RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel survenu à un travailleur de l'entreprise Les toitures Mario Lemieux inc., le 12 décembre 2013, sur un chantier situé au 8999, avenue Morgan à Chertsey Direction régionale de Lanaudière Inspecteurs : Michel Labbé Jacques Tétrault Date du rapport : 14 avril 2014 DÉPERSONNALISÉ

2 Rapport distribué à : Monsieur A, Chalets Lanaudière Monsieur B, Concept Damy inc. Monsieur C, Les toitures Mario Lemieux inc. Dr Christian Hobden, coroner Dr Jean-Pierre Trépanier, directeur de la santé publique et d évaluation, Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière (ASSSL) Centrale des syndicats démocratiques (CSD-Construction) Conférence des syndicats nationaux (CSN-Construction) Fédération des travailleurs du Québec (FTQ-Construction) Conseil provincial du Québec des métiers de la construction International (CPQMCI) Syndicat québécois de la construction (SQC)

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 LE TRAVAILLEUR PERD L ÉQUILIBRE ALORS QU IL SE DÉPLACE SUR LA TOITURE D UNE RÉSIDENCE ET FAIT UNE CHUTE LIBRE DE 5,5 MÈTRES. 2 LA GESTION DE LA SÉCURITÉ EST DÉFICIENTE EN REGARD À LA SUPERVISION ET À LA FORMATION SUR L UTILISATION DES DISPOSITIFS D ARRÊTS DE CHUTE. 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 6 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LE TRAVAILLEUR PERD L ÉQUILIBRE ALORS QU IL SE DÉPLACE SUR LA TOITURE D UNE RÉSIDENCE ET FAIT UNE CHUTE LIBRE DE 5,5 MÈTRES LA GESTION DE LA SÉCURITÉ EST DÉFICIENTE EN REGARD À LA SUPERVISION ET À LA FORMATION SUR L UTILISATION DES DISPOSITIFS D ARRÊTS DE CHUTE CONCLUSION CAUSES DE L ACCIDENT 18 LE TRAVAILLEUR PERD L ÉQUILIBRE ALORS QU IL SE DÉPLACE SUR LA TOITURE D UNE RÉSIDENCE ET FAIT UNE CHUTE LIBRE DE 5,5 MÈTRES. 18 LA GESTION DE LA SÉCURITÉ EST DÉFICIENTE EN REGARD À LA SUPERVISION ET À LA FORMATION SUR L UTILISATION DES DISPOSITIFS D ARRÊTS DE CHUTE AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE RECOMMANDATIONS DE LA CSST 19

4 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 20 ANNEXE B : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 21 ANNEXE C : Références bibliographiques 22

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 12 décembre 2013, vers 11 h 30, un couvreur fait une chute du toit d une résidence lors des travaux d installation du revêtement de toiture. Conséquence Le travailleur décède. Photo 1 : Lieu de l accident façade de la résidence face au lac (source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 1

6 Abrégé des causes L enquête permet de retenir les causes suivantes : Le travailleur perd l équilibre alors qu il se déplace sur la toiture d une résidence et fait une chute libre de 5,5 mètres. La gestion de la sécurité est déficiente en regard à la supervision et à la formation sur l utilisation des dispositifs d arrêts de chute. Mesures correctives Le 12 décembre 2013, il a été interdit de modifier la scène (RAP ). Le 13 décembre 2013, l accès au chantier est autorisé (RAP ), mais il est interdit de travailler sur la toiture (RAP ) étant donné les nombreuses irrégularités : Il y a 4 cordes d assurances accrochées sur un ancrage; L ancrage est fixé à l aide d un maximum de 4 clous de chaque côté; Trois des quatre coulisseaux en utilisation atteignent le sol lorsque les cordes sont déployées en bordure du toit; Les moyens d accès ne sont pas conformes (une échelle n est pas fixée, une n est pas de classe I et les échelles ne dépassent pas le palier supérieur d au moins 900 millimètres). Le 17 décembre 2013, la reprise des travaux sur la toiture a été autorisée (RAP ) puisque les conditions exigées ont été respectées : Obtenir les directives d installation et d utilisation des différentes composantes des systèmes d arrêt de chute utilisés au chantier; Informer les travailleurs de l utilisation sécuritaire des systèmes d arrêt de chute utilisés au chantier; Fournir des moyens d accès conformes. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de tout autres décisions de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Chalets Lanaudière est un organisme sans but lucratif nouvellement constitué œuvrant dans la location de chalets de villégiature. Son siège social est situé au 390, avenue Morgan à Chertsey. Il embauche ses premiers travailleurs en 2013 : personnel administratif, conseiller aux ventes et une équipe d entretien général des terrains. Chalets Lanaudière est le maître d œuvre pour la construction de deux chalets faisant partie de son plan de développement. Il contracte certains travaux tels que la préparation du terrain, l excavation et les fondations. Le maître d œuvre mandate par la suite un entrepreneur général, Concept Damy inc., pour la réalisation de la majorité des travaux restants. Un contrat écrit lie les parties. Chalets Lanaudière a un représentant affecté aux chantiers. Sa fonction est de s assurer que les matériaux installés respectent les plans fournis. Il n est pas présent au chantier le jour de l accident. L entrepreneur général Concept Damy inc. est spécialisé dans la construction commerciale et résidentielle. Il emploie quatre à six travailleurs annuellement. Il commence l érection de la charpente de bois des chalets vers le 5 décembre Le 12 décembre 2013, l employeur et ses travailleurs sont au chantier du 8997, avenue Morgan qui est adjacent au L entrepreneur donne en sous-traitance certains travaux. Il retient les services de l entreprise Les toitures Mario Lemieux inc. pour la pose du revêtement de toiture. Aucun contrat écrit ne lie les deux parties. Les toitures Mario Lemieux inc. a déjà réalisé un contrat pour cet entrepreneur au printemps Les toitures Mario Lemieux inc. est une entreprise spécialisée dans les travaux de toitures. Elle emploie d un à cinq travailleurs annuellement. Le 12 décembre 2013, il y a cinq travailleurs au chantier 8999 : un manœuvre, deux couvreurs réguliers et deux couvreurs occasionnels. Ce soustraitant est l employeur du travailleur accidenté. L employeur, également couvreur, gère la réalisation des travaux de couverture. Il supervise directement ses travailleurs. Il est absent du chantier au moment de l accident, il est alors représenté par un de ses travailleurs. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Chalets Lanaudière ignore les responsabilités qui incombent aux maîtres d œuvre en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail. Il ne prévoit aucun mécanisme pour gérer la santé et la sécurité sur ses chantiers. L entreprise Concept Damy inc. est membre d une mutuelle de prévention depuis L employeur dispose d un programme de prévention type, spécifique à ses activités, préparé par l APCHQ. Ses travailleurs ont signé une fiche d engagement reconnaissant qu ils ont pris connaissance du programme de prévention. Ce programme traite notamment des équipements de protection individuelle et des mesures préventives pour le risque de chute de hauteur, en lien avec la règlementation. Bien qu il soit spécifié que les sous-traitants, visiteurs et fournisseurs présents sur le chantier doivent respecter et appliquer ce programme de prévention, le programme n est 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 3

8 pas présenté à l équipe de couvreurs. Concept Damy inc. a transmis à la CSST les avis d ouverture pour les deux chantiers résidentiels de l avenue Morgan le 10 décembre En affaires depuis plusieurs années, Les toitures Mario Lemieux inc. n a pas de structure formelle en santé et sécurité du travail ni de programme de prévention propre à ses activités. La gestion de la santé et de la sécurité du travail est faite au fur et à mesure que les situations se présentent. Il n y a pas de procédure verbale ou écrite concernant l installation et l utilisation des dispositifs de protection contre les chutes de hauteur. Des rappels généraux sont formulés occasionnellement concernant le port du harnais et de s attacher. L employeur fournit les harnais, les longes, les cordes d assurance verticales, les coulisseaux et les ancrages. Les deux travailleurs occasionnels, couvreurs de métier, possèdent leur propre longe ainsi que leur harnais qui intègre la ceinture porte-outils. Le jour de l événement, aucune directive et aucun rappel de mesures de sécurité ne précèdent le début des travaux. L employeur est passé au chantier en avant-midi, il constate que les cordes d assurance verticales sont installées, mais il ne sait pas si les travailleurs les utilisent s en remettant ainsi à tout un chacun. Monsieur D en est à sa première journée de travail pour cet employeur. Il compte trois années d expérience à titre de couvreur. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 4

9 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Photo 2 : Chantiers aux 8997 et 8999, avenue Morgan (source : CSST) Le chantier résidentiel où survient l accident se situe au 8999, avenue Morgan à Chertsey. La superficie totale des planchers est de 180 m². Le terrain, comme indiqué à la figure 1, est en pente descendante vers le lac. Les deux étages sur la façade avant sont complètement sortis du sol. La toiture comporte deux versants principaux dont les pentes sont de 34º (soit 8/12). Une lucarne au centre sur la façade avant et le toit de l abri moustiquaire présentent les mêmes pentes. La façade avant du bâtiment est du côté ensoleillé en avant-midi. On prévoit compléter la pose du revêtement de toiture de cette résidence dans une seule journée. Deux échelles à l avant et une échelle à l arrière permettent d accéder au toit. Des échafaudages sur consoles sont installés sur chaque façade pour faciliter le démarrage des travaux. Ces échafaudages sont déplacés selon l avancement des travaux. Des madriers sur équerres de toit sont installés après la pose des premiers rangs de bardeaux. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 5

10 Figure 1 : Vue de droite du bâtiment. (Source : Chalets Lanaudière) Le jour de l accident, la température enregistrée au début du quart de travail est de 26 C et de 16 C vers 11 h Description du travail à effectuer Le contrat consiste à installer le revêtement de toit. Les étapes comprennent la pose : du solin pour bordure de toit (aussi nommée «la goutte» par les travailleurs), de la membrane autocollante à la base de chaque versant, d un papier-feutre (papier noir 15 lb) sur tout le platelage et finalement des bardeaux d asphalte. La pose des bardeaux, sur chaque versant, se déroule de la gauche vers la droite. 1 Rapport de données horaires provenant de la station L Assomption, gouvernement du Canada. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 6

11 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l accident SECTION 4 Le 12 décembre 2013, l équipe de travail arrive au chantier 8999, vers 7 h. Les cinq travailleurs entreprennent leur journée en sortant le matériel du camion et de la remorque. On installe les échelles, le compresseur pour les outils pneumatiques, les échafaudages sur consoles, les madriers, etc. Les panneaux gaufrés du toit sont nettoyés de la neige légère qui les recouvre avec un souffleur à feuilles. Le manœuvre installe deux ancrages sur le toit et quatre cordes d assurance avec les coulisseaux. Les bardeaux d asphalte sont livrés avec un camion-grue, vers 7 h 30. Le manœuvre et un couvreur déposent les paquets sur le toit. Les autres commencent l installation du solin pour bordure de toit, de la membrane autocollante et du papier-feutre. L employeur se présente au chantier pendant la livraison des bardeaux, il y demeure environ 15 à 20 minutes. La livraison terminée, deux couvreurs œuvrent en équipe sur chaque versant. Monsieur D est sur le versant en face du lac. Le manœuvre au sol ramasse les rebuts et fournit les couvreurs en matériel. Les travailleurs prennent une pause dans leurs véhicules vers 9 h 30 ou 10 h. Après la pause, les couvreurs et le manœuvre reprennent le travail à leur place respective. Les travaux avancent rondement. Un des ancrages est retiré pour la pose des bardeaux près du faîte. Les cordes d assurance sont transférées sur un seul ancrage. Peu de temps avant 11 h 30, un des couvreurs sur le versant arrière transfère le surplus de bardeaux à monsieur D. Celui-ci aligne les paquets sur le versant avant à partir du madrier sur équerres en contrebas (Photo 3). À 11 h 30, monsieur D demande l heure au représentant de l employeur et mentionne avoir soif. Il est au centre du versant, près du faîte. Quelques instants plus tard, son coéquipier positionné sur l échafaudage sur consoles et s affairant à installer les équerres en bordure du toit de l abri moustiquaire, entend un bruit sourd. Il se retourne et constate que monsieur D est tombé au sol. Il crie à l aide et descend. Les autres travailleurs le rejoignent. Les services d urgence sont contactés. Un travailleur se déplace vers le point de rencontre convenu avec les ambulanciers. Ces derniers prennent une trentaine de minutes pour se rendre auprès de la victime qui est transportée au Centre hospitalier de Lanaudière à Joliette, puis transférée au Centre hospitalier Sacré-Cœur où son décès est constaté. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 7

12 4.2 Constatations et informations recueillies Portrait des lieux au moment de l accident (vue du lac) : L accident survient sur le versant avant, à droite de la lucarne; Le rebord du toit est à environ 5,5 m du sol (18 pi); Il y a un madrier sur les équerres de toit entre la lucarne et l échelle; Il n y a pas de madrier sur les équerres de toit à droite de l échelle; Le plancher de l échafaudage sur consoles à droite de l échelle est à 86 cm (34 po) sous le 1 er rang de bardeaux; Il n y a pas de garde-corps sur les échafaudages sur consoles; L échelle d accès, à droite de la lucarne, n est pas attachée. Elle ne dépasse pas le palier supérieur d au moins 900 mm tel qu exigé par la règlementation. Madrier sur équerres de toit, entre la lucarne et l échelle Photo 3 : Paquets de bardeaux transférés sur le versant en face du lac (Source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 8

13 Corde d assurance du travailleur accidenté, à gauche de la lucarne Corde d assurance du coéquipier, à droite de la lucarne Photo 4 : Portion de la toiture à droite de la lucarne (Source : CSST) Photo 5 : Portion de la toiture à droite de la lucarne (Source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 9

14 Papier-feutre déchiré Membrane autocollante Marteau de la victime Photo 6 : Papier-feutre déchiré et présence du marteau de la victime directement au-dessus du point de chute (Source : CSST) Marteau de la victime Photo 7 : Vue d ensemble (Source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 10

15 Glissade et chute du travailleur : Il n y a aucun témoin visuel de la chute du travailleur; Le manœuvre au sol indique avoir vu le travailleur accidenté entre 5 et 10 minutes avant l accident. Ce dernier, alors sur le madrier sur équerres à droite de la lucarne, n est pas attaché; La victime tombe de la bordure du toit et frappe le sol, à droite de l échelle; Le coéquipier, sur l échafaudage sur console à droite de l échelle, n a rien ressenti au moment de la chute du travailleur; Le marteau de la victime est retrouvé à droite de l échelle juste au-dessus des trois premiers rangs de bardeaux en bordure du toit; À l emplacement de son marteau, le papier-feutre est déchiré dans le sens de la chute (Photo 6); Selon les travailleurs, il n y a aucune raison pour que le papier-feutre ait été déchiré de façon volontaire. Installation et utilisation des dispositifs d arrêt de chute : L employeur ne dispose pas des instructions écrites pour l installation des ancrages; Le manœuvre enfonce 3 ou 4 clous de chaque côté des ancrages temporaires pour les fixer dans la ferme de toit; L employeur permet l utilisation simultanée d un seul point d ancrage pour deux ou parfois quatre travailleurs; Tous les travailleurs sur le toit portent un harnais; La ceinture d outils de monsieur D est intégrée à son harnais (modèle Elavation de 3M); Photo 8 : Harnais conforme à la norme CSA Z (Source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 11

16 Monsieur D n est pas attaché : o Sa corde d assurance est à gauche de la lucarne; o Le coulisseau est près du bout de sa corde d assurance; o Il n y a pas de dispositif de liaison (cordon d assujettissement avec absorbeur d énergie) accroché à son harnais ou au coulisseau de sa corde d assurance; L employeur a récupéré le harnais, les outils et les effets personnels de la victime sur le chantier. Il déclare ne pas avoir ramassé son cordon d assujettissement; Le cordon d assujettissement de la victime est retrouvé dans son sac d équipement laissé dans le camion; Trois coulisseaux au bout des cordes d assurance sur le toit démontrent que les travailleurs n ajustent pas leur coulisseau en fonction de leur déplacement sur le toit; Lorsqu on laisse tomber l extrémité des cordes d assurance en bordure du toit, trois coulisseaux sur quatre, dont celui de la victime, frappent le sol sans que les cordes soient tendues (Photos 8 à 10); Un couvreur questionné à cet effet confirme qu il n ajuste pas son coulisseau; Ce même travailleur déclare ne pas être attaché en tout temps sur le toit. Il s est détaché pour transférer les paquets de bardeaux à M. D. Position du coulisseau sur la corde d assurance de la victime. Photo 9 : Corde d assurance de la victime à gauche de la lucarne (source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 12

17 Photo 10 : Position du coulisseau sur une des cordes d assurance, versant avant (Source : CSST) Photo 11 : Position du coulisseau sur une des cordes d assurance, versant arrière (Source : CSST) 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 13

18 Documentation et règlementation : Les chutes survenant à moins de 9 m de hauteur sont responsables de 60 % des accidents mortels. Dans le secteur de la construction, les chutes représentent plus de 10 % des accidents déclarés. Les chutes à un niveau inférieur ou chutes d un toit comptent parmi les accidents les plus fréquents 2 ; La meilleure façon d éviter une chute de hauteur lors de la construction d une résidence neuve, c est d effectuer tout le montage au sol, y compris le bardeau 2 ; Du 1 er janvier 2009 au printemps 2011, 70 % des arrêts de travail et 58 % des constats d infraction dans le milieu de la construction sont liés aux chutes de hauteur 3 ; Une chute libre d une hauteur de 1,6 m équivaut à un impact de 20 km/h, d une hauteur de 3,5 m cela équivaut à 30 km/h et d une hauteur de 6,3 m à 40 km/h 4 ; La Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) a pour objet l élimination à la source même des dangers. En cas d impossibilité d élimination à la source, l employeur doit privilégier la protection collective à la protection individuelle (LSST articles 2 et 3); Il revient à l employeur d informer le travailleur sur les risques, de lui assurer la formation nécessaire pour pouvoir utiliser correctement l équipement de protection individuelle, d assurer l entraînement et la supervision appropriés (LSST article 51.9); Le travailleur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger sa santé, sa sécurité ou son intégrité physique (LSST article 49.2); En référence au Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC) : o Tout travailleur doit être protégé contre les chutes s il est exposé à une chute de plus de 3 m de sa position de travail (article ); o Dans un tel cas et sous réserve de l article 2.9.2, une ou plusieurs des mesures suivantes doivent être prises par l employeur pour assurer la sécurité du travailleur : Modifier la position du travailleur de manière à ce que celui-ci exécute son travail à partir du sol (élimination à la source) ou d une surface où il n y a aucun risque de chute; Installer un garde-corps ou un système qui, en limitant les déplacements des travailleurs, fait en sorte que celui-ci cesse d être exposé à une chute; Utiliser un moyen ou un équipement de protection collectif, tel un filet de sécurité; S assurer que le travailleur porte, à l occasion de son travail, un harnais de sécurité conforme à l article ; Utiliser un autre moyen qui assure une sécurité équivalente au travailleur; 2 Prévention des chutes de toit D un toit on tombe toujours de haut, CSST, DC (08-06). 3 Dossier Faire tomber les risques de chutes de hauteur, Guy Sabourin, Prévention au travail / Printemps 2011, Vol. 24, no.2, CSST - IRSST. 4 Dossier Prévention des chutes de hauteur, 1 ere partie, Santé Sécurité +, ASFETM vol.27, no. 1, avril , avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 14

19 L article du CSTC décrit les composantes de l équipement de protection individuelle contre les chutes, notamment : o Un harnais de sécurité homologué; o Un cordon d assujettissement ne permettant pas une chute libre de plus de 1,2 m, muni d un absorbeur d énergie (ou un enrouleur-dérouleur qui inclut un absorbeur d énergie); o Le point d attache du cordon d assujettissement doit être fixé de l une ou l autre des façons suivantes : attaché à un coulisseau conforme relié à une corde d assurance verticale ou; ancré à un élément ayant une résistance à la rupture d au moins 18 KN (4000 lb); o Une corde d assurance verticale doit : être utilisée par une seule personne; être fixée à un ancrage individuel ayant une résistance à la rupture d au moins 18 KN ou être attachée à une corde d assurance horizontale conformément aux sous-paragraphes c ou d du paragraphe 3; L Association canadienne de normalisation (CSA) dicte les normes, série Z259, des composantes du système de protection individuelle contre les chutes décrites à l article du CSTC. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 15

20 4.3 Énoncés et analyse des causes Le travailleur perd l équilibre alors qu il se déplace sur la toiture d une résidence et fait une chute libre de 5,5 mètres. Dans les moments qui précèdent l accident, monsieur D participe au transfert des paquets de bardeaux d asphalte sur le versant face au lac. Il s enquiert aussi de l heure auprès du représentant de l employeur avant de se déplacer en direction de l échelle en façade à droite de la lucarne. Son coéquipier, à ce moment-là sur l échafaudage sur consoles, s affaire à installer les équerres en bordure du toit de l abri moustiquaire. Ni son coéquipier œuvrant sur le même versant, ni les autres travailleurs ne sont témoins des circonstances ayant entraîné sa chute. Cependant, le manœuvre au sol a vu monsieur D en bordure du vide quelques minutes avant l accident. Ce dernier se déplace sur le madrier sur équerres sans être attaché. À droite de l échelle, au-dessus des trois premiers rangs de bardeaux, le papier-feutre recouvrant la membrane autocollante est déchiré par un mouvement orienté vers le point de chute sans justification autre qu accidentel. Le marteau de la victime se trouve à cet endroit. Le harnais de sécurité que le travailleur porte n est pas raccordé à un cordon d assujettissement permettant de le relier à l autre partie du système de protection contre les chutes. Sa corde d assurance est d ailleurs sur le côté opposé de la lucarne par rapport à sa position. En s approchant de la bordure du toit, le couvreur glisse. La résistance du papier, la distance entre sa position et la bordure du toit (trois rangs de bardeaux) et la pente du toit de 34º (8 / 12) ne lui permettent pas de freiner sa glissade. Il tombe du toit d une hauteur de 5,5 mètres. Cette cause est retenue La gestion de la sécurité est déficiente en regard à la supervision et à la formation sur l utilisation des dispositifs d arrêts de chute. Selon le CSTC, les travailleurs doivent être protégés contre les chutes de plus de 3 mètres de hauteur soit en prévoyant une méthode qui permet de travailler au sol pour éliminer le danger à la source, en installant un garde-corps ou tout autre équipement de protection collectif, en portant un harnais de sécurité conforme ou en utilisant tout autre moyen qui assure une sécurité équivalente. Le montage au sol d un toit, en incluant la pose des bardeaux, représente ainsi la première option à envisager. C est la méthode la plus sécuritaire. Elle repose toutefois sur une planification des mesures de sécurité par le maître d œuvre ou le donneur d ouvrage. Il est important pour le constructeur de minimiser l utilisation de l équipement de protection 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 16

21 individuelle contre les chutes en raison des besoins de formation, d entraînement et de la difficulté de supervision du travail en hauteur. Malgré ce qui précède, aucun moyen d éliminer le danger à la source n a été prévu par le maître d œuvre ou le donneur d ouvrage avant le début des travaux. L unique mesure de protection qui s offre à l équipe de couvreurs à leur arrivée sur le chantier est la protection individuelle. La formation, l entraînement et la supervision constituent ainsi les seuls moyens d assurer une installation et une utilisation adéquate de l équipement. Le 12 décembre 2013, aucune directive et aucun rappel de sécurité du travail en hauteur ne sont donnés par l employeur. L employeur et son représentant sur le chantier s en remettent à l habitude du personnel. L échelle utilisée comme moyen d accès en façade n est pas solidement fixée en place et ne dépasse pas le palier supérieur d au moins 900 mm. Le manœuvre installe les ancrages sans directive précise, sans respecter les spécifications du fabricant ou d une autorité compétente. Deux cordes d assurance sont fixées par ancrage de toit et plus tard quatre cordes sur un seul ancrage. Les travailleurs n ajustent pas leur coulisseau selon leurs déplacements sur le toit. Les travailleurs ne sont pas attachés en tout temps. L ensemble de ces éléments démontre que les travailleurs ne sont pas adéquatement formés sur l installation et l utilisation des dispositifs d arrêt de chute. Les équipements de protection individuelle tels qu utilisés le 12 décembre 2013 ne protègent aucunement les travailleurs contre les dangers de chutes de hauteur. Le déroulement des travaux démontre également le non-respect des dispositions prévues au Code de sécurité pour les travaux de construction, l absence de supervision et de mesure de contrôle. Cette cause est retenue. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 17

22 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l accident Le 12 décembre 2013, vers 11 h 30, un couvreur fait une chute du toit d une résidence lors des travaux d installation du revêtement de toiture. L enquête permet de retenir les causes suivantes : Le travailleur perd l équilibre alors qu il se déplace sur la toiture d une résidence et fait une chute libre de 5,5 mètres. La gestion de la sécurité est déficiente en regard à la supervision et à la formation sur l utilisation des dispositifs d arrêts de chute. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le 12 décembre 2013, il a été interdit de modifier la scène (RAP ). Le 13 décembre 2013, l accès au chantier est autorisé (RAP ), mais il est interdit de travailler sur la toiture (RAP ) étant donné les nombreuses irrégularités : Il y a 4 cordes d assurances accrochées sur un ancrage; L ancrage est fixé à l aide d un maximum de 4 clous de chaque côté; Trois des quatre coulisseaux en utilisation atteignent le sol lorsque les cordes sont déployées en bordure du toit; Les moyens d accès ne sont pas conformes (une échelle n est pas fixée, une n est pas de classe I et les échelles ne dépassent pas le palier supérieur d au moins 900 millimètres). Le 17 décembre 2013, la reprise des travaux sur la toiture a été autorisée (RAP ) puisque les conditions exigées ont été respectées : Obtenir les directives d installation et d utilisation des différentes composantes des systèmes d arrêt de chute utilisés au chantier; Informer les travailleurs sur l utilisation sécuritaire des systèmes d arrêt de chute utilisés au chantier; Fournir des moyens d accès conformes. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 18

23 5.3 Recommandations de la CSST Afin d'éviter qu'un tel accident se reproduise, la CSST demandera à l'association des Maîtres Couvreurs du Québec et à l Association des entrepreneurs en construction du Québec d informer leurs membres des conclusions de l enquête. De plus, dans le cadre de son partenariat avec la CSST visant l'intégration de la santé et de la sécurité au travail dans la formation professionnelle et technique, le ministère de l'éducation, du Loisir et du Sport diffusera à titre informatif et à des fins pédagogiques le rapport d'enquête dans les établissements de formation offrant les programmes suivants : Pose de revêtement de toiture; Charpenterie et menuiserie. 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 19

24 ANNEXE A Accidenté 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 20

25 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Monsieur C, président, Les toitures Mario Lemieux inc. Monsieur E, couvreur, Les toitures Mario Lemieux inc. Monsieur F, couvreur, Les toitures Mario Lemieux inc. Monsieur G, manœuvre, Les toitures Mario Lemieux inc. Monsieur H, couvreur, Les toitures Mario Lemieux inc. Monsieur B, Concept Damy inc. Monsieur A, Chalets Lanaudière Madame Sabrina Boily, enquêteuse, Sûreté du Québec, poste MRC Matawinie 8999, avenue Morgan à Chertsey, le 12 décembre 2013 page 21