Les enjeux du vieillissement

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1 Les enjeux du vieillissement Quelle prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées en 2003? Quelle anticipation des besoins futurs? Etude réalisée pour le Leem et le LIR par Véronique Toully Sylvie Grenêche Annie Chicoye Anne Laure Piard Marina Chauvenet

2 Editions de Santé 49, rue galilée Paris Tél isbn : by Editions de Santé

3 Sommaire Sommaire ANALYSE TRANSVERSALE 7 DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L ENJEU DES RETRAITES L ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMPS EN JACHERE UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE DE SANTE DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATION LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJET AGE QUELLE PLACE POUR LE MEDICAMENT? UN DEFI MEDICAL, SOCIAL ET FINANCIER LA PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE DE LA CATARACTE AUX CANCERS ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE, MEDICALE ET ECONOMIQUE 93 LES CANCERS LES PATHOLOGIES OCULAIRES LIEES A L AGE LA CATARACTE LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE LE GLAUCOME L ATHEROTHROMBOSE LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

4 L'ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS AUTRES PATHOLOGIES CARDIAQUES L'INSUFFISANCE CARDIAQUE LA FIBRILLATION AURICULAIRE LE DIABETE LES TROUBLES NEUROLOGIQUES ET MENTAUX LA MALADIE D ALZHEIMER LA MALADIE DE PARKINSON LA DEPRESSION LES TROUBLES DU SOMMEIL LES MALADIES DES OS ET ARTICULATIONS L'ARTHROSE L'OSTEOPOROSE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE L INCONTINENCE URINAIRE BIBLIOGRAPHIE 243

5 Maladie d Alzheimer, accident vasculaire cérébral, arthrose... Autant de pathologies que chacun d entre nous connaît, parce qu elles peuvent toucher une relation, un ami, un parent. Toutefois, la perception qu on peut en avoir lorsqu un de nos proches est affecté est largement indépendante du poids de la maladie dans la population générale même si elle est bien évidemment liée aux modalités actuelles de prise en charge. C est pourquoi nous avons tenté, sur la base d une analyse de la littérature médicale, économique et institutionnelle, de dresser un tableau des différents aspects de ces affections : nous avons colligé les données disponibles qui permettent de définir le besoin médical (caractéristiques médicales essentielles, fréquence, place au sein des politiques de santé publique), identifié les thérapeutiques disponibles et les recommandations, mis en évidence les circuits de soins et les coûts de prise en charge. Nous avons élargi notre analyse aux aspects médico-sociaux qui ne peuvent être dissociés de la dimension sanitaire lorsqu on s intéresse à la population âgée. Nous avons cherché à cerner dans quelle mesure les besoins actuels sont satisfaits et quelles sont encore les attentes, parfois importantes, pour améliorer qualité des soins, arsenal thérapeutique, prise en charge médico-sociale, face à ces situations toujours sévères, parfois vitales. Notre travail, centré sur les principales affections de la population âgée, s inscrit dans une approche populationnelle sans laquelle, selon J.F. Mattéi, Ministre de la Santé, «toute politique de santé publique est aveugle». Nous espérons qu il contribuera à éclairer les débats en la matière.

6 ANALYSE TRANSVERSALE

7 «Vieillir est encore la seule manière que l on ait trouvé de vivre longtemps» écrivait Sainte Beuve. C est bien cette aspiration partagée par la plupart d entre nous qui devient un défi social majeur. La réforme actuellement en cours du financement des retraites est d ailleurs un signe tangible de l enjeu auquel est confronté la société. Au-delà de ce sujet particulièrement sensible, car touchant directement aux conditions de vie de l ensemble des salariés et aux revenus des futurs retraités, le vieillissement de la population soulève d autres questions importantes et notamment celle des besoins spécifiques des plus âgés en matière sanitaire et médico-sociale. Cette nouvelle étude, qui s inscrit dans la droite ligne de la démarche d analyse des besoins de santé par pathologie que nous avons initiée en 2001, a ainsi pour ambition d apporter des éléments de réflexion sur les enjeux sanitaires et médico-sociaux de la prise en charge des personnes âgées. En l absence de définition univoque, ce rapport traite de la personne âgée au sens large du terme, c est-à-dire à partir de ans. Mais les problèmes spécifiques au très grand âge (80 ans voire plus) font l objet d une attention particulière. Elle s appuie, comme dans nos précédents travaux, sur l analyse précise et documentée d une série de pathologies liées ou aggravées par le vieillissement. Chacune des 18 analyses réalisées est présentée dans le corps de la présente étude, assortie de toutes les références démographiques, médicales, économiques, institutionnelles publiées qui sont aujourd hui accessibles aux observateurs extérieurs que nous sommes. Elle intègre aussi une revue des dispositifs actuels de prise en charge médico-sociale au service des personnes âgées. Au-delà de l analyse de l existant, nous avons cette fois cherché à nourrir une vision prospective de l impact du vieillissement de la population. L approche adoptée dans cette étude nous a ainsi amenés à rappeler le contexte démographique français, caractérisé par une augmentation continue de la part des plus âgés dans la population, et à mettre en perspective l ensemble des moyens, tant en termes de structures, de coordination des différents acteurs que de financement, dédiés à la prise en charge sanitaire et médico-sociale des plus âgés. Les constats qui en découlent ne manquent de soulever des questions majeures en termes de choix collectifs, d allocation de ressources, d organisation des institutions et plus généralement d anticipation des besoins. Nous espérons que ces éléments contribueront à nourrir les prochains débats autour de la Loi relative à la politique de santé publique et de la réforme de l Assurance-Maladie annoncée par JF Mattéi. 9

8 1. DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L ENJEU DES RETRAITES 1.1. LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE EN FRANCE Le contexte démographique est l un des éléments clés qui influencent notre système de protection sociale que ce soit au titre de la vieillesse, de la famille ou de la santé Les projections démographiques Rappelons les projections de l INSEE en matière d évolution de la population 2 : Part des personnes âgées dans la population totale Evolution de 1990 à 2050 % ans et ans 5,6 6,9 3, ans 3,3 9,1 9,8 2,1 2,5 10,3 6,2 1,5 5 6,5 5,2 7,1 8,8 11,2 11,5 11,7 10,8 7, Source: Dinh Figure 1 : Part des personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à Nombre de personnes en fonction de l'âge Evolution de 1990 à 2050 (en milliers) 85 ans et ans ans Source: Dinh Figure 2 : nombre de personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à

9 La part des 65 ans et plus a augmenté entre 1990 et 2000 de plus de 15% pour atteindre 9,4 millions de personnes. Entre 2000 et 2010, elle est appelée à passer de 15,9% à 16,9% (soit 10,4 millions) de la population générale pour atteindre 28% en Si nous analysons plus précisément les évolutions de la population âgée auxquelles il faudra faire face à court terme, c est-à-dire à l horizon 2010, les chiffres sont éloquents : 2000 en milliers de personnes 2010 en milliers de personnes Evolution en milliers de personnes ans ans ans et plus En 10 ans, on attend une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit un million de personnes en plus a dans cette tranche d âge et de 0,4 point pour celle âgée de plus de 85 ans, soit près de personnes ; nous verrons plus loin que l alourdissement du poids de ces deux tranches de population est associé à un accroissement plus que proportionnel en termes de soins requis et de prise en charge sociale Le chantier des retraites ou comment intégrer l évolution démographique Prendre la mesure des enjeux liés à l évolution démographique n est pas chose aisée. Néanmoins, le gouvernement Raffarin, dès son arrivée, a ouvert une large concertation avec l ensemble des partenaires sociaux en préalable à la réforme très attendue des retraites. En effet, de nombreuses personnalités et groupes de travails se sont penchés sur la question et ont mis en évidence les enjeux auxquels le système de protection sociale va devoir faire face dans ce domaine. Citons par exemple le rapport Charpin 3 qui pose véritablement le problème : «d une génération à l autre, les progrès réalisés en matière de mortalité aux âges élevés se sont traduits par un allongement considérable de la durée qu un individu peut espérer passer en retraite», l autre facteur étant l abaissement de l âge légal de la retraite de 65 à 60 ans en «A âge légal de retraite inchangé, les générations nées en 1970 pourraient tabler sur une durée théorique de leur retraite de 23 ans», soit plus du double de celle de leurs aînés nés en Le rapport Charpin souligne par ailleurs que les inégalités sociales en termes d espérance de vie restent fortes. Enfin, le choc de l arrivée à la retraite des enfants du «baby-boom» à partir de 2006 est un facteur de déséquilibre majeur. Ainsi, selon les projections de la DREES 4, les prestations retraites qui représentent aujourd hui 12,2% du PIB, devraient atteindre, hors réforme, de 15,6% à 17% selon les scénarios envisagés. a Selon les prévisions de l INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90, Horizons ) cette population passera de 2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes. 11

10 Le rapport Charpin met aussi en évidence la dégradation inéluctable de l indicateur dit de dépendance démographique, c est à dire le rapport entre actifs et retraités : il double quasiment entre 1995 et 2040, passant de 4 retraités pour 10 personnes d âge actif actuellement à 7 retraités pour 10 actifs. Plus largement, se posera la question du niveau de revenu des personnes de 60 ans et plus à l avenir. De 1979 à 1994, la situation des ménages dont la personne de référence a 60 ans ou plus s est améliorée assez nettement : leur niveau de vie a progressé et les inégalités entre eux ont diminué, du fait de l arrivée à l âge de la retraite de générations qui bénéficient de davantage de droits, du niveau d activité des conjoints et de la revalorisation des minima légaux b. Leur consommation, constamment réorientée au fur et à mesure de l avancée en âge, voit «un repli sur le corps et la sphère domestique», avec notamment une augmentation de la part consacrée à la santé, au chauffage et à l éclairage et aux services domestiques 5. Dès lors qu on admet une baisse probable de leur niveau de revenu, en raison du poids devenu insupportable du financement des retraites dans le cadre de la protection sociale obligatoire, la capacité des personnes âgées à financer des dépenses de santé de nature sanitaire ou médico-sociale qui ne seront pas prises en charge par la collectivité s en trouvera également réduite, alors que les besoins iront inéluctablement croissants. 2. L ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMP EN JACHERE Si le problème du financement des retraites est maintenant pris à bras le corps par le gouvernement, celui de l évaluation des dépenses sanitaires et médico-sociales à venir reste un champ en jachère et ne fait pas l objet de la même intensité d analyse prospective. On ne peut ainsi que s étonner de l écart entre le nombre important de travaux sur les retraites effectués par les organismes publics d études et les rares projections en matière de dépenses de santé socialisées émanant de la DREES ou du CREDES. Il est vrai qu il est sans doute plus difficile d établir des prévisions sur les dépenses de santé qu en termes de retraites. En effet, pour ce qui est des retraites par répartition, la question centrale est celle de l équilibre entre actifs et retraités. En matière de santé, de nombreux facteurs influencent l évolution des dépenses : modifications démographiques, variation de l état de santé des populations, progrès technologique, effet génération Ainsi, pour reprendre les propos de la Société Française de Santé Publique dans son document de réflexion «Questionnement et propositions sur la politique de santé en France» rendue publique en , «la maladie n est plus ce qu elle était : le paysage épidémiologique a radicalement changé tout au long du 20ème siècle et c est une cause majeure de l inadaptation de l appareil de soins». Les auteurs soulignent le changement radical intervenu en quelque décennies : «Aujourd hui, le paysage pathologique a radicalement changé : il est dominé par des maladies chroniques. Ces affections surviennent de façon le plus souvent tardive, après 50 ans pour la majorité des cas, elles sont durables, exigent des soins prolongés, ne sont pas guérissables au sens strict du mot, elles laissent souvent des séquelles, sources d incapacité et de handicap, qui rendent nécessaires la réadaptation et la réinsertion b Bien que selon une étude menée par Eurostat en 1996, encore 16 % de la population des retraités se situent en dessous du seuil de pauvreté, avec une proportion plus importante pour les femmes seules (23%). 12

11 sociale». Ils soulignent également combien la sénescence, liée à la «transition démographique», c est à dire à une évolution rapide et très marquée de la configuration de la pyramide des âges, et «gros contributeur au développement des états chroniques» est une évolution démographique majeure. Vieillissement «normal», «pathologique» et expression des besoins. Le processus physiologique de vieillissement normal tend aujourd hui à être mieux connu, mais s accompagne toujours d un certain mystère. Il met en jeu des mécanismes biologiques spécifiques que différentes théories cherchent à cerner : implication de facteurs génétiques, production accrue de radicaux libres qui seraient impliqués dans certaines affections (cancer, athérosclérose, maladies neurodégénératives). Il est clair en tout cas que le vieillissement normal s accompagne d une diminution des réserves fonctionnelles de l organisme à l origine d une réduction des capacités à s adapter aux situations d agression : maladies aiguës, événement de vie à l origine d un stress En fonction de ces capacités de réserve, différents profils d avancée en âge pourront d ailleurs être définis. Les dimensions intellectuelle et sociale aussi jouent un grand rôle. Un vieillissement est dit «réussi» par les gérontologues lorsque les personnes auront «une involution très lente de leur fonctions sensorielles, motrices et intellectuelles, ayant développé au cours de leur vie des intérêts multiples, non exclusivement professionnels», et auront «conservé avec leurs enfants, petits-enfants et amis des rapports harmonieux». Un vieillissement dit «difficile» caractérise des personnes dont «l évolution sensorielle, motrice et intellectuelle sera plus marquée, avec un appauvrissement de la vie affective, des contacts sociaux ou des pôles d intérêt», qui s accompagnera dans ce cas «d une plus grande difficulté d adaptation aux situations nouvelles», induisant des sentiments d insécurité, un surinvestissement du présent, un désinvestissement affectif et dans certains cas des troubles mentaux 7. La prévention du vieillissement pathologique et donc le maintien dans une situation de vieillissement en bonne santé est un axe majeur d intervention en santé publique : il s agit de mettre en place des règles hygiéno-diététiques (nutrition équilibrée, abstinence tabagique, activité physique, photoprotection, prévention des déficiences auditives, de l incontinence, stimulation intellectuelle et intégration sociale) que peuvent venir compléter certains traitements à visée préventive, par exemple :!prise en charge des principaux facteurs de risque cardiovasculaire type hypertension artérielle, diabète non-insulino-dépendant, dyslipidémie, pour prévenir les cardiopathies ischémiques et certaines insuffisances cardiaques,!traitement hormonal substitutif de la ménopause pour prévenir l ostéoporose!vaccinations (notamment contre le virus de la grippe et certains pneumocoques, pour prévenir les complications parfois redoutables de ces affections) 2. Sur le versant curatif, l enjeu est le dépistage et le traitement précoce des pathologies du vieillissement ou accentuées par celui-ci. Il s agit notamment de la prise en charge thérapeutique d une insuffisance cardiaque déclarée, d une fibrillation auriculaire (destinée à prévenir un accident vasculaire cérébral), mais aussi des troubles cognitifs, 13

12 des troubles de l humeur, des cancers, des déficiences auditives et visuelles. Si le médicament joue clairement un rôle dans la prise en charge de toutes ces pathologies, son utilisation chez la personne âgée n est pas sans soulever des difficultés sur lesquelles nous reviendrons L EVOLUTION DES EFFECTIFS ET SES CONSEQUENCES ECONOMIQUES Analyse de la consommation de soins de la population âgée Le CREDES 8 a publié en 2001 une analyse des consommations médicales calculées pour l année 1997 à partir des données de remboursement issues de la Sécurité Sociale. Les résultats c ont été déclinés dans leur ensemble et pour chaque type de soins selon, notamment, l âge de la population. Ils confirment la consommation médicale élevée observée chez les personnes de 65 ans et plus. Ainsi, tandis que la dépense annuelle moyenne se situe, tous âges confondus à environ euros (9 100 francs par personne), elle est de euros ( francs) pour les personnes de 65 ans et plus, avec une forte augmentation entre la tranche d âge des ans (2 400 euros francs) et la tranche d âge comprise entre 70 et 79 ans (3 125 euros francs) et une légère diminution ultérieurement. Figure 3 : Dépenses médicales totales par personne selon l âge en France en Il est intéressant d analyser plus précisément comment se répartissent les dépenses en fonction des postes et de l âge. c L enquête concerne les dépenses remboursables et individualisables des personnes vivant en «ménage ordinaire», excluant les personnes âgées hébergées en institution ou hospitalisées pour une longue période et qui engendrent des dépenses médicales très élevées 14

13 Figure 4 : Structure des dépenses médicales selon l âge en France en 1997 (francs/personne) 8 On observe que l hospitalisation est pour cette population comme pour les autres le premier poste de dépense, mais avec une augmentation très forte à partir de 60 ans pour atteindre un pic entre 70 et 79 ans d. Le médicament devient, à partir de 60 ans également, le second poste de dépense, alors qu il était en troisième position derrière ou au niveau des dépenses de praticiens de ville pour les âges précédents. En pondérant la dépense en fonction du poids de chacune des tranches d âge, on peut estimer que les personnes de 65 ans et plus, alors qu elles ne représentent que 17% de la population, génèrent plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitié de celle du médicament. Des observations plus récentes (2001) sont faites par la CNAMTS et vont dans le même sens : les personnes âgées de 60 à 74 ans ont une dépense plus importante que la population générale (3 071 euros de dépenses contre euros en moyenne) avec des frais élevés en prestations dentaires, en optique et en hospitalisation. Les personnes de 75 ans et plus sont les plus grands consommateurs de soins (5 238 euros en moyenne). Leur consommation se caractérise par de fortes dépenses hospitalières et de médicaments, ainsi que d auxiliaires médicaux, par rapport au reste de la population Une augmentation marquée du poids de la tranche d âge des forts consommateurs de soins Comme l indique le Haut Comité de la Santé Publique dans son recueil des principaux problèmes de santé en France 10, réalisé en décembre 2002 à la demande du ministre de la Santé dans le cadre de l élaboration de la Loi de programmation en santé publique, d En matière de soins de suites ou réadaptation, la population de 60 ans et plus représente plus des deux tiers des hospitalisations, avec une prédominance des femmes et plus particulièrement à partir de 75 ans, tranche d âge qui 15

14 le vieillissement de la population est un enjeu à moyen terme. En effet, selon les auteurs du rapport, «l importance accrue de la population âgée conduit à s interroger sur la nature et l ampleur des besoins à satisfaire en matière de soins ou de prise en charge de la dépendance». On observe en effet que les effectifs de la tranche des ans (relativement moins génératrice de dépenses médicales) diminuent en valeur absolue, alors que les effectifs de 75 à 84 ans augmentent d un million de personnes : nous venons de voir que c est précisément cette tranche d âge qui est un fort consommateur de soins LES PATHOLOGIES ANALYSEES : VERS L ELABORATION D UN TABLEAU DE BORD? Le vieillissement ne s accompagne pas d une augmentation systématique de la fréquence de toutes les pathologies. Certaines augmentent, comme par exemple la cataracte qui atteint 5% des personnes de 60 à 69 ans, et touche près d une personne sur 3 au delà de 80 ans. D autres disparaissent ou s estompent, par exemple la migraine et d autres enfin perdurent telles qu état dépressif, troubles du sommeil 11. La cataracte : Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme un problème bénin du fait de l existence d une intervention chirurgicale efficace et comportant peu de risques, elle représente un problème socioéconomique, du fait notamment de ses conséquences en matière de réduction potentielle de l autonomie des personnes touchées. De plus, malgré la possibilité d un traitement efficace, elle reste l une des causes principales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes les personnes atteintes de cataracte ne se font pas aujourd hui opérer, notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir en termes de chirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années à venir. Nous avons choisi dans cette étude d analyser des pathologies liées ou aggravées par le vieillissement. Elles ne couvrent pas, bien sur, l ensemble de celles qui touchent les plus âgés d entre nous mais font partie des motifs les plus fréquents de recours aux soins, d hospitalisation et d admission en affection de longue durée (ALD) chez les plus de 75 ans, rappelés par le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport «La Santé en France 2002» 12 :!ainsi, les maladies de l appareil circulatoire forment de très loin le motif de recours aux soins de ville la plus fréquent pour les plus de 75 ans : elles sont à l origine de plus de 50% des consultations de médecins généralistes par cette tranche d âge. Les affections endocriniennes et métaboliques, dont le diabète et les 16

15 dyslipidémies, sont retrouvées dans 14% des consultations de médecins. Les maladies ostéoarticulaires constituent un motif de consultation plus important pour les femmes (22%) que pour les hommes (14%), l arthrose étant la pathologie la plus souvent en cause.!en termes d origine des hospitalisations, les pathologies de l appareil cardiocirculatoire sont de nouveau en tête : elles sont responsables de près d un séjour hospitalier sur 5. Les affections ophtalmologiques constituent 10% des séjours, liés en particulier au traitement chirurgical de la cataracte. Les tumeurs sont à l origine de 13% des séjours hospitaliers masculins et de 8% des séjours féminins, les affections les plus fréquemment en cause étant le cancer de la prostate pour les hommes et les tumeurs colo-rectales pour les deux sexes.!chez les plus de 75 ans, les maladies cardiovasculaires sont de nouveaux pour les deux sexes le motif le plus fréquent d entrée en ALD ( entrées en 1998). Les cancers sont à l origine d une admission en ALD sur 3 chez les hommes et d une sur 5 chez les femmes ( entrées au total). Les pathologies mentales sont à l origine d une entrée en ALD sur 5 chez les femmes (18 000) et d une sur 10 chez les hommes (6 000). Enfin admissions concernent des personnes atteintes de diabète et plus de d insuffisance respiratoire chronique grave. La maladie de Parkinson est à l origine de admissions en ALD. L ensemble de ces pathologies est retrouvé comme causes principales de décès du groupe d âge concerné, auxquels s ajoutent un nombre important de décès par traumatismes et mort violente suicide notamment qui nous a conduit à traiter ce dernier point au sein de notre analyse. A noter que nous n avons pas abordé le vaste champ des pathologies des personnes les plus âgées par l angle de la morbidité déclarée, qui nous aurait conduit à intégrer les atteintes les plus fréquemment rencontrées : ophtalmologique (presbytie, myopie, hypermétropie), troubles de l audition et affections de la bouche et des dents. Ces domaines nécessiteraient à eux seuls la réalisation d une nouvelle étude. Les pathologies étudiées ainsi que, chaque fois qu il est possible, leur prévalence et/ou incidence dans la population française sont présentées dans le tableau ci-après : 17

16 Données épidémiologiques disponibles en 2003 Estimations populations atteintes sur données démographiques 2000 Maladies cardiovasculaires Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Cardiopathies ischémiques Artériopathies des membres inférieurs cas estimés en France en 1998 (0,8% population totale) - 10 pour 1000 personnes âgées > 65 ans aux USA cas estimés ; inférieure à 1% avant 60 ans, supérieure à 6% à 80 ans et plus Tous âges confondus : infarctus par an, décès Age = premier facteur de risque de mortalité - Claudication intermittente : prévalence estimée de 2 à 3% dans la sixième décennie et 5 à 7% dans la septième.! plus de à personnes atteintes - Formes asymptomatiques : 2 à 3 fois plus fréquente, >20% chez les 75 ans et plus Accidents vasculaires cas en prévalence, à cas en incidence cérébraux (AVC) 2/1000 entre 50 et 64 ans, 2% au delà de 85 ans Maladies métaboliques 10 à 20% chez les plus de 65 ans selon source CNAMTS, diabète traité par ADB oraux : environ patients : 11% Diabète entre 65 et 69 ans, 12% entre 70 et 74 ans, 14% entre 75 et 79ans, 8% à 80 ans et plus Maladies du système nerveux central Maladie d Alzheimer Dépression Parkinson Estimations successives : - Prévalence de 0,6% entre 65 et 69 ans à 22,2% après 90 ans Ë cas en Selon les dernières estimations 13, personnes de plus de 75 ans Chiffres variables selon les sources. Maladie très mal diagnostiquée au grand âge et chiffres par défaut. Hommes : 5% à partir de 65 ans, 13% chez les plus de 80 ans Femmes : 14% chez plus de 65 ans 1,5% chez le sujet de plus de 65 ans, soit personnes environ Augmentation avec l âge : 0,5% entre 65 et 69 ans à 6,1% pour les plus de 90 ans (formes atypiques de diagnostic difficile au grand âge) Plaintes exprimées par 30% à 50% des personnes âgées Troubles du sommeil Insomnies chez 20.4% des plus de 65 ans soit 1,9 million de personnes concernées Maladies de l œil Dégénérescence maculaire Plus de 50% après 80 ans liée à l âge (DMLA) Atteinte visuelle chez à 1 million de personnes, cécités par an Pas de données françaises disponibles - Selon données US : 18 à 29% entre 65 et 74 ans, 37% à 59% entre 75 et 84 a Cataracte ns, 60% à 67% à 85 ans et plus -Extrapolation à la population française : entre 5,4 et 6,2 millions de personnes atteintes Prévalence de 2% dans la population âgée de 40 ans. Augmentation avec Glaucome l âge : environ 4% chez les personnes de 80 ans Maladies ostéo-articulaires Ostéoporose Diverses estimations : - ensemble des femmes ménopausées : entre 20 et 30% des femmes ménopausées, - selon l âge : environ 25% des femmes après 60 ans et 50% des femmes après 75 ans soit 2,4 millions de femmes de 60 ans et plus 50 % des plus de 65 ans, 85 % des plus de 70 ans Arthrose soit au total environ 7 millions de personnes Autres maladies fréquentes chez les personnes âgées Bronchopneumopathies obstructives (PBCO) Incontinence urinaire Cancers - Prévalence estimée tous âges confondus : 2,5 millions de personnes - Augmentation de la prévalence avec l âge, mais non précisément documentée Selon différentes sources : - 30% chez les personnes de 65 ans et plus soit environ 2,8 millions de personnes - au-delà de 85 ans, 25% des personnes vivant à domicile - au moins 50% des personnes en institution Incidence, toutes localisations confondues, de pour à partir de 65 ans, soit environ nouveaux cas par an 18

17 On peut constater, au simple rappel de ces chiffres qui ne sont, rappelons le, que des estimations à partir de la population de 65 ans et plus établie en 2000 par l INSEE, l importance des populations touchées par cette série de pathologies, depuis la plus fréquente comme l arthrose, jusqu aux plus redoutables, comme l accident vasculaire cérébral ou les cancers. La question se pose de l anticipation des populations atteintes, ne serait-ce que dans les 10 ans à venir, compte tenu de la croissance d ores et déjà connue de la population âgée de 65 ans et plus. Comme indiqué plus haut, cette dernière devrait augmenter en une seule décennie ( ) de 10% pour passer, selon les projections de l INSEE de 9,44 millions à 10,39 millions. Or, on observe que très peu de maladies ont fait l objet de projections publiées afin de mieux anticiper les besoins médicaux spécifiques aux pathologies des personnes âgées :!la maladie d Alzheimer paraît la mieux étudiée, et les chiffres sont impressionnants : la prévalence en 1999 était estimée à patients tous âges confondus et à patients à l horizon 2010 (augmentation de 29%) ; une révision de cette estimation par la Direction Générale de la Santé à la lumière des données les plus récentes de la cohorte PAQUID conduit à un chiffre de personnes de plus de 75 ans atteintes : soit plus de patients tous âges confondus.!pour ce qui concerne le diabète, on peut s attendre à une augmentation du nombre de patients traités non seulement en raison de l évolution démographique des 65 ans et plus, mais également de l amélioration du dépistage et de l intensité de la prise en charge : à prise en charge égale, c est au moins 1,13 million de patients concernées ; à prise en charge améliorée, c est beaucoup plus, puisque la CNAMTS observe actuellement un rythme d augmentation de cette population de 3% par an ; le corollaire toutefois devrait être un effet modérateur sur l incidence des nombreuses et graves complications du diabète.!pour de nombreuses pathologies, nous ne disposons pas de données suffisamment fines par tranche d âge pour anticiper l impact qu aura non seulement l augmentation globale de la population des 65 ans et plus, mais aussi la déformation de la structure d âge à l intérieur de ce groupe ; une simple projection montre toutefois que pour cas d insuffisance cardiaque estimés en 2000, ce serait au moins à traiter en 2010, que pour nouveaux cas de cancer en 2000 chez les 65 ans et plus, ce seront nouveaux cas en 2010 ; on dénombrera personnes atteintes de troubles du sommeil en plus, plus de parkinsoniens de plus, plus de 3,1 millions de cas d incontinence urinaire contre 2,8 millions en

18 L incontinence urinaire : La fréquence de l incontinence urinaire, à nette prédominance féminine, augmente avec l âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions de personnes. Tenant compte du vieillissement de la population, on conçoit l importance de ce problème, d autant qu il n est pas toujours exprimé par le sujet. Les conséquences physiques, psychiques et économiques sont aujourd hui mésestimées. Ce handicap est souvent responsable de dépression, d isolement et d institutionalisation. Pour beaucoup de familles, l incontinence urinaire est le facteur déterminant de la décision de placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l une des cibles d action du tout récent programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles. Sa mise en œuvre, si elle est effective, devrait contribuer à un meilleur dépistage et à une meilleure prise en charge puisque des possibilités thérapeutiques existent, en conjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodes comportementales,traitements physiques et rééducation, médicaments locaux ou généraux, recours chirurgicaux...!pour certaines pathologies, les données disponibles par tranche d âge, même disparates, permettent d avoir une notion de l impact de la déformation de la structure d âge : alors que la population de 65 ans et plus augmentera de 10% entre 2000 et 2010, le nombre d arthrosiques augmentera d au moins 12,6%, celui de femmes ostéoporotiques, de personnes atteintes d artériopathies des membres inférieurs ou de cataracte de près de 17% ; les atteintes en termes de troubles du rythme devraient accuser quant à elles une augmentation de 50%. L AOMI : L artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte du développement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membres inférieurs. L AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60 ans, la prévalence des formes asymptomatiques est de l ordre de 15%, tandis que celle de la claudication intermittente est d environ 5%. L AOMI est à l origine d un handicap fonctionnel. Son évolution peut au pire se faire vers l ischémie critique des membres inférieurs qui comporte un risque d amputation. Mais surtout, l AOMI s intègre dans le cadre général de l athérothrombose et le pronostic vital des malades est alors engagé par l atteinte concomitante des coronaires et des artères cérébrales : c est là l enjeu majeur du dépistage de la maladie. La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs de risques, traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitement symptomatique. 20

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20 22 L augmentation de la part des personnes les plus âgées au sein de la population française est une réalité incontournable. Ainsi, selon les projections démographiques de l INSEE les plus récentes, la France compterait 10,4 millions de personnes âgées de plus de 65 ans en 2010 et près de 19 millions en Elles étaient 9,4 millions en l an Ce constat conduit tout naturellement à s interroger sur les besoins spécifiques en matière sanitaire et sociale, liés à cette évolution démographique, auxquels se trouve d ores et déjà confronté notre pays et sur les réponses apportées ou toujours attendues. L absence de vision prospective est dans ce domaine est patente, alors que la prise en charge des pathologies du vieillissement est complexe difficulté à distinguer les effets du vieillissement «normal» de ceux des pathologies fréquentes dans le grand âge, polypathologies et polymédication, iatrogénie et qu elle génère des consommations médicales élevées les plus de 65 ans qui ne représentaient en 1997 que 17% de la population généraient plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitié de celle en médicaments. Nous avons choisi, dans le but d alimenter la réflexion, d analyser les besoins médicaux et les réponses actuelles en terme de prise en charge liés à 18 exemples de pathologies dont la fréquence augmente nettement en fonction de l âge ou est importante dans la population âgée, ou bien qui sont clairement spécifiques du vieillissement. Bien qu il soit très difficile dans certains cas, soit en raison de la pauvreté des données disponibles, soit de l évolutivité des pathologies et de leur prise en charge, d élaborer de façon fiable des projections d incidence et de prévalence de ces maladies, l élaboration d un «tableau de bord prévisionnel» de l évolution des besoins, en fonction de l évolution démographique, paraît un exercice salutaire à conduire, afin de prendre la véritable mesure des besoins et d éclairer les choix en termes d allocations de ressources. Nous verrons que les spécificités de la population concernée nous ont conduits à analyser en parallèle les éléments actuels de la prise en charge médico-sociale à destination des plus âgés.

21 3. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION : UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE D ETAT DE SANTE 3.1. PERSONNES AGEES : QUELLE DEFINITION? Il n y a pas de définition unique de la personne âgée, même à partir d un critère aussi simple que l âge. Suivant la perspective d analyse, celle-ci varie, de même que la segmentation mise en œuvre :!toute la réflexion menée sur les retraites est articulée autour de la population à partir de 60 ans, cet âge étant l âge théorique de la retraite depuis 1986 ; en pratique, pour des raisons économiques et selon les statuts des actifs, celui-ci est différent. Selon le rapport Charpin, alors même que la durée de la vie ne cesse de s allonger, les sorties d activité sont devenues de plus en plus précoces. Elles s effectuent aujourd hui en moyenne à 59 ans par rapport à plus de 66 ans dans les années cinquante.!la prise en charge sociale des personnes âgées retient communément l âge de 65 ans et les prestations sociales spécifiques ont cet âge comme référence (APA ). Les thérapeutes sont amenés, selon les thérapeutiques utilisées et les caractéristiques physiologiques des populations âgées, à utiliser différentes références : 65 ans, 70 ans, 80 ans et plus. La «nouvelle génération» des plus de 80 ans pose en effet de multiples questions d ordre médical : en plus de sa fragilité intrinsèque, il faut noter l absence relative de recommandations professionnelles de prise en charge adaptée notamment en matière d utilisation du médicament. D autres dimensions hormis l âge doivent être prises en compte, et c est précisément l intérêt d un outil comme la grille AGIRR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso- Ressources) e d avoir une appréhension globale de la personne, au-delà du simple critère d âge DES GAINS MAJEURS EN ESPERANCE DE VIE ET EN QUALITE DE VIE Appréhender l évolution de l état sanitaire d une population en termes de morbi-mortalité n est pas chose aussi aisée qu il y paraît : différents indicateurs peuvent amener à dresser un tableau paradoxal. L espérance de vie est bien entendu le premier indicateur à retenir. La baisse générale de la mortalité aux âges élevés a été particulièrement marquée à partir du milieu des années 60. Selon l INSEE, en 1950, l espérance de vie à la naissance était de 63,4 ans pour les hommes et de 69,2 ans pour les femmes. En 1990, elle était respectivement de 72,7 ans et de 80,9 ans ; en 1998, de 74,6 ans et de 82,2 ans ; cette évolution considérable est appelée à se ralentir, compte tenu des niveaux élevés atteints e AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l autonomie, au travers de l observation des activités qu effectue seule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe isoressources (GIR). Il existe 6 groupes GIR I à GIR VI, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI les personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s est imposée comme grille nationale d évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier

22 aujourd hui, mais les projections pour 2010 montrent que sur douze ans, un gain autour de deux années pleines est encore attendu (+1,8 ans pour les hommes et + 2,6 ans pour les femmes). L espérance de vie équivalent bonne santé est l indicateur développé par l OMS qui est le plus pertinent dans notre propos. Il est fondé sur l espérance de vie, mais intègre un ajustement pour le temps passé en mauvaise santé. Il mesure le nombre équivalent d année en bonne santé : en France, l espérance de vie en bonne santé à 60 ans serait de 16,1 ans pour les hommes et de 19,1 ans pour les femmes. Nous ne disposons malheureusement pas de séries historiques sur cet indicateur. Le CREDES a quant à lui développé deux séries d indicateurs incapacité et dépendance, qui reflètent en partie la qualité de vie associée à la prolongation de la vie. Malgré les difficultés méthodologiques liées au changement de méthodes au cours du temps, on peut observer à partir des données issues des enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux une évolution favorable entre 1970 et Tableau 1 : Evolution du taux de prévalence de l incapacité au déplacement ou du confinement au domicile selon l âge et le sexe de 1970 à Taux bruts (%) Incapacité au déplacement Hommes ans 80 et plus Femmes ans 80 et plus Confinement au domicile Hommes ans 80 et plus Femmes ans 80 et plus L évolution des différents indicateurs illustre bien les considérables progrès accomplis depuis plusieurs décennies. En termes de morbidité, on observe au contraire une augmentation de la morbidité déclarée, mais comme nous allons le voir il ne s agit que d un paradoxe apparent. 24

23 3.3. UN PARADOXE APPARENT : UNE AUGMENTATION DE LA MORBIDITE DECLAREE En termes de morbidité, l évaluation est encore plus délicate. Selon le CREDES, il n existe pas en France de sources permettant d avoir une vue d ensemble de la morbidité «réelle». On ne peut que s en tenir à la morbidité «déclarée» par la population générale, qui «est le reflet de deux facteurs principaux : la prévalence réelle des maladies et les modifications des déclarations». L analyse réalisée par le CREDES 14 sur la base des données issues des enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux aboutit aux résultats présentés dans la figure 5. M. sang M. infect. et parasit. Traumatismes M. syst. Nerveux Tumeurs M. de la peau Troubles mentaux M. génito-urinaires M. app. Respiratoire M. oreille M. app. Digestif Symptômes Autres M. endocriniennes M. ostéo-articulaires M. bouche et dents M. app. Circulatoire M. ophtalmologiques Hommes de 65 ans et plus M. sang M. infect. et parasit. Traumatismes M. syst. Nerveux Tumeurs M. de la peau Troubles mentaux M. génito-urinaires M. app. Respiratoire M. oreille M. app. Digestif Symptômes Autres M. endocriniennes M. ostéo-articulaires M. bouche et dents M. app. Circulatoire M. ophtalmologiques Femmes de 65 ans et plus Figure 5 : Evolution de la prévalence par grands domaines pathologiques chez les hommes et les femmes de 65 ans et plus : nombre de maladies pour 100 personnes 14 25

24 Paradoxalement, la morbidité déclarée tend à augmenter pour la plupart des affections entre 1970 et 1990 chez les personnes de 65 ans et plus, avec toutefois quelques exceptions :!chez les hommes, les maladies de l appareil respiratoire, les maladies de l appareil digestif sont en régression ; les maladies endocriniennes sont en augmentation (taux passé de 27% à 55%) ; d autres affections connaissent une augmentation modérée mais régulière du taux de déclaration comme les maladies de l oreille, les maladies ostéo-articulaires, les maladies de la bouche et des dents, les maladies du système nerveux ;!chez les femmes, la différence principale avec les hommes est la diminution des maladies endocriniennes ainsi que des maladies osteo-articulaires ;!pour les deux sexes, on note une augmentation sensible des maladies de l appareil circulatoire (le taux de déclaration est passé de 55 en 1970 pour 100 hommes à 122 en 1990 et de 73 à 151 pour les femmes) de même que des maladies ophtalmologiques (taux passé de 92 à 122 chez les hommes et de 96 à 131 chez les femmes) ; à noter également l augmentation forte des maladies mentales incluant les démences (taux passé de 1 à 14 chez les hommes, et de 6 à 26 chez les femmes) et des cancers (taux passé de 6.7 à 7.5 chez les hommes et de 1.6 à 4.4 chez les femmes). D une manière générale, les déclarations tendent à augmenter et cette évolution est du reste tout à fait cohérente avec l observation faite par les économistes des effets «génération» et «progrès technologique» qui expliquent la croissance de la demande de soins et notamment de médicament 15. Toutefois, il faut noter qu entre 1980 et 1991, l'augmentation de la morbidité est essentiellement présente aux âges élevés et croît avec l âge. Ceci peut s expliquer en partie par une amélioration dans les méthodes de collectes des données, mais il s agit surtout de l expression d une meilleure prise en charge, sous l effet de différents facteurs : meilleure diffusion de l information médicale, accès aux soins facilité, progrès en termes de dépistage, augmentation du recours aux soins. L exemple le plus frappant est celui de la prise en charge des maladies cardiovasculaires : la morbidité déclarée a été presque multipliée par trois en 20 ans, mais l augmentation de la prévention secondaire des facteurs de risque s est traduite par une diminution de la mortalité par maladies ischémiques. Depuis 1991 la baisse de mortalité qui leur est imputable est sensible : 11% tous âges confondus, 15% pour les moins de 75 ans. Les femmes en ont particulièrement bénéficié. 26

25 La maladie coronaire : La maladie coronaire, liée à l athérothrombose responsable d une ischémie myocardique, s exprime souvent par une évolution chronique ponctuée d épisodes de décompensation (ou syndrome coronaire aigu), parmi lesquels figure l infarctus aigu du myocarde. Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemment constatée en France grâce aux progrès de la prévention, la maladie coronaire reste une préoccupation majeure de santé publique en raison de sa prévalence (l une des toutes premières causes de décès), de sa sévérité et de son coût (notamment celui de l infarctus). La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage) et de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Evaluant récemment l impact des recommandations des Sociétés Savantes Européennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dont la France), l étude EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention entre 1994 (Etude EUROASPIRE I) et 1999 : la prévalence du tabagisme et de l hypertension artérielle sont restées identiques, l hypercholestérolémie moyenne a diminué, l obésité a augmenté de façon importante. Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Trop de patients à haut risque échappent encore à une prise en charge adaptée. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d un patient donné. Le programme national de réduction des risques cardiovasculaires ( ) ne le prévoit pas. Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l âge physiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population. Les voies de recherche comportent principalement le développement de nouvelles molécules anti-thrombotiques ainsi que l optimisation des techniques d angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire la resténose. Le profil de morbidité déclarée reflète aussi la polypathologie qui caractérise les populations âgées et rend si difficile leur prise en charge. Dans l enquête Santé, soins et protection sociale11 conduite tous les 2 ans par le CREDES, tous âges confondus les enquêtés déclarent être atteints en moyenne de 2,1 affections f en 2000, quant aux personnes de 65 ans et plus, elles déclarent présenter, en plus de leurs problèmes dentaires et visuels, 5,1 autres maladies. Selon d autres sources, les personnes âgées ont en moyenne de 3 à 5 maladies chroniques et/ou aiguësau. Chez les patients âgés f à l exclusion des problèmes dentaires et des troubles de la réfraction. 27

26 atteints de cancer, on observe notamment une prévalence de 20 à 30% des pathologies cardiaques, 21 à 36% des pathologies vasculaires, 14 à 25% des pathologies pulmonaires, 30 à 40% des pathologies de l appareil locomoteur et 25 à 30% d altération des fonctions cognitives UNE REALITE : L ACCROISSEMENT DE LA DEPENDANCE L augmentation prévisible de la population dépendante Si l augmentation continue de l espérance de vie dans les pays développés est en soi une évolution favorable, l atteinte d un âge avancé se traduit, chez un nombre croissant de personnes, par un besoin d aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne (se lever, faire sa toilette, s habiller, se nourrir, se coucher ) et constitue indéniablement un enjeu majeur, au point que la perspective de création d un «5ème risque» est régulièrement évoquée. La perte d autonomie peut être quantifiée à l aide de nombreux indicateurs. En France, son appréciation se fonde sur l utilisation de la grille AGGIR déjà citée qui a été retenue comme grille nationale d évaluation de la dépendance. Selon l outil AGGIR, et sur la base des données de l enquête INSEE Handicaps- Incapacités-Dépendance (HID), environ personnes seraient évaluées dans les GIR 1 à 4 : personnes en équivalent GIR 1 à 3 qui correspondent aux degrés de dépendance les plus élevés et en équivalent GIR-4 personnes nécessitant une aide pour le lever, la toilette et l habillage mais qui peuvent se déplacer seules à l intérieur du logement 18. Ces personnes représentent 6,6% de la population des 60 ans et plus. La prévalence de la dépendance augmente de manière très forte avec l âge : entre 60 et 69 ans, seulement 2,1% des personnes sont dépendantes ; c est le cas de 10,5% des personnes de 80 ans, de 18,3% de celles de 85 ans et de 30,2% de celles de 90 ans. A partir de l enquête HID, la DREES a effectué des projections pour appréhender les effets des évolutions démographiques sur le nombre de personnes dépendantes 19. Notons que celles-ci, établies à partir de 3 hypothèses d évolution de la dépendance, aboutissent à différents scénarios qui illustrent remarquablement bien les évolutions probables du nombre de personnes âgées dépendantes et des aidants potentiels et ce jusqu en En termes d effectifs, on passerait ainsi à personnes g évaluées dans les GIR 1 à 4 en 2020 et en Au final, entre 2000 et 2040, le nombre de personnes dépendantes pourrait augmenter de 53%. Ce sont les tranches d âge de 80 ans et plus qui devraient très majoritairement contribuer à la hausse du nombre de personnes âgées dépendantes Un amoindrissement du rôle prévisible de la famille dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes Actuellement, la famille conjoint, enfants, les amis et les voisins jouent un rôle important dans l aide apportée aux personnes dépendantes. Ces aidants non professionnels ont généralement entre 50 à 79 ans et sont majoritairement des femmes. Or les projections de l INSEE permettent d estimer que sur la période , les effectifs de ces aidants potentiels vont augmenter nettement moins vite que le nombre g Scénario central : personnes ; scénario optimiste : ; scénario pessimiste :