M. Iogna-Herb Frédéric BP 3001 Tél : Nice cedex 3 Fax :

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1 RESERVE A L ADMINISTRATION DOSSIER ADMINISTRATIF DOSSIER TG RENTREE SCOLAIRE : DOSSIER : ARRIVE DAFL LE : Bd Slama M. Iogna-Herb Frédéric BP 3001 Tél : Nice cedex 3 Fax : DAFL 1 : Frais de changement de résidence Mèl : DOSSIER DE REMBOURSEMENT D INDEMNITES DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE DOM. TOM. CT Décret n du 12 avril 1989 modifié ٱ D.O.M. (préciser) :... ٱ T.O.M. (préciser) :... ٱ MAYOTTE :... ٱ ST PIERRE ET MIQUELON :... NUMEN : N INSEE : I I I I I I I I I I I I I I clé : I I I NOM et PRENOM :.. GRADE ou EMPLOI :. MUTE(E) PAR DECISION DU : Date d entrée dans la fonction publique de l Etat : Situation précédent le dernière mutation : Ancienne résidence administrative (établissement, ville, IA) : Adresse et téléphone en Métropole : Situation actuelle : Nouvelle résidence administrative (établissement, ville, IA) : Adresse et téléphone, en Outre-Mer : Situation de famille (2) : célibataire-marié(e)-veuf(ve)-divorcé(e)-partenaire d un PACS-concubin(e)-séparé(e) Renseignements concernant le conjoint ou le concubin, les enfants à charge au sens prévu par la législation sur les prestations familiales et les ascendants à charge vivant ordinairement sous le toit de l agent non assujettis à l impôt sur le revenu des personnes physiques. Nom - Prénom Date de naissance Profession Observations éventuelles L octroi de l indemnité forfaitaire de changement de résidence est effectué sur demande du bénéficiaire dans le délai de 12 mois au plus tard, sous peine de forclusion, à compter de la date de son installation dans la nouvelle résidence administrative (article 44) (1) Rempli par l administration (2) Rayer les mentions inutiles

2 ATTESTATION SUR L'HONNEUR I - Si la famille de l agent est installée dans sa nouvelle résidence Je, soussigné(e), M...déclare que chaque membre de ma famille a effectué le changement de résidence à la même date que moi. Fait à... le... L'intéressé(e) II - Si la famille de l'agent n'est pas installée dans la nouvelle résidence (1) : Je, soussigné(e), M déclare (2) : a) ne demander le bénéfice de l'indemnité de résidence que pour moi-même, b) demander le bénéfice de l'indemnité de changement de résidence pour ma famille. Je m'engage à fournir, dans un délai d'un an à compter de la date de mon changement de résidence administrative, la preuve que chaque membre de ma famille y ouvrant droit, a effectué le changement de résidence, faute de quoi je devrais, à l'expiration de ce délai, reverser la somme perçue pour les membres de ma famille (article 44). Fait à le L'intéressé(e) (1) Le regroupement familial doit intervenir dans un délai de 9 mois au plus tard à compter de la date d'installation administrative (article 17). (2) Rayer la mention inutile. TRANSPORT DES PERSONNES Je déclare : 1 - avoir utilisé mon véhicule personnel pour me rendre à ma nouvelle résidence ; puissance fiscale du véhicule :... les transports en commun (indiquer lequel) : et bénéficier d'une réduction de :.sur les tarifs :... pour le trajet suivant : Ancienne résidence administrative : Nouvelle résidence administrative : être autorisé(e) à utiliser ma voiture personnelle pour les besoins du service dans ma nouvelle affectation (article 5) : OUI NON (1) joindre les pièces justificatives originales Fait à... le... L'intéressé(e)

3 CATEGORIES AGENT CONJOINT ENFANT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4 ASCENDANTS TOTAL (1) Transport en commun PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION RECAPITULATIF D.O.M. TRAVERSEE AVION OU METROPOLE TOTAL Route TEC (1) BATEAU Route SNCF : INDEMNITE FORFAITAIRE POUR LE TRANSPORT DU MOBILIER INDICE BRUT : GRADE : I - POIDS DU MOBILIER AUTORISE (en tonnes) ( art : 27 ) Agent :... Conjoint :... Enfants (jusqu à 20 ans ) :... Ascendants :... Supplément voiture personnelle :... ( kms/an) TOTAL Distance entre la nouvelle et l'ancienne résidence :... P x D = tonnes x km - Indemnité : + ( x ) = II - TRANSPORT BAGAGES, POIDS AUTORISE ( art : 26 ) Agent Conjoint Enfants (jusqu à 20 ans ) Ascendants :. : :. :. TOTAL. D X P = km x. Tonnes =.. - Indemnité : + ( x ) =

4 RECAPITULATIF FRAIS DE TRANSPORT TOTAL - 20 % art RESTE DU Personnes Mobilier Bagages TOTAL ARRETE LE PRESENT ETAT A LA SOMME DE Fait à Nice, le Pour l Inspecteur d Académie, et par délégation, La Secrétaire Générale, G. NECAS-MICHELINI

5 INDEMNITE FORFAITAIRE DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ( D. O. M. T.O.M. C.T. ) DES PIECES A PRODUIRE EN 2 EXEMPLAIRES LES DOSSIERS INCOMPLETS SERONT RETOURNES AUX INTERESSES 2 états de frais à remplir ( ci-joint ) Copie de l ineat et de l exeat copies de l arrêté de nomination à titre définitif certificats de scolarité ou carte d étudiant (e) copie de l extrait de jugement de divorce ou de séparation relevé d identité bancaire ou postal ou caisse d épargne copie du livret de famille copie de l avis d imposition sur le revenu de l année précédente ou, à défaut, copie de la déclaration intégrale des revenus de cette année copie du bulletin de salaire du conjoint du mois de décembre précédent le départ attestation de non-prise en charge du voyage et des frais de changement de résidence de la famille par l employeur du conjoint copie de la carte d invalidité ( pour enfant infirme )

6 INDEMNITE D ELOIGNEMENT D.O.M Pièces à fournir pour établir la réalité du maintien de vos intérêts moraux et matériels dans votre département d origine : Domicile des pères et mères ou à défaut des parents les plus proches Biens fonciers situés sur le lieu de la résidence habituelle déclarée dont l agent est propriétaire ou locataire Domicile avant l entrée dans l administration Bénéfice antérieur d un congé bonifié éventuellement A défaut, tous autres éléments d appréciations

7 Académie de Nice Inspection Académique des Alpes-Maritimes Division des Affaires Financières DAFL 1 M. Iogna-Herb Frédéric Tél : Note d Information à l usage des Fonctionnaires mutés dans un DOM ainsi qu à Mayotte et St Pierre et Miquelon La prise en charge des frais de déplacement est régie par le décret n du 12 avril 1989 publié au JO du 30 avril Vous trouverez ci-joint les grandes lignes de cette réglementation et les Annexes I, II, III, IV: Annexe I : Fiche de renseignements Annexe II : Demande de délivrance de l attestation de non réquisition de passage Annexe III : Renseignements relatifs à votre transport aérien Annexe IV : Adresses des rectorats de DOM

8 Dès réception de la lettre notifiant l ineat, pour les personnels du premier degré, vous pouvez effectuer certaines démarches pour constituer votre dossier de changement de résidence. La prise en charge des frais de déplacement est régie : par le décret n du 12 avril 1989 fixant les conditions et les modalités de règlement des frais de déplacement des personnes civiles à l intérieur des départements d outre-mer, entre la métropole et ces départements, d un département d outre-mer à un autre, et par l arrêté du 26 novembre 2001 qui fixe les taux des indemnités forfaitaires prévues aux articles 26 et 27. Vous trouverez, ci-dessous, les grandes lignes de cette réglementation. CONSTITUTION DU DOSSIER : La prise en charge des frais de changement de résidence (transport de personnes et indemnités forfaitaires de transport de mobilier ou bagages) est subordonnée à une mutation prononcée dans les conditions du Titre III article 18 et 19 du décret du 12 avril Le dossier doit être demandé et retourné en 2 exemplaires à : Monsieur L Inspecteur d Académie des Alpes-Maritimes, DAFL 1 bureau 408 A l attention de M. Iogna-Herb Frédéric Boulevard Slama BP Nice Cedex 3

9 Le fonctionnaire muté et ses ayants droits bénéficient de cette prise en charge. Par ayant droit, il faut entendre : époux, concubin ou partenaires d un pacte civil de solidarité au sens respectivement des articles 213, et du code civil, à condition que ses ressources personnelles soient inférieures au traitement soumis à retenues pour pension afférent à l indice brut 340 ou que la totalité des ressources du ménage n excède pas trois fois et demi ce même traitement. Les enfants scolarisés de moins de 20 ans, à charge au sens prévu par la législation sur les prestations familiales. Les enfants infirmes atteints d une incapacité d au moins 80% Les ascendants non assujettis à l impôt sur le revenu, vivant habituellement sous le toit du fonctionnaire muté. I ) TRANSPORT DE PERSONNES (ne concerne pas Mayotte et St Pierre et Miquelon) : l avance du billet est faite par l Inspection Académique Le fonctionnaire muté peut obtenir, pour rejoindre son poste, une réquisition de passage aérien pour lui-même et, le cas échéant, ses ayants droit selon la procédure suivante : La réservation des places devra être faite exclusivement auprès de : SEEMORE 11 rue du Congrès Nice en téléphonant au numéro suivant : Fax : Les modifications de demandes de places seront traitées au même numéro de téléphone. L imprimé de l annexe I doit être ensuite adressé à l Inspection Académique de Nice DAFL 1 Frais de Changement de Résidence Boulevard Slama BP Nice cedex 3. Ce document devra être rempli avec soin en précisant les dates et les numéros des vols ainsi que le montant des billets retenus. Une copie de l arrêté d affectation établi à l issue du mouvement inter-académique devra être jointe. IMPORTANT La prise en charge du billet de votre conjoint(e) étant subordonnée à des conditions d état civil et de revenus, les pièces suivantes devront être jointes à l annexe I : Avis d imposition de l année précédente Une copie du livret de famille Le bulletin de salaire du mois de décembre dernier de l agent et de son conjoint L Inspection Académique établira et transmettra un bon individuel de transport à l agence SEEMORE qui émettra vos billets d avion. L Inspection Académique ne prenant en charge que 80% du prix du billet, vous devrez acquitter les 20% restant à votre charge. L agent qui ne souhaite pas bénéficier d une réquisition de passage et préfère acheter ses billets par ses propres moyens devra renvoyer à l Inspection Académique l annexe II.

10 II) INDEMNITES FORFAITAIRES DE TRANSPORT DE MOBILIER 1) Démarches à suivre : ATTENTION : Le fonctionnaire muté peut solliciter auprès de l Inspection Académique de Nice une avance d un montant égal à celui de l indemnité forfaitaire à laquelle il peut prétendre. Cependant, le versement de cette avance n est pas systématique : elle est accordée dans la limite des crédits disponibles au moment de la demande. A défaut de son versement, il appartiendra au fonctionnaire de demander le dossier de ses frais de déménagement auprès du rectorat de son académie d accueil. Le fonctionnaire qui souhaite obtenir une avance devra adresser une demande de dossier par écrit. Ce dossier doit être retourné en deux exemplaires à l Inspection Académique à Nice, Division des Affaires Financières, bureau DAF 3 à l attention de M. Iogna-Herb Frédéric. Un dossier incomplet sera retourné à l intéressé - Ce dossier se compose de deux états de frais (ci-joint) et des pièces suivantes à produire en deux exemplaires : copie de l éxéat et de l inéat copie de l arrêté de nomination à titre définitif (titre III, article 18 du décret n du 12 avril 1989) certificats de scolarité copie de l extrait de jugement de divorce ou de séparation relevé d identité bancaire ou postal copie du livret de famille, de la carte d identité pour un célibataire copie de l avis d imposition sur le revenu de l année précédente ou, à défaut, copie de la déclaration intégrale des revenus de cette année copie du bulletin de salaire du conjoint du mois de décembre précédent le départ attestation de non-prise en charge du voyage et des frais de changement de résidence de la famille par l employeur du conjoint copie de la carte d invalidité 2) Modalités de calcul : Les indemnités forfaitaires (indemnité de transport de mobilier et transport de bagages. Arrêté du 12 avril JO du 30 avril 1989) sont calculées à l aide de formules précisées ci-après dans lesquelles : I = montant de l indemnité D = distance en kms entre Paris et le département ou la collectivité territoriale d outre-mer fixée comme suit : Guadeloupe (Basse Terre ) : kms Guyane ( Cayenne ) : kms Martinique (Fort de France ) : kms Mayotte ( Dzaoudzi ) : kms Réunion (St Denis ) : kms St Pierre et Miquelon : kms P = poids forfaitaire en tonnes suivant la situation administrative et familiale (voir page suivante)

11 Cas n 1 : Indemnité forfaitaire de changement de résidence (fonctionnaire ne bénéficiant pas d un logement meublé) : I = (0.28 x DP) dans le cas où DP > et < D = voir distances ci-dessus P = voir tableau ci-dessous Répartition du poids forfaitaire en tonne : Pour l agent Pour le conjoint Par enfant ou ascendant à charge Agent veuf, divorcé, séparé, ou célibataire (avec un enfant à charge) Agent veuf, divorcé, séparé ou célibataire (avec au moins 2 enfants à charge) (+ 0.4 par enfant à partir du deuxième) Les agents itinérants autorisés à utiliser leur véhicule personnel pour les besoins du service bénéficient d un supplément de poids de 0,8 tonnes. ATTENTION : l article 19-2 du décret n du 12 avril 1989 prévoit un abattement de 20 % Sur l indemnité forfaitaire notamment lorsque les agents ont été mutés sur leur demande. Cependant, cette mesure ne s applique pas aux agents mutés à Mayotte (décret n du 22 septembre 1998). Cas n 2 : Indemnités forfaitaires de transport de bagages (fonctionnaire bénéficiant d un logement meublé) : I = 366,49 + ( 0,21 x DP ) dans le cas où DP > et < D = voir distances ci-dessus P = voir tableau ci-dessous Répartition du poids forfaitaire en tonne : Pour l agent Pour le conjoint Par enfant ou ascendant à charge Agent veuf, divorcé, séparé, ou célibataire (avec un enfant à charge) Agent veuf, divorcé, séparé ou célibataire (avec au moins 2 enfants à charge) ( par enfant à partir du deuxième) Inspection Académique Division des Affaires Financières DAFL 1 bd Slama PB 3001 Nice

12 Inspection Académique de Nice DAFL 1 ANNEXE I Fiche de renseignements Cette fiche est nécessaire pour obtenir un titre de transport aérien à renvoyer à l Inspection Académique de Nice DAF 3 Frais de changement de résidence D.O.M. I Département de destination ( entourer le DOM de destination ) Guadeloupe Guyane Martinique Réunion II Identité du fonctionnaire NOM né (e ) PRENOM GRADE ADRESSE en France METROPOLITAINE N de téléphone ADRESSE DE VACANCES N de téléphone A PARTIR DU JUSQU AU III Situation Familiale Célibataire, marié ( e ), pacsé ( e ),divorcé ( e ), veuf ( ve ), séparé ( e ) Nombre d enfants à charge ( agés de moins de 20 ans ) :

13 Le fonctionnaire voyage-t-il seul? OUI NON Si non, indiquez les membres de la famille voyageant avec le fonctionnaire muté : a) Conjoint : NOM PRENOM Activité professionnelle b) Enfant ( s ) à charge, scolarisé (s ) de moins de 20 ans ou infirme (s ) NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE c) Ascendant (s ) à charge, non assujetti (s ) à l impôt sur le revenu et habitant sous le même toit que l agent NOM PRENOM OBSERVATIONS Indiquez, le cas échéant, les membres de la famille susceptibles de rejoindre ultérieurement le fonctionnaire et préciser la date de départ envisagée NOM PRENOM OBSERVATIONS

14 ANNEXE II NOM : PRENOM : ADRESSE : GRADE : à Monsieur L Inspecteur de l Académie de Nice Division des Affaires Financières DAFL 1 J atteste sur l honneur ne pas demander le bénéfice d une réquisition de passage ( billets d avion ) - pour moi-même - pour les membres de ma famille NOM ( S ) PRENOM ( S ) à l Inspection Académique de Nice à l occasion de ma mutation dans l Académie de En conséquence, je sollicite la délivrance d une attestation de non réquisition de passage afin d obtenir, de la part des services financiers de mon Académie d accueil, le remboursement de mes frais de transport. Fait à le Signature

15 III RENSEIGNEMENTS RELATIFS A VOTRE TRANSPORT AERIEN : Aéroport de départ : Agence de retrait des billets : SEEMORE 11 rue du Congrés NICE Tél : Fax : Les réservations sont impérativement effectuées par vos soins sur des vols en classe économique et retenues auprès de l Agence. - la date de départ : - le numéro de vol : - le numéro de dossier : - montant hors taxe des billets retenus : - montant des taxes : - montant TTC des billets retenus : Pour les couples, merci de joindre une copie du livret de famille ainsi qu une copie du bulletin de salaire du mois de décembre dernier de l agent et de son conjoint (e) Certifié exact, Fait à le Signature

16 ANNEXE IV ADRESSES DES RECTORATS DE D.O.M. Guadeloupe : bd de l Union Grand Camp Abymes Tél : Fax : Guyane : BP Cayenne cedex 2 Tél : Fax : Martinique : Terreville Schoelcher cedex Tél : Fax : La Réunion : 24 ave GeorgesBrassens Le Moufia St Denis Messag cedex 9 Tél : Fax : Mayotte : Direction de l Enseignement rue du Collège Mamoudzou Tél : Fax : St Pierre et Miquelon : rue Marcel Bonin St Pierre Tél : Fax :

17 Additif à la Note d Information à l usage des Fonctionnaires mutés dans un DOM ainsi qu à Mayotte et St Pierre et Miquelon Le décret n du 12 avril 1989 publié au JO du 30 avril 1989 a été modifié par un décret en 2003 : Décret art. 2 JORFdu 11 décembre Et pour l application du présent décret, sont considérés comme : -.Mariés, concubins ou partenaires d un pacte civil de solidarité : les époux, concubins ou partenaires d un pacte civil de solidarité au sens respectivement des articles 213, et du code civil et, par assimilation, pour l établissement de ses droits, l agent célibataire, veuf, divorcé ou séparé de corps ayant au moins un enfant à charge au sens de la législation sur les prestations familiales ou un ascendant vivant habituellement sous son toit et qui, en application de la législation fiscale métropolitaine, n est ou ne serait pas assujetti à l impôt sur le revenu des personnes physiques. -_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-