PROTHESE TOTALE SUPRA-IMPLANTAIRE

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1 PROTHESE TOTALE SUPRA-IMPLANTAIRE N DINDIN A.C. 1, LESCHER J. 2, BITTY M. 3, MORENAS M. 4 INTRODUCTION Les édentements totaux trop tardivement ou mal compensés sont à l origine de problèmes prothétiques souvent difficiles à solutionner par des prothèses conventionnelles. Les différentes techniques d empreintes plus ou moins sophistiquées, les valves et les ressorts sont apparus sur le marché sans pour autant résoudre les problèmes. L apport de l implantologie dans l amélioration de la stabilisation de la prothèse mandibulaire ne représentet-il pas une solution séduisante? C est à cette question que nous voudrions apporter un début de réponse. Après une description succincte des différents types de prothèse supra-implantaires utilisés, nous vous proposerons celui que nous avons adopté. 1 - LES DIFFÉRENTS TYPES DE PROTHESES Les prothèses supra-implantaires susceptibles de compenser les édentements totaux sont de 2 types : les prothèses fixées et les prothèses de recouvrement Les prothèses fixées Elles sont vissées ou scellées. Ce sont : - des bridges conçus de manière conventionnelle - des bridges sur pilotis Les prothèses fixées sur implants (photo 1) Ce sont des prothèses oro-céramiques sans fausses gencives qui tendent vers la formule un implant-une dent. 1 - Docteur (Faculté d Odonto-stomatologie d Abidjan) 2 - Maître de conférence d Université (Faculté de chirurgie dentaire de Clermont-Ferrand). 3 - Assistant Chef de clinique (Faculté d Odonto-stomatologie d Abidjan) 4 - Maître de Conférence d Université (Faculté de Chirurgie Dentaire de Clermont-Ferrand). Ces prothèses sont fixées sur de faux moignons qui s inscrivent dans l espace prothétique. Photo 1 : prothèse fixée sur implants Avantages - fixité, - efficacité de la mastication, - esthétique si l indication et la situation des piliers sont corrects. Inconvénients - long à réaliser, - coûteux, - rigoureux, - problème d esthétique (si le patient découvre), - problème phonétique (fuite d air) - hygiène difficile. Indications - Praticiens de qualités : - chirurgie impeccable, - prothèse impeccable. - Patients parfaits : - beaucoup d os, - beaucoup de patience, - beaucoup de moyens Prothèse sur pilotis (photo 2) Sur pilotis, parce que ces prothèses sont vissées sur des pièces intermédiaires droites, cylindriques et parfois coniques. Ce sont des bridges en résine, ancrés par quatre à six fixations avec une fausse gencive. C est le type BRÂNEMARK, type qui présente le plus de recul (30 ans).

2 Photo 2 : Prothèse sur pilotis Photo 4 : Prothèse clampée sur l infrastructure Avantages - Fixité, - Meilleur soutien des tissus mous, - Hygiène plus facile, - Coût moindre, - Moins de piliers en postérieur, - Recul important. Inconvénients - Problème esthétique (si le patient découvre), - Problème phonétique (fuite d air) Les prothèses de recouvrement Ce sont : - les prothèses adjointes en résine clampées ou vissées sur une structure intermédiaire, - les prothèses adjointes en résine clampées sur des barres ou des boutons-pressions Les prothèses adjointes clampées ou vissées sur une infrastructure (photos 3 et 4) Cette infrastructure peut être qualifiée d hybride parce qu elle est composée d une barre, de boutons-presssions, de vis et d autres types de moyens de rétention. Elle représente la partie mâle de la prothèse sur laquelle viendra se clamper une partie femelle aménagée dans l intrados Prothèses adjointes sur implants Avantages - Stabilité passive de la prothèse par les cavaliers, - Rotation possible, - Prothèse mucco-supportée, - Sollicitation minimum des implants. Inconvénients - Rotation peut-être mal perçue par le patient, - Hygiène difficile à obtenir, - Parfois, fragilité des prothèses, - Faiblesse des systèmes rétenteurs. Indications - Résorption osseuse modérée - Conditions économiques limitées. 2 - NOTRE CONCEPTION POUR LES PROTHESES ADJOINTES SUR IMPLANTS (PHOTO 5) Photo 5 : Différentes conceptions Photo 3 : Infrastructure (partie mâle) Il existe plusieurs conceptions de ce type de prothèse : la prothèse peut être portée par deux ou quatre 38

3 implants. Quand la prothèse est portée par plus de deux implants, la barre n est pas rectiligne, elle a la forme d un guidon de vélo qui s oppose à la rotation distale de la prothèse. Ainsi, le système implantaire est beaucoup plus sollicité que quand la barre est portée par deux implants. Dans ce cas, elle est rectiligne et permet à la prothèse de tourner librement autour d elle. Dans le premier cas, la prothèse est implanto-supportée et dans le second, elle est mucco-supportée. C est cette dernière conception que nous avons adopté et c est celle-ci que nous allons vous proposer. 3 - RÉALISATION D UNE PROTHESE ADJOINTE TOTA- LE MANDIBULAIRE SUR BARRE IMPLANTO-PORTÉE Photo 6 : Piliers de cicatrisation en place Photo 7 : Pilier connecté à la tête de la fixation Avant toute étape prothétique, une mise en condition tissulaire est indispensable. Elle est effectuée à partir de nouvelles ou d anciennes prothèses. La décision de poser des implants n est pas prise systémati que men t, mai s s eul emen t si l es t echn iqu es conventionnelles même bien utilisées n ont pas permis de donner toutes satisfactions au patient. Les examens généraux et radiographiques sont indispensables. Un guide chirurgical est réalisé à partir du duplicata de la prothèse mandibulaire Les différents temps prothétiques Les temps prothétiques se décomposent ainsi : - Réalisation de la prothèse, - Mise en place des piliers, - Réalisation de la barre, - Mise en place des cavaliers Réalisation de la prothèse Elle se fait de manière conventionnelle en respectant toutes les étapes classiques de réalisation d une prothèse adjointe totale La mise en place des piliers Lorsque l ostéo-intégration est parfaitement effectuée, le chirurgien enlève les vis de couverture et pose les piliers de cicatrisation (photo 6). La mise en place des piliers s effectue quinze jours ou trois semaines après la cicatrisation des tissus. Ces piliers doivent se situer à 1 ou 2 mm au dessus du tissu péri-implantaire. Ce pilier est un cylindre qui s adapte directement sur la tête de la fixation (photo 7). La partie inférieure du pilier a une forme hexagonale qui s adapte à l hexagone externe du sommet de la fixation. Cet hexagone empêchera la rotation du pilier lors de sa fixation à la fixture (photo 8). Photo 8 : L hexagone interne Le pilier est vissé dans le filetage interne de la fixture. D une main, on l immobilise avec une pince type hémostatique, et de l autre, on serre la vis. 39

4 Des capuchons de cicatrisation sont mis en place, un rebasage à la résine à prise retard est effectué et le patient est libéré La prise d empreinte Avant de prendre l empreinte, il faut s assurer de la parfaite adaptation du pilier à la fixture. Seule la radio peut nous donner la certitude. Des transferts d empreinte sont vissés sur les piliers. Ils sont coniques permettant ainsi de retirer l empreinte en les laissant en place. Ils doivent être complètement et fermement adaptés sur les piliers (photo 9). Photo 9 : Les transferts d'empreinte Photo 11 : Transfert connecté à la réplique de pilier Les transferts sont ensuite remis en place dans l empreinte (photo 12). Photo 12 : Transfert mis en place dans l empreinte L appareil rebasé au fit de Kerr sert de porte-empreinte. Deux perforations sont réalisées pour permettre le passage des transferts d empreinte (photo 10). Photo 10 : Appareil perforé pour permettre le passage des transferts d empreinte Cette empreinte est coulée (photo 13), l appareil est repositionné sur le modèle et la mise en articulateur est effectuée; le laboratoire ayant tous les éléments du montage. Photo 13 : Empreinte coulée L empreinte est réalisée au silicone fluide. Après son retrait, les transferts sont dévissés des piliers et connectés aux répliques de piliers (photo 11). Ce sont des piliers de laboratoire La réalisation de la barre Sur les répliques de piliers inclus dans le modèle secondaire, le prothésiste va réaliser la barre. Les cylindres or (bague de surcoulée), sont vissés sur les répliques de piliers à l aide des tiges guides. Le tech- 40

5 nicien réalise alors la maquette en cire de la barre qui sera coulée en cire perdue (photo 14 et 15). Photo 14 : Maquette en cire de la barre 4 - INSERTION DE LA PROTHESE Les prothèses sont placées de la manière habituelle. Une pâte révélatrice de pression est utilisée pour mettre en évidence les zones de pressions éventuelles (photo 17). Photo 15 : Barre en bouche Photo 17 : Les zones de pression La mise en place des cavaliers Les cavaliers sont de deux sortes : plastique ou alliage métallique. La plupart des systèmes de rétention des prothèses à recouvrement est fournie avec un espaceur barre-attache (photo 16a). L espace libre permet le mouvement de mise en place de la prothèse avant le contact complet du cavalier avec la barre. Les cavaliers sont intégrés dans l intrados de la prothèse (photo 16b) et permettent sa rotation lors de l application d une charge postérieure. Pour éviter le déchirement de la pâte, de la silicone lourde est déposée sous la barre. Les interférences entre la barre et l intrados de la prothèse doivent être éliminées. L occlusion est vérifiée (photo 18). Photo 18 : Vérification de l occlusion Photo 16a : Cavaliers dans l intrados prothétique Ce doit être une occlusion balancée bilatérale car ces prothèses n échappent pas au schéma classique de réalisation d une prothèse totale adjointe. 41

6 5 - MAINTENANCE Les techniques d hygiène orale sont revues avec le patient ; des instruments variés peuvent être employés ; mais la brossette interdentaire semble donner de meilleurs résultats (photo 19). Photo 19 : La brossette interdentaire Des rebasages réguliers doivent être effectués (2 à 3 ans). 6 - CONCLUSION Ce type de prothèse a un recul suffisant pour qu on s y engage. A la mandibule, on peut estimer le succès à 95 % selon les dernières études statistiques sur 5 ans alors qu on estime à 70 % le succès au maxillaire ; ce qui nous rend plus prudent. Pour autant, ces techniques requièrent beaucoup de rigueur et restent coûteuses. Cependant, l implantologie est devenue une science adulte et responsable et nous pensons qu en Afrique comme ailleurs, elle doit faire partie de l arsenal thérapeutique des praticiens modernes au risque de pénaliser le patient ou de se pénaliser soi-même. RÉSUMÉ Les édentements totaux, trop tardivement ou mal compensés, sont à l origine de problèmes prothétiques souvent difficiles à solutionner par des prothèses conventionnelles. Nous montrerons l intérêt actuel de l implantologie dans ce type de restauration. Après une présentation des différentes solutions apportées par les implants dans la réhabilitation des maxillaires édentés, nous décrirons la réalisation d une prothèse totale mandibulaire de recouvrement. Les indications et contre-indications seront posées. Ensuite seront décrits le plan de traitement et les différentes étapes de réalisation de ce type de prothèse muco-supportée dont la rétention est assurée par deux cavaliers clampés sur une barre implanto-portée. Mots clés : Implant - prothèse totale - mandibule. SUMMARY Supra-implanted total prothesis Total toothlessness too lately or wrongfully compensated remain at the origin of prosthetic problems often difficult to solve through conventional prosthesis. We shall explain the importance of implantology in this type of medication. After presenting the different solutions brought by the importance in the rehabilitation of toothless maxilla we shall describe the process of making a supra-implanted lower maxilla prosthesis. Applications and non-applications will be directed; then the different elements and stages of the making of this type of this mucous-membrane-held q0sthesis will be described. The retention is assured by two hooks tightly clasped onto a crossbar supported by the implants. Key-words : Implant - Total prosthesis - Lower maxilla. 42

7 BIBLIOGRAPHIE 1 - ABBOU M., PICARD B. Les empreintes en Implantologie I : Protocoles et spécialités des empreintes en implantologie. Chir. Dent. Fr., 1994, 705, p BRANEMARK SYSTEME Manuel de réalisation prothétique Bränemark système. Ivry, Nobelpharma, 1993, 200 p 3 - MANGLAVITE R., NESLER P. L Rétention et usure des attachements de précision pour prothèse sur implants ostéo-intégrés. Cah. Prothèses 1992, 78, P MOHENG P., TROUILLEUR P. Solution prothétique implantaire et édentation totale maxillaire. Cah. Prothèses 1992, 78p p TROUILLEUR P. Intérêts des barres de conjonction sur triple ancrages implantaires symphysaires : rétention et stabilisation des prothèses totales muccoimplanto-portées. Revue. Française d implantologie orale, 1991, 4(5), p Avertissement au lecteur La revue Odonto-Stomatologie Tropicale est une revue diffusée internationalement. Les produits pharmaceutiques présents dans cette revue ne sont pas diffusés dans tous les pays du monde. S'ils le sont, ils peuvent être distribués sous des formes ou des conditionnements différents. Pour tout renseignement, contacter : Odonto-Stomatologie Tropicale ou le laboratoire concerné. Foreword Tropical dental journal is an international journal. Pharmaceutical products, present in that journal, are not distributed in all countries. If they are, they can be distributed in different forms and packaging. For any information, please contact: Tropical Dental Journal or the concerned laboratory. 43