UFR d Histoire et de Géographie Chemin du Thil Amiens Cedex 1 Tél : Année universitaire Dossier de candidature

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1 N du dossier UFR d Histoire et de Géographie Chemin du Thil Amiens Cedex 1 Tél : Année universitaire Photographie récente Dossier de candidature Licence professionnelle patrimoine, environnement et tourisme NOM (en capitales) Prénoms Nom marital.. Sexe M F Date de naissance.... Lieu de naissance Nationalité.. N de sécurité sociale.. Adresse personnelle N de téléphone. N de portable .. Candidature au titre de la : Formation initiale Formation continue Précisez votre situation professionnelle : Dossier reçu le Partie réservée à l administration Curriculum vitae Lettre de motivation 2 enveloppes affranchies à l adresse du candidat Relevés de notes des 2 dernières années Attestations de stages Photocopies des diplômes 1

2 Etudes Diplôme de fin d études de l enseignement secondaire Baccalauréat français Série.. Année... Département Mention Sans Passable Assez Bien Bien Très Bien DAEU Année. Département Diplôme étranger Intitulé exact Lieu d obtention Pays Etudes supérieures Licence II (Indiquez son intitulé précis).. Licence I Année d obtention.. Licence I Année d obtention.. BTS (Indiquez son intitulé précis) Année d obtention Mention.. Autres diplômes (Indiquez son intitulé précis) Année d obtention Mention.. Autre situation : Les personnes non titulaires des diplômes requis mais souhaitant une validation des acquis professionnels doivent compléter un dossier de demande de validation d acquis, à retirer auprès de la : SUFTLV, 10, rue Frédéric Petit AMIENS CEDEX 1 Tél Fax Autres études supérieures (précisez l intitulé, le volume horaire, l établissement et la nature du diplôme) 2

3 Stages (Attestations recommandées) Entreprise ou établissement d accueil Fonction Dates et durée Obligatoire ou facultatif Langues et informatique Langues étrangères pratiquées couramment LV1.. Lu Parlé Ecrit LV2.. Lu Parlé Ecrit LV3.. Lu Parlé Ecrit Informatique Traitement de texte Bon Moyen Débutant Tableur Bon Moyen Débutant Autres logiciels.. Bon Moyen Débutant Qualifications diverses autres que universitaires (Séminaires, journées d études, stages de perfectionnement, universités d été ) Expérience professionnelle (Préciser la nature, la durée, le statut, les fonctions, les responsabilités et les établissements) 3

4 Pour quelles raisons êtes-vous candidat (e)? Etes-vous candidat(e) à une autre formation à l Université de Picardie ou dans un autre établissement? oui non (Précisez la nature de la formation et l établissement) Objectifs professionnels après l obtention du diplôme Situation géographique. Secteur d activité.. Type de fonction... Résumé du projet professionnel Je soussigné (e) -demande mon admission en licence professionnelle Patrimoine, environnement et tourisme - m engage à informer dans les plus brefs délais le secrétariat de la formation en cas de désistement -certifie exacts les renseignements mentionnés ci-dessus A., le Signature 4

5 LISTE DE PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Un curriculum vitae mentionnant les expériences professionnelles et bénévoles Une lettre de motivation Une description du projet professionnel en deux pages maximum Une photocopie de la carte d identité Le cas échéant, une photocopie de la carte d étudiant de l année précédente Pour les salariés, une photocopie du contrat de travail Un relevé de notes détaillé de licence (Licence 1 et 2), du BTS ou du diplôme équivalent Une photocopie de l attestation de réussite du DEUG (Licence 2), du BTS ou du diplôme équivalent (à fournir sur demande, après obtention) 2 enveloppes format 11x22 au tarif en vigueur libellées à l adresse du candidat Volet validation des études Ce dossier complété et les pièces à joindre sont à adresser pour les : Université de Picardie Jules Verne UFR d histoire et géographie Chemin du Thil Amiens Cedex 1 La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 12 mai (Les justificatifs des étudiants reçus à la 2 e session pourront être fournis ultérieurement) Tout dossier incomplet ou remis hors délai sera rejeté. 5

6 Université de Picardie Jules Verne Année universitaire 2017/2018 Direction de la Scolarité et de la Vie Etudiante (D.S.V.E) 1, Chemin du Thil CS Amiens cedex 1 Dossier N (DSVE) DOSSIER DE CANDIDATURE VOLET VALIDATION D ÉTUDES RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM DE NAISSANCE (en lettres majuscules) :... Prénoms :... Sexe : Féminin o Masculin o Nationalité :.... Date et lieu de naissance : le. à. Adresse : Code postal :.. Ville :..Pays :... N téléphone :... Adresse ... FORMATION EN COURS DERNIER DIPLOME OBTENU Baccalauréat BTS DUT Licence Licence professionnelle Master Autre : Baccalauréat BTS DUT Licence Licence professionnelle Master Autre : Lieu d étude : Dossier de demande de V.E (dossier de candidature). 2017/2018 (version au 20 mars 2017) UPJV/D.S.V.E /E.C Page 1

7 FORMATION DEMANDÉE (Cochez la case correspondant à votre choix) Précisez en toutes lettres, pour la filière choisie, les rubriques suivantes : Licence 1 (LS1-LS2) Domaine : Licence 2 (LS3-LS4) o Arts, lettres, Langues o Droit, Economie, Gestion Licence 3 (LS5-LS6) o Sciences Humaines et Sociales Licence Pro (LS5-LS6) Master 1 (MS1-MS2) Master 2 (MS3-MS4) AUTRE o Sciences, Technologies, Santé Mention : Spécialité (ou parcours type) : o Avis FAVORABLE PARTIE RÉSERVÉE À L ADMINISTRATION DE L UNIVERSITÉ PROPOSITION DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE o Avis DÉFAVORABLE (pour la ou les raison(s) suivante(s)) : o Connaissance insuffisante de la langue française o Résultats insuffisants dans les études antérieures o Enseignement existant dans le pays d origine o Le postulant est déjà titulaire du diplôme demandé o Etudes antérieures inadaptées o N a pas étudié (ou pas de trace de) 2 langues étrangères o Autres raisons : Pour une inscription en : o Licence 1 o Licence 2 o Licence 3 o Licence Pro. o Master 1 o Master 2 o Doctorat o Autre Intitulé du diplôme (Précisez en toutes lettres pour LMD : Domaine Mention Parcours ou spécialité) Code étape APOGEE obligatoire Domaine : o Arts, lettres, Langues o Droit, Economie, Gestion o Sciences Humaines et Sociales o Sciences, Technologies, Santé Mention :..... Spécialité (ou parcours) :..... Responsable pédagogique NOM Date : / / Le Directeur NOM : Date : / / Cachet Signature Cachet Signature Dossier de demande de V.E (dossier de candidature). 2017/2018 (version au 20 mars 2017) UPJV/D.S.V.E /E.C Page 2

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