RAPPORT D ENQUÊTE D ACCIDENT

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE D ACCIDENT Direction régionale de Montréal 1 Accident mortel survenu à un travailleur le 10 mars 2004 sur la rue Dickson à Montréal Inspectrice : Line Goulet, ing. Date du rapport : 23 juin 2005

2 Rapport distribué à : Monsieur «U», administrateur, Couvreur Verdun inc. Monsieur «V»,..., Syndicat québécois de la construction Monsieur «W»,..., Conseil conjoint, FTQ construction Monsieur «X»,..., Conseil conjoint - CPQMC Monsieur «Y»,..., CSN Construction Monsieur «Z»,..., CSD Docteur José-Luis Labarias, coroner Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 2

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 4 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 5 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ PRINCIPALE LORS DE L ACCIDENT DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES 13 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT RECOMMANDATIONS 16 ANNEXES ANNEXE A : ANNEXE B : ANNEXE C : Accidenté Liste des témoins et des personnes rencontrées Rapport d'expertise Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 3

4 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 10 mars 2004, vers 18 heures, M. «A», employé de la compagnie Couvreur Verdun, immobilise le camion qu il conduit et monte sur la citerne de bitume. Il ferme le couvercle d alimentation qui s est ouvert à la suite d une surpression ou d une combustion de gaz. Puis, 28 secondes plus tard, alors qu il est toujours sur le dessus de la citerne tout près du couvercle, une combustion de gaz survient le projetant au sol. Conséquences M. «A» subit de graves brûlures et décède deux semaines plus tard. Abrégé des causes Le bitume excède sa température sécuritaire d opération. Le travailleur monte sur la citerne alors que des émanations en sortent, il ne reconnaît vraisemblablement pas cet indice de danger. La citerne est de conception artisanale et ne tient pas compte de la nature du produit. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 4

5 2.1 Structure générale de l établissement 2. ORGANISATION DU TRAVAIL La compagnie Couvreur Verdun inc. est spécialisée dans la construction et la réfection de toiture multicouche, principalement dans le secteur commercial. Elle emploie environ 50 personnes réparties en équipes de 5 à 10 travailleurs selon l ampleur des travaux. Chaque équipe est assignée à un chantier sous la supervision d un contremaître. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail La compagnie Couvreur Verdun inc. a élaboré un programme de prévention qui énumère les obligations d un maître d œuvre sur un chantier et les tâches du métier de couvreur. Pour chaque tâche, le programme identifie les risques, les mesures correctives, les moyens de contrôle et la personne responsable de la mise en l application. L une des tâches identifiées est le chauffage du bitume. L explosion, l incendie et les brûlures sont les risques identifiés pour cette tâche. Les mesures correctives proposées ne déterminent pas les risques liés à l utilisation de citerne contenant du bitume à l état liquide provenant d une raffinerie. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 5

6 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail L'accident a lieu sur l une des voies de circulation de la rue Dickson à Montréal. 3.2 Description de l activité principale lors de l accident La compagnie Couvreur Verdun inc. utilise des citernes de différents volumes pour le transport et l utilisation du bitume au chantier. La citerne contenant le bitume est remorquée par un camion à benne. Le chauffeur du camion est responsable de la citerne. Il voit à son transport, à son remplissage, au chauffage du bitume et à l opération du système de pompage de la citerne. Après utilisation, le chauffeur effectue le transport de la citerne du chantier à l établissement de Couvreur Verdun inc. 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident La citerne numéro 51, impliquée dans l accident, est fabriquée artisanalement par Couvreur Verdun inc. en Le réservoir est constitué d un cylindre d acier d environ 2 mètres de diamètre par 4,7 mètres de longueur. L employeur a transformé le cylindre en ajoutant les éléments requis pour le chauffage et le transport du bitume. Le volume de la citerne est de L (Photo n o 1, p. 7). Deux chicanes sont fixées à l intérieur de la citerne. Celles-ci divisent le réservoir en trois compartiments pour amortir le déplacement du bitume lors du transport. La citerne est alimentée en bitume liquide directement à la raffinerie par une ouverture de 48,5 cm de diamètre située sur le dessus de la citerne. Cette ouverture d alimentation est munie d un couvercle dont les charnières sont orientées vers l avant de la citerne. Ce couvercle, de 20 kg, est maintenu fermé par son propre poids (Photo n o 2, p. 7). La citerne est munie d un système de chauffage du bitume fonctionnant au gaz propane. Quatre bouteilles de propane sont disposées de part et d autre d une plateforme située à l arrière de la citerne. L une des bouteilles est reliée aux deux brûleurs situés à l avant de la citerne. Le débit du gaz qui alimente ces deux brûleurs est contrôlé manuellement à l aide d une valve rotative. La flamme de chaque brûleur est orientée vers l intérieur de la citerne par l intermédiaire de deux conduits métalliques qui servent d échangeurs de chaleur. Ces échangeurs font un aller-retour en forme de U au fond de la citerne, de l avant vers l arrière, et se terminent à l avant par deux cheminées d évacuation des gaz de combustion. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 6

7 Un thermomètre pour mesurer la température du bitume est installé à chacune des extrémités de la citerne. Le thermomètre arrière n est accessible qu en montant sur la plate-forme qui supporte les bouteilles de gaz alors que le thermomètre avant peut être lu à partir du sol. L accident survient lors du retour de la citerne à l établissement quand le chauffeur immobilise son camion, monte sur la citerne, et ferme le couvercle d'alimentation. Photo n o 1 : Citerne n o 51. À l avant, les deux cheminées d évacuation des gaz. Source : CSST Photo n o 2 : Dessus de la citerne. Couvercle d alimentation. Source : CSST Photo n o 3 : Dessus de la citerne Tuyau d amenée. Source : CSST Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 7

8 4.1 Chronologie de l'accident 4. ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE Le mardi 9 mars 2004, vers 18 h, M. «A», employé de la compagnie Couvreur Verdun inc. et responsable de l opération de la citerne 51, se rend chez la compagnie Bitumar, fournisseur de bitume à toiture. Il fait remplir la citerne de bitume liquide et la retourne chez son employeur où elle demeure stationnée jusqu au lendemain matin. Le 10 mars 2004, vers 5 h 30, M. «A» récupère la citerne pour l emmener au chantier situé à St-Bruno-de-Montarville. Il arrive au chantier à 6 h 20. Il allume les deux brûleurs de la citerne pour chauffer le bitume et les éteint vers 9 h. Vers 7 h, une équipe de quatre couvreurs, dont M. «A», débute leur troisième journée de travail sur ce chantier. Ils sont sous la supervision du contremaître M. «B». Vers 12 h, M. «A» quitte le chantier à bord du camion pour chercher de la pierre concassée à Laval. Jusqu au milieu de l après-midi, le bitume est utilisé pour faire les relevés du parapet. M. «A» revient au chantier vers 14 h 30 et rallume les brûleurs pour chauffer le bitume contenu dans la citerne pendant une demi-heure. L équipe de travail épand du bitume et le recouvre de gravier jusqu à environ 17 h 30. M. «A» quitte le chantier au volant du camion qui remorque la citerne à destination de l établissement de l employeur. Au moment où il emprunte la rue Dickson, une caméra de surveillance d un stationnement d une usine enregistre le déplacement du camion. Dès le début de l enregistrement, on aperçoit que le couvercle d alimentation de la citerne est ouvert et qu une fumée blanche s en dégage. À 17 h 58 min 24 s, le camion s immobilise en bordure de la rue (Photos n os 4, 5, 6 et 7, p 10). M. «A» descend du camion et se dirige à l arrière de la citerne. Il accède ensuite à la plate-forme fixée au-dessus de la citerne par une échelle située à l arrière. À 17 h 58 min 52 s, il ferme le couvercle avec son pied et s accroupit ensuite sur la plateforme (Photos n os 8 et 9, p. 10). Vingt-sept secondes plus tard, soit à 17 h 59 min 19 s, une intense fumée blanche émane du tuyau d amenée située à l arrière de la citerne (Photo n o 3, p. 7). Une seconde plus tard (Photo n o 10, p. 10), une déflagration provenant de l ouverture d alimentation de la citerne projette M. «A» au sol. M. «A» est recouvert de bitume et ses vêtements sont enflammés. Un passant lui vient en aide pour éteindre le feu à ses vêtements pendant qu une autre personne appelle le 911. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 8

9 Un premier camion de pompiers arrive à 18 h 07 min suivi d une ambulance. À 18 h 20 min, l ambulance quitte les lieux de l accident pour amener M. «A» à l unité des grands brûlés de l Hôtel-Dieu de Montréal. Il décède des suites de ses blessures le 23 mars Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 9

10 Arrière de la citerne Photos n os 4 à 11 (Lire de gauche à droite et de haut en bas). Photos extraites d'un enregistrement vidéo d'une caméra de surveillance d'une entreprise privée. Source : Service de police de Montréal. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 10

11 4.2 Constatations et informations recueillies Dès le début de l enregistrement, la vidéo montre que le couvercle d alimentation est soulevé et que d importantes émanations de fumées blanches s en dégagent ; Le couvercle se soulève sous l effet de la pression créée par les vapeurs accumulées à l intérieur de la citerne ; M. «A» prend le temps de stationner le camion et se dirige vers l arrière de la citerne en marchant d un pas régulier ; M. «A» demeure accroupit sur la plate-forme après qu il ait fermé le couvercle ; Il s écoule 28 secondes entre le moment où le travailleur referme le couvercle et la déflagration dans la citerne ; La pression due à la déflagration produite à l intérieur de la citerne expulse une quantité de bitume à l extérieur de la citerne ; Après l accident, le niveau mesuré du bitume se situe à 0,58 m du sommet de la citerne ; Les pompiers arrosent la citerne pour la refroidir pendant plus d une heure après le début de l incendie ; Une lecture de la température prise à 21 h 50 par un représentant de la SAAQ sur le thermomètre installé à l avant sur la citerne indique que la température du bitume est de 252 C ; Aucune autre lecture de la température du bitume n est effectuée au cours de la journée, ni au chantier, ni après la déflagration ; Selon les informations inscrites sur le bon de livraison du fournisseur, le point d éclair du bitume provenant du lot du 9 mars 2005 est de 308 C (586 F) et sa température maximale de chauffe est de 271 C (520 F) ; La fiche signalétique transmise par Bitumar pour le bitume de toiture de type 3 indique un point d éclair de 288 C (550 F) et une température d auto-inflammation supérieure à 370 C (698 F) ; Des analyses réalisées sur deux échantillons de bitume prélevés dans la citerne après l incendie indique des températures de point d éclair de respectivement 278 C (532 F) et 282 C (540 F) ; La température du bitume est indiquée sur deux thermomètres situés à chaque extrémité de la citerne ; Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 11

12 Aucune consigne relative à la température de chauffe du bitume n est transmise aux travailleurs ; Plusieurs travailleurs interrogés disent ajuster l ouverture des brûleurs de la citerne selon l odeur du bitume et le type de fumées qui s en dégagent ; La température du bitume varie selon l ouverture de la valve d alimentation des brûleurs de la citerne Expertise Une firme spécialisée dans le domaine des causes d incendies et d explosions, Pyrotech BEI, est mandatée pour expertiser la citerne et expliquer les circonstances possibles de la déflagration. Les principales informations provenant de cette expertise sont les suivantes : Le point d éclair du bitume est la température la plus basse à laquelle sont dégagées suffisamment de vapeurs pour former avec l air un mélange inflammable au contact d une flamme ou d une étincelle ; La température d auto-inflammation est celle à laquelle le mélange de vapeurs inflammables, s enflammera spontanément sans une flamme ou une étincelle ; Des émanations de fumées blanches sont visibles lorsque la température du bitume s approche du point d éclair ; Ces émanations de fumées blanches constituent des vapeurs inflammables ; Le chauffage du bitume au-delà de son point d éclair produit une émanation de vapeurs inflammables qui s accumulent à l intérieur de la citerne ; À une température qui s approche du point d éclair, les vapeurs inflammables accumulées dans la citerne peuvent s enflammer en présence d une flamme ou d une étincelle ; Le système de re-circulation du bitume à l intérieur de la citerne favorise la production de vapeurs inflammables dans la partie supérieure de la citerne ; Le déplacement de la citerne avec le couvercle en position ouverte permet un apport d air dans la citerne et favorise la formation d un mélange de vapeurs inflammables. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 12

13 4.3 Énoncés et analyse des causes Les vapeurs produites par la surchauffe du bitume s enflamment spontanément et provoquent une déflagration dans la citerne L enregistrement de la vidéo montre une intense émanation de fumées blanches en provenance de l intérieur de la citerne. Avant la déflagration, ces fumées s échappent par l ouverture d alimentation ainsi que par l évent situé à l arrière de la citerne. Ce dégagement de fumées blanches constitue des vapeurs inflammables à l intérieur de la citerne. Ces fumées blanches sont produites par la décomposition du bitume lorsque sa température atteint son point d éclair. Ces fumées indiquent que la température du bitume dans la citerne dépasse la température de point d éclair. Cette température est de 288 C, tel qu indiqué sur la fiche signalétique disponible pour ce bitume. De plus, la conception du système de re-circulation du bitume dans la citerne favorise et accélère la production de vapeurs inflammables à la surface du bitume. Cette accumulation de vapeurs dans la citerne crée une surpression et ouvre une première fois le couvercle d alimentation de la citerne alors que le camion circule sur la rue. Cette ouverture du couvercle alors que le véhicule est en marche permet une introduction d air qui se mélange aux vapeurs présentes à l intérieur de la citerne. L ouverture du couvercle amène le travailleur à immobiliser le véhicule en bordure de la rue afin de refermer le couvercle. Le couvercle étant refermé, les vapeurs provenant du bitume surchauffé peuvent se mélanger à l air qui s est introduit dans la citerne. Ce mélange produit alors une concentration de vapeurs qui s enflamment spontanément. La température à l intérieur de la citerne atteint la température d auto-inflammation du mélange. Cette combustion des vapeurs provoque une déflagration dans la citerne. Le souffle de la déflagration provenant de la citerne projette le travailleur au sol et expulse une quantité de bitume qui éclabousse le travailleur. Comme il s écoule 28 secondes entre le moment où le travailleur referme le couvercle et la déflagration dans la citerne, aucune flamme provenant de l extérieur de la citerne ne peut avoir allumer les vapeurs inflammables présentes dans la citerne. Il s agit donc d une auto-inflammation des vapeurs à l intérieur de la citerne. Or, seule une surchauffe importante du bitume dans la citerne permet l accumulation de vapeurs inflammables et l atteinte d une température telle qu elles s enflammeront spontanément. La lecture de la température du bitume effectuée à 21 h 30 sur le thermomètre avant de la citerne indique 252 C. Cette température est prise environ sept heures après la dernière période de chauffe du bitume au chantier et trois heures après un arrosage d environ une heure de la citerne pour en refroidir le contenu. Cela permet de croire que le bitume dans la citerne a été chauffé à une température excédent celle de point d éclair et près de sa température d auto-inflammation qui est de l ordre de 370 C. Or, la température Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 13

14 d utilisation du bitume à toiture est d environ 240 C, soit 130 C de moins que la température à laquelle était chauffé le bitume dans la citerne. Si le bitume n avait pas été chauffé au-delà de la température de chauffe maximale indiquée par le fournisseur, soit 271 C, il n y aurait eu aucune accumulation possible de vapeurs inflammables dans la citerne et de ce fait, aucune déflagration. Cette cause est retenue La formation du travailleur est déficiente quant à la reconnaissance des signes précurseurs d une déflagration La présence d intenses émanations de fumées blanches en provenance du couvercle d alimentation de la citerne est une indication que le bitume à l intérieur de la citerne se décompose en vapeurs inflammables. C est également le signe que la température du bitume a atteint ou dépassé le point d éclair, température à laquelle peuvent s enflammer ces vapeurs présentes dans la citerne. Le fait que le couvercle d alimentation se soit ouvert sous la pression des vapeurs accumulées dans la citerne, montre qu une importante quantité de ces vapeurs était produite à l intérieur de celle-ci. Or, malgré la présence de tous ces signes précurseurs de l imminence d une déflagration provenant de la citerne, le travailleur prend le temps d immobiliser son véhicule et se rend sur la citerne d un pas assuré pour fermer le couvercle d alimentation. Par la suite, le travailleur s accroupit sur la plate-forme et y demeure jusqu à ce que survienne la déflagration, sans aucune inquiétude face à l intense fumée blanche qui s en dégage. De plus, le travailleur ignore la température du bitume à l intérieur de la citerne avant la déflagration, puisqu il n en fait aucune lecture entre le moment où il descend du camion et celui où il monte sur la citerne. Cela démontre que le travailleur ne possède pas les connaissances qui lui auraient permis de reconnaître les risques de déflagration liés à la présence de vapeurs inflammables et à la température élevée du bitume dans la citerne. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 14

15 Si le travailleur avait eu la formation nécessaire à la reconnaissance des signes précédent une déflagration, il ne serait probablement pas monté sur la citerne alors qu une intense fumée blanche s en dégageait. Il aurait attendu que le bitume refroidisse dans la citerne et que les vapeurs produites par la décomposition du bitume soient totalement évacuées de la citerne. Cette cause est retenue. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 15

16 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Les vapeurs produites par la surchauffe du bitume s'enflamment spontanément et provoque une déflagration dans la citerne. La formation du travailleur est déficiente quant à la reconnaissance des signes précurseurs de la déflagration. 5.2 Recommandations Pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise, nous recommandons : Aux employeurs oeuvrant dans le secteur de la construction ou de la réfection de toiture de s'assurer que leurs méthodes de travail prévoient notamment les éléments suivants : - l'identification des risques d'incendie liés à l'utilisation d'une citerne contenant du bitume ainsi que des mesures à prendre ; - l'aménagement sécuritaire du site des travaux dont entre autres les mesures d'urgence en cas d'incendie et le contrôle de la température de chauffe du bitume selon le type utilisé. Aux fournisseurs de s'assurer d'informer les utilisateurs de bitume de la température maximale de chauffe et de la température optimale de pose du bitume de façon à ce qu'ils en connaissent les limites sécuritaires d'utilisation. Rue Dickson au coin de Notre-Dame à Montréal, le 10 mars 2004 Page 16