LICENCE PROFESSIONNELLE : Animateur de Système de Management de la Sécurité

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1 INTITULÉ DE LA COMPOSANTE : UFR Sciences et Techniques Département de Chimie LICENCE PROFESSIONNELLE : Animateur de Système de Management de la Sécurité DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION D ÉTUDES * Année 2017/2018 Sont concernés : - Etudiants ayant un diplôme du niveau attendu mais ne permettant pas d intégrer directement la formation demandée ; - Etudiant n ayant pas le diplôme requis mais pouvant justifier d un nombre de crédits ECTS du niveau attendu ; - Elèves de CPGE ayant validé une partie ou l ensemble de leur formation mais dont le lycée ne possède pas de convention avec l UPPA. DIPLÔME EN VUE DUQUEL L INSCRIPTION EST DEMANDÉE Préciser le niveau du diplôme, le domaine et la mention, éventuellement la spécialité et le parcours) (exemple : 2 ème année de Licence Langues étrangères et régionales, mention LLCE, spécialité anglais) LICENCE PROFESSIONNELLE Animateur de Système de Management de la Sécurité COMPOSANTE : UFR SCIENCES ET TECHNIQUES DEPARTEMENT DE CHIMIE LE CANDIDAT Nom de famille(nom de naissance) Nom d usage(nom marital) Prénoms.... Sexe : F M. N INSEE (n Sécurité sociale) :./././././. Date et lieu de naissance :... (préciser le département) :... Nationalité :... Adresse : Code postal :... Ville :... Tél. fixe : Tél. portable :. Adresse électronique :.. Situation familiale :... Nombres d enfants : à charge... Situation vis-à-vis du Service national ou de la journée d appel à la défense :... PHOTO * : Ce dossier n est pas le dossier d inscription à l Université mais le dossier de candidature 2017/2018 1

2 VALIDATION DES ÉTUDES A VOS ACQUIS SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES Détail des années d études effectuées et, éventuellement, diplômes obtenus. Joignez les documents nécessaires (programmes, diplômes, attestations de stage, rapports ) Vous pouvez développer ce tableau sur une ou plusieurs feuilles complémentaires à joindre au dossier (pensez à inscrire vos nom et prénom sur chaque feuille ajoutée). Année ÉTABLISSEMENT FREQUENTÉ -libellé exact et adresse- Diplôme ou Examen préparé Résultats obtenus Succès Échec Si vous avez interrompu vos études, indiquez la durée de l interruption et la cause : Si vous changez d orientation, donnez les raisons de ce changement : B VOS ACQUIS DE FORMATION Décrivez, à partir des différentes formations suivies (études, stages, séminaires ), les apprentissages réalisés. Développez ce tableau sur une ou plusieurs feuilles complémentaires à joindre au dossier (pensez à inscrire vos nom et prénom sur chaque feuille ajoutée). ANNÉE FORMATION APPRENTISSAGES RÉALISÉS J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Toute fausse déclaration de ma part entraînera l'annulation immédiate de mes inscriptions administrative et pédagogique. Fait à : le : Signature du candidat : 2

3 PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER Curriculum Vitae avec une photo Lettre de motivation manuscrite précisant : - Votre parcours universitaire - Les raisons de votre choix de filière - Ce qui, dans vos études antérieures, vous prépare selon vous à suivre les études envisagées ou justifie les équivalences ou dispenses demandées - Le niveau d études que vous désirez atteindre Et toute autre information susceptible d éclairer la commission qui examinera votre dossier. Photocopie d une pièce d identité en cours de validité (carte d identité, passeport) Pour les étudiants étrangers hors Union Européenne : photocopie du titre de séjour en cours de validité Photocopie du(des) diplôme(s) dont vous êtes titulaire (y compris le baccalauréat ou équivalence reconnue). Les candidats titulaires d un diplôme étranger doivent en fournir la traduction réalisée par un traducteur assermenté. Photocopie du relevé détaillé des matières étudiées indiquant les notes obtenues dans chaque matière, ainsi que le programme des études et le nombre d heures annuelles d enseignement à l université. Photocopie des attestions de travail et/ou des attestations de stage Une enveloppe (format 220 mm x 110 mm) portant l adresse du candidat et affranchie au tarif en vigueur (lettre jusqu à 20 grammes). Annexe de candidature LP ASMS (pages 5 et 6) Le dossier est à retourner à : Université de Pau et des Pays de l Adour UFR Sciences et Techniques Département de chimie Avenue de l université PAU Date limite de dépôt de dossier : 12 mai 2017 Tout dossier incomplet sera rejeté. La "loi Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée s'applique au traitement gérant les données recueillies pas le biais de ce dossier. Cette loi vous donne un droit d'accès et de rectification sur les données vous concernant. Le droit d'accès et de rectification prévu par les articles 38 et suivants de la loi précitée s'exerce auprès de Monsieur le Président de l'université de Pau et des Pays de l'adour Direction des enseignements et de la vie étudiante BP Pau CEDEX ou vie.etudiante@univ-pau.fr en faisant copie de la demande à cil-droitsacces@univ-pau.fr 4 3

4 Intitulé de la composante UFR SCIENCES ET TECHNIQUES PROCES VERBAL DE VALIDATION D ETUDES EN VUE DE L ACCES AUX DIFFERENTS NIVEAUX DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR A COMPLETER PAR LE CANDIDAT NOM de famille:. Nom d usage(nom marital):.. Prénom :. Téléphone : Adresse :.. Date et lieu de naissance : Age :..ans Sexe : F M Nationalité :. Diplôme(s) en cours Diplôme(s) possédé(s) Date(s) d obtention Lieu(x) d obtention Et/ou CPGE et domaine du diplôme.. Etudes envisagées en 2017/2018 (niveau du diplôme, domaine, mention, spécialité, parcours) : 1 er choix : 2 ème choix : 3 ème choix : AVIS ET PROPOSITION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE EN DATE DU :... FAVORABLE pour l inscription en : Mentionner le code Apogée et/ou l intitulé exact de l (ou des) Unité(s) d Enseignement (UE) (ou équivalent) validée(s) :. Total des crédits validés :. Mentionner le code Apogée, l intitulé exact et le nombre de crédits des UE restant à acquérir : DEFAVORABLE motifs :.. Choix proposé : Pau, le Nom et Signature du Président de la Commission Pédagogique, Pau, le Le Directeur de la composante, DECISION DU PRESIDENT DE L UNIVERSITE Pau, le Pour le président et par délégation, A retourner avant le 12 mai 2017 : réponse courant fin mai 2017 Les dossiers non parvenus à cette date ne seront examinés par la commission pédagogique que début septembre. ATTENTION : Début des cours le : 02/10/

5 ANNEXE de CANDIDATURE Année 2017/2018 LICENCE PROFESSIONNELLE Animateur de Système de Management de la Sécurité RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT Nom - Prénom(s) : Nationalité :.. Adresse: Code postale :. Ville : Téléphone :... Portable :... Adresse ... Date et Lieu de Naissance :. STAGES ANNEE Entreprise (Nom-Adresse-Tél ) Poste occupé ACTIVITE PROFESSIONNELLE ANNEE Entreprise (Nom-Adresse-Tél ) Poste occupé

6 INSCRIPTION SOUHAITEE Formation initiale Formation continue (Etudiant, stagiaire en entreprise) (Contrat de professionnalisation, CIF) ENTREPRISE D ACCUEIL Avez-vous une entreprise d accueil avec laquelle vous pensez signer votre contrat de professionnalisation ou stage? OUI NON Si OUI : Entreprise Adresse Tél Activité de l entreprise Nom du responsable Si NON, dans quel(s) secteurs d activités souhaiteriez-vous effectuer votre formation? MOBILITE GEOGRAPHIQUE Automobile OUI NON Cyclomoteur OUI NON Permis de conduire OUI NON Préciser votre rayon de mobilité Dépt 64 Dépt 65 Dépt 40 Dépt 32 POSITIONNEMENT Nombre de filières auxquelles vous candidatez: Position de la LP ASMS parmi vos différents vœux: Région Aquitaine Région Midi-Pyrénées France Je soussigné(e), déclare avoir pris connaissance : Que mon inscription ne deviendra définitive qu après : 1- avis favorable pour l inscription en LP ASMS 2- signature d un contrat de professionnalisation ou d un stage avec une entreprise accord de l UPPA et de B2F pour intégrer les cours en fonction des conditions d accès à la formation et des places disponibles. 3- Que l UPPA ou B2F peut transmettre mon dossier aux entreprises qui en feraient la demande. Fait à, le././. Signature du candidat 6