Sondage 2: Sondage sur la surveillance de la santé mentale

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1 Sondage 2: Sondage sur la surveillance de la santé mentale Caractéristiques démographiques du client 1. Sexe du client: Homme Femme Transgenre 2. Âge du client: 3. Y compris la séance d aujourd hui, combien de fois avez-vous rencontré ce client? 4. Combien d autres fois prévoyez-vous rencontrer ce client? 5. Le client est-il: Blanc Chinois Origine de l Asie du Sud (p.ex. Indien, Pakistanais, Sri Lankais, etc.) Noir Philippin Latino-américain Originaire de l Asie du Sud-Est (p.ex. Cambodgien, Indonésien, Laotien, Vietnamien, etc.) Arabe Originaire de l Asie occidentale (p.ex. Afghan, Iranien, etc.) Japonais Coréen Peuples autochtones d Amérique du Nord (Indien de l Amérique du Nord, Métis, Inuit) Autre (veuillez préciser) 6. Langue parlée à la maison: Anglais Français Autre (veuillez préciser)

2 7.1 Le client est-il né au Canada ou s est-il installé au Canada? Né au Canada N est pas né au Canada et vit ici depuis ans 7.2) En vertu de quel statut le client s est-il installé au Canada? Immigrant Réfugié 8. État civil: Marié Union libre Veuf ou veuve Séparé Divorcé Célibataire et jamais marié 9. Orientation sexuelle déclarée par le client: Hétérosexuel Gai/lesbienne Bisexuel 10. Conditions de logement du client: Résidence privée Soins en établissement Milieu institutionnel Sans abri Autre (veuillez préciser)

3 11. Pour les clients de 17 ans ou plus, veuillez indiquer leur niveau d instruction: 8e année ou moins Une partie des études secondaires Diplôme d études secondaires Certificat ou diplôme collégial Certificat ou diplôme d une école de métier Une partie du premier cycle Diplôme de premier cycle Grade supérieur ou titre professionnel Sans objet 12. Si votre client a plus de 16 ans, est-il un étudiant? Temps plein Temps partiel Sans objet 13.1) Le client a-t-il un emploi? À temps plein À temps partiel, mais reçoit une indemnité Sans objet 13.2) Quel genre de poste occupe votre client? Gestion Professionnel (p.ex. avocat, comptable, médecin, infirmier ou infirmière, psychologue) Technologue, technicien ou emploi technique Administration, finances ou personnel de bureau Ventes ou service Personne de métier, secteur des transports ou opérateur de machinerie

4 Emploi dans le secteur agricole, forestier, des pêches ou minier Emploi dans le secteur du traitement, de la fabrication ou des services publics Autre (veuillez préciser) Caractéristiques des services fournis au client 14. Langue utilisée lors des rencontres Anglais Français Autre (veuillez préciser) 15.1) Le client reçoit-il un autre service de santé pour traiter les problèmes pour lesquels il vous consulte? 15.2) De qui reçoit-il ces services? (cochez plus d un énoncé, s il y a lieu) Psychiatre Medecin de famille ou omnipraticien Infirmière practicienne Psychologue Conseiller Professionel de l enseignement Autre (veuillez préciser) 16. Dans quels milieu ou organisation donnez-vous des services à votre client? Cabinet privé - pratique en groupe Cabinet privé exercice individuel Établissement de soins de santé public (p.ex., hôpital, clinique) Établissement correctionnel Programme communautaire ou programme de quartier École Centre de counseling universitaire ou collégial ou clinique de psychologie

5 17. Comment le client ou le gardien du client a-t-il payé pour le service? Le service a été: Paie directement les services, sans remboursement d un régime d assurance-maladie complémentaire Paie les services directement, lesquels sont remboursés en totalité ou en grande partie par un régime d assurance-maladie complémentaire Reçoit les services payés directement par une commission des accidents du travail (p. ex. CSPAAT) Reçoit les services payés directement par d autres assureurs ou programmes (p. ex. assurance-accident de véhicule automobile) Reçoit les services payés directement par l employeur par le biais d un programme d aide aux employés Reçoit les services au sein d un établissement public (p. ex. hôpital, école, établissement correctionnel) Reçoit des services bénévoles Autre(s) (veuillez préciser): 18. Quel(s) service(s) avez-vous fourni au client au cours de cette consultation? (cochez plus d un énoncé, s il y a lieu) Évaluation, notamment des tests psychométriques de l humeur, du comportement, ou de la personnalité Évaluation, notamment des tests psychométriques du fonctionnement intellectuel Évaluation neuropsychologique Évaluation professionnelle Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie interpersonnelle Thérapie psychodynamique Thérapie humaniste/expérientielle Thérapie des systèmes familiaux Autre(s) (veuillez préciser)

6 19. Dans cette séance, qui a été inclus dans la prestation du service? Client seul Client avec un proche (p. ex. partenaire, conjoint, colocataire) Client avec un ou des membres de la famille Client avec un ou plusieurs autres gardiens Client avec un ou plusieurs autres fournisseurs de services Client avec quelqu un d autre (veuillez indiquer) 20. Lieu de prestation des services Grand centre urbain Banlieue d un grand centre urbain Petite ville ou village Milieu rural 21. Par qui le client vous a-t-il été référé? Par lui-même Autre client Système juridique Membre de la famille Système scolaire Psychologue Psychiatre Médecin Autre professionnel de la santé Régime d assurance 22. Avez-vous référé ce client vers d autres services? (Cochez plus d un énoché, s il y a lieu) Traitement pour les toxicomanies et les alcooliques Autre traitement en santé mentale Évaluation psychologique (neuropsychologique, pédagogique, professionnelle)

7 Aide à l enfance et à la famille Services sociaux autres que l aide à l enfance et à la famille Évaluation des médicaments Autres soins médicaux Soutien ou groupes d entraide Aucune référence Fonctionnement psychosocial du client 23. Le client manifeste-t-il des facteurs de risques précoces ou identifiables de problèmes de santé mentale? (cochez plus d un énoncé, s il y a lieu) Problèmes ou antécédents familiaux de santé mentale Problèmes conjugaux Décès d un membre de la famille pendant l enfance Mobilité (p.ex. déménagements fréquents) N a pas de diplôme d études secondaires Violence physique ou sexuelle pendant l enfance Retiré de la famille par les autorités de protection de l enfance Ne sait pas Aucun facteur de risque Autre (veuillez spécifier) 24. Quel est le problème qui a amené votre client à vous consulter? (cochez plus d un énoncé, s il y a lieu) Troubles de l humeur Troubles anxieux Troubles de la personnalité Problèmes intrapersonnels (p.ex. estime de soi, confiance en soi, colère, comprtement) Problèmes interpersonnels /conflits relationnels Questions professionnelles Problèmes d apprentissage Problèmes de fonctionnement cognitif chez l adulte (autre que les problèmes d apprentissage)

8 Problèmes de fonctionnement cognitif chez l enfant (autres que les problèmes d apprentissage) Problèmes psychologiques et psychosociaux chez l enfant Psychose Gestion de la santé, des blessures et de la maladie Ajustement aux événements stressants de la vie (problèmes professionnels et conjugaux, deuil) Troubles de l alimentation Troubles du sommeil Troubles somatoformes (p.ex. douleur chronique) Abus sexuel et traumatisme Troubles sexuels Consommation ou abus de drogue et d alcool Autre(s) (veuillez préciser) 25. Veuillez coter dans quelle mesure le ou les problèmes de votre client avaient, selon vous, des répercussions négatives sur son fonctionnement quotidien avant le début du traitement prodigué: Aucun Peu Modéré Grave 26. Depuis que vous avez commencé à voir ce client, comment évalueriez- vous les changements observés en ce qui a trait aux problèmes pour lesquels il vous consulte? Disparition complète Amélioration importante Amélioration Aucun changement Détérioration

9 27. Le client rapporte-t-il des problèmes liés à une maladie, un trouble ou un état chroniques? (cochez plus d un énoché, s il y a lieu) Fonctions neurologiques Fonctions mentales Motricité globale et motricité fine Fonctions visuelles Fonctions auditives Fonctions de la parole et du langage Fonctions gastro-intestinales Fonctions endocriniennes Fonctions cardiaques Fonctions respiratoires Fonctions immunologiques Autre (veuillez préciser) Aucune affection chronique 28. Veuillez évaluer dans quelle mesure le fonctionnement quotidien de votre client est limité, selon vous, par un ou des maladies, troubles ou états chroniques? Aucun Peu Modéré Grave 29. Auto-évaluation du client par rapport à son état de santé (si le client a moins de 14 ans, veuillez indiquer l évaluation de son état de santé par le fournisseur de soins): Excellent Très bon Bon Passable Faible

10 30.1 Votre client a-t-il reçu un diagnostic de trouble mental du DSM-IV? Évaluation diagnostique non terminée 30.2) Quels sont les diagnostics? (cliquez ici pour consulter les codes de diagnostic DSM-IV) Diagnostic primaire: Autre Diagnostic: Autre Diagnostic: Autre Diagnostic: 31. Votre client présente-t-il un problème de consommation de drogue ou d alcool ou un trouble qui ne correspond pas au problème pour lequel il vous consulte, mais qui lui est relié? 32.1) Le client prend-il des médicaments psychotropes? 32.2) Le cas échéant, quels sont ces médicaments? (cochez plus d un énocé, s il y a lieu) Antidépresseur Anxiolytique Antipsychotique Stimulant Hypnotique Psychorégulateur

11 32.3) Le cas échéant, par qui ce médicament est-il prescript? Médecin de famille ou omnipraticien Psychiatre Infirmière praticienne Autre médecin specialist 33. Votre client prend-il des médicaments pour traiter un problème de santé qui est lié au problème pour lequel il vous consulte? (p. ex. il vous consulte pour aider à gérer la douleur chronique et prend des analgésiques) 34. Votre client prend-il des médicaments pour un autre problème de santé qui n est pas lié au problème pour lequel il vous consulte? (p. ex. il vous consulte pour traiter une dépression et prend un médicament antihypertenseur)

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