Pour une demande de formation (RSA ou PLIE)

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2 Demande financement de formation RSA au Conseil Général Demande financement de formation au PLIE Date de dépôt du dossier Date commission CORTI (équipe techn.). Date commission BDI Délai : réception par les services concernés 10 jours avant l étude du dossier Pour une demande de formation (RSA ou PLIE) Nom Prescripteur ou référent : Fonction : Structure : DELD (préciser le nombre de mois) RSA depuis le : (droits et devoirs) TH ARE ASS PLIE (depuis le) Jeune CIVIS sous main de justice Autre (à préciser) n de dossier CAF : Date échéance dernier contrat : ALLOCATAIRE NOM Prénom Adresse Date de naissance Situation familiale Nombre et âge des enfants à charge : Situation du conjoint Situation vis à vis du logement Hébergé Locataire Propriétaire autre

3 Niveau scolaire RESUME DU PARCOURS ANTERIEUR (Joindre CV actualisé) Formations déjà effectuées (préciser le type de financement mobilisé) Etape d insertion effectuée (PEI/CUI, action de mobilisation, SIAE ) Libellé : FORMATION SOUHAITEE Dates prévues : organisme : Remplir les deux fiches OF en annexe et joindre les deux devis individualisés VALIDATION DU PROJET OPI, OPG, EMT, ECCP, bilan de compétences, action d orientation ou autres (à préciser) (joindre les résultats de la prestation ou de l action de formation) Validation CORTI Date : Instance : Avis : Validation PLIE Date : Instance : Avis : ETAT Pôle Emploi Action Préparatoire au Recrutement (APR) AGEFIPH CONSEIL GENERAL - Budget Départemental Insertion BDI - Budget CORTI P L I E Bénéficiaire accompagné par un référent PLIE Bénéficiaire PLIE accompagné par un référent PER ou un conseiller emploi Mission locale CONSEIL REGIONAL - Achat Individuel Adultes/Convention individuelle CARED, Formation qualifiante, Promotion Sociale et Professionnelle CAF / CAF Réagir Autrement FAF TT FONGECIF Employeur CCAS FINANCEMENT(S) DEMANDE(S) ET RESULTAT(S) Fonds non mobilisables (cocher) Date de la demande Décision montant obtenu si accord Préciser le montant de la prise en charge personnelle proposée en fonction de la situation sociale et des charges afférentes au projet de formation Prise en charge personnelle : (argumenter le montant proposé)

4 ARGUMENTAIRE AVIS MOTIVE DU REFERENT DE PARCOURS (à développer ) AVIS MOTIVE DE l AGENT POLE EMPLOI (à développer) + A Joindre : lettre de motivation personnelle

5 FICHE ORGANISME DE FORMATION - 1 er devis - Nom de l organisme Adresse N SIRET impératif) N d Agrément (impératif) Représentée par M. Lieu du stage (si différent de l adresse de l OF) LIBELLE DE L ACTION Objectif Validation Attestation Certificat Diplôme Titre homologué C.Q.P. (rayer les mentions inutiles) Dates Nombre d heures Centre.. Entreprise.. Total.. Statut de la personne Coût horaire Rémunération : OUI NON Bourse OUI NON Coût total A Joindre l le plan de formation détaillé le devis détaillé un RIB original

6 FICHE ORGANISME DE FORMATION - 2ème devis - Nom de l organisme Adresse N SIRET (impératif) N d Agrément (impératif) Représentée par M. Lieu du stage (si différent de l adresse de l OF) LIBELLE DE L ACTION Objectif Validation Attestation Certificat Diplôme Titre homologué C.Q.P. (rayer les mentions inutiles) Dates Nombre d heures Centre.. Entreprise.. Total.. Statut de la personne Coût horaire Rémunération : OUI NON Bourse OUI NON Coût total A Joindre l le plan de formation détaillé le devis détaillé un RIB original

7 - 4 - Dossier complété un CV actualisé PIECES A JOINDRE pour toute demande Argumentaire de l intéressé : motivation personnelle, justificatifs du besoin de formation et débouchés (promesse d embauche le cas échéant) Avis d opportunité des référents professionnels Joindre résultats de la prestation d évaluation, validation du projet, le cas échant Plan de formation (programme détaillé et contenu pédagogique de la formation, coût pédagogique, dates et coût horaire, nombre d heures en centre et en entreprise ) 2 devis personnalisés détaillés + RIB original (à joindre avec la fiche OF) Si refus ou impossibilité de financements de droit commun (Pôle Emploi, Région ) en expliciter les raisons, fournir notifications de refus le cas échéant ORIGINAL DU DOSSIER A TRANSMETTRE 10 jours avant la commission Financement RSA CORTI Financement PLIE FSE Equipe PLIE Le forum 3, rue Malakoff GRENOBLE CEDEX fax Pour les allocataires du RSA (droits et devoirs)/plie, après validation par la CORTI ou le BDI, application de la règle de co-financement des formations 50% Conseil général - 50% PLIE (après déduction de la participation personnelle )