai de réflexion de 3 jours avant de signer le Bulletin de Souscription et mon chèque le cas échéant. NON - Je ne renvoie pas le RÉCÉPISSE DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER. - Je renvoie le PROFIL INVESTISSEUR uniquement dans le cas où j ai souscrit en l absence de Conseiller Financier. 2 BIEN REMPLIR SON BULLETIN DE SOUSCRIPTION Le Bulletin de Souscription est au nom d un seul titulaire, et ce même si : - la souscription concerne l ensemble du foyer fiscal, - le règlement se fait à partir d un compte joint. Je reporte les coordonnées de mon compte titres au point 6 du Bulletin de souscription pour la livraison des parts du Fonds. À défaut, un compte titres me sera ouvert sans frais auprès du dépositaire du Fonds (SOCIÉTÉ GÉNÉRALE). 3 VÉRIFIER QUE LE DOSSIER EST COMPLET Votre dossier devra comporter : Si le dossier est incomplet, il ne pourra pas être validé. Par ailleurs, Midi Capital se réserve le droit de refuser toutes souscriptions qui ne seraient pas appropriées, notamment au regard de la durée du placement et du risque de perte en capital. COORDONNÉES MIDI CAPITAL rue du Languedoc BP Toulouse Cedex 6 Tél : Deux exemplaires, dont l original, du BULLETIN DE SOUSCRIPTION ; Le chèque, correctement rempli, daté et signé ; La copie de ma pièce d identité (passeport ou carte d identité) en cours de validité ; Le RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER et le PROFIL INVESTISSEUR le cas échéant (Cf.1) ; Le RIB de mon compte titres si je souhaite la livraison des parts sur celui-ci, la copie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois dans le cas contraire (une facture de gaz, d électricité, d eau ou de téléphonie fixe, une quittance de loyer ou d assurance ou un avis d imposition). J adresse l ensemble du dossier à mon Conseiller Financier OU par lettre recommandée avec accusé de réception à l attention de MIDI CAPITAL à l adresse ci-contre. Edition Septembre 212

2 FONDS DE PROXIMITÉ CODE ISIN PARTS B : FR RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER* CE DOCUMENT N EST À COMPLÉTER QUE DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ ÉTÉ DEMARCHÉ(E)* Identité du souscripteur : Nom Prénom 1 er cas** : démarchage physique Je reconnais avoir acquis les parts du Fonds d Investissement de Proximité () Performance Export suite au démarchage réalisé ce jour par le Démarcheur, et reconnais que la présente offre de souscription a fait l objet d un démarchage physique à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou dans tout autre endroit non destiné à la commercialisation d instruments financiers ou la fourniture d un service d investissement. 2 ème cas** : démarchage à distance Je reconnais avoir acquis les parts du Performance Export suite au démarchage réalisé ce jour par le Démarcheur, et reconnais que la présente offre de souscription n a pas fait l objet d un démarchage physique à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou dans un lieu non destiné à la commercialisation de produits financiers, ni avant ni lors de sa conclusion. Ainsi, conformément aux dispositions du C.M.F. (article L ), je reconnais ne pas disposer d un quelconque délai de réflexion ou de rétractation. ** Cochez obligatoirement l une des deux cases. Fait à le Le Démarcheur Civilité, Prénom, Nom : N d enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France : Agissant pour le compte de MIDI CAPITAL ou autre : (indiquez le nom). Je certifie que le Démarcheur, après avoir pris connaissance de ma situation financière, de mon expérience et de mes objectifs en matière de placement et m avoir justifié de son adresse professionnelle, de son n d enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France, du nom et de l adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage est effectué : - m a remis le Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI), la note fiscale et le bulletin de souscription du Performance Export, et m a informé(e) des risques que peut comporter la souscription de parts de ce produit ; - a attiré mon attention sur l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers figurant dans le Règlement et le DICI du Fonds et dont je certifie avoir pris connaissance ; - m a communiqué d une manière claire et compréhensible les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier les conditions financières du Performance Export ; - m a informé(e) de l absence de droit de rétractation prévu aux articles L I et II du C.M.F., et que dès lors la souscription au Performance Export est irrévocable ; - m a informé(e) de l existence en cas de contestation relative à la présente souscription de parts du Performance Export d une possibilité de recours extrajudiciaire auprès du service de médiation de l Autorité des Marchés Financiers (17, place de la Bourse PARIS CEDEX 2) ; - m a informé(e) que le droit applicable aux relations précontractuelles et au contrat de souscription est le droit français. Dans le cas où j ai été physiquement démarché(e) (1 er cas), je dois respecter un délai minimum de 48 heures à compter du lendemain de la signature du présent récépissé (étant précisé que dans le cas où le délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le délai sera prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant) pour réfléchir à l opportunité de souscrire à la présente proposition conformément à l article L IV du C.M.F.. * Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l article L d une opération sur un des instruments financiers énumérés à l article L du même code. Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins. SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). PROFIL INVESTISSEUR AU VERSO

3 FONDS DE PROXIMITÉ CODE ISIN PARTS B : FR PROFIL INVESTISSEUR Cette fiche de renseignements s inscrit dans le cadre des dispositions de l article L du Code monétaire et financier et des articles et à 54 du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers. Cette fiche est couverte par le secret professionnel (article L du Code monétaire et financier) et vos réponses sont destinées à la seule information de votre conseiller et de la Société de Gestion. Ce questionnaire a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans le Fonds géré par MIDI CAPITAL avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. IDENTIFICATION Monsieur Madame Mademoiselle (Cocher la case correspondante) Nom...Prénom... Date et lieu de naissance (ville et département)... Adresse... Vous êtes : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf/Veuve Salarié(e) Profession libérale Chef d entreprise Retraité(e) Artisan Étudiant(e) Autre Résident(e) français(e) ORIGINE DES CAPITAUX Épargne Succession/Donation Vente de bien immobilier/mobilier Cession d entreprise Autre SITUATION PATRIMONIALE (Cocher la ou les case(s) correspondante(s)) Votre situation financière vous permet d épargner un minimum de par an. Part du portefeuille de valeurs mobilières dans votre patrimoine total : Inférieure à 1 % Entre 1 et 25 % Entre 25 et 5 % Supérieure à 5 % Part des titres non cotés et des parts de FCPI//FCPR dans ce portefeuille de valeurs mobilières : Inférieure à 1 % Entre 1 et 25 % Entre 25 et 5 % Supérieure à 5 % Montant global du patrimoine total : Inférieur à 1 3 Compris entre 1 3 et 3 Supérieur à 3 EXPÉRIENCE EN MATIÈRE (Cocher la ou les case(s) correspondante(s)) Connaissez-vous les instruments financiers suivants et/ou avez-vous déjà effectué des opérations sur ces instruments financiers? Actions cotées Actions non cotées OPCVM Actions OPCVM obligataires OPCVM monétaires FCPI FCPR agréé FCPR allégé Autre Confiez-vous la gestion de votre portefeuille à un professionnel? Oui Non Si oui, intervenez-vous dans la gestion de ce portefeuille? Régulièrement Rarement Jamais Classification du client en client non professionnel Compte tenu du fait que le souscripteur est un particulier, MIDI CAPITAL le classe en tant que client non professionnel au sens de la règlementation. Le souscripteur est informé qu il a la possibilité de demander à MIDI CAPITAL à être catégorisé en client professionnel, soit de manière générale, soit pour des instruments financiers, services d investissement ou transactions déterminés : (i) sous réserve de l évaluation adéquate par MIDI CAPITAL ou par le conseil du souscripteur de compétences, expériences et de connaissances procurant l assurance raisonnable, au regard de la nature des transactions ou des services envisagés, qu il sera en mesure de prendre des décisions d investissement et de comprendre les risques encourus ; et (ii) à la condition qu il remplisse au moins deux des critères visés à l article du Règlement général de l AMF. MIDI CAPITAL souhaite attirer l attention du souscripteur sur le fait que cette modification de catégorie, qui n est pas de droit, aurait pour conséquence de diminuer le degré de protection auquel il a droit aujourd hui. En particulier, il perdrait le bénéfice de certains droits en termes d information et de conseil, d exécution des ordres et de traitement des réclamations. OBJECTIFS POURSUIVIS Quel est le but poursuivi de votre investissement? (Cocher la ou les case(s) correspondante(s)) Réduction fiscale Diversification de votre portefeuille Autre Recherche d un profit important à long terme (en contrepartie d un risque important encouru sur le capital) Quel risque êtes-vous prêt à accepter par rapport à votre capital investi? (Cocher 1 seule case) Aucun risque en capital (exemple de produits associés : Fonds garantis ) Risque limité en capital (exemple de produits associés : OPCVM monétaires, obligations.) Risque au maximum égal au capital investi (exemple de produits associés : actions ) Risque pouvant être supérieur au capital investi (exemple de produits associés : dérivés, warrants ) HORIZON à 3 ans 3 à 5 ans Non résident(e) français(e). Soumis(e) à l impôt sur le revenu pour un montant approximatif de euros. plus de 5 ans Je certifie avoir pris connaissance du DICI du Fonds ou des Conditions Générales du service d Investissement, y compris l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers y figurant le cas échéant. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts ou actions dudit produit ou service financier, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière. Fait à Le Soumis(e) à l ISF pour un montant approximatif de euros. SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Edition Septembre 212

4 FONDS DE PROXIMITÉ CACHET DISTRIBUTEUR Ou Nom du distributeur : BULLETIN DE SOUSCRIPTION IR 1 - ÉTAT CIVIL M. Mme Mlle Nom... Prénom... Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le 19 à... Dépt... Pays de naissance... Adresse fiscale... Adresse de correspondance (si différente)... Code Postal Ville... Pays... Tél. (fixe ou portable) ...@ SOUSCRIPTION Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) et de la note fiscale (non visée par l AMF) du Fonds d Investissement de Proximité Performance Export (ci-après désigné le «Fonds») et en particulier de ses dispositions relatives aux conditions de rachat. J ai été informé(e) du fait que le règlement du Fonds m est fourni gratuitement dans le cas où j en fais la demande auprès de la Société de Gestion. En application de l article L al. 3 du Code monétaire et financier (C.M.F.), la souscription emporte acceptation du règlement du Fonds. SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : MONTANT DE LA SOUSCRIPTION Nombre de parts souscrites du Fonds Prix par part Montant de souscription dans le Fonds, hors droits d entrée [MS] = TAUX DE DROITS D ENTRÉE Taux maximal de droits d entrée [TMDE] Taux de droits d entrée appliqué [TDE] Montant des droits d entrée [MDE] * [MS] x [TDE] = SOUSCRIPTION TOTALE Montant de la souscription totale [MT] [MS] + [MDE] = *Conformément à la réglementation, le client peut recevoir, sur simple demande de sa part, des précisions sur les rémunérations relatives à la commercialisation du présent produit. 3 - ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Je verse un montant total de...euros (MT), qui comprend un montant de droits d entrée de... euros (MDE). MDE ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 5 % du montant de cette souscription. J ai pris connaissance du fait que les droits d entrée du Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d un Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM) maximal de 4,55 % (TFAM_GD), dont des frais et commissions de distribution (y compris droits d entrée), à hauteur d un pourcentage maximal de 1,85 % (TFAM_D). Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés au-delà de 8 ans. 4 - MODALITÉS SPÉCIFIQUES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE («CARRIED INTEREST») Les porteurs de parts C ont vocation à investir au moins,25 % du montant de la souscription (MS) dans des parts C, qui leur ouvrent un droit d accès à 2 % de la plus-value réalisée par le Fonds, dès lors que les parts A et B sont intégralement remboursées à leur valeur nominale. 5 - AVERTISSEMENT L attention des souscripteurs est attirée sur le fait que leur argent est bloqué pendant une durée minimale de 6 années pouvant aller jusqu à 8 années sur décision de la Société de Gestion. La durée de blocage peut être prorogée dans la limite de deux fois 1 an, soit au plus tard jusqu au 31/12/22. Le Fonds d Investissement de Proximité () est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risque de ce décrits à la rubrique «Profil de risque» du règlement. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de Gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. X 5 5 % % Uniquement un nombre entier Pourcentage maximal du montant de la souscription dans le Fonds, correspondant à des droits d entrée, qui peut être prélevé lors de la souscription Pourcentage du montant de la souscription dans le Fonds correspondant à des droits d entrée effectivement prélevés lors de la souscription. Ce taux est négociable par le souscripteur. Il ne peut excéder le Taux Maximal de Droits d Entrée (TMDE) Montant des droits d entrée effectivement prélevé lors de la souscription Montant total de la souscription initiale effectivement versé, y compris droits d entrée, exprimé en euros Exemplaires 1 & 2 à retourner à la Société de Gestion

5 Au 3 juin 212, les taux d investissement dans des entreprises éligibles des gérés par la Société de Gestion sont les suivants : ANNÉE DE CRÉATION POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES MIDI CAPITAL N/A PRÉ-LIQUIDATION 31/12/26 AVANTAGE PME 28 82,6 % 3/4/211 AVANTAGE ISF 29 71,3 % 3/4/211 AVANTAGE PME II 29 74,1 % 3/4/211 MEZZANO 29 66,1 % 31/1/211 ANNÉE DE CRÉATION POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES AVANTAGE PME III 21 33,7 % 31/12/212 AVANTAGE ISF II ,9 % 24/9/213 MEZZANO II ,4 % 24/9/213 AVANTAGE PME IV ,5 % 31/12/213 MEZZANO III ,2 % 31/12/213 CAPITAL SANTÉ PME 212 % 31/5/ RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES PARTS 1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler la somme due par : Chèque à l ordre du Fonds : Performance Export 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Je souhaite que les parts souscrites soient inscrites sur mon compte titres dont voici les coordonnées : (je joins obligatoirement un RIB de ce compte). Banque Guichet Compte Cle RIB Si je n ai pas de compte titres, je demande l ouverture d un compte titres au nominatif pur auprès du dépositaire du Fonds (Société Générale) afin d y loger mes parts, prestation pour laquelle ce dernier ne me facturera directement ni frais, ni droits de garde. Dans ce cas, je joins obligatoirement un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (quittance de loyer, d assurance, de gaz ou d électricité, facture de téléphone fixe, d eau ou certificat d imposition). Après réception de ma souscription, le dépositaire m adressera un avis d opération auquel sera jointe ma convention de compte titres au nominatif pur dont j accepte par la présente les conditions de fonctionnement consultables sur le site internet de Midi Capital. Je déclare par ailleurs que, conformément aux dispositions des articles L et suivants du Code monétaire et financier relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux, la Société de Gestion pourra me réclamer toute information et/ou document et/ou attestation qu elle jugera nécessaire pour se conformer à ses obligations réglementaires. 7 - ENGAGEMENTS DES PORTEURS DE PARTS Dépositaire : Société Générale, 29 boulevard Haussmann 759 PARIS. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). A/ Réduction d Impôt sur le Revenu - (Parts de catégorie A) B/ Exonération d Impôt sur le Revenu des produits distribués par le Fonds et des Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d IR prévue à l article 199 terdecies- A du Code général des impôts et, en conséquence : - je déclare être redevable de l Impôt sur le Revenu ; - je m engage à conserver ces parts pendant un délai d au moins 5 ans suivant leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d IR est plafonnée à 4 32 euros pour un couple marié ou pacsé et à 2 16 euros pour un contribuable célibataire. Cette réduction est également soumise au plafonnement des niches fiscales (pour plus de détails voir Note fiscale).* plus-values réalisées lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds Je déclare vouloir bénéficier de l exonération d IR prévue à l article 15- A et 163 quinquies B du Code général des impôts et, en conséquence : - j opte pour le remploi des produits ou avoirs qui me seraient éventuellement distribués par le Fonds pendant un délai de cinq (5) ans suivant la fin de la période de souscription ; - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France ; - je m engage à ne pas détenir, directement, par personne interposée ou par l intermédiaire d une fiducie, plus de 1 % des parts du Fonds ; - je m engage à ne pas détenir avec mon conjoint et mes ascendants ou descendants ensemble, directement ou indirectement, plus de 25 % des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l actif du Fonds et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts. J ai pris note qu en cas de non-respect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pourront être repris. Par ailleurs, j ai conscience que pour bénéficier des avantages fiscaux, le Fonds doit investir un pourcentage de son actif dans des sociétés répondant aux critères d investissement visés à l article L du CMF. Je déclare : - avoir souscrit en l absence de tout démarchage, dans le cas contraire j ai complété le Récépissé de Démarchage et le Profil Investisseur ci-joints ; - comprendre et accepter les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi ; - avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel, après avoir renseigné, le cas échéant, la fiche PROFIL INVESTISSEUR, par laquelle mon conseiller financier ou la Société de Gestion s est enquis de mes objectifs, de mon expérience en matière d investissement et de ma situation financière ; - que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ; - avoir été informé(e) de la possibilité de recevoir par , ou à défaut par voie postale, sur simple demande écrite adressée à la Société de Gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l actif du Fonds ; - avoir été informé(e) de la durée de blocage des parts du Fonds ; - avoir été informé(e) des frais et commissions prélevés, tels que ces éléments figurent dans le règlement, le DICI et dans le présent bulletin de souscription ; - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds. Fait à le (en quatre exemplaires) * Ces informations sont en vigueur à la date d édition de ce document (septembre 212). Elles sont susceptibles de modifications compte tenu de l évolution législative et réglementaire. Auquel cas, j en serai informé(e) par le biais du site internet de Midi Capital. Edition septembre 212. Sous réserve d erreurs typographiques. Exemplaires 1 & 2 à retourner à la Société de Gestion