Formation analyse des accidents du travail avec l arbre des causes

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1 Formation analyse des accidents du travail avec l arbre des causes

2 Rappel: définitions Accident: - événement soudain Permet de distinguer l accident de la maladie, et en particulier de la maladie professionnelle qui est le résultat d une évolution, d une dégradation progressive de l organisme du travailleur. - qui produit une lésion corporelle Il s agit d une lésion aussi bien d ordre physique (fracture, brûlure, ) que mental (dépression nerveuse, trouble de la mémoire, ). - dont la cause, ou l une des causes, est extérieure à l organisme de la victime Une lésion due uniquement à une cause pathologique (propre à l organisme de la victime) ne peut être prise en considération.

3 Rappel: définitions Accident du travail: Tout accident qui survient à un travailleur dans le cours et par le fait de l exécution du contrat de louage de travail et qui produit une lésion. L accident survenu dans le cours de l exécution du contrat est présumé, jusqu à preuve du contraire, survenu par le fait de cette exécution. Au cours de l exécution du contrat = en tout lieu et à tout moment où le travailleur se trouve, en vertu de son contrat de travail, sous l autorité réelle ou virtuelle de son employeur. Par le fait de l exécution du contrat = doit avoir un certain lien avec le travail ou avec les conditions dans lesquelles celui-ci est effectué.

4 1. Introduction Méthode logique et rationnelle d analyse, a posteriori, des A.T. 1 ère expérimentation: 1970 I.N.R.S. (France). Large diffusion depuis Permet, en partant du fait ultime (blessure, dégât matériel) du processus accidentel, de remonter progressivement dans le temps pour découvrir l enchaînement et les liaisons entre les diverses causes qui ont concouru à l accident. Arbre des causes = représentation de cet enchaînement et de ces liaisons. Méthode parmi d autres, trouve sa place dans une démarche plus large.

5 2. Analyse de l accident, pourquoi? Obligation légale: «Examiner les accidents et les incidents et proposer des mesures» (art. 13 de l A.R. du 27 mars 1998 relatif à la politique du B.E.T.). Accident = échec; reproduction = inacceptable! Obligation de tout mettre en œuvre de manière à éviter la répétition d un accident identique. Comprendre ce qui s est passé = mettre en évidence l enchaînement de faits dans lequel tout accident trouve son origine. Ne pas se limiter à simplement constater l accident; une analyse systématique s impose.

6 2. Analyse de l accident, pourquoi? Mettre en évidence les causes de l accidents prendre les mesures correctrices prendre les mesures préventives pour éviter qu il ne se reproduise. Analyse de l A.T. = outil de prévention. Bonne prévention = analyse systématique des accidents. Certaines causes des A.T. sont humaines. Faire participer à l analyse la victime, mais aussi son responsable direct modifier les comportements. Analyse de l A.T. = outil de motivation.

7 2. Analyse de l accident, pourquoi? Bonne analyse de l A.T. = Dégager TOUTES les causes de survenance de l accident; Suggérer des actions préventives; Être participative

8 3. Quel accident analyser? Pas de relation entre gravité d un A.T. et intérêt sur le plan de la prévention. Obligation légale: TOUT accident doit être analysé. Accidents avec incapacité de travail; Accidents ayant seulement donné lieu à des 1ers soins à l infirmerie; Accidents n ayant entraîné que des dégâts matériels. Distinction= niveau des conséquences (gravité) Accident: tout événement soudain dommageable.

9 3. Quel accident analyser? Relation chiffrée (ratio) entre différents «niveaux» d accident: F. BIRD: 1 accident avec incapacité de travail 10 accidents avec premiers soins 30 accidents matériels 600 incidents (événements n ayant provoqué ni blessure ni dégât matériel mais qui a entraîné une perturbation).

10 4. Plusieurs étapes 4.1 Secourir Organiser et porter secours à la victime Empêcher que l accident de crée un autre accident Couper les énergies, Limiter, contenir les fuites, émanations,, Délimiter la zone, Éloigner les curieux,

11 4. Plusieurs étapes 4.2 Recueillir les informations Qualité de l analyse dépend de la qualité de l information dont on dispose. Immédiatement, le plus rapidement possible. Remise en ordre du lieu de l accident = perte d informations. Sur les lieux mêmes de l accident. Dessin, croquis, photos, En observant les lieux de l accident. Avec curiosité et précision. Ne pas être sélectif.

12 4. Plusieurs étapes 4.2 Recueillir les informations Ne pas porter de jugement de valeur. Simplement constater et rapporter en étant le plus précis possible. Interroger, sans culpabiliser, la victime et les témoins. Relève de la responsabilité du chef direct. Participation possible du C.P. du S.I.P.P. ou d un délégué du C.P.P.T.

13 4. Plusieurs étapes 4.3 Remplir le compte-rendu d accident Par le chef direct de la victime. Doit être complet et précis car sert de base à la déclaration d accident à la compagnie d assurances. Sans tarder (dans les 24 heures). Peut être communiqué au chef de service, à la direction, au C.P. du S.I.P.P.

14 4. Plusieurs étapes 4.4 Analyser Multicausalité de l accident comprendre en profondeur et en vérité ce qui s est passé en recherchant le maximum de causes et en mettant en évidence les liens qui existent entre elles. Analyse dès que possible (dans les 10 jours). En groupe: victime (si possible), témoins, chef direct, collègues de la victime, technicien, chef de service, C.P., délégué du C.P.P.T., Rechercher des causes, pas des coupables. Ne retenir que ce qui est objectif, mesurable et quantifiable.

15 4. Plusieurs étapes 4.5 Rechercher les mesures correctrices et préventives Rechercher un maximum d idées. Avec créativité et imagination. Brainstorming. Garder à l esprit la hiérarchie: SUPPRIMER REDUIRE PROTEGER COLLECTIVEMENT PROTEGER INDIVIDUELLEMENT AVERTIR

16 4. Plusieurs étapes 4.6 Choisir les mesures correctrices et préventives Relève de la responsabilité de la ligne hiérarchique. Y associer, dans la mesure du possible, toutes les personnes qui ont participé à l analyse. 4.7 Planifier Définir qui sera responsable de la mise en œuvre de chacune des mesures choisies et retenues. Définir les délais de réalisation.

17 4. Plusieurs étapes 4.8 Mettre en oeuvre Mettre en œuvre chaque mesure retenue, sinon en expliquer les raisons. 4.9 Suivre la mise en œuvre Veiller au respect des délais fixés. Veiller à ce que les personnes désignées responsables ne se déchargent pas sur d autres.

18 4. Plusieurs étapes 4.10 Evaluer les réalisations S assurer que les objectifs visés par les mesures prises. Evaluer de façon régulière. Evaluation supervisée par la direction.

19 5. Les conditions d efficacité Volonté et implication de la direction et de la ligne hiérarchique. Mise en œuvre systématique de la démarche. Choix et mise en œuvre rapide des meures correctrices et préventives. Solide formation du garant. Parfaite maîtrise de la méthode de l arbre des causes. Conduite de groupe.

20 5. Les conditions d efficacité Démarche participative. Personnes concernées. Experts. Ecoute et participation de tous. Pas de blocage psychologique. Créativité. Respect des règles de construction de l arbre des causes.

21 6. Pour une bonne réunion 6.1 Avant la réunion Convoquer les participants en précisant: objet de la réunion, heure de début, durée, lieu, éventuels documents à prendre. Rassembler les différents documents utiles: recueil des informations, photos, croquis, dessins, compte-rendu, certificat, Préparer la salle: disposer les tables et chaises, prévoir le matériel (tableau, projecteur, marqueurs, post-it, papier collant, ).

22 6. Pour une bonne réunion 6.2 La réunion Lancement de la réunion: accueillir et mettre à l aise, préciser l objectif et l importance de la réunion, rappeler les règles essentielles d une bonne réunion et de la construction de l arbre des causes, préciser le rôle de chaque participant (en particulier du garant), annoncer l horaire. Pendant la réunion: veiller au respect de l objectif, gérer le temps, réguler les échanges entre participants, ANIMER.

23 6. Pour une bonne réunion 6.2 La réunion A la clôture de la réunion: faire un tour de table pour obtenir l accord sur l arbre construit, les propositions de mesures correctrices et préventives, tirer les conclusions. 6.3 Après la réunion Etablir le rapport et le diffuser. Tenir au courant des suites données (mesures retenues ou non, mise en œuvre, ).

24 Les 7 règles de construction de l arbre 1. Le tri des faits Eléments recueillis immédiatement après l accident. Ne retenir que les faits en lien direct avec l accident. Ne retenir que ce qui est vérifiable, mesurable, quantifiable. 2. A partir du fait ultime Partir du fait ultime, c est-à-dire du fait qui est la conséquence du processus accidentel (la blessure, le dégât matériel).

25 Les 7 règles de construction de l arbre 3. Un sens de construction De droite à gauche: on remonte ainsi dans le temps et on va jusqu au bout de la réflexion. Du haut vers le bas: on examine chacune des arborescences les unes après les autres.

26 Les 7 règles de construction de l arbre 4. Des questions Pour chacun des faits, on pose systématiquement 3 questions: Qu a-t-il fallu? (quelle est la cause de ce fait?) Est-ce nécessaire? (cette cause était-elle nécessaire pour que le fait se produise?) si oui, cette cause est considérée comme un fait pour lequel le raisonnement sera poursuivi. si non, cette cause n est pas retenue et on passe au fait suivant.

27 Les 7 règles de construction de l arbre 4. Des questions Est-ce suffisant? (d autres causes n étaient-elles pas nécessaires pour que le fait se produise?) si oui, on passe au fait suivant (en respectant le sens). si non, on se repose les 3 questions pour mettre en évidence les autres causes.

28 Les 7 règles de construction de l arbre 5. Des liaisons Trois types de liaisons possibles entre les faits ainsi mis en évidence: Enchaînement simple: un fait a une seule cause Glisse Tombe X est nécessaire et suffisant pour que Y se produise

29 Les 7 règles de construction de l arbre 5. Des liaisons Conjonction: un fait a au moins deux causes Rue en pente Freins usés Ne peut s arrêter à temps Chacun des faits X1 et X2 est nécessaire pour que Y se produise mais aucun des deux ne suffit seul à le causer; seule la réunion des deux provoque la survenance de Y

30 Les 7 règles de construction de l arbre 5. Des liaisons Disjonction: au moins deux faits ont une même cause Tempête Branche cassée Fil du téléphone arraché X est nécessaire et suffisant pour que Y1 et Y2 se produisent

31 Les 7 règles de construction de l arbre 6. Des limites Ouverte: la recherche est encore possible et nécessaire?x Fermée: la recherche est impossible ou inutile X

32 Les 7 règles de construction de l arbre 7. La relecture Pour en vérifier la cohérence logique. Dans le sens logique du déroulement du processus accidentel: de la gauche vers la droite. Représentation ainsi obtenue: permet de saisir l accident dans sa totalité (plus facilement que par un compte-rendu écrit).

33 Les 7 règles de construction de l arbre 7. La relecture?x Caisses sur le sol Freine énergiquement Le vélo dérape Chute sur Le sol Blessure X Il a plu Sol mouillé

34 Les 7 règles de construction de l arbre 7. La relecture A ce stade, toutes les causes nécessaires à la survenance de l accident et les liaisons qui existent entre elles ont été mises en évidence. Il suffit de supprimer une seule de ces causes et l accident ainsi analysé ne se serait pas produit. L arbre contient en lui-même toutes les informations suggestives de mesures correctrices et préventives: chacune des cause est une cible possible de prévention.

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37 Meulage Étincelles Solvant très inflammable Feu dans seau Il décide de sortir Seau ouvert Seau en plastique Le seau à fondu Liquide en feu dans seau Porte à 2,5m. Liquide en feu /sol Le sol est en pente Feu à la porte Une seule issue Il traverse les flammes Il porte un bleu de travail Pantalon en feu Intervention secours 30 Brûlure jambe Brûlure degré 2 jambe

38 Meulage Étincelles écran Solvant très inflammable Feu dans seau Il décide de sortir Organisation des Secours Formation SST Solvant non inflammable Seau ouvert Seau en plastique Récipient Métallique fermé Le seau à fondu Liquide en feu dans seau Porte à 2,5m. Liquide en feu /sol Le sol est en pente Feu à la porte Une seule issue Il traverse les flammes Il porte un bleu de travail Pantalon en feu Intervention secours 30 Brûlure jambe Brûlure degré 2 jambe Stockage Des solvants? 2ème issue? État du bleu? Gestion des Vêtements de travail

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