DOSSIER'D'INSCRIPTION' '' A'L'ORDRE'DES'VETERINAIRES'' ' DE'LA'REGION'ALSACE'

Transcription

1 DOSSIER'D'INSCRIPTION' '' A'L'ORDRE'DES'VETERINAIRES'' ' DE'LA'REGION'ALSACE' ' ' DOCTEUR': Vous venez de recevoir le formulaire pour votre inscription à l'ordre des Vétérinaires de la Région ALSACE VOUS DEVEZ : 1*Rassembler les pièces énoncées pages 2 et 3 et remplir consciencieusement le questionnaire en lettres majuscules. 2*Vérifier que vous êtes en possession de TOUS les documents exigés. 3*Prendre rendez vous avec un conseiller (cf liste jointe). Lors de cet! entretien, vous devez lui présenter le questionnaire complété, l intégralité des pièces demandées, l original de votre diplôme (ou le certificat provisoire de réception de diplôme d état de docteur vétérinaire) et une pièce d identité. 1

2 LISTE DES FORMALITES À ACCOMPLIR AUPRES DE L ORDRE DES VETERINAIRES PREALABLEMENT À L EXERCICE DE VOTRE PROFESSION ENREGISTREMENT et INSCRIPTION Pièces à remettre au conseiller ordinal que vous allez rencontrer Art R* «Tout vétérinaire qui sollicite son inscription au tableau de l ordre doit adresser sa demande au président du conseil régional de l ordre dans la circonscription duquel il se propose de fixer son domicile professionnel administratif ou d exercer sa profession à titre principal( ) L ENREGISTREMENT du diplôme doit être préalable à L INSCRIPTION. En pratique, ces deux formalités peuvent être réalisées en même temps. 1/ ENREGISTREMENT (cf Art L du Code Rural) : PIECES A FOURNIR : Demande d enregistrement du diplôme (ci jointe) complétée. 2/ INSCRIPTION (cf Art R du Code Rural) : PIECES A FOURNIR : La demande d inscription doit être accompagnée des pièces suivantes : 1) Un extrait d acte de naissance ou photocopie d un passeport ou carte nationale d identité (recto verso) en cours de validité, 2) Une copie du diplôme d Etat de docteur vétérinaire ou diplôme, certificat ou autre titre de vétérinaire, «certifiées exactes» en marge par le titulaire. Pour les vétérinaires originaires de l Union Européenne ou des autres Etats partie à l accord sur l Espace économique européen, dont le diplôme est mentionné à l article L du Code Rural, joindre la copie de votre diplôme. Il pourra être demandé, lors de l inscription par le secrétariat, des informations supplémentaires afin de vérifier l euro compatibilité de votre diplôme. Pour les vétérinaires diplômés hors UE ou hors Etats partie à l accord sur l Espace économique européen et ayant la nationalité de l un des pays de l UE, joindre à la copie de votre diplôme, l arrêté ministériel vous habilitant à exercer en France. ATTENTION : Présentation obligatoire d une pièce d identité originale et du diplôme original (ou l original du certificat provisoire de réception de diplôme d état de docteur vétérinaire) au conseiller lors de votre rendez-vous. 3) Un extrait de casier judiciaire datant de moins de trois mois (pour l obtenir : par internet cjn.justice.gouv.fr ou à l adresse suivante Casier judiciaire N NANTES Cedex 01), remplacé ou complété pour les vétérinaires originaires de l U.E. ou d un autre Etat partie à l accord sur l Espace économique européen, par une attestation délivrée depuis moins de trois mois par l autorité compétente de l Etat membre d origine ou de provenance, certifiant que sont remplies les conditions de moralité et d honorabilité exigées dans cet Etat pour l accès aux activités de vétérinaire, 2

3 4) Une déclaration manuscrite rédigée en langue française par laquelle, sous la foi du serment, l intéressé déclare avoir connaissance du code de déontologie ( et s engage à exercer sa profession avec conscience, honneur et probité. (Merci de recopier le texte suivant de manière manuscrite et le faire suivre de son nom, prénom date et signature) «Je demande mon inscription au Tableau de l'ordre des Vétérinaires de la Région., je jure sur l'honneur que les déclarations que j'ai faites sont conformes à la vérité, j'autorise toutes vérifications nécessaires et je m'engage à envoyer au Conseil de l'ordre Régional un rectificatif dès qu'il se produira une modification dans ces déclarations. Je m'engage sous la foi du serment, à conformer ma conduite professionnelle aux règles prescrites par le Code de Déontologie que je déclare avoir lu et à exercer ma profession avec conscience et probité» 5) Si le vétérinaire exerce ou entend exercer sa profession prochainement le contrat de travail ou le contrat d association. 6) Un justificatif de domicile (professionnel administratif) facture EDF, Télécom, Bail ou attestation d hébergement, 7) Le bulletin de recensement (ci-joint), 8) 2 Photos d identité (avec votre nom inscrit au dos) 9) L Article L du Code Rural et de la Pêche Maritime précise dans son dernier alinéa : «Préalablement à l exercice effectif de la profession, les personnes autorisées à pratiquer la médecine et la chirurgie des animaux doivent procéder aux formalités d enregistrement et d inscription prévues au premier alinéa du présent article et faire la preuve qu elles possèdent la connaissance du français nécessaire à l exercice de la profession.» Si des difficultés de compréhension de langue française apparaissaient lors de l entretien avec le Conseiller qui vous recevra lors de votre visite de 1 ère inscription, il vous sera demandé de faire la preuve d une connaissance suffisante de la langue française. Le DELF PRO B2, délivré par le Centre International d Etude Pédagogique, est compatible avec le niveau de compétence minimal attendu. Vous pouvez trouver des informations sur les modalités de passages de ce diplôme sur le site : http.// Tous les documents produits à l appui de la demande d inscription, s ils ne sont pas rédigés en français, doivent être accompagnés d une traduction certifiée par un traducteur assermenté. 3

4 BULLETIN DE RECENSEMENT ETAT CIVIL NOM (tel que figurant à l état civil)... NOM de naissance... Prénoms... Date J J /MM/ A A A A et Lieu de naissance... Nationalité de naissance : Nationalité actuelle si différente de la nationalité de naissance :... Date d acquisition (joindre copie du JO) J J /MM/ A A A A Domicile professionnel d exercice et/ou domicile professionnel administratif... Ville...Code Postal... Téléphone :...Fax :... Portable :.. .. Adresse Personnelle Ville.Code Postal : Téléphone :...Fax :... Portable :.. . JE SOUHAITE QUE MES COURRIERS SOIENT ENVOYES A MON ADRESSE Personnelle Professionnelle SCOLARITE : Ecole Vétérinaire de sortie. Date de fin de scolarité.j J /MM/ A A A A. Faculté Vétérinaire de sortie Date de fin de scolarité.j J /MM/ A A A A. Pour les Vétérinaires ayant obtenu leur diplôme dans les pays où une thèse doit être soutenue : Lieu de thèse...date de la thèse J J /MM/ A A A A 4

5 *DESV + Date d obtention *CEAV *CES *Collège Européen + Date d obtention *DE *Autres Diplômes : POSTES D ASSISTANT PRECEDEMENT OCCUPÉ : Employeur :...à... du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A Employeur :...à...du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A Employeur :...à...du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A Employeur :...à...du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A STATUT ACTUEL : Exercice Individuel Associé Collaborateur libéral Salarié : Secteur public : (précisez) Secteur privé : (précisez) TEMPS DE TRAVAIL : Temps complet + autre exercice Temps complet 1 DPE Temps complet plusieurs DPE Temps complet plusieurs sociétés Temps partiel + autre exercice Temps partiel 1 DPE Temps partiel plusieurs DPE Temps partiel plusieurs sociétés *DPE=domicile professionnel d exercice 5

6 COMPETENCES Merci de signaler une compétence particulière : ESPECES TRAITEES (vous pouvez cocher 2 espèces traitées secondaires et pas plus) Espèce Principale Espèces(s) Secondaire(s) Animaux de compagnie (chiens, chats) NAC Equine Animaux de rente : Porc Bovin o Lait o Allaitant o Engraissement o Veau de boucherie Caprin Ovin Lapin d élevage Volaille d élevage o Dinde o Poule o Canard o Autres Faune sauvage Faune aquatique INSTALLATION LIBERALE ENVISAGEE CREATION : OUI NON à compter du :.. REPRISE CLIENTELE OUI NON à compter du :.. Nom du Prédécesseur :.Code Postal Ville. ASSOCIATION OUI NON à compter du :.. Nom du Prédécesseur :.Code Postal..Ville 6

7 Type d Association SCP Dénomination sociale... Adresse du siège... SEL Dénomination sociale.. Adresse du siège... SOCIETE DE FAIT (SEP) Appellation Adresse SOCIETE DE DROIT ETRANGER Appellation.. Adresse.. SOCIETE CIVILE DE MOYENS Appellation.. Adresse.. Membre de SPFPL. GIE.. AUTRE ACTIVITE VETERINAIRE ENVISAGEE : A...le... SIGNATURE DU DEMANDEUR SIGNATURE DU CONSEILLER RAPPEL : Coordonnées et permanences du secrétariat DR ARNAUD MOUREY 3 chemin du Cuivre Strasbourg Site : cro.alsace@veterinaire.fr Permanences : à la clinique et sur RV exclusivement 7

8 ENREGISTREMENT DU DIPLOME Je soussigné(e)... Docteur Vétérinaire, titulaire du diplôme, établi par arrêté du 21 mai 2004 fixant la liste des diplômes, certificats ou titres de vétérinaire mentionné à l article L du code rural (Titre du diplôme) :.. Diplôme délivré par (organisme qui a délivré le diplôme) : demande ce jour l enregistrement de mon diplôme par le Conseil Régional de l'ordre des Vétérinaires de ALSACE conformément à l article L du Code Rural et de la Pêche Maritime Fait à Le... Signature : GESTION DES DONNEES FOURNIES Je reconnais avoir été informé(e) que les données figurant dans ce dossier d inscription constituent un traitement informatisé déclaré auprès de la CNIL (Arrêté du 18 octobre 2001). Fait à Le... Signature : 8

9 LISTE DES CONSEILLERS Président du CRO Alsace : Denis BILGER 16 rue de la République HOENHEIM ' émail personnel denis.bilger@evc.net ou presidentcro.alsace@veterinaire.fr Vice-Président du CRO Alsace : Claire BORROU-MENS 21 rue du Château Fiat HAGUENAU ' Clairebome@aol.com Trésorier du CRO Alsace : Pierre KLEIN 81 rue Théodore Deck GUEBWILLER ' vetoptitpierre@gmail.com Secrétaire Général du CRO Alsace : Arnaud MOUREY 3 chemin du cuivre STRASBOURG ' cro.alsace@veterinaire.fr Membre du CRO Alsace : Thierry AZOULAY 28 rue du faubourg de Saverne STRASBOURG ' azoulayt@wanadoo.fr Membre du CRO Alsace : Patrice ROBERT 13 rue de l Hôtel de Ville NEUFBRISACH ' robertpatrice@wanadoo.fr RAPPEL : Coordonnées et permanences du secrétariat DR ARNAUD MOUREY 3 chemin du Cuivre Strasbourg Site : cro.alsace@veterinaire.fr Permanences : à la clinique et sur RV exclusivement 9

10 ATTESTATION DE VISITE ( à faire remplir par le conseiller) Nom : Prénom : Vérification des Pièces Photocopie du diplôme Extrait d acte de naissance ou Passeport ou Carte d identité Extrait de casier judiciaire 3 mois (ou équivalent) Déclaration manuscrite (Prestation de serment) Bulletin de recensement Demande d Enregistrement du diplôme Justificatif de domicile (professionnel administratif ou personnel) 2 Photos d identité Eventuellement Contrat de travail ou Contrat d association Eventuellement traduction des documents langues étrangères Commentaires : ( des pièces et/ou de la maîtrise de la langue française) Inscription validée (sous réserve de la vérification de l authenticité du diplôme par le secrétariat et éventuellement d un contrôle de langue) OUI NON MOTIF(S) : Le : Nom et prénom du Conseiller : Signature du Conseiller 10