Analyse des incidents

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1 Analyse des incidents Formation B-Quanum 26/06/2012 N. Jacques Coordinatrice Qualité CMSE

2 Introduction Contexte Contrat SPF Coordinateur qualité Médecine nucléaire

3 Hôpital = Entreprise à Haut Risque Efficacité Qualité Efficience Satisfaction des besoins Sécurité L identification de la place de la sécurité comme dimension de la qualité s est faite progressivement.

4 Evénements indésirables Selon les études : USA : 4 à 17% des patients (court séjour) dont 27 à 51% sont évitables Publication en 1999 d un rapport de l Institute of Medicine : «To err is human, building a safer healthcare system» «Medical errors kill almost Americans a year Estimation en Belgique : 1500 décès (route : 750 individus en 2011)

5 Gestion des risques Identifier Enregistrer les incidents Classer Analyser Corriger S améliorer Amélioration continue = point essentiel de toute norme qualité

6 Démarche à la CMSE Procédure et fiche d enregistrement des EI Définition d un flux Formation de l ensemble des directeurs, cadres et responsables à l analyse Mise en place d un groupe multidisciplinaire d analyse systémique (nursing, médecins, pharmacie, administratif, informatique, médiation, prévention)

7 Survenue d un incident / presqu accident / accident chez un patient ou un visiteur Remplir la fiche spécifique Existe-t-il une fiche spécifique? oui Processus spécifique Remplir la fiche ad hoc non Enregistrer Présentation annuelle de l analyse des processus spécifiques au Comité qualité Transmettre la fiche au chef de service Cet événement revêt un caractère de gravité? oui Informer le Directeur de Département Analyse, traite et assure le suivi Fiche non

8 Base de données Transmission de la fiche au coordinateur qualité Encodage des fiches Incident à analyser de manière urgente Analyse en groupe incident oui Accord de la direction Groupe de travail oui Actions d amélioration à mettre en place? non Information périodique du CD et des équipes Clôture des fiches d enregistrement Mise en place des actions Rapport annuel Information du CD CA CM et des équipes

9

10 Caractéristiques = fonctionnement «lourd» Relative incompréhension des domaines spécifiques (hygiène, hémovigilance, AB, ) Papier Mobilisation lors des analyses Analystes Acteurs Organigramme : coordinatrice dans département «transversal»: hors département infirmier ou médical Créer la confiance Non remise en question de la hiérarchie Vision sur «tous» les incidents Reste des blockhaus

11 Modification du Flux Survenue d un incident / presqu accident / accident chez un patient ou un visiteur Remplir la fiche spécifique Existe-t-il une fiche spécifique? oui Processus spécifique Remplir la fiche ad hoc non Informatique Enregistrer Transmettre la fiche au chef de service Présentation annuelle de l analyse des processus spécifiques au Comité qualité Comité qualité = Comité de direction Cet événement revêt un caractère de gravité? oui Informer le Directeur de Département Analyse, traite et assure le suivi non Fiche Volet assurance

12 Incidents Evolution 2009 : 88 incidents enregistrés 63 chutes 7 erreurs médicamenteuses 2010 : 153 incidents enregistrés 66 chutes 15 erreurs médicamenteuses 2011 : 337 incidents enregistrés 135 chutes 51 incidents «médicament» 21 incidents «organisation des soins»

13 Évolution Quadruplé le nombre de déclarations Types d incidents se sont multipliés Classification de l OMS Comment rentabiliser les déclarations? Analyses globales : type d incident (chute, médicament, ) Impliquant les chefs de services

14 Incidents Statistiques Domaines Nombre d'incidents Pourcentage % cumulé chute % 40% Médicament 51 15% 55% Organisation des soins 21 6% 61% Extravasion 15 4% 66% Fuite du patient 12 4% 69% Matériel médical 12 4% 73% Comportement du patient / visiteur 12 4% 76% Perte d'objet 10 3% 79% Procédure / traitement / intervention 10 3% 82% Accident du patient 10 3% 85% Infrastructure 8 2% 88% ID patient 8 2% 90% Nutrition 8 2% 93% Entretien 8 2% 95% Tests/examens 4 1% 96% Admission du patient 4 1% 97% Transfusion 3 1% 98% Incendie 2 1% 99% Accès dossier patient 2 1% 99% Transfert de patient 1 0% 100% Répartition des tâches 1 0% 100% Total %

15 Survenue d un incident Notification dans Gosafe par le constatant Envoi automatique d un mail vers N. Jacques et Chef de service du déclarant Le chef de service : - décrit la correction immédiate - classe l incident en degré de sévérité du dommage Cet événement nécessite-t-il que la direction soit avertie? oui Base de données Mail vers direction de département Classes de Sévérité : -1 faible : aucune complication, aucune conséquence, -2 léger : retard de prise en charge sans conséquence, infection sans séquelle, -3 modéré : lésion ou atteinte réversible nécessitant un traitement médical, prolongation d hospitalisation, -4 grave : lésion nécessitant une prise en charge importante (fracture, intervention chirurgicale) ou atteinte irréversible, handicap permanent, infection avec séquelles, -5 décès : le décès du patient a été causé ou accéléré à court terme par l incident. Classement en classe d impact par NJ Sévérité du dommage 3 ou impact de l incident 3 oui Analyse par le groupe incident non Analyse par le service Amélioration 2012 Conclusions transmises au groupe incident Classes d impact : -1 négligeable : aucune perte matériel, perte financière négligeable, aucun impact opérationnel -2 léger : indisponibilité de matériel, perte financière faible, problème organisationnel, modification de l activité -3 modéré : matériel lourd endommagé ou indisponible pendant un délai restreint, perte financière modérée, perturbation de l activité du service pendant plusieurs heures, atteinte à l image de marque -4 important : destruction partielle d infrastructures ou de biens, perte financière importante, interruption de l activité d un service -5 très important : destruction totale d infrastructures ou de biens, perte financière très importante, interruption du fonctionnement de l hôpital Présentation des conclusions aux Directions et équipes concernées Choix d axes d amélioration Mises en place des actions déterminées

16 Incidents Classification Sur base de la classification OMS Statistiques régulières Comparaison objective Avec la littérature Avec les autres institutions Conclusions Rapport annuel Attention à l exhaustivité des notifications

17 Informatisation de la déclaration TFE informatique GoSafe Accessible partout, à tous (Intranet) Mailing

18 Écran de déclaration Classification OMS

19 Données minimales SPF : Type Caractéristiques (date, heure, lieu) Conséquences pour le patient Conséquences pour l organisation

20 Écran du chef de service

21 Méthode PRISMA Concerne les incidents «peu graves» Sans conséquences ou sans conséquences graves Présentation visuelle du rapport Arbre des causes

22 PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Réunir l information, reconstruire et comprendre Définir les causes, les classer Base de données Recommandations et procédures

23 Analyse de l incident Arbre des causes : Rendu visuel de l incident et de ses causes Contient les événements rassemblés Fait apparaître les relations réciproques Si incident : analyse des défaillances Si presqu incident : analyse des défaillances et des mesures prises qui ont empêché l incident de se réaliser Facteurs contributifs

24 Construction d un arbre des causes

25 Conclusion Le système fonctionne : améliorations Le système fédère: Variances Radiothérapie seront inclues en octobre dans Gosafe Incidents de MN sont enregistrées dans Gosafe

26 Merci de votre attention.

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