Date of Birth/ Date de Naissance

Transcription

1 Photo Here Instructions The applicant is required to complete all the sections. Please be sure to read each section carefully before completing it. Incomplete forms shall not be processed, so be sure to double-check each section for,completness with signature. Deadline For Submission: June 0th 0 Le candidat doit remplir toutes les rubriques, à l'exception de la rubrique (BV vérifier). Veuillez lire attentivement chaque rubrique avant de la remplir. Les formulaires incomplets ne seront pas traités. Vous êtes donc invité(e) à vérifier chaque rubrique pour vous assurer qu'elle est complètement remplie. Le formulaire doit être signé par le candidat. Date limite de soumission: 0 Juin 0 Institute/Program of study applied for / Institut et Programme d'études sollicité par le candidat. APPLICANT S INFORMATION/ INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT Surname (Family Name) / Nom(s) (Nom(s) de Famille) Forenames (First name) / Prénoms(s) Date of Birth/ Date de Naissance Male/ Masculin Sex / Sexe Female/ Féminin Nationality/ Nationalité _ ADDRESS OF APPLICANT/ ADRESSE DU CANDIDAT Permanent Address/ Adresse Permanente

2 Correspondence Address/Adresse de Correspondance Country/Pays City/Town/ Ville/Commune Address/ Adresse Electronique NEXT OF KIN INFORMATION/ COORDONNÉES D'UN PROCHE Address/ Adresse Country/ Pays Town/City/ Ville/commune Address/ Adresse Electronique Fax Number/ Numéro de Fax

3 PASSPORT DETAILS/ DONNEES FIGURANT DANS LE PASSEPORT Number/Numero Type/Type Diplomatic/ Diplmatique Official/Officiel Service/ Service Special/Spécial Ordinary/Ordinaire Other(Please indicate)/autre (à préciser) Name as on Passport/ Nom(s) et Prénom(s) tels qu'ils figurent dans le Passeport Date of Issue/Date de délivrance Expiry Date/ Date d expiration DISABILITY/ INCAPACITE PHYSIQUE Yes / Oui No/Non If yes, please explain/ Si oui, veuillez expliquer. ACADEMIC QUALIFICATIONS/QUALIFICATIONS ACADEMIQUES Year Année Institution Institution Degree/Certificate Obtained Diplôme/Certificat obtenu

4 . NATURE OF EMPLOYMENT IN THE PAST FIVE YEARS/ EMPLOI S AU COURS DES CINQ DERNIERES ANNEES Year Année Institution Institution Position Poste occupé. PROFESSIONAL MEMBERSHIP/ORGANISATIONS PROFESSIONNELLES List some of the professional organisations to which you are affiliated Indiquez quelques organisations professionnelles auxquelles vous êtes affilié(e) Indiquez quelques organisations professionnelles auxquelles vous êtes affilié(e) S/N Organisation/Organisation Year Joined Date d adhésion 6. SPECIAL TRAININGS AND WORKSHOPS/FORMATION SPECIALISEES ET ATELIERS S/N Training Workshop / Formation - Atelier Place / Lieu From - To - Du - Au

5 6. PUBLICATIONS/PUBLICATIONS 6 Year/Année Title/Titre Journal Name Nom du Journal Volume Volume Pages Pages 7. PATENTS AND AWARDS/ BREVETS ET PRIX Year Année LANGUAGES - Tick where appropriate LANGUES - Cocher les cases appropriées Language/ Langue Read/Lire Write/Ecrire Speak/Parler English/Anglais French/Francais Arabic/Arabe Portugese/Portuguais Spanish/Espagnole Kiswahili/kiswahili Very well/ Très Bien Well/ Bien Fair/ Very Passable well/très Bien Well/ Fair/ Bien/ Very well Well Passable /Très Bien / Bien Fair/ Passable Capacity TO FOLLOW SCIENTIFIC COURSES IN English Tick where appropriate)/ Capacité à suivre des enseignements scientifiques en Anglais (cocher le bon choix) Very well / Très bien: Well / Bien: Fair / Passable: Very poor / Très faible : Not at all / Pas du tout:

6 9. PROFESSIONAL AND CAREER GOALS/OBJECTIVE PROFESSIONELLE ET CARRIERE Instructions/ Instructions Write in not more than 00 words your professional career goals Écrire à pas plus de 00 mots de vos objectifs de carrière professionnelle 0. FUNDING SOURCE (s)/ SOURCE(S) DE FINANCEMENT Personal/Family / Ressources Personnelles Famille Loan/ Prêt African Union Scholarship/Bourse de l Union Africaine Employer/Employeur Others, please specify below / Autre, Veuillez préciser ci-dessous 6

7 _. REFERENCES/REFERENCES Give details of two people who will provide references on your behalf. At least, one of your referess, if possible be a teacher acquinted with your academic ability. Non-academic recommandation should include views on your character and your social commitment. Indiquer deux personnes qui peuvent fournir des informations sur vos aptitudes. Au moins une de ces personnes doit être un enseignant pouvant attester de vos aptitudes académiques. La recommandation non-académique devrait inclure l opinion sur votre caractère et votre engagement social. The forms will be sent directly to the referees. In this section you provide information on the theree referees. If there is any conflict of interest (family members,...) then the report will be discared. Les formulaires seront envoyés directement aux répondants. Dans cette section, vous devez fournir les nformations permettant de les saisir directement. En cas de conflit d intérêt, la recommandation sera validée. Referee N / Référence N Name/ Nom Position/ Poste occupé University / Université Address/Adresse Address/Adresse Electronique 7

8 Referee N / Référence N Name/ Nom Position/ Poste occupé University / Université Address/Adresse Address/Adresse Electronique Referee N / Référence N Name/ Nom Position/ Poste occupé University / Université Address/Adresse Address/Adresse Electronique 8

9 . OTHER INFORMATION/ INFORMATION ADDTIONNEL How did you hear about the Pan African University? (checkboxes) Comment avez-vous entendu de L Universite Pan Africaine? (cases a cocher) Search Engine / Recherche de Site Web From a friend/a travers un ami PAU Website / UPA site Web African Union Website/Union Africaine Site Web Others/ Autres. APPLICANT S DECLARATION/ DECLARATION DU CANDIDAT I certify that the information and statements made by me are true, complete and correct to the best of my knowledge. I understand that any misrepresentation or omission of material information made in this form will invalidate my application or may render me liable for termination after selection. Je déclare qu'à ma connaissance toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé que toute fausse déclaration ou omission entraînera le rejet de ma candidature ou l'anulation de mon admission si elle a déjà été prononcée. Place and Date / Lieu et Date : Applicant s Signature/ Signature du candidat : 9