RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal-1

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal-1 Accident mortel survenu à un travailleur, le 17 août 2006 à l'entreprise Samuels Signs & Lighting, au magasin Zellers de la plaza Côte-des-Neiges située au 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal Inspectrices : Naïma Sebbah, ing. Andréanne Chiasson, ing. jr Date du rapport : 20 décembre 2006

2 Rapport distribué à : Monsieur «T», Samuels Signs and Lighting Monsieur «U», Relamping Services Canada Limited Dr René Maurice Bélanger, coroner Monsieur «V»,, FTQ Construction Monsieur «W»,, CPQMC Monsieur «X»,, CSN Construction Monsieur «Y»,..., Syndicat québécois de la construction Monsieur «Z»,, CSD Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PRISE EN CHARGE GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT DESCRIPTION DE LA PROCÉDURE DE TRAVAIL DESCRIPTION DE LA PROCÉDURE DE CADENASSAGE DU MAÎTRE D'OEUVRE 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA MÉTHODE DE TRAVAIL UTILISÉE POUR CHANGER LES BALLASTS DES MODULES D'ÉCLAIRAGE EST DANGEREUSE LES MESURES DE CONTRÔLE, LA PLANIFICATION ET LA SURPERVISION DES TRAVAUX SONT DÉFICIENTES 9 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 11 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 12 ANNEXE B : Procédure de cadenassage de Relamping Services Canada Limited 13 ANNEXE C: Liste des témoins et personnes rencontrées ou contactées 18 ANNEXE D: Photos 19

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident M. «A» est un employé de la compagnie Samuels Signs and Lighting. Il est chargé par son employeur de procéder aux changements de ballasts et de tubes fluorescents alimentés par un circuit de 347 volts, au magasin Zellers de la Plaza Côte-des-Neiges situé au 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal. Lors de son premier soir de travail à cet endroit, le 17 août 2006 vers 2 h, il procède au changement, sous-tension, des ballasts et tubes fluorescents de la cuisine en utilisant un escabeau pour accéder au plafond. Lorsque M. «A» touche à un fil sous-tension, il est électrisé et tombe de son escabeau. Conséquences La tête de M. «A» heurte le plancher de la cuisine où il effectue son travail. Des manœuvres de réanimation lui sont prodiguées sur place. Il décède le 19 août 2006 des suites de l électrocution. Lieu de l'accident Source: CSST Abrégé des causes La méthode de travail utilisée pour changer les ballasts des modules d éclairage est dangereuse; Les mesures de contrôle, la planification et la supervision des travaux sont déficientes. Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 1

5 Mesures correctives Le rapport a été émis le 17 août 2006 interdisant les travaux de changement de ballast dans le magasin Zellers où a eu lieu l accident. Le rapport a été émis le 28 août 2006 identifiant le maître d œuvre et interdisant tous les travaux de changement de ballast et de tubes fluorescents sur le territoire de la province. Le rapport a été émis le 30 août 2006 à la suite de l intervention du 17 août Il décrit les circonstances de l accident et interdit l accès à la cuisine jusqu à ce qu un électricien certifié sécurise l endroit. Le rapport a été émis le 30 août 2006 et autorise la reprise des travaux. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 2

6 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier RAPPORT SECTION 2 Relamping Services Canada Limited, ci-après nommée Relamping est une entreprise spécialisée dans la maintenance et la fourniture de matériel d éclairage d édifices commerciaux à travers le Canada. Elle emploie 55 employés et son siège social se situe à Brampton, Ontario. Relamping a signé le 20 septembre 2003 un contrat national de services avec la compagnie Hudson s Bay Company (Hbc), propriétaire de grands magasins. Ce contrat consiste principalement à fournir le matériel et la main d œuvre afin d inspecter, nettoyer, remplacer ou réparer les composantes du système d éclairage des magasins Hbc et de leurs filiales selon un programme d entretien établi. Dans le cadre de ce contrat, Relamping sollicite occasionnellement les services de sous-traitants, sous réserve d une approbation écrite de Hbc. Une clause contractuelle spécifie que l entreprise exerce une responsabilité complète à l égard du sous-traitant engagé. Relamping est désigné comme maître d œuvre dans le cadre de ces travaux (rapport émis le 28 août 2006). Samuels Signs and Lighting est une entreprise qui se spécialise également dans la maintenance de système d éclairage. Elle emploie neuf employés et elle est basée à Kitchener, Ontario. L entreprise a été engagée comme sous-traitant par Relamping pour des travaux au Québec. Le jour de l accident, deux travailleurs de l entreprise se trouvent sur le lieu de travail. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Le 1 er janvier 2006, une convention a été signée entre Samuels Signs and Lighting et Relamping. La convention (désignée ci-dessous comme le document) stipule entre autres que : «Le sous-contractant consent à respecter en tout temps, les exigences du manuel de santé et sécurité de Relamping et les politiques de prévention des accidents qui sont joints au présent document. Le sous-contractant a également signé le document sur les rôles et responsabilités des parties sur le lieu de travail». De plus, Relamping Services Canada Limited a élaboré une procédure de cadenassage devant s appliquer à ses employés ainsi qu à ceux de ses sous-traitants. La procédure vise à réduire les risques reliés aux travaux électriques sous-tension (annexe B). Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 3

7 2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité Chez Samuels Signs and Lighting, les travaux sont exécutés par des équipes de deux travailleurs qui reçoivent des directives verbales de leur superviseur concernant les dangers reliés aux travaux sous-tension et la nécessité de procéder à une mise hors tension avant les travaux. Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 4

8 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail La Plaza Côte-des-Neiges est un centre commercial situé dans le quartier Côte-des-Neiges, au 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal. L édifice est délimité par le chemin de la Côtedes-Neiges, l avenue Barclay et les rues Légaré et Mackenzie. Les magasins sont répartis sur deux niveaux. L accident est survenu dans la cuisine du magasin Zellers situé au niveau de la rue. Dans cette cuisine, il y a deux rangées de neuf modules d éclairage chacune. Chaque module contient deux tubes fluorescents (photo 5, annexe D). 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident Au moment de l accident, l équipe de travail procède au remplacement des ballasts des modules d éclairage. Selon les directives reçues, les ballasts sont remplacés systématiquement dès que les tubes fluorescents sont changés, selon le programme d entretien établi par Relamping. Les tubes fluorescents d une puissance de 34 watts doivent être remplacés par des tubes générant une puissance de 30 watts dans le but d améliorer progressivement l efficacité énergétique du système d éclairage. 3.3 Description de la procédure de travail devant être appliquée Selon M. «B», travailleur pour Samuels Signs and Lighting et collègue de M. «A», voici une procédure qui devrait être utilisée pour changer des ballasts sur un réseau d éclairage fluorescent alimenté par une tension de 347 volts : 1. Couper la source d énergie 2. Cadenasser la source d énergie 3. Vérifier la tension dans les fils à l aide du voltmètre 4. Couper le fil noir et y installer un raccordeur de fils (marrette) 5. Couper le fil blanc et y installer un raccordeur de fils (marrette) 6. Couper les autres fils qui relient l ancien ballast au luminaire 7. Changer le ballast 8. Raccorder les fils du nouveau ballast au luminaire 9. Raccorder le fil blanc au ballast 10. Raccorder le fil noir au ballast Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 5

9 3.4 Description de la procédure de cadenassage du maître d œuvre devant être appliquée au moment de l accident (extraits de la procédure de cadenassage) : Cette procédure de cadenassage (annexe B) prévoit notamment de : 14.19) «Vérifier les lieux qui seront affectés par une coupure de la source d énergie et informer le personnel concerné; 14.20) Déterminer si l éclairage d appoint sera nécessaire pour effectuer de façon sécuritaire la tâche et rendre l éclairage opérationnel avant de couper la source d énergie; 14.21) Déterminer quel élément sera utilisé pour couper la source d énergie de l appareillage concerné et mettre cet élément dans la position appropriée; 14.22) Installer un cadenas adéquat sur l élément et faire installer des cadenas supplémentaires conformément à la section (14.13); 14.23) Étiqueter l élément cadenassé conformément à la section (14.15); 14.24) Tester le voltmètre sur un circuit alimenté pour s assurer que le voltmètre est fonctionnel; 14.25) Tester avec le voltmètre les circuits non alimentés pour s assurer que le bon élément a été cadenassé; 14.26) Si une tâche doit être effectuée à différents endroits sur le circuit, tester le circuit à tous ces endroits avec le voltmètre; 14.27) Après s être assuré que tout le travail a été effectué, que les lieux sont électriquement sécuritaires et que toute personne affectée par la coupure d énergie est avisée de la reprise de l énergie, le superviseur sur les lieux peut autoriser les travailleurs à retirer leur cadenas et étiquette de l élément et à remettre l élément en position appropriée». (Notre traduction) Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 6

10 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident RAPPORT SECTION 4 Le matin du 16 août 2006, MM. «A» et «B» quittent le siège social de Kitchener en Ontario pour se diriger vers Montréal. Ils arrivent à destination vers 16 h 30. Ils se rendent au magasin Zellers de la Plaza Côte-des-Neiges vers 19 h afin de rencontrer le superviseur du magasin, inspecter le lieu de travail et vérifier le matériel. Ils quittent le magasin et y reviennent vers 20 h 30. Ils débutent les travaux par les bureaux administratifs situés à l étage et retournent sur le plancher du rez-de-chaussée où ils se partagent les tâches. M. «B» travaille dans la salle de bains des dames attenante à la cuisine et M. «A» accomplit sa tâche dans la cuisine du restaurant. Vers 1 h 15, le 17 août 2006, les deux travailleurs prennent une pause au cours de laquelle M.«A» confie à son collègue qu il se sent un peu fatigué. Vers 2 h, M. «A» a changé les tubes et les ballasts de six modules à éclairage fluorescent de la rangée de droite dans la cuisine (photo 5, annexe D). Au moment où il change les ballasts du 7 e module situé au-dessus des éviers, et s apprête à raccorder les fils noirs conducteurs de courant, il subit un choc électrique par un contact de son index gauche avec un fil électrique sous-tension. Il chute de son escabeau et tombe sur le dos en se blessant à l arrière de la tête. Trois employés du magasin, présents dans le restaurant attenant à la cuisine entendent un fracas en provenance de la cuisine. Ils s y précipitent et trouvent M. «A» gisant à terre, inconscient et saignant de la tête. Un des employés avise M. «B» qui travaille dans la salle de bains des dames, située près de la cuisine, que son collègue est blessé. Ce dernier se rend auprès de son collègue et constate que les employés lui prodiguent les manœuvres de premiers secours. Par la suite, M. «A» est transporté à l Hôpital général juif de Montréal où son décès est constaté deux jours plus tard des suites des blessures causées par l électrocution. 4.2 Constatations et informations recueillies Selon M. «B», M. «A» et lui-même de Samuels Signs and Lighting, sont informés verbalement par leur superviseur de l existence d une procédure de cadenassage élaborée par Relamping; Les deux travailleurs ne sont pas soumis à une pression horaire de production; M. «A» travaille sur un escabeau en aluminium de classe 1, d une longueur d environ 1,82 mètre (6 pi); Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 7

11 L escabeau utilisé est la propriété du magasin Zellers. Selon M. «B», cela est inhabituel, car lui et M. «A», utilisent habituellement leur propre escabeau en fibre de verre; La chambre électrique abritant les panneaux de distribution est située au rez-de-chaussée, en arrière de la cuisine et est verrouillée à clé en tout temps. Le jour, seul le superviseur du magasin possède la clé qui y donne accès (photo 1, annexe D); MM. «A» et «B» n ont pas demandé l accès à la chambre électrique lors de leur rencontre avec le superviseur, vers 19 h; Il y a un interrupteur pour chacune des deux rangées de luminaires. Ils sont situés tous les deux à l entrée de la cuisine près de la porte (photo 2, annexe D); Toutes les lumières sont allumées au moment de l accident, sauf la lumière provenant du module 7 de la rangée de droite (photo 5, annexe D); Selon l article du Code canadien de l électricité, aucune réparation ou modification d un appareil électrique ne doit être effectuée sous-tension. Sauf, s il n est pas possible de déconnecter complètement l appareil; Le circuit électrique de l éclairage de la cuisine est protégé à 20A. Chaque rangée est contrôlée par un interrupteur. La rangée de droite est reliée à l interrupteur n 18 (photo 3, annexe D); Les articles 14.4 et 14.5 de la procédure de cadenassage de Relamping mentionnent notamment que la compétence des travailleurs relativement à l application de cette procédure est vérifiée par des tests pratiques et écrits; Lors du choc électrique subit par le travailleur, le disjoncteur a maintenu l alimentation électrique (il n a pas «sauté»); Un interrupteur ou un disjoncteur en position «fermée ou ON» maintient le circuit électrique sous-tension. En position «ouverte ou OFF», le circuit est hors tension; Selon les données médicales, un choc électrique provoque un arrêt cardiaque à partir de 80 ma; Le point d entrée du courant électrique est situé sur l index gauche de la victime; Le point de sortie du courant électrique est situé entre la paume et l index droits de la victime; La victime est gauchère; Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 8

12 Selon M. «B», M. «A» possédait un cadenas dans sa boîte à outils, sur le lieu de travail. Cette vérification n a pu avoir lieu puisque la boîte à outils n était plus sur le lieu de travail. 4.3 Énoncés et analyse des causes La méthode de travail utilisée pour changer les ballasts des modules d éclairage est dangereuse Selon l article du Code canadien de l électricité, aucune réparation ou modification d un appareil électrique ne doit être effectuée sous-tension, sauf s il n est pas possible de déconnecter complètement l appareil. Le remplacement d un ballast dans un module d éclairage fluorescent alimenté par une tension de 347 volts, doit donc s effectuer hors tension. Au moment de l accident, M. «A» effectue ce travail sous-tension. Or, lors de ces travaux, la mise hors tension du circuit sur lequel œuvrait le travailleur était possible. Le travailleur aurait dû mettre en position ouverte (OFF), le disjoncteur du panneau de distribution relié à la rangée de modules sur laquelle il travaillait et mettre ainsi le circuit hors tension. Celui-ci est situé dans la chambre électrique qui était fermée et verrouillée au moment de l accident. Seul le superviseur de jour du magasin est en possession de la clé y donnant accès. Aucune demande des deux travailleurs de Samuels' Signs and Lighting n a été faite au superviseur lors de leur rencontre, vers 19 h, pour accéder à la chambre électrique. Pourtant, les deux travailleurs sont informés et connaissent adéquatement la procédure de travail sécuritaire. De plus, l interrupteur de contrôle de la rangée de droite où se trouve le module d éclairage impliqué dans l accident est situé dans la cuisine, près du poste de travail, et était en position fermée (ON) pour éclairer le lieu de travail. Bien que la position ouverte (OFF) ne constitue pas un cadenassage, elle aurait à tout le moins mis le circuit hors tension. Pourtant, l éclairage provenant de la rangée de gauche contrôlée par un autre interrupteur éclairait suffisamment le poste de travail. La procédure de travail utilisée a fait en sorte que les travaux se sont déroulés sous-tension sans que cela soit justifié ni nécessaire et en ignorant les dangers reliés à l électricité. Cette procédure est dangereuse. Cette cause est retenue Les mesures de contrôle, la planification et la supervision des travaux sont déficientes Le maître d œuvre a élaboré une procédure de cadenassage relative aux travaux électriques. Cette procédure s applique autant aux travailleurs de Relamping qu aux sous-traitants engagés par l entreprise. Les articles 14.4 et 14.5 de la procédure mentionnent notamment que la compétence des travailleurs relativement à l application de cette procédure est vérifiée par des tests pratiques et écrits. Selon M. «B», aucune de ces mesures n a été appliquée aux deux travailleurs de Samuels Signs and Lighting. Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 9

13 De plus, aucune supervision ni vérification n ont été effectuées par le maître d œuvre afin de s assurer de la mise en application de sa procédure de travail par son sous-traitant. Quant à l employeur, il n a également effectué aucune surveillance ou mesure de contrôle afin de s assurer de la mise en application des directives verbales données aux employés par le superviseur de l entreprise. Ainsi, la planification des travaux s est limitée aux activités de production sans inclure la gestion de la sécurité. En effet, les travailleurs ainsi que l employeur se sont contentés de commander et de vérifier la réception du matériel à installer (tubes fluorescents et ballasts). Ils ne se sont pas préoccupés des équipements nécessaires à la sécurité ni à l application de la procédure de travail sécuritaire, tels que escabeau en fibre de verre, voltmètre, étiquettes qui étaient absents sur le lieu de travail lors de l accident. Cette façon de faire comporte des lacunes en termes de sécurité et semble être habituelle autant chez le maître d œuvre à l égard de ses sous-traitants que chez l employeur à l égard de ses travailleurs. Cette cause est retenue. Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 10

14 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis d identifier deux causes pour expliquer cet accident : La méthode de travail utilisée pour changer les ballasts des modules d éclairage est dangereuse; Les mesures de contrôle, la planification et la supervision des travaux sont déficientes. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport a été émis le 17 août 2006 interdisant les travaux de changement de ballast dans le magasin Zellers où a eu lieu l accident. Le rapport a été émis le 28 août 2006 identifiant le maître d œuvre et interdisant tous les travaux de changement de ballast et de tubes fluorescents sur le territoire de la province. Le rapport a été émis le 30 août 2006 à la suite de l intervention du 17 août Il décrit les circonstances de l accident et interdit l accès à la cuisine jusqu à ce qu un électricien certifié sécurise l endroit. Le rapport a été émis le 30 août 2006 et autorise la reprise des travaux. Plaza Côte-des-Neiges, 6700, chemin de la Côte-des-Neiges à Montréal, le 17 août 2006 page 11

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