Dossier d Admission au 2 ème Cycle

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1 Université Antonine Bureau d Orientation et d Admission Année académique : Référence : Matricule/ID : Dossier d admission pour le: ersonnelles Dossier d Admission au 2 ème Cycle Coller une photo passeport récente 1er semestre Étudiant régulier Étudiant transfert 2 nd semestre Étudiant régulier Étudiant transfert Informations Personnelles 1. Nom et : / / Nom du père En Arabe: [nom complet conforme à celui du passeport ou la carte d identité] 2. Sexe: Masculin Féminin 3. Nom de la mère: 4. Nom de jeune fille: 5. Date de naissance: / / (exemple : 27/07/1972) Date Mois Année 6. Numéro du registre ou du passeport: 7. Pays: Nationalité: 8. Statut Civil Célibataire Marié (e) Autre:

2 9. Lieu de naissance : 10. Groupe sanguin : 11. Adresse Permanent: / Immeuble Rue / / / Boîte postale Ville Zip code Pays Téléphone (Domicile): Portable: Personne à contacter en cas d urgence: Courrier électronique (1): Courrier électronique (2): Informations Familiales 1. Père Nom et : M. : Profession: Téléphone : / / / Domicile Portable Bureau Fax Courrier électronique (1) : Courrier électronique (2) : 2. Mère Nom et : Mme : Profession : Téléphone : / / / Domicile Portable Bureau Fax Courrier électronique (1) : Courrier électronique (2) :

3 3. Frères et Sœurs / / / / / Informations liées à l Etablissement scolaire Etablissement scolaire Adresse Classes secondaires Année de - à Moyenne /20 Seconde Première Terminale Préciser le type du Baccalauréat Libanais dont vous êtes titulaire (ou son équivalent) / / Type Mois Année Informations Universitaires Citer la liste des Universités fréquentées: Nom de l Université Spécialisation Crédits validés Diplôme obtenu de Année à

4 Langues Pratiquées Arabe Français Anglais Autre (s): Spécialisation choisie Veuillez préciser la spécialisation choisie: _ Informations Financières Comment pensez-vous régler vos frais universitaires à l UPA? Parents Vous-même Autres ressources Nom et : Adresse: Téléphone: Date et Signature: Informations Supplémentaires 1. Êtes-vous inscrits(es) à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale ou à une caisse équivalente? Oui Non 2. Est-ce-que vous souffrez d une incapacité physique? Oui Non

5 Si oui, veuillez-mentionner les facilités que vous désirez obtenir de l université. _ 3. Avez-vous un parent membre de l Ordre Antonin Maronite (Frère / Père/ Sœur Antonin(e))? Oui Non Si oui, veuillez préciser : Nom Relation parentale Nom Relation parentale 4. Est-ce-que vous avez un parent, un frère, ou une sœur membre du personnel administratif ou académique à l UPA? Père Mère Frère / Sœur Nom Position 5. Est-ce-que vous avez un frère, ou une sœur, actuellement étudiant(e) à l UPA? Nom Spécialisation Année académique

6 Carrière professionnelle Veuillez-préciser ci-dessous la liste de vos expériences professionnelles par ordre chronologique (de la plus récenteà la plus ancienne). Société ou Organisation Poste occupé Référence Année d emploi Nom Portable de à Documents à fournir Tout dossier incomplet ne sera pas étudié. (Admis ou non, l étudiant n a aucun droit de retirer les documents présentés) Deux photos passeport Trois photocopies de la carte d identité ou de l extrait d état civil individuel ou du passeport Une photocopie récente de l extrait d état civil familial Une copie certifiée du Baccalauréat libanais ou de son équivalent (par le ministère de l Éducation et de l Enseignement Supérieur) Une copie certifiée et une photocopie du relevé des notes universitaires ainsi que le descriptif des matières (pour les étudiants transferts) Une copie certifiée et une photocopie du diplôme universitaire et de son équivalent (par le ministère de l Éducation et de l Enseignement Supérieur) Je certifie que les informations fournies dans ce dossier sont exactes Date: / / Signature du candidat:

7 Lettre de motivation Cette lettre est importante pour votre candidature. La faculté/l institut concerné(e) pourrait la prendre en considération lors du processus de sélection.

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