CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE EPISERIE N 19 DIABETE. Etat des connaissances en Belgique

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1 CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE EPISERIE N 19 DIABETE Etat des connaissances en Belgique et apport d'éléments pour l'élaboration d'une politique de santé Francis Capet - Roseline Debaillie - Jean Tafforeau - Herman Van Oyen MINISTERE DE LA COMMUNAUTÉ FRANÇAISE DE BELGIQUE DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ INSTITUT DE SANTÉ PUBLIQUE CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE

2 1. Résumé Généralités Le terme diabète sucré décrit une perturbation métabolique caractérisée par une hyperglycémie. Les complications résultant de l'hyperglycémie chronique sont en grande partie les mêmes pour chaque type de diabète sucré. Le diabète de type 1 est caractérisé par la disparition des cellules bêta de Langerhans du pancréas. Le déficit en insuline rend l'administration de cette dernière souvent indispensable. Ce type de diabète progresse plus rapidement chez les enfants plus jeunes. Le diagnostic sera souvent posé en urgence, à l'occasion des symptômes aigus. Le diabète de type 2 se caractérise dans un premier temps par une résistance des tissus périphériques à l'insuline, avec hyper-insulinémie compensatoire. Dans une grande partie des cas l'obésité joue un rôle important dans la genèse du diabète de type 2. Le diagnostic est parfois posé sur base des symptômes de l'hyperglycémie qui n'apparaissent qu'à partir de taux de glycémie très élevés, mais ce type de diabète sera le plus souvent détecté par dépistage sélectif chez des patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Dans les cas moins favorables, ce seront les complications microvasculaires ou macrovasculaires qui attireront l'attention en premier lieu. Il faut distinguer enfin le diabète de grossesse qui implique qu'il n'y a pas de diabète préexistant et que la glycémie revient à la normale six semaines après l accouchement. Ce sont les complications chroniques du diabète qui sont responsables des souffrances et de la baisse de la qualité de la vie du patient et qui hâtent son décès. Ces complications sont la conséquence des lésions au niveau des petits vaisseaux (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, pied diabétique) et des grands vaisseaux (maladies cardio-vasculaires, cérébro-vasculaires et au niveau des membres inférieurs). Ces lésions vasculaires proviennent de la glycémie trop élevée et d autres complications métaboliques que l on retrouve dans tous les types de diabète sucré. Facteurs de risque L'apparition d'un diabète est déterminée par une susceptibilité génétique et par des facteurs environnementaux. Le processus multifactoriel est loin d'être totalement élucidé. Le diabète de type 1 est le résultat d un processus auto-immun chez les individus génétiquement prédisposés. Cela mène à la destruction des cellules bêta de Langerhans du pancréas.. Le caractère familial du diabète de type 2 est bien établi ; bien que l'influence génétique soit plus forte que dans le type 1, on est moins avancé dans l'identification des gènes responsables. Les facteurs extérieurs sont surtout liés au style de vie : obésité et manque d'activité physique dont la prévalence est relativement élevée en Belgique. Les risques découlant d'une glycémie mal contrôlée sont environ les mêmes pour les différents types de diabète. Certaines complications graves sont plus fréquentes chez les patients atteints d un diabète de type 1 parce que la durée de la maladie y est plus longue. Le diabète lui-même est un facteur de risque primordial pour l apparition de maladies vasculaires athérosclérotiques, coronarienne, cérébro-vasculaire et périphérique. Incidence et prévalence Le Registre Belge du Diabète (RBD) effectue un enregistrement presque exhaustif de cas de diabète de type 1, de 0 à 39 ans, à Anvers. Les taux d'incidence oscillent entre 12 pour de 0 à 14 ans et 9 pour de 15 à 39 ans. Dans le Luxembourg, 4.1% des personnes se sont avérées diabétiques ; la moitié d'entre elles l'ignorait, la moitié des diabétiques connus n'étaient pas suffisamment contrôlés. IPH / epidemiologie / CROSP diabète 1 / 6

3 La prévalence estimée par le la vente de médicaments hypoglycémiants était de 1.6% en 1990 et de 2,6% en 1997, soit une augmentation de 59 %. Cette augmentation ne peut pas être attribuée entièrement au vieillissement de la population, ni même à un meilleur dépistage. Il est probable que la prévalence réelle dans les différents groupes d'âge augmente de même que la consommation de médicaments. L'enquête de santé par interview de 1997 fournit des estimations assez fiables des cas de diabètes : il y aurait 2,3% de diabétiques connus en Belgique, soit patients! Le réseau des registres européens met en évidence des variations importantes de l'incidence du diabète de type 1. On relève des taux élevés en Finlande et Sardaigne et des taux plus bas en Europe de l'est. Les taux d incidence du diabète observés actuellement en Belgique sont dix fois plus élevés qu'au Japon et 4 fois plus bas qu'en Finlande. Dans un même pays ou une même région, la distribution des nouveaux cas n'est pas homogène ; elle peut présenter des variations dans le temps et l espace. Cela renforce l'hypothèse de facteurs environnementaux déterminant l'apparition d'un diabète de type 1. On estime qu'il y aurait 14 à 16 millions de diabétiques (type 1+2) aux USA, soit près de 5 % de la population totale. Pour plus du tiers de ces personnes le diagnostic n'a pas encore été posé. La prévalence du diabète en Europe est estimée à 4% de la population totale, soit 10 à 20% de la population de 60 ans et plus. La prévalence des complications du diabète varie en fonction de la durée du diabète et du niveau de contrôle de la glycémie (objectivable par les taux d'hba1c). Une meilleure prise en charge de la maladie permet une diminution sensible de la prévalence de ses complications. Au niveau mondial la prévention et la prise en charge du diabète est un des défis majeurs pour le siècle prochain. Il y a actuellement entre 120 et 140 millions de diabétiques dans le monde et leur nombre pourrait bien doubler d'ici L'essentiel de cet accroissement se produira dans les pays en développement. En Belgique, il n'est pas encore clair dans quelle mesure l augmentation du nombre de cas correspond à une augmentation réelle de la prévalence par âge. Le nombre de personnes traitées pour le diabète a certainement augmenté ces dix dernières années, et on peut prévoir que cette tendance ne s'arrêtera pas tout de suite. De plus, comme des campagnes de dépistage sont en cours, on devrait s'attendre, à prévalence égale, à une augmentation du nombre de personnes traitées. Maintenant qu'il est clairement établi (UKPDS) que la prévention des complications est possible par un contrôle strict de la glycémie, la consommation moyenne de médicaments par patient pourrait augmenter. Les tendances séculaires en ce qui concerne l'incidence du diabète de type 1 sont difficiles à interpréter. Toutefois il semble bien que dans certains pays l'incidence du diabète de type 1 augmente réellement. En Finlande et en Angleterre cette augmentation frappe surtout le groupe d'âge des 0-4 ans, formes dont la prise en charge présente le plus de difficultés. Mortalité Avec 15 décès pour par an, le diabète ne figure pas parmi les dix premières causes de mortalité en Belgique. Aux Pays-Bas le diabète est présent dans plus de 2 % des décès comme cause associée. Aux USA le diabète était la 7 me cause de décès en 1994 même si la survie des diabétiques y a été améliorée au cours de la période La croissance de la mortalité par diabète au cours de cette période doit donc être attribuée à une augmentation de la prévalence du diabète d une part, mais aussi du pourcentage de cas qui sont diagnostiqués et à la diminution du nombre de décès pour d'autres causes. IPH / epidemiologie / CROSP diabète 2 / 6

4 La baisse de mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire entamée voici deux décennies a également bénéficié aux patients diabétiques de type 2, mais dans une moindre mesure qu'à la population générale. Globalement on estime que pour l'ensemble des diabétiques l'espérance de vie est réduite de 5 à 10 ans par rapport au reste de la population. Considérations économiques Les coûts directs et indirects qu'entraîne le diabète sont énormes pour les patients et pour la société. En Europe, les coûts actuels de traitement du diabète et de ses complications sont estimés à 5.8 % du budget total des soins de santé. On ne tient compte ici que des traitements spécifiques et ces chiffres sont donc très vraisemblablement sous-estimés. Le traitement intensif préconisé pour prévenir les complications (détection précoce et maintien optimal de la glycémie) entraînera encore une augmentation des dépenses. Ces coûts supplémentaires devraient être compensés par les économies attendues dans la prise en charge des complications. Malgré l intervention de la Sécurité Sociale, le diabète peut revenir assez cher au patient luimême. Le ticket modérateur reste dû en effet pour toute une série d examens, pour les tigettes et pour les soins paramédicaux. Une nouvelle INAMI de début 1999 prévoit davantage de moyens pour le suivi de la glycémie et l'éducation des patients, à condition que ces activités soient menées par un centre agréé. Désormais l'intervention pour le remboursement du matériel de mesure ne sera plus limitée aux patients de type 1. Prise en charge Auparavant, la prise en charge des patients diabétiques visait principalement la prévention des complications aiguës. Maintenant qu'il est clairement établi par des études internationales (DCCT et UKDPS) que la prévention des complications chroniques est possible, un contrôle strict de la glycémie sera l objectif principal du traitement. Pour atteindre une réduction significative de l'incidence des complications au niveau de l'ensemble de la population, il faudra systématiser une approche multidisciplinaire de dépistage, de prise en charge et de suivi du patient diabétique. Il faudra en outre intervenir, en concertation avec le patient, sur les autres facteurs de risque de complications (excès pondéral, hypertension, hyperlipidémie, sédentarité et tabagisme). Le médecin de première ligne, en collaboration avec une équipe pluridisciplinaire est le plus indiqué pour la coordination du suivi des patients... Les patients mesureront si possible leur glycémie eux-mêmes. La concentration de l'hba1c est une bonne estimation de la glycémie moyenne au cours des trois derniers mois, et donc du contrôle du diabèteun contrôle strict de la tension artérielle fait baisser le risque de complications microvasculaires. Toute hyperlipidémie sera traitée d abord par une adaptation du style de vie. Il faut prévoir un appui pour aider certains patients à réaliser les prescriptions de régime, d'activité physique et d'arrêt du tabagisme. La grossesse est une contre-indication pour les antidiabétiques oraux. On tentera donc de contrôler une hyperglycémie éventuelle par un régime et par l'insuline si ce n'est pas suffisant. Il n'y a pas à ce jour de traitement qui guérisse le diabète. Des essais de greffe de cellules bêta purifiées sont en cours, y compris en Belgique, mais cela reste du domaine de la recherche, de même que les interventions de dépistage génétique et interventions pour prévenir l'apparition d'un diabète de type1. Prévention Les facteurs de risque non génétiques pour le diabète de type 2 sont communs avec d'autres affections : maladies vasculaires et certains cancers. La prévention primaire s'inscrit donc ici dans le cadre d'une hygiène de vie générale et n'est pas spécifique au diabète. IPH / epidemiologie / CROSP diabète 3 / 6

5 L'US Preventive Services Task force a estimé en 1997 qu'il n'y a pas suffisamment d'arguments pour le dépistage systématique du diabète de type 2. Il est vrai qu'à ce moment il n'était pas encore prouvé qu'un contrôle précoce et sévère de la glycémie pouvait prévenir efficacement les complications. Il se pourrait que cette nouvelle donnée fasse pencher la balance en faveur d un dépistage systématisé. Les avantages d'un tel dépistage sont la prévention des complications et l'amélioration de la qualité et de la durée de vie des patients. Les inconvénients classiques sont relativement réduits, mais le dépistage du diabète ne peut être approché d'une façon verticale comme certains cancers. Une personne qui présente des facteurs de risque cardio-vasculaire par exemple risque de négliger ceux-ci si elle a été rassurée par une glycémie normale. Ce danger est bien réel si un dépistage est organisé en dehors d'une approche intégrée de première ligne. Pour le "diabète de gestation", la technique de dépistage habituelle consiste à pratiquer à toutes les femmes enceintes, entre 24 et 28 semaines de grossesse, soit le test de surcharge glucidique, soit une glycémie à jeun. Actions entreprises en Belgique La plupart des diabétiques sont suivis par leur généraliste tandis que moins de 35 % déclarent être suivis conjointement par un spécialiste et un généraliste. Les services de soins à domicile sont très actifs dans ce domaine. La déclaration de St Vincent (réunion OMS de 1989) contient des buts concrets à réaliser : détection, éducation, prise en charge, intégration et réduction des complications. Un groupe s'est formé en Belgique suite à cela afin d'élaborer le programme national pour le diabète. Deux organisations représentent les patients diabétiques : "l'association Belge du Diabète" (ABD) et la "Vlaamse Diabetes Vereniging" (VDV). Ces deux associations ont mené en 1998 une campagne de promotion du dépistage précoce du diabète chez l'adulte. La Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) et la Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) s'efforcent de promouvoir une prise en charge homogène et scientifiquement fondée des patients diabétiques. L'élaboration de standards de prise en charge et de suivi est en cours. Un texte de recommandations pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du diabète et de ses complications a été rédigé en 1999 par l'association Belge du Diabète. La Croix Jaune et Blanche a élaboré pour ses patients un protocole de soins et de suivi strictement standardisé dont les résultats sont très encourageants. Un projet d'assurance de qualité des soins de première ligne financé par le Ministère fédéral de la Santé est également en cours. Le diabète a été choisi parmi les premiers thèmes de recherche. Le 14 novembre est la journée mondiale du diabète. C'est l'occasion en Belgique d'une action de sensibilisation, organisée à l initiative de l'abd et du VDV. Une conférence de consensus sur le diabète et les discriminations sociales a eu lieu le 20 novembre Elle a donné lieu à l'édition d'une brochure approuvée par le conseil des ministres en janvier Le Registre Belge du Diabète joue un rôle de premier plan au niveau international. Le but essentiel de ce registre est de comparer les marqueurs biologiques (immunitaires, génétiques) chez les patients et leurs parents proches, afin de développer un outil de prédiction à utiliser dans le traitement au stade préclinique. Conclusions Le diabète sucré est un problème grave pour la santé publique d autant que l on peut s'attendre à moyen terme à une augmentation du nombre de cas en Belgique. En effet, pour le type 2, la prévalence spécifique par âge pourrait augmenter et il est probable en outre que l'incidence du diabète de type 1 augmente également. La détection du diabète de type 2 se fera probablement de façon de plus en plus précoce, aidée en cela par un dépistage plus ou moins systématique de la population. Ceci viendra gonfler d autant plus le nombre de cas diagnostiqués et pris en charge (un tiers à près de la moitié des personnes diabétiques ignorent actuellement leur état). IPH / epidemiologie / CROSP diabète 4 / 6

6 La bonne pratique médicale préconise actuellement une prise en charge intensive des patients diabétiques, impliquant un contrôle plus strict de la glycémie. Cela pourrait signifier une augmentation de la consommation de médicaments et de soins encore plus importante que celle qui découlera de l'augmentation du nombre de cas. En matière de prévention, il faut encourager les projets de recherche visant à identifier un moyen de prévenir par dépistage et traitement précoce l'apparition d'un diabète de type 1 parmi les groupes de personnes génétiquement prédisposées. La prévention primaire du diabète de type 2 vise à éviter que des éléments du style de vie (nutrition inadéquate, manque d'exercice) ne permettent à une prédisposition génétique d'évoluer vers un diabète avéré, et d'aggraver ses complications. Les facteurs de risque de complication (hypertension, dyslipidémie, obésité,..) sont également des facteurs de risque pour les maladies cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires ; l'action préventive requise dans ce domaine n'est pas donc pas spécifique au diabète. La détection d un diabète devra être aussi précoce que possible, mais il n'est pas certain qu'un programme de dépistage en dehors du cadre d'une prise en charge globale (médecine de première ligne) soit à conseiller. L'approche préventive ne pourra donc pas être limitée au diabète. Dans l'élaboration d'une stratégie il faudra en effet tenir compte de l'opportunité de rechercher activement les autres facteurs de risque : dyslipidémie, obésité, hypertension. La prévention du tabagisme, facteur de risque important pour les complications macrovasculaires du diabète, fait partie des objectifs de prévention. Il faudra tenir compte dans le choix des moyens d'action du fait qu'il existe des différences socio-économiques dans la quantité et le type de consommation médicale. Cela peut mener à des différences socio-économiques dans le taux de couverture en dépistage. La prévention des complications repose essentiellement sur un contrôle optimal de la glycémie et sur le contrôle des autres facteurs de risque. Il a été démontré qu'un contrôle optimal de la glycémie diminue l'apparition de complications, et améliore la survie, mais ce contrôle optimal n a pu être obtenu à ce jour que dans des conditions quasi expérimentales et requiert de la part du patient et du médecin un effort particulier. Une approche multidisciplinaire en équipe coordonnée par le médecin de première ligne permet de mieux assurer le suivi du patient. L'observance du traitement ne va pas de soi et posera des problèmes pour certains patients, peut-être à plus haut risque. Des lignes de conduite claires, basées sur un consensus constituent le premier élément d'un système indispensable d'assurance de qualité. Il faudra les faire connaître, appliquer et mettre en place un système permettant l'évaluation de leur application et de leurs effets. IPH / epidemiologie / CROSP diabète 5 / 6