Accord Canada / Suisse

Transcription

1 Accord Canada / Suisse Demande de prestations suisses Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 Assurance-vieillesse et survivants federate AVS Demande de rente de vieillesse pour des personnes ne residant pas en Suisse Institution competente pour le depbt de la demande Date du depbt de la demande Numero d'assurance social au Canada No d'assure suisse 1 Groupe I Donnees ~ersonnelles de I'assurele 1.I Nom de famille 1.2 Noms anterieurs 1.3 Prenoms 1.4 Date de naissance Celibataire Marie(e) des le DivorcB(e) des le Veuflveuve des le Separe(e) des le 1.5 Etat civil Adresse du domicile des le Lieu d'origine pour les Suisses -- N.P.A. Localite Pays No d'assure suisse I Groupe 2 Donn6es personnelles du conjoint ou du partenaire LPart* de I'assurele 2.1 Nom de famille 2.2 Noms anterieurs 2.3 Prenoms Date de naissance 2.5 Adresse du domicile des le Lieu d'origine pour les Suisses 3 Donnees personnelles de I'ex-conjoint. A remplir si I'assurele est veuflveuve ou s'il a contract6 plus d'un mariage 1 partenariat LPart* 3.1 Nom de famille 3.2 Noms anterieurs 3.3 Prenoms Date de naissance 3.4 Date du mariage* Date du divorce' Date du dkces 3.5 Adresse du domicile 3.6 S'il existe d'autres ex-conjoints, priere de mentionner les donnees les concernant, requises sous les points 3.1 A 3.5, sur une feuille a annexer au present formulaire. LPart = Loi fedkrale sur le oartenarlat enreoistre entre oersonnes de meme sexe. Dans ce formulaire. les dksianations d'etat civil ont eaalement les sianifications

4 4. lnformations concernant tous les enfants de I'assurele. Pour les enfants adoptes ou recueillis, joindre les documents officiels. 4.1 Pour examiner le droit a un bonus pour tbches educatives, tous les enfants doivent gtre mentionnes. Pour les enfants 3ges de 18 a 25 ans qui entreprennent des etudes ou un apprentissage, priere de joindre les certificats d'etudes ou d'apprentissage. Nom de famille Prknoms Sexe Date de le cas &ch&ant enfant enfant enfant enfant FIM naissance date du d&c&s 16gitime' du adopt&' recueilli' conjoint' Informations generales *Indiquer le lien de parent6 a I'aide d'une croix 5.1 Une dernande a-t-elle deja 616 presentee ou une prestation de I'AVSIAI ou une allocation pour impotent est-elle deja versee en faveur : - de l'assur61e? - du conjoint 1 partenaire LPart? - d'un enfant? oui 0 oui 0 oui 0 non q non 0 non Desirez-vous anticiper le droit a la rente? Si oui, duke d'anticipation souhaitee : (voir le Memento 3.04 disponible aupres des Caisses de compensation) oui 0 I an 0 non 0 2 ans Desirez-vous ajourner le paiement de la rente? oui q non 0 6. Adresse de paiement Nom de la banque I poste Adresse de la banque 1 poste (rue et numero) N.P.A. Localite Pays Code bancaire (ClearinglSWIFTIBIC)* * Australie : BSB Number I Canada : Transit Number I USA: ABA Detail Compte personnel IBAN (International Bank Account Number)

5 7. lnformations generales concernant le domicile et I'activitk professionnelle en Suisse de I'assur6le 7.1 Ou et durant combien de temps avez-vous sejourn6 ou avez-vous 616 domiciliele en Suisse? Pour les etrangers, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile a I'annee, permis C ou autre, B preciser Localit6 du (rnois. annee) au (mois, annee) Genre de permis 7.2 lndiquer I'activite professionnelle exercee en Suisse : Employeur et profession exerc6e Localite du (mois, annee) au (mois, annee) 7'3 Avez-vous ete assujetti a ['assurance sociale d'un Etat de I'UEIAELE? oui 0 non 0 Si oui, veuillez joindre B votre demande le formulaire E 207-dOment rempli 8. lnformations genkrales concernant le domicile en Suisse du conjoint I ex-conjoint 8.1 Votre conjoint a-t-il sejourne ou a-t-il ete domicilie en Suisse? Pour les etrangers, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile a I'annee, permis C ou autre, a preciser Localit6 du (mois, annee) au (mois, annke) Genre de permis 8.2 Si I'assur6le est veuflveuve ou s'il existe un ou des ex-conjoints (mentionnels au point 3), priere d'indiquer les donnees concernant leur sejour effou domicile en Suisse : Localit6 du (mois, ann6e) au (rnois, ann6e) Genre de permis S'il existe d'autres ex-conjoints, priere de mentionner les donnees les concernant, requises sous le point 8.2 sur une feuille a annexer au present formulaire.

6 9. Documents a joindre A la demande (copies) - tous les certificats d'assurance AVS en votre possession - carnets de timbres AVS en votre possession - attestations de sejour ou de domicile en Suisse - certificats de travail en Suisse En I'absence de ces documents, la duhe d'assurance en Suisse sera d6tenin6e au moyen d'une procedure simplifiee 10. Devront egalement &re joints a la demande, selon les cas, les documents officiels (copies) attestant - I'etat de la famille de I'assurele - la nationalite de I'assurele - la date de naissance de toutes les personnes citees dans la demande - la date de deces de toutes les personnes decedees citees dans la dernande - la date du divorce de toutes les personnes divorcees citkes dans la demande - le domicile de I'assurele - le statut d'enfants recueilli ou adopte Lella soussignele declare avoir repondu a toutes les questions de maniere complete et conforrnement a la verite. Les prestations versees sur la base d'informations ou de declarations inexactes devront etre restituees. Lieu et date Signature du requerant ou de son representant Si le requerant est sous tutelle, indiquer le nom et I'adresse du tuteur Nom, Prenom Adresse pour le representer, prendre connaissance du dossier, agir en son nom et recevoir la decision et les documents concernant la liquidation de la presente demande. Date Signature du requerant Signature du mandataire L'institution competente pour le dep6t de la demande atteste que les informations contenues aux points 1 A 4.1 de la presente demande ont ete verifiees au rnoyen de pieces justificatives valables. Lieu et date Signature et timbre de I'institution competente Observations : Annexes :

7 DECLARATION DE FREQUENTATION SCOLAIRE OU UNlVERSlTAlRE SECTION A - A REMPLIR PAR L'ETUDIANT I. Numero d'assurance sociale du cotisant 2. Votre numero d'assurance sociale M, Mlle M, Mlle Mme Mme Prenom du cotisant el initiale Votre prenom el initiate Adresse du domicile (No, rue, app.. R.R.) PROTEGE UNE FOlS REMPLI - B Fichier de rense~gnements personnels RHDSC PPU 146 Nom de famille Nom de famille Ville 3. Adresse du domicile Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada I Code poslal Adresse postale (No, rue, app., R.R.) ViHe 4. Adresse postale (Si elle differe de I'adresse du domicile) Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada Code postal 5A. Numero d'identite de I'etudiant 58. Nom de I'ecole, de I'universite, du college, du centre de formation, etc. I I 6A. Type d'inscription (Si le (( Soir B ou (( Autre n, veuillez fournir une explication au numero 8) Plein Temps Soir Autre 6B. Nombre de Cours 6C. Inscrit(e) (Precisez cours, grade ou programme) 7A. Nombre d'heures de presence requises par semaine, selon le cours, le grade ou le programme. Heures par semaine ) 78. Quand votre presente periode de cours a-i-elle ou doit-elle commencer? Annee Mois 7C. Quand votre presente periode de cours doit-elle se terminer? Annee 8. Donner la duree et raison(s) pour toutes absences pendant votre annee scolaire courante et precedente el ajouter tout detail additionnel par suite de la queslion 6A ci-dessus. b I b I Mois 9. Avez-vous presente une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite a I'invalidite ou le de&s d'un cotisant non identifie au no 1 ci-dessus? Oui Nan k Numero d'assurance social de ce cotisant C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRESENTE, UNE DECLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE Par les presentes, je declare que, a ma connaissance, les renseignements contenus dans la presente declaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes cours ou cesse de frequenter I'ecole ou I'universite, je m'engage a en avertir Service Canada. En outre, j'autorise I'ecole ou I'universite susmentionnee a donner a la Direction du Regime de Pensions du Canada les renseignements relatifs mon inscription et A ma frequentation. Date Signalure de I'eleve Numero de telephone SECTION B - A REMPLIR PAR L'ECOLE OU L'UNIVERSITE A notre connaissance, les reponses aux questions de la section A ci-dessus son1 exactes sous reserve de I'observation suivante : Commentaires additionnels : La charge de cours susmentionnee repond-elle a I'exigence minimale pour &Ire considere(e) comme etudiant(e) a plein temps A votre Bcole ou universite ou la depasse-1-elle? Oui Non Nom el adresse de I'ecole ou de I'universite Nom d'une personne autorisee Signature Titre Date Numero de telephone I Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Developpement des competences Canada pour le gouvernement du Canada. sc ISP1401 ( ) F Canad:

8 Accord Canada / Suisse Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CH/CAN 3.3] d une rente de vieillesse suisse Le demandeur doit fournir les originaux ou une copie certifiée des documents suivants : Dans tous les cas : Certificat de naissance (assuré, conjoint, enfants a charge) Preuve de citoyenneté (assuré, conjoint) Certificat de mariage, le cas échéant Le cas échéant : Livret d étranger ou permis d établissement ou de séjour indiquant le genre de résidence en Suisse Tous les certificats de L AVS suisse (assuré, conjoint, enfants a charge) Tous les carnets de timbres AVS, les certificats de travail et, pour les périodes antérieures a 1969, les certificats de salaire (assuré, conjoint) «Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire», l attestation de l établissement d enseignement ou contrat d apprentissage des enfants de ans qui sont en formation IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.