Dossier de demande d admission

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1 E HPAD Saint-Antoine Dossier de demande d admission Nom : Prénom : 39, avenue Garibaldi Limoges EHPAD Saint-Antoine 40 rue Principale - Le bourg Perpezac-le-Noir Tél. : Dossier de demande d admission Résidence Saint-Antoine Date de création : 02/ Version : Service communication MFL

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3 Courrier : liste D attente : Date D envoi.../.../... refus : Date D envoi.../.../... admission : Date D envoi.../.../... CaChet de la structure Date premier contact : Heure premier contact : Date Du rendez-vous : Heure Du rendez-vous : temps D attente : nom et prénom Du personnel : Fonction : type d accueil demandé : Hébergement temporaire Hébergement DéFinitiF accueil De jour impératif : merci De prendre rdv auprès Du secrétariat afin D organiser une visite De l établissement avec l intéressé(e). CERFA N 14732*01 - p. 1/7

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9 UELEMENTS PARAMEDICAUX UAIDES MISES EN PLACE A DOMICILE INFIRMIER OU SERVICE DE SOINS OUI NON Nom du service : Fréquence :. Actes dispensés : médicaments pansements soins de nursing autres :. KINESITHERAPEUTE OUI NON Nom du kinésithérapeute : Fréquence :. Actes dispensés : marche exercices respiratoires autres :.. AIDES MENAGERES OUI NON Nom du service : Nombre d heures :. Participation financière de la personne Montant : Caisse de retraite financeur Montant : GARDE DE NUIT OUI NON Nom du service : PORTAGE DE REPAS A DOMICILE OUI NON Nom du service : UMODE DE VIE VIE SOCIALE UCENTRES D INTERETS, ACTIVITES : Quelles activités souhaiteriez-vous poursuivre? Avez-vous un animal de compagnie? OUI NON Devenir de l animal?... UVIE SPIRITUELLE ET RELIGIEUSE Religion :.. Pratique : régulière épisodique ne pratique pas EHPAD St Antoine Date de création : 22/01/2014 Version : 00

10 PARTIE RESERVEE A L'ETABLISSEMENT Lors de la visite de préadmission UPropositions de l établissementu (inscription sur liste d attente ou autres) : Liste d'attente refus UVisite de l établissement U: Date : Personnes présentes : UCritères d admissionu : Date de la demande L'adéquation entre le niveau de dépendance du résident et la possibilité de prise en charge de l'établissement au moment de l admission Visite de l'établissement et adhésion de la personne âgée UAdmissions prioritairesu pour : Les résidents de la commune de Perpezac Le Noir Le rapprochement familial Le personnel de la Mutualité Les résidents préalablement admis en hébergement temporaire ou en accueil de jour dans un autre établissement mutualiste UDocuments remis et informations données : PHASE PRE-ADMISSION Documents remis : Plaquette de présentation Tarifs mis à jour annuellement Charte de la personne âgée Documents consultés : Contrat de séjour Règlement de fonctionnement Projet d établissement Livret d'accueil Documents demandés par la structure : Dossier médical à retourner Dossier administratif complet Informations communiquées : Explication sur les contraintes liées à la vie en collectivité Explication période d essai d un mois Explication du suivi des demandes et gestion de la liste d attente + délai moyen d admission Explication des critères d admission Information des tarifs actualisés Information des droits et aides financières EHPAD St Antoine Date de création : 22/01/2014 Version : 00

11 PARTIE RESERVEE A L'ETABLISSEMENT Lors de la visite d'admission Date de RDV : Heure du RDV : Temps d'attente : Nom du personnel : Fonction : UInformations communiquées : Information des tarifs actualisés Information des droits et aides financières Information sur la condition d attribution de l APA Information sur le règlement de la CAF Information sur le règlement d aide sociale Information sur le projet d établissement Information sur le projet de vie individualisé Commentaires UDocuments remis : Tarifs mis à jour annuellement Charte de la personne âgée Contrat de séjour Règlement de fonctionnement Livret d accueil Photocopie de l'état des lieux Date et signature du demandeur ou du représentant légal avec la mention «lu et approuvé» Date et signature de la personne ayant reçu le demandeur avec la mention «lu et approuvé» EHPAD St Antoine Date de création : 22/01/2014 Version : 00

12 UMises à jour du dossieru : Date PARTIE RESERVEE A L'ETABLISSEMENT EHPAD St Antoine Date de création : 22/01/2014 Version : 00

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