L appareil d anesthésie. 14/02/2013 Cours DESAR François Mégret

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Lionel Jobin
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1 L appareil d anesthésie 14/02/2013 Cours DESAR François Mégret

2 Objectifs : connaître Caractéristiques générales / principes de fonctionnement d un respirateur Modes de ventilation mécanique Autre cours Types de respirateurs et circuits d anesthésie Quelques données pratiques

3 Éléments d un respirateur Masque + raccord + filtre (ECH) + tuyaux + ballon Tubulure de CO2 Circuit d anesthésie Valves unidirectionnelles Alimentation en gaz Valve APL By-pass O2 Système anti-pollution Evacuation / échangeur de gaz / chaux sodée Système de monitorage

4 Tuyaux, circuit d anesthésie Tuyaux Faible résistance / Compliance variable (but faible) Ballon Réservoir compliant VS ou Manuelle +/- reinhalation Circuit ouvert (ou fermé) selon que les gaz expirés ne sont pas (ou sont) ré-administrés Circuit fermé : ballon ou soufflet dans une enceinte ; piston Circuit ouvert (cf réa): Servo, réa Certains respirateurs «mixtes» peuvent faire les deux selon les réglages

5 Circuit d anesthésie Circuit «machine» O/F selon DGF Circuit «accessoire» O

dépasse la pression d'ouverture de la valve (0,5 à 2 cmh 2 O)

6 Valve d échappement en VS En ventilation spontanée, laissée ouverte L excédent de gaz s'échappe en fin d'expiration, quand la pression dépasse la pression d'ouverture de la valve (0,5 à 2 cmh 2 O) Pression d'ouverture de la valve supérieure à la pression de déplissement du ballon

7 Valve d échappement en VM En ventilation manuelle, laissée en partie ouverte Compression manuelle du ballon à l inspiration jusqu à la pression d ouverture de la valve l excédant de gaz s échappe alors en fin d insufflation La pression d'ouverture de la valve (degré de serrage de la vis) est généralement réglable entre 2 et 80 cmh 2 O

8 Valves de non ré-inhalation (NR) Valve idéale Faibles pressions d'ouverture et de fermeture Faibles résistances Espace mort minime Pas de «fuites en avant» (passage de gaz insufflés dans le segment expiratoire en début d'insufflation) Pas «fuites en arrière» (passage de gaz expirés dans le segment inspiratoire en début d'expiration) Légère, transparente, pratique (démonter, nettoyer, stériliser), solide

9 Exemples de valves Valve Ambu E Espace mort de 12 ml / faible résistance Deux clapets en caoutchouc siliconé Valve Ambu Mark III à un clapet

Exemples de valves Valve Ambu Paedi Espace mort 0,8mL

environ 30 cmh 2 O Disque obturateur métallique retenu

Anesthésie pédiatrique Espace mort est de 7 ml /

torsion / le clapet expiratoire «cliquette»

10 Exemples de valves Valve Ambu Paedi Espace mort 0,8mL / résistances importantes Pressions d ouverture d environ 30 cmh 2 O Disque obturateur métallique retenu par un aimant annulaire Valve de Digby-Leigh Anesthésie pédiatrique Espace mort est de 7 ml / fortes résistances Lame plastique travaillant en torsion / le clapet expiratoire «cliquette» Ventilation assistée difficile / réinhalation partielle Se démonte et se nettoie facilement

démonter (erreurs) Valve Laerdal Deux clapets en Silastic

11 Exemples de valves Valve de Ruben Clapet double : axe d'acier asymétrique coulissant dans des bagues Fragile, éviter de la démonter (erreurs) Valve Laerdal Deux clapets en Silastic (bec de canard et anneau) Espace mort 9 ml / résistances faibles

12 Système d'alimentation en gaz frais (SAGF) Etage à haute pression Arrivée des gaz détendeurs Détendeur : réduit la pression d alimentation / assure un débit et une pression constante (malgré les changements d alimentation) Etage à pression intermédiaire Détendeurs débimètres Etage à basse pression Débimètres vaporisateurs / sortie du mélange Alarme sonore de baisse d entrée 02 Coupure automatique du N20 en cas de défaut d O2 Bypass d oxygène

types Flotteur ou rotamètre Précision +/- 10% Sensibles aux

14 Caractéristiques des débitmètres Assurent un débit continu Calibrés pour un gaz donné, non interchangeables Différents types Flotteur ou rotamètre Précision +/- 10% Sensibles aux delta de pression et de T C Electronique (réglage digital du débit)

15 Valve APL «Adjustable Pressure Limiting» valve = de surpression réglable Gaz en excès s'échappe quand sa pression dépasse une valeur réglable, appelée pression d'ouverture Contrôle de la pression à l'intérieur du circuit d'anesthésie

16 Bypass d oxygène Délivre instantanément au moins 30 l/min d O 2 à la sortie du SAGF Prélevé avant le débitmètre Ne traverse pas le vaporisateur

le mélange gazeux contrôlable Volume pour 100 (volumes de

17 Vaporisateurs / Absorption de CO2 Transforment un anesthésique liquide en sa vapeur Quantité apportée dans le mélange gazeux contrôlable Volume pour 100 (volumes de vapeur / volume du mélange) «Chaux sodée» NaOH ou KOH neutralisation

18 Adsorption / absorption Adsorption = retenir des gaz et des vapeurs sur une surface Chaux sodée Absorption = capter des gaz et vapeurs par dissolution en profondeur Caoutchouc, silicone Tuyaux, ballon, soufflet Conséquences Relargage progressif, rinçage inefficace «il faut endormir et réveiller la machine avant le patient» Impact clinique faible sauf hyperthermie maligne

19 Monitorage Ventilation Pression Spirométrie P est mesuré ; R est connue ; Débit et volumes calculés Erreurs si résistance faussée (eau dans le circuit) Fi Fe

21 Classification des systèmes Trois types de circuits existent Circuits sans reinhalation de gaz expirés / sans absorption Ouvert Circuits avec reinhalation et absorption du CO 2 Semi-fermé et fermé Circuits avec reinhalation / sans absorption du CO 2 Semi-ouvert Certains respirateurs sont mixtes Capables de récupérer les gaz expirés Capables de rejeter totalement les gaz expirés Exemples : Cicero, Cato, Kion, ABT, Fabius, Primus, Zeus,Félix, Aisys, Flow-i

22 A : Circuits sans réinhalation Simple : valve NR Avantages Montage simple, léger, peu encombrant, bon marché, facile d entretien, faibles compliance et résistance FiO2 et mélange de gaz connus et constants Inconvénients Consommation de gaz = ventilation minute ou plus pour gonfler le ballon Perte de chaleur et d humidité (si filtre, augmentation de l espace mort) Pollution Ventilation mal appréciée Modes possibles : ventilation spontanée, assistée, contrôlée Respirateurs de réanimation

23 B : Circuit avec réinhalation et avec absorption de CO2 Circuit double Avantages Simples, robustes Inconvénients Compliance interne élevée Consommation de gaz élevée Circuit unique Avantages Meilleures performances (faible compliance)

24 Double circuit Ballon dans enceinte ou soufflet (ascendant ou descendant) Circuit secondaire patient Circuit primaire moteur

25 Cato, Primus Circuit unique

26 C : Circuit avec réinhalation et sans absorption de CO2 Description Systèmes de va-et-vient dépourvus d'absorbeur de CO2 + valves unidirectionnelles et valves de non-réinhalation Classification Mapleson (5 systèmes A-E) + système F (de Willis et coll.) = système de Jackson-Rees ou de Kuhn selon le siège de l'orifice d'échappement des gaz

27 Réinhalation, c est à dire Gaz expirés inchangés Riches en CO2 / pauvres en O2 Risque d hypercapnie Surveillance PETCO2 (concentration de CO2 alvéolaire) Attention : gradient alvéolo-artériel + délai entre réinhalation et augmentation de PaCO2 Si réinhalation : PETCO2 = CO2 alvéolaire + CO2 inspiré (FiCO2) Gaz expirés modifié avant réinhalation Absorbeur (de CO2) + enrichis en O2 et en gaz anesthésique Avantages Economie de gaz et vapeur anesthésiques Moindre pollution Economie de de chaleur et d'humidité

28 Espace mort / réinhalation Espace mort mécanique Masque, sonde d'intubation segment patient du raccord en Y, filtre Partie initiale des systèmes de la classification de Mapleson, le segment patient de la valve de non-réinhalation Contient trois types de mélanges gazeux Gaz de l espace mort anatomique = 2mL/kg (id mélange inspiré, mais saturé en vapeur d'eau et à 32 C) Gaz alvéolaire chaud et saturé Mélange des deux précédents Espace mort total (= patient + système) = fraction du Vt qui ne pénètre pas dans les alvéoles fonctionnelles VD normal < 0,3 Vt VD peut augmenter sous ventilation et selon les pathologies

29 Questions pratiques Test de fuite Pièce de raccordement au patient obturée Remplissage bypass jusqu à 20 ou 30cmH20 Fuite acceptable si <250mL/min pour P de 30 à 50 Comment augmenter la fraction alvéolaire en halogéné? Augmenter le DGF? Logique / cher et polluant Augmenter la fraction délivrée? Long / risque de surdosage si au delà de la cible Augmenter la ventilation minute? Joue sur le rapport fraction alvéolaire / fraction inspirée Solution économe : AINOC (informatisée)

31 L appareil d anesthésie en 2013

32 Choix d un respirateur

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