Fiche n 15. SST : Enquête en cas d incidents : Non-conformité, actions correctives et actions préventives

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1 INERIS DVM A - HPa Fiche n 15 NON-CONFORMITE, ACTION CORRECTIVE ET ACTION PREVENTIVE ACCIDENTS ET INCIDENTS 1. Ce qu'exigent les référentiels Environnement ISO : Non-conformité, action corrective et action préventive EMAS Annexe II.-A.5.3 : Non-conformité, action corrective et action préventive SST OHSAS : Enquête en cas d incidents : Non-conformité, actions correctives et actions préventives Correspondance avec ILO OSH : Enquêtes en cas de lésions, dégradations de la santé, maladies et incidents liés au travail, et leurs effets sur l'efficacité des mesures de sécurité et de santé au travail 2. Introduction et points particuliers 3.15 : Action préventive et corrective La détection et le processus de traitement des non conformités, réelles ou potentielles, est au cœur du principe d amélioration continue du système de management. Il peut même, à terme, constituer l un des principaux leviers sur lequel l organisme va agir pour améliorer ses performances et l efficacité de son système de management. Beaucoup trop d organismes considèrent que la concrétisation de ce principe «d amélioration» réside quasi exclusivement dans la mise en œuvre d un programme d'amélioration de la performance environnement et/ ou SST [Renvoi Fiche n 4]. Ce dernier peut, à terme, avantageusement être complété par un programme pertinent de traitement des actions préventives et correctives. Les actions à conduire pour prévenir les non-conformités, ainsi que pour assurer leur traitement, doivent être clairement précisées. Les responsabilités doivent être établies, les moyens affectés et les échéances déterminées. Chaque action identifiée à la suite d une analyse détaillée des causes doit faire l objet d un suivi rigoureux et d une vérification de son efficacité. La principale difficulté réside dans l identification des différentes non-conformités réelles et potentielles susceptibles d apparaître au sein de l organisme. Les organismes qui disposent d un système de management de la qualité ont tendance à considérer que la procédure «qualité» répond aux exigences des référentiels environnementaux et SST. Dans les faits, la procédure «qualité» répond souvent mal aux exigences de ces référentiels. Si les finalités restent identiques, la phase d identification et les moyens à mettre en œuvre se révèlent souvent de nature très différente. En matière de qualité, une non-conformité peut clairement se définir comme le non respect d une exigence spécifiée. Il n'en est pas de même dans les domaines de l environnement et de la SST, dans la mesure où la ou les procédures doivent également permettre de traiter un ensemble d évènements tels que les accidents, incidents, presque accidents, anomalies, plaintes, ou dysfonctionnements divers. Ceux-ci ne peuvent pas tous être traités de la même manière selon qu ils sont de nature réglementaire ou pas, ou bien selon la gravité des conséquences. A cet effet, les référentiels environnementaux et SST invitent l organisme à mettre en œuvre des actions adaptées à l importance des problèmes et des impacts rencontrés. Il est donc indispensable de bien définir le champ d application de cette procédure et dans un premier temps d établir ce qui constitue une «non-conformité» susceptible d être rencontrée et le type de traitement qui doit lui être appliqué. Par exemple : le traitement des non-conformités relevées par un organisme d inspection lors du contrôle des installations électriques n est sûrement pas de même nature que celui qui sera mis en œuvre pour le dépassement d un seuil réglementaire ou encore un accident corporel. FC15_V2 1 / 8

2 Définitions Non-conformité (ISO 9000:2005) : non-satisfaction d'une exigence. exigence : besoin ou attente formulés, habituellement implicites, ou imposés. Action préventive (ISO 9000:2005) (voir aussi ISO 14001:2004) : action visant à éliminer la cause d'une non-conformité potentielle ou d'une autre situation potentielle indésirable. NOTE 1 : Il peut y avoir plusieurs causes à une non-conformité potentielle. NOTE 2 : Une action préventive est entreprise pour empêcher l'occurrence alors qu'une action corrective est entreprise pour empêcher la réapparition. Action corrective (ISO 9000:2005) (voir aussi ISO 14001:2004) : action visant à éliminer la cause d'une non-conformité ou d'une autre situation indésirable détectée. NOTE 1 : Il peut y avoir plusieurs causes à une non-conformité. NOTE 2 : Une action corrective est entreprise pour empêcher la réapparition alors qu'une action préventive est entreprise pour empêcher l'occurrence. NOTE 3 : Il convient de distinguer action curative, ou correction et action corrective. Correction (ISO 9000:2005) (voir aussi ISO 14001:2004) : action visant à éliminer une non-conformité détectée. NOTE 1 : Une correction peut être menée conjointement avec une action corrective. NOTE 2 : Une correction peut être par exemple une reprise ou un reclassement. Incident (OHSAS :2007) : tout événement en lien avec le travail lors duquel une lésion corporelle ou une atteinte à la santé (indépendamment de la gravité) ou un accident mortel s'est produit, ou aurait pu se produire. NOTE 1 Un accident est un incident qui a donné lieu à une lésion corporelle, une atteinte à la santé ou un accident mortel. NOTE 2 Un incident où aucun préjudice corporel, atteinte à la santé ni accident mortel ne survient peut également être qualifié de «presque-accident», «accident évité de justesse», ou «événement dangereux». NOTE 3 Une situation d'urgence est un type particulier d'incident. Accident du travail (Art L du code de la sécurité sociale) Est considéré comme accident du travail, qu'elle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise. NOTE : les accidents de trajet sont considérés dans certaines conditions comme accident de travail (cf. art L du code de la sécurité sociale). Non-conformité, remarque, écart, anomalie... Si les référentiels utilisent le terme de "non-conformité", les organismes parlent parfois "d anomalies", de "dysfonctionnements", d «écarts» Il est donc essentiel de clarifier les termes utilisés par l organisme dans la procédure de traitement des non conformités. Tous ces «écarts» ne seront pas forcément considérés comme des non-conformités dans le cadre du système. Cependant, il conviendra d y apporter les réponses adéquates. Dans cette fiche, on ne parlera pas uniquement de non-conformité mais plus globalement des écarts qui peuvent être détectés, suivis et traités dans le cadre du système. FC15_V2 2 / 8

3 Non-conformités dans le cadre des audits de certification Dans le cadre des processus de certification, lors des audits d évaluation des systèmes de management, les définitions retenues par les organismes de certification sont les suivantes : Une non-conformité majeure / non-conformité (selon les organismes de certification) remet en cause à elle seule la viabilité du système. Elle ne peut être prononcée que par rapport à une exigence spécifiée. Une non-conformité mineure / remarque (selon les organismes de certification) est une non satisfaction partielle à une exigence spécifiée qui ne remet pas en cause à elle seule la viabilité du système. Les organismes de certification font également état, dans leurs rapports d audit, sous un vocabulaire ou sous un autre, de pistes de progrès et de points sensibles qui ne constituent pas, en soit, des écarts mais qui pourraient le devenir. Ces différenciations peuvent être utiles en termes de priorité à accorder à ces écarts. Cependant, il est plus simple de définir un processus général de traitement des "écarts" (quel que soit le degré d importance accordé par les organismes de certification). Ceci ne dispense pas l organisme d analyser les causes et les conséquences de ces écarts et d en tirer les conséquences en termes de moyens à affecter ou encore de délai à respecter. 3. Vue synthétique des actions à réaliser P : Procédure exigée ❶ Détecter les écarts Ecarts réels ou potentiels identifiés Fiches de non-conformité, d amélioration renseignées Accidents, incidents déclarés ❷ P Traiter les écarts Recherche des causes effectuées Résultats des enquêtes Actions correctives/ préventives définies et suivies ❸ Exploiter et analyser les résultats Indicateurs Nouvelles opportunités d'amélioration détectées FC15_V2 3 / 8

4 4. Actions à mettre en œuvre ➊ DETECTER LES ECARTS Quels types d'écarts? Les écarts susceptibles d'être identifiés peuvent être : Un écart entre le système de management (procédures, manuel ) en place et ce qui est prescrit dans le cadre des référentiels ; on peut parler d un écart de nature documentaire, Un écart entre la pratique opérationnelle et ce qui est prescrit dans le cadre du système : procédure non appliquée ; on peut parler dans ce cas d un écart d application ou de pratique, Un écart par rapport à la réglementation [Renvoi Fiche n 14], Un dysfonctionnement potentiel ou avéré, humain ou technique, engendrant un risque pour l'environnement et/ ou la SST, Une situation dangereuse, Une réclamation concernant l'environnement et/ ou la SST Les accidents, incidents, presque accidents peuvent être pris en compte dans la même procédure que les autres écarts ou bien faire l objet d une procédure spécifique. Dans la suite de la fiche, un focus spécifique les concernant sera fait dans chaque partie. Il est important de bien expliciter ce qui peut être un écart et ce qui n en est pas un afin de lever toute ambiguïté et éviter que certains faits que l on souhaite détecter ne le soient pas parce que le personnel n a pas compris qu il fallait les signaler. Ecarts réels ou potentiels? Les référentiels exigent la prise en considération, non seulement des écarts réels, mais aussi des écarts potentiels pour lesquels des actions préventives doivent être planifiées. Le système de management doit être réactif, mais aussi proactif, en mettant en lumière ces signes annonciateurs d écarts, identifiés au travers d'étapes d'analyse d'indicateurs ou d informations, telles que les revues de processus, la revue de direction, l'audit interne ou bien encore suite à l analyse d écarts réels qui par analogie peuvent être pressentis comme potentiels ailleurs dans l organisme. Ceci est encore plus vrai pour les incidents et les presque accidents. Il est bien connu que pour réduire le nombre d accidents, il est important de travailler en amont sur la détection des évènements qui auraient pu conduire à un accident : les incidents et presque accidents pour lesquels il est évident que l on n est pas passé loin de l accident, mais aussi des dysfonctionnements, dérives, pannes, signaux faibles qui, si on laisse la situation se dégrader, peuvent conduire à terme à un accident. Il peut être intéressant d établir une pyramide de Bird dont le principe est que plus on a d incidents, plus on a de probabilité de voir survenir un accident grave ; l intérêt visuel de la pyramide de Bird est de pouvoir communiquer sur l identification et la réduction des dysfonctionnements Quand? Les écarts réels ou potentiels peuvent être détectés : Lors des audits internes ou tierce partie, Lors des visites du CHSCT, Lors d'inspections internes périodiques ou ponctuelles, Par la surveillance médicale, Lors de réclamations des parties intéressées (administration, personnel, riverains ), Lors des revues de processus, de direction, Suite à une suggestion ou à un constat effectué par le personnel En fait, les écarts peuvent être détectés n importe quand, l important (et le plus difficile) étant de faire en sorte que ces écarts soient effectivement signalés. Il est fortement conseillé que l'ensemble du personnel puisse signaler ce qui lui semble être un écart, de même que toutes suggestions, anomalies ou autres [Renvoi Fiche n 8]. Ceci permettra de détecter plus en amont des dysfonctionnements qui, s ils ne sont pas traités, pourraient avoir des conséquences importantes à terme. Bien sûr, pour que la participation du personnel soit pérenne, il est nécessaire de fournir un retour d information sur les suites données aux écarts signalés. Cette participation est en général difficile à obtenir car il peut arriver que le personnel ait des craintes à faire remonter les écarts, notamment lorsqu il en est à l origine (peur de la sanction). Il est donc important ici d insister lors de la sensibilisation du personnel sur l importance du rôle de chacun dans la remontée des dysfonctionnements. Il arrive aussi parfois que des situations dangereuses puissent être observées au poste de travail éventuellement parce que le personnel, «pour aller plus vite», ne respecte pas certaines règles de sécurité imposées. Il s agit alors là aussi de sensibiliser le personnel. C est dans ces situations que l encadrement doit être ferme pour montrer que la production ne se fait pas au détriment des règles définies en SST/ E. A noter que l article L du Code du travail impose que le salarié signale immédiatement à l'employeur ou à son représentant toute situation de travail dont il a un motif raisonnable de penser qu'elle présente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé ainsi que toute défectuosité qu'il constate dans les systèmes de protection. FC15_V2 4 / 8

5 Définir les modes de saisie des écarts Il est possible de mettre en place des moyens accessibles à tous, de type cahier d enregistrement d évènements, registre, ou bien fiche d'amélioration. Chaque employé peut rédiger lui-même ce qu'il a constaté, ou bien passer par l'intermédiaire de sa hiérarchie. Dans certains cas, il peut être souhaitable que les opérateurs rapportent oralement à leur hiérarchie chargée pour sa part d assurer la saisie. Ceci permet non seulement de lever les freins qui pourraient naître du fait du sentiment de temps «perdu» à saisir des fiches, mais aussi parfois d exprimer les faits de manière plus pertinente, en fonction du niveau d éducation au sein de l organisme, ou encore de répondre directement aux opérateurs lorsque le fait rapporté ne constitue pas un écart tel que défini dans la procédure. Dans ce dernier cas, il appartient au responsable hiérarchique d en expliquer les raisons et bien évidemment d apporter une réponse au problème posé! En matière de santé et de sécurité, les articles L et D instaurent le registre spécial des dangers graves et imminents où sont consignés les avis du CHSCT vis-à-vis des dangers graves et imminents constatés. Par ailleurs, le registre de déclaration des accidents du travail bénins tenu par la médecine du travail permet de tracer les accidents qui n ont entraîné ni arrêt de travail, ni soins médicaux (article L du code de la sécurité sociale). Pour aider à faire signaler les incidents et presque accidents, on peut citer une pratique simple mais intéressante qui consiste à définir des fiches d «échappée belle»! Ce type de titre présente l avantage d être parlant. FICHE DE PROGRES, D'ANOMALIE, D'ECART, DE NON-CONFORMITE, D ECHAPPEE BELLE REGISTRE Par ailleurs, des outils de saisie informatique peuvent également être mis en œuvre. Ils présentent naturellement l avantage de permettre de procéder plus facilement à la synthèse (type d écarts constatés, nb d écarts par type, siège et nature des lésions pour les accidents ) et au suivi des actions (information sur les retards par rapport aux plannings...). FICHIER/ LOGICIEL DE SUIVI DES ECARTS Quelles informations? Lors de la saisie de l'écart, il est important de faire figurer les éléments suivants : Qui a détecté, Qui saisit, Le type ou origine de l'écart, La date du constat, Le lieu (important notamment dans le cas des accidents et incidents SSE) La description du constat et la caractérisation de l écart, Les conséquences éventuelles de l'écart (personne blessée, pollution, dommages matériels), Les actions éventuelles immédiates qui ont été mises en œuvre pour réduire ou limiter les impacts ou les dommages (actions curatives ou corrections). Un numéro de référence incrémenté peut être attribué pour faciliter le suivi du traitement des écarts. Dans le cas des déclarations d accidents du travail, les imprimés CERFA à renseigner précisent les informations à fournir. Informer l administration Dans le cas où un accident ou un incident survient, l administration doit être informée. Dans le cas d un accident ou d un incident ayant ou pouvant avoir des conséquences sur l environnement (et plus globalement à l extérieur du site), l inspection des installations classées doit être informée. Il est inutile de préciser que l administration n appréciera pas d être la dernière informée en cas d accident ayant des conséquences importantes! Dans le cas d un accident du travail, les imprimés types doivent être renseignés, notamment la déclaration d accident à faire parvenir à la caisse primaire d assurance maladie. Il est important de rappeler la nécessité de signaler immédiatement les accidents du travail pour garantir leur prise en charge. Il est notamment important de rappeler que c est la caisse primaire d assurance maladie qui reconnaît ou non le caractère professionnel de l accident et qu il est donc préférable, en cas de doute, de signaler l accident. ➋ TRAITER LES ECARTS Les différents processus de prise en compte et de traitement des écarts seront décrits dans la ou les procédures correspondantes. Si les modes d identification et d enregistrements des écarts peuvent souvent être différents selon le type (ex : enregistrement dédié aux accident/ incident, fiche de non-conformités, tableau d enregistrement des réclamations externes ), il est conseillé, autant que faire se peut, de n avoir qu un seul mode de suivi et de traitement des écarts, une fois ceux-ci détectés, afin justement de faciliter le suivi des actions à mener. Un simple tableau de suivi peut souvent se révéler plus efficace pour les petites entreprises et plus facile à gérer qu une compilation de fiches papier. PROCEDURE(S) DE TRAITEMENT DES ECARTS FC15_V2 5 / 8

6 Définir les modes d'analyse des écarts Les référentiels précisent que les actions menées doivent être adaptées à l'ampleur des problèmes et proportionnées à l'impact sur l'environnement et/ ou la SST. C est à ce moment qu il est important de bien définir le type de traitement à donner selon le type d écart et son importance. On pourra ainsi décider que seuls les écarts qui seront appelés non-conformités donneront lieu à une analyse spécifique avec notamment formalisation de la mesure de l efficacité. Pour les autres, le formalisme pourra par exemple être moindre afin de ne pas passer plus de temps en formalisation qu en traitement des écarts bénins. Il est possible par exemple de s aider d une échelle adaptée selon les conséquences sur l homme, sur l environnement, sur l image de l organisme, économiques La recherche des causes sera alors plus ou moins développée selon les niveaux d importance définis. Quelles méthodes pour la recherche des causes? Cette étape essentielle est classiquement relativement mal traitée. On s arrête régulièrement aux causes premières sans identifier les causes profondes du problème. Conséquence : il est fort probable qu une recherche des causes un peu trop rapide donne lieu à un traitement inadéquat et à la survenue à nouveau d un écart un peu plus tard. L exemple type est qu à un écart donné, on se contente de «RE sensibiliser le personnel»! Bien souvent, la recherche des causes s arrête à l identification des causes techniques et des erreurs humaines. Oui mais, pour beaucoup d écarts et d accidents constatés, les causes organisationnelles tiennent une part importante dans leur survenue et il est important d essayer de les détecter. La recherche des causes peut, dans les cas les plus simples, être formalisée par une simple rédaction en quelques phrases. Cependant, dans le cas d'un accident, d'un événement grave d'un écart récurrent et/ ou lourd, elle devra faire l'objet d'une démarche approfondie de résolution de problèmes de type brainstorming, QQOQCP (cf 5.Compléments) avec mise en œuvre éventuelle de groupe de travail. Dans tous les cas, se poser au moins sept fois la question «pourquoi?» est déjà une méthode simple qui permet de ne pas s arrêter aux causes premières. Le responsable désigné doit choisir en fonction de la nature de l'écart, le degré d'analyse le plus approprié. Par qui? La fonction hiérarchique, au niveau du service où a été détecté l'écart, ou bien le responsable du système pourra selon les cas soit effectuer l'analyse de l'écart détecté, soit désigner la personne la plus à même de piloter cette recherche. En fonction de la méthodologie mise en œuvre et de l importance de l écart, un groupe de travail peut au besoin être créé afin d associer les différentes compétences nécessaires à l analyse. Il est important ici de ne pas considérer que «c est le travail du responsable SSE». Il sera souvent plus utile de faire appel à son expertise uniquement lorsqu elle est nécessaire afin notamment de s assurer que ce moteur du système est partagé par tous. Dans le cas des accidents du travail, il peut s avérer pertinent de rassembler la hiérarchie de la personne concernée ainsi que cette dernière, des membres du CHSCT, le responsable SSE, des personnes concernées par le poste de travail Prendre en compte les enquêtes du CHSCT Le CHSCT doit être informé des accidents et incidents graves et peut procéder à des enquêtes en cas de survenue d accidents ou de maladies professionnelles ou bien encore de situations de risques graves (L du code du travail). Il peut faire appel à des experts agréés dans ce cadre. Des formulaires types (documents CERFA) existent pour l enregistrement de ces enquêtes. Au-delà du suivi en CHSCT, les propositions suite à enquête vont naturellement venir alimenter la définition des actions correctives et préventives. Définir les actions correctives et préventives Ceci doit être fait à la lumière de l'analyse des causes de l'écart et de ses conséquences. L objectif des actions définies est ici de faire en sorte que les évènements redoutés (celui qui s est produit ou ceux qui auraient pu se produire dans les mêmes conditions ou dans d autres circonstances) ne puissent pas ou plus survenir. Ces actions doivent être définies par des personnes désignées dans la procédure. Il s'agit en général de la fonction hiérarchique, au niveau du service où a été détecté l'écart, ou bien du responsable du système. Si un groupe de travail a été créé pour identifier les causes, il aura souvent en charge de proposer les actions à mener. Au risque d insister, la pertinence des actions définies dépendra de la pertinence de la recherche des causes identifiées. FC15_V2 6 / 8

7 Planifier les actions, les suivre et vérifier leur efficacité Il peut être défini un responsable du traitement global de la non-conformité en charge de s assurer que les actions prévues sont bien réalisées et ce, dans les temps. Il peut s agir ici d une seule personne pour l ensemble des non-conformités (ex : le responsable du SM), des différents responsables hiérarchiques, ou bien encore de membres du personnel. Le responsable désigné planifie la mise en œuvre des actions correctives et/ ou préventives : actions, responsabilités, délais. La diffusion des actions à mettre en œuvre doit se faire auprès des fonctions intéressées (ex : notification possible par messagerie électronique dans le cas d'une gestion informatisée ou mise en place d un outil informatique assignant à chacun les tâches à réaliser, transmission des fiches d actions correctives/préventives). Il est important de noter qu au-delà des actions techniques qui peuvent être identifiées pour traiter les causes d un écart, différentes actions touchant aux dispositions organisationnelles et humaines peuvent être décidées. Par exemple, les actions correctives et ou préventives proposées peuvent conduire à des aménagements qui demanderont la mise à jour de l identification et de l évaluation des aspects environnementaux/ risques SST associés ou bien la réalisation de formations au poste de travail suite aux modifications réalisées. Elles peuvent aussi nécessiter plus globalement de modifier la documentation du système de management. On rejoint ici la problématique de la gestion des modifications avec laquelle il peut être pertinent de faire un lien [Renvoi Fiche n 18]. L'efficacité des actions correctives et préventives mises en place doit être vérifiée. Il est important de s'assurer que cette vérification porte effectivement sur l'efficacité des actions menées (notion de résultats obtenus) et non pas sur leur simple réalisation. L un des critères d évaluation de l efficacité qui peut dans certains cas être retenu est l absence de survenue d une nouvelle non-conformité similaire à celle traitée pendant une durée déterminée. Dans ce cas, les actions correctives et/ ou préventives ne seront closes qu à l issue de cette période. La vérification de l efficacité peut être globale pour l ensemble des actions ou bien être spécifique à chaque action si cela se justifie. Attention cependant ici à ne pas consacrer un temps trop important si l importance de la non-conformité ne le justifie pas. Les critères de mesure de l efficacité sont à définir au moment où sont décidées les actions à réaliser. Organiser le suivi des actions correctives et préventives Il convient de s assurer de l avancement conformément à la planification établie des actions correctives et préventives engagées. L'intérêt d'une gestion informatisée par un logiciel spécifique réside essentiellement dans le fait qu'elle permet à la fois un suivi et un traitement des données. Cependant, dans tous les cas, il est important de définir des responsabilités en matière du suivi de l'avancement des actions. Il s'agit en général du responsable du système. De nombreux organismes ont mis en place des «comités de suivi» qui passent régulièrement en revue notamment l avancement des actions correctives et préventives. Ce type d instance se révèle souvent efficace. ➌ EXPLOITER ET ANALYSER LES RESULTATS Il est important de prendre du recul par rapport à l ensemble des non-conformités identifiées. L analyse qui peut être menée concerne d une part la synthèse des types de non-conformités identifiées et leur répartition. Pour les accidents du travail, il peut s agir d établir des synthèses par type de lésions, par unités ou postes de travail Cette analyse peut permettre d identifier des évènements récurrents révélateurs d un problème plus important. D autre part, cette analyse vise également à vérifier le bon traitement des non-conformités (avancement, efficacité, respect des délais). Des statistiques et indicateurs peuvent être établis [Renvoi Fiche n 13]. Ils seront des données d'entrée de la revue de direction [Renvoi Fiche n 17] où ils seront analysés et exploités. Ils sont une source essentielle, en particulier pour la recherche d'amélioration de la performance du système. Exemples d'indicateurs : état d'avancement des actions, non-conformités traitées dans les délais impartis, résultats des mesures d'efficacité des actions, pertinence des actions proposées, nombre de non-conformités détectées et évolution de leur nombre En matière d accident et d incident, on parle souvent de retour d expérience (obligatoire dans le cas des sites dits «Seveso seuil haut»). D une manière générale le retour d expérience va consister, à procéder comme pour tout type d écart comme explicité ci-dessus. Le retour d expérience va également s enrichir des expériences extérieures, bien que cet exercice soit plus difficile à réaliser (et plus coûteux en temps). Au sein d un même groupe industriel, il est fort pertinent d organiser le retour d expérience au niveau du siège pour capitaliser les diverses expériences et problèmes rencontrés et en assurer le partage au niveau de tous les sites. Il est également possible d obtenir des données relatives aux mêmes métiers, aux mêmes procédés que ceux de l organisme. En environnement, le BARPI (Bureau d Analyse des Risques et Pollutions Industrielles) tient à jour une base de données des accidents technologiques et industriels survenus. Certains secteurs d activité se sont dotés d outils spécifiques (base de données de fiabilité des équipements ). La consultation de ces outils peut donc enrichir le retour d expérience. Bien sûr, l investissement de l organisme doit être à la hauteur des risques liés à son activité. L exploitation de ce retour d expérience est importante. Cela va venir alimenter les différentes études : étude des dangers, analyse des risques au poste de travail Cela va également être une donnée d entrée importante pour les équipes de maintenance : renforcement des mesures préventives sur les équipements les plus défaillants FC15_V2 7 / 8

8 5. Compléments Exemples de méthodes de résolution de problèmes Le QQOQCP Il s'agit d'une méthode de questionnement d'un problème rencontré par l'entreprise qui permet la recherche de solutions. Quoi? Que fait-on? Et pourquoi le fait-on? Qui? Qui le fait? Et pourquoi cette personne? Où? Où le fait-on? Et pourquoi là? Quand? Quand le fait-on? Pourquoi à ce moment? Comment? Comment le fait-on? Pourquoi de cette façon? Pourquoi? Pourquoi y a-t-il ce problème? La fiche d'acquisition de données La fiche d'acquisition de données se présente sous la forme d'un tableau permettant la saisie de données quantitatives et qualitatives. Cette feuille permet de saisir les données nécessaires à l'analyse des causes d'un problème. Il faut que la cause potentielle du problème soit identifiée. Elle sera aussi utilisée pour mesurer l'efficacité de la solution mise en œuvre. Après avoir déterminé les informations à obtenir, il faut déterminer le lieu de collecte, l'échantillon nécessaire pour valider les résultats et la fréquence des relevés à faire. La fiche d'acquisition sera simple, adaptée à la situation et facile d'utilisation. Le diagramme de Pareto C'est un graphique (histogramme) qui représente les données quantitatives relatives à un même sujet. Il est fondé sur le principe que 20 % des sources causent 80 % des problèmes. Il aide à se concentrer sur les causes majeures d'un problème. Le diagramme en arrête de poisson - d'ishikawa C'est un diagramme qui focalise l'attention du groupe de travail sur les causes d'un problème et non les symptômes. Il s'agit en fait d'un brainstorming où les causes d'un problème sont classées par famille, par exemple en utilisant la logique des " 5M " : - Main-d'œuvre - Matériel - Matière - Méthode - Milieu Diagramme des affinités " QUOI?" C'est une méthode de brainstorming qui permet de générer de manière créative un grand nombre d'idées, de les organiser puis de les regrouper par affinités. Ce diagramme aide à comprendre l'essence d'un problème et les solutions permettant de le résoudre. C'est l'outil le plus souvent utilisé. Il encourage la créativité, abat les barrières de communication interpersonnelles, fait émerger des connexions innovatrices entre des idées ou sujets, permettant aux solutions d'émerger naturellement. Diagramme des relations Ce diagramme met en évidence des interrelations dans une situation complexe qui englobe de nombreux facteurs liés entre eux. Il met en évidence les liens de cause à effet entre ces facteurs. Cet outil peut être utilisé pour étudier un problème, clarifier une situation pour définir des priorités ou pour anticiper des problèmes. Diagramme en arbre C'est une présentation détaillée et hiérarchisée des actions à mener pour atteindre un objectif. Il sert à la fois à traduire des objectifs en terme opérationnels et à générer des solutions à un problème. L'AMDEC L'AMDEC (Analyse des Méthodes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) est une méthode le plus souvent intégrée à la planification de développement des processus. Elle se déroule en 5 étapes : Analyse et hiérarchisation des risques potentiels Recherche des actions correctives Réévaluation des risques après proposition d'actions correctives Planification et mise en place des actions prévues Confirmation des actions FC15_V2 8 / 8