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1 Convention-cadre concernant la remise de fauteuils roulants et d accessoires entre la Fédération des associations suisses du commerce et de l industrie de la technologie médicale (FASMED), l Association suisse des techniciens en orthopédie (ASTO) (ci-après «les associations») et l assurance-invalidité (AI), représentée par l Office fédéral des assurances sociales (OFAS), les assureurs selon la loi fédérale sur l assurance-accidents représentés par la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et l Office fédéral de l assurance militaire (OFAM) (ci-après «les assureurs») BSVMV/ROLLSTUHLVEREINBARUNG 1

2 I. PARTIE GÉNÉRALE 1. INTRODUCTION Dans la présente convention-cadre, les parties établissent les droits et devoirs liés à la remise de fauteuils roulants et d accessoires. Les associations représentent les intérêts des fournisseurs de prestations et aident les assureurs, dans les limites de leurs possibilités, à introduire cette convention-cadre, à l appliquer et à en surveiller l application. Les conventions et appendices suivants font partie intégrante de la convention-cadre : - Convention sur la commission paritaire de confiance - Annexe 1: Disposition concernant la remise de fauteuils roulants - Annexe 2: Liste des positions tarifaires - Annexe 3: Formulaire Indications médicales pour la remise d un fauteuil roulant - Annexe 4: Formulaire Demande d admission sur la liste des fournisseurs 2. CONDITIONS D ADMISSION Sont admis comme fournisseurs de fauteuils roulants les fournisseurs qui remplissent les conditions d admission mentionnées par les dispositions concernant la remise de fauteuils roulants (annexe 1, chiffre 2) et figurent sur la liste des fournisseurs (annexe 1, chiffre 3). II REMISE DE FAUTEUILS ROULANTS, DE COMPLÉMENTS LIÉS À L INVALIDITÉ ET D ACCESSOIRES 1. MODALITÉS DE REMISE 1.1 La remise ne concerne que des fauteuils roulants non modifiés ou spécialement modifiés/complétés et des accessoires qui sont remis aux assurés sur la base de l indication médicale. 1.2 Pour tous les groupes de fauteuils roulants prescrits, des fauteuils roulants appropriés doivent être fournis aux assurés sans coûts supplémentaires. Si la personne assurée réclame de sa propre initiative un modèle plus cher, elle doit prendre en charge ellemême les coûts supplémentaires. Ces coûts supplémentaires doivent faire l objet d un contrat écrit entre la personne assurée et le fournisseur contractuel avant la remise du fauteuil roulant. 2. ORDONNANCE MÉDICALE La remise de fauteuils roulants doit faire l objet d une ordonnance médicale établie en remplissant le formulaire Indications médicales pour la remise d un fauteuil roulant valable dans toute la Suisse (annexe 3). Le fournisseur contractuel doit se procurer auprès du médecin les données nécessaires. BSVMV/ROLLSTUHLVEREINBARUNG 2

3 3. DEVIS Avant la remise d un fauteuil roulant, le fournisseur contractuel soumet un devis à l assureur. Une copie du formulaire Indications médicales pour la remise d un fauteuil roulant (annexe 3) doit être jointe au devis. 4. REMBOURSEMENT DE LA PRESTATION 4.1 Le remboursement de la remise d un fauteuil roulant s effectue sur la base de la «Liste des positions tarifaires» (annexe 2). Le remboursement s opère sur la base des prix actuels pratiqués par les magasins spécialisés suisses (prix de vente maximum officiel). 4.2 La TVA est remboursée en plus du prix et doit être inscrite séparément sur l offre et sur la facture. 4.3 Dans le cadre de cette convention, des frais supplémentaires ne peuvent pas être facturés aux assurés, à l exception des coûts supplémentaires convenus par écrit (selon le ch. 1.2) ou de la participation aux coûts des accessoires (selon le ch. 5.2). 5. ACCESSOIRES POUR FAUTEUILS ROULANTS 5.1 Sont considérés comme accessoires pour fauteuils roulants les moyens auxiliaires mentionnés à l annexe 2, chiffre L assurance-invalidité ne prend en charge une partie des coûts des accessoires qu en déduisant une participation aux coûts à la charge de la personne assurée (conformément aux directives en vigueur de la circulaire concernant la remise de moyens auxiliaires par l assurance-invalidité (CMAI). III LITIGES 1. COMMISSION PARITAIRE DE CONFIANCE 1.1 Les parties créent une commission paritaire de confiance (CPC) qui fait office d organe de conciliation en cas de différend résultant de l application de la présente convention. 1.2 La constitution de cette commission ainsi que la procédure sont réglées dans une convention séparée. 1.3 L ASTO a droit à un représentant avec statut d observateur, afin qu il y ait unité de doctrine avec la CPC ASTO concernant l interprétation et l application de la présente convention-cadre. BSVMV/ROLLSTUHLVEREINBARUNG 3

4 IV ENTRÉE EN VIGUEUR / RÉSILIATION 1. ENTRÉE EN VIGUEUR / SUPPRESSION DES CONVENTIONS ACTUELLES 1.1 Cette convention-cadre entre en vigueur le 1 er juillet Elle remplace la convention-cadre provisoire du 1 er novembre 1999 concernant la remise de fauteuils roulants entre l OFAS/AI et la FASMED et l ASTO, ainsi que la convention du 30 juin 1999 concernant le projet-pilote de remise et de tarification de fauteuils roulants et autres moyens auxiliaires (produits et commerce) entre l ASTO, la CTM et l OFAM. 2. RÉSILIATION Cette convention-cadre peut être résiliée en tout temps par l une des parties à condition de respecter un délai de résiliation de 6 mois et que la date d échéance soit fixée au 30 juin ou au 31 décembre, mais pas avant le 30 juin Berne, Bâle et Lucerne, le 22 juin 2001 Fédération des associations suisses du commerce et de l industrie de la technologie médicale (FASMED) Le secrétaire général Le président de la section Réhabilitation J. H. Schnetzer Th. Räber Association suisse des techniciens en orthopédie (ASTO) Le président Le secrétaire M. Gygi U. Wanner Office fédéral des assurances sociales Division Assurance-invalidité La sous-directrice Commission des tarifs médicaux LAA Le président B. Breitenmoser Office fédéral de l assurance militaire Le sous-directeur W. Morger K. Stampfli BSVMV/ROLLSTUHLVEREINBARUNG 4

5 ANNEXE 1 DISPOSITIONS D APPLICATION CONCERNANT LA REMISE DE FAUTEUILS ROULANTS Conformément au chapitre I, chiffre 1, de la convention-cadre du 15 juillet 2001 concernant la remise de fauteuils roulants et d accessoires entre, d une part, la FASMED et l ASTO et, d autre part, l OFAS/AI, l OFAM et la CTM, cette remise est régie par les dispositions suivantes : 1. Champ d application 1.1 Ces dispositions s appliquent lors de la fourniture de fauteuils roulants, adaptation, remise et réparation comprises, ainsi que lors de la remise d accessoires, conformément aux lois, ordonnances et directives des assureurs. 1.2 Les fournitures ortho-réha, tarifiées et réglementées dans la convention tarifaire du 15 décembre 1995 entre l ASTO et les assureurs, ne sont pas concernées par la convention-cadre mentionnée plus haut ni par ces dispositions. 2. Conditions d admission 2.1 Sont admises comme fournisseurs de fauteuils roulants et d accessoires les personnes ou les entreprises établies en Suisse qui disposent de connaissances en la matière, ainsi que d une infrastructure dotée des installations nécessaires. 2.2 Sont aussi reconnus comme fournisseurs dans le cadre de cette convention tous ceux qui remplissent les conditions figurant aux chiffres 1.3 et 1.4 de la convention tarifaire du 15 décembre 1995 entre l ASTO et les assureurs. 3. Liste des fournisseurs 3.1 La division AI de l OFAS établit une liste de tous les fournisseurs de fauteuils roulants et en remet un exemplaire mis à jour au moins une fois par année à ses partenaires ainsi qu aux offices AI. 3.2 Les fournisseurs qui remplissent les conditions figurant au chiffre 2.1 de ces dispositions d application doivent adresser une demande écrite d admission sur la liste des fournisseurs (cf. formulaire de l annexe 4). Cette demande doit comporter les données et documents suivants : - le nom, l adresse et le numéro de téléphone/téléfax de l établissement principal et des éventuelles succursales; - un document attestant que la personne responsable de la fourniture de fauteuils roulants a terminé sa formation professionnelle ou a suivi une formation équivalente; - un document faisant état de l activité exercée jusque-là et prouvant que la personne possède les connaissances spécialisées requises; - un document prouvant que l infrastructure nécessaire existe bel et bien. BSV/MV ROLLSTUHVEREINBARUNG 1

6 ANNEXE Les fournisseurs qui remplissent les conditions figurant au chiffre 2.2 de ces dispositions d application doivent être mentionnés sur la liste des fournisseurs de la convention tarifaire du 15 décembre 1995 conclue entre l ASTO et les assureurs. L ASTO doit aussi communiquer leur nom à la division AI de l OFAS en joignant le formulaire ad hoc (annexe 4 de la convention-cadre). 4. Admission au titre de fournisseur de fauteuils roulants 4.1 La division AI de l OFAS examine les demandes selon le chiffre 3.1 de ces dispositions d application, informe la CPC et se prononce généralement dans les 30 jours sur l admission sur la liste des fournisseurs. Des obligations peuvent être au besoin imposées au fournisseur admis sur la liste. 4.2 Si la décision est positive ou après réception de l information de l ASTO, le fournisseur reçoit une confirmation écrite de son admission (avec mention de ses obligations, le cas échéant). La date de la confirmation est en même temps la date d admission sur la liste des fournisseurs. La division AI envoie à tous les autres partenaires une copie de la confirmation d admission. 4.3 En cas de réponse négative, la personne requérante peut adresser une demande de réexamen motivée à la Commission paritaire de confiance dans les 30 jours suivant la décision. 5. Obligations des assureurs 5.1 Les assureurs s engagent à informer les fournisseurs des modifications des dispositions légales, des ordonnances d application, des directives et des dispositions d application 6 mois au moins avant leur entrée en vigueur. Dans la mesure du possible, les modifications des dispositions d application font l objet d une discussion préalable avec les parties à la convention. 5.2 La division AI de l OFAS remet aux fournisseurs la convention-cadre et ses annexes en même temps que la confirmation d admission. Ces documents sont intégrés à la convention tarifaire existante pour les fournisseurs de l ASTO. 5.3 L assureur qui ne prend pas en charge les coûts conformément au devis ou qui refuse totalement une prise en charge doit exposer les motifs de son refus au fournisseur. 6. Obligations des fournisseurs 6.1 Lorsqu ils sont admis sur la liste des fournisseurs, les fournisseurs reconnaissent la convention-cadre du 15 juin 2001 conclue entre les associations et les assureurs, ainsi que ses annexes. 6.2 L ASTO communique les mutations à la division Assurance-invalidité (AI) de l OFAS dans les 30 jours. BSV/MV ROLLSTUHVEREINBARUNG 2

7 ANNEXE Tous les fournisseurs reconnus et mentionnés sur la liste ont en particulier les obligations suivantes : - ils remplissent les exigences en matière de qualité sur lesquelles les parties doivent s entendre (formation de base et perfectionnement); - ils garantissent que l offre est économique et appropriée; - la qualité du service qu ils offrent est irréprochable. 6.3 Les prestations des assureurs ne peuvent pas servir d argument publicitaire. 7. Ordonnance médicale Pour les premières remises, voir chapitre II, chiffre 2 de la convention-cadre. Pour les remises subséquentes, une ordonnance médicale (formulaire Indications médicales pour la remise d un fauteuil roulant) n est requise que lorsqu une nouvelle remise s impose parce que le tableau clinique a changé. 8. Devis 8.1 Le fournisseur soumet un devis à l assureur (dans l AI, avec une copie à la personne assurée). La solution qu il propose doit être appropriée et économique. Le choix du fauteuil roulant comme des éventuels compléments et accessoires nécessités par l invalidité doit être motivé lors de la remise du devis. 8.2 Dans tous les cas, les compléments/modifications nécessités par l invalidité qui sont facturés selon les positions tarifaires et doivent faire l objet d une motivation spéciale. Les mesures et le temps nécessaire doivent être indiqués et motivés. Les coûts incompréhensibles ne sont pas remboursés. 8.3 Un devis pourvu d explications compréhensibles doit être présenté pour les réparations de fauteuils roulants dont le montant dépasse 600 francs par fauteuil roulant ou 1500 francs par fauteuil roulant électrique. 9. Remboursement des prestations 9.1 Les éléments suivants du fauteuil roulant et les prestations du fournisseur contractuel doivent dans tous les cas être inclus dans le prix de vente : Pour les fauteuils roulants manuels châssis, assise et dossier en toile ou rigide, dossier incurvé ou droit, poignées de poussée fixes, roues d entraînement et de direction, quelle que soit la taille, avec pneus, vissés ou avec essieux full floating, mains courantes (aluminium, acier ou plastique), freins d immobilisation pour conducteur (simple), élément pour les pieds fixe ou pivotant et amovible, avec repose-pieds, protège-vêtements et anti-éclaboussures ou parties latérales longues ou courtes avec accoudoirs, fixes ou amovibles, BSV/MV ROLLSTUHVEREINBARUNG 3

8 ANNEXE 1 outils pour réparations d urgence et pompe à air, notice d utilisation, services comme: examen sur place, réglages, livraison et réglages à domicile et frais de transport. Pour fauteuils roulants électriques En plus des éléments mentionnés pour les fauteuils roulants manuels: système de propulsion de 6 à 10 km/h, pupitre de conduite fixe ou amovible/déplaçable et batteries et chargeur de batterie (batterie acide ou batterie gel) 9.2 Au cas où une modification/un complément des parties mentionnées est nécessaire à cause de l invalidité, les coûts supplémentaires peuvent être facturés conformément à l annexe 2, Positions tarifaires, chiffre 2, Modifications/fournitures supplémentaires liées à l invalidité. 9.3 Les positions tarifaires (pour les modifications/compléments au cours des 8 premiers mois suivant la remise) et (pour toutes les modifications/compléments nécessaires par la suite) doivent toujours faire l objet d explications particulières. 9.4 Les assureurs s engagent en règle générale à payer les factures établies comme il se doit (cf. chiffre 10) dans les 60 jours suivant la réception de la facture. 10. Facturation Les indications suivantes doivent figurer sur la facture : le numéro de l office AI*, le numéro de la décision de l AI*, le numéro d assuré, le nom, le prénom et l adresse de l assuré, le nom, le prénom et l adresse du fournisseur, le compte postal ou bancaire du fournisseur, le NIF (numéro d identification du fournisseur)*, la date de la facture, le numéro de la facture, le calendrier et le montant des prestations fournies selon la position tarifaire, de l annexe 2, la TVA, le premier total, les coûts supplémentaires éventuels à la charge de la personne assurée, le montant total. * ne s applique que pour l AI. BSV/MV ROLLSTUHVEREINBARUNG 4

9 ANNEXE Contrôle des coûts de l office AI Les devis et les factures sont examinées par l OAI. Celui-ci peut soumettre le devis ou la facture pour examen et/ou pour modification à un service spécialisé. La commande est automatiquement retirée au fournisseur dont les factures sont refusées trois fois. 12. Protection des données Les dispositions des différents assureurs concernant la protection des données, et en particulier la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la protection des données doivent être respectées. BSV/MV ROLLSTUHVEREINBARUNG 5

10 Annexe 2 Positions tarifaires Sont facturés les prix actuels du marché (au maximum le prix de vente officiel). La TVA est ajoutée et indiquée séparément. 1. Groupes de fauteuils roulants Fauteuils roulants manuels Pos. Produit Remarques Fauteuil roulant standard position des roues avant et arrière fixes Fauteuil roulant modulaire Fauteuil actif Fauteuil spécial Châssis pour coque de siège roues arrières réglables en différentes positions chasse des roues avant réglable roues arrières réglables au moins en 3 positions à l horizontale ainsi qu à la verticale, possible aussi progressivement angle de l assise et du dossier réglable également utilisable comme support pour coque de siège utilisable à l intérieur et à l extérieur coque adaptable par le fabricant Buggy/pousse-pousse pas pour personne conduisant elle-même Fauteuils roulants électriques Fauteuil roulant électrique pour l'intérieur Fauteuil roulant électrique pour l'intérieur et l'extérieur Fauteuil roulant électrique pour l'extérieur très maniable construction compacte maniable châssis très stable autorisé à circuler sur la route utilisation sur grandes distances franchissement d'obstacles Véhicule électrique (p. ex. scooter) Moteur électrique auxiliaire peu de possibilités d'ajustement pour personnes handicapées de la marche adaptable aux fauteuils roulants manuels utilisable par la personne handicapée ou accompagnatrice Rollstuhlvertrag/BSV/3/4/01 1

11 2. Modifications/fournitures supplémentaires liées à l'invalidité Annexe 2 Seuls les suppléments de prix par rapport à l équipement standard sont facturés. Pos Description Système anti-bascule, la pièce Fonction de redressement (dispositif pour se mettre debout) pour pos Eclairage pour fauteuils roulants électriques pour pos Freins supplémentaires pour la personne accompagnatrice (freins d'accompagnement) Rallonge de levier de frein Repose-pieds d'une pièce (continu) Palette de repose-pieds à angle réglable Critères de remise (non exhaustif) dossier inclinable axe de la roue motrice monté très en avant débutants fauteuils roulants pour enfants hémiplégie place de travail accomplissement des travaux habituels en cas d'utilisation à l'extérieur si le fauteuil roulant est poussé par un accompagnateur lorsqu'il est utilisé à l'extérieur lorsque l'utilisateur du fauteuil roulant est dépendant manque précision motrice, de force, etc. hémiplégie, du côté paralysé spasmes améliore la stabilité du fauteuil roulant en cas d'indications tels que pied équin, articulation du pied raide Repose-pieds relevables par moteur électrique pour pos Repose-pieds relevables manuellement pour pos Mains courantes, exécution spéciale (Formgripp) pour pos Ceinture de maintien Carrossage des roues motrices pour pos Aide-bascule pour pos Appuie-tête pour pos Prolongement de l'empattement en cas d'indications telles que problèmes articulaires, problèmes de circulation sanguine personnes vivant seules en cas d'indications telles que problèmes articulaires, problèmes de circulation sanguine pour éviter de tomber pour le maintien du bassin pour le maintien des pieds pour le maintien du haut du corps largeur d'assise inférieure à 36 cm pour une meilleure stabilité du fauteuil personnes présentant des mouvements latéraux incontrôlés Aide pour passage pas de porte, par accompagnant en cas de mouvements de la tête incontrôlés en cas de dossier inclinable et/ou de position de relaxation jambes amputées Rollstuhlvertrag/BSV/3/4/01 2

12 Annexe Dossier adaptable (velcro) pour pos Table pour fauteuil roulant Dossier inclinable par moteur électrique pour pos Dossier inclinable manuellement pour pos pour pos Accoudoirs réglables en hauteur pour pos Siège réglable en hauteur (lift de siège) pour pos utilisation du fauteuil roulant toute la journée scoliose cyphose stabilisation du tronc support pour les bras des hémiplégiques évent. pour l'accomplissement des travaux selon 13.03* indications telles que la stabilisation du tronc, problèmes de l'articulation de la hanche modification de la position personnes vivant seules indications telles que la stabilisation du tronc, problèmes de l'articulation de la hanche modification de la position stabilisation du tronc en combinaison avec un coussin pour le siège en combinaison avec une table position assise optimale évent. aide pour se lever à la place de travail ou pour l'accomplissement des travaux habituels selon 13.01* Appuis pour le tronc (pelottes) pour la stabilisation et le maintien du tronc Inclinaison du siège réglable stabilisation du tronc et contrôle de la tête chez les électriquement (position de relaxation) personnes lourdement handicapés pour pos changement de position * * Rallongement de la profondeur du siège Protège doigts/rayons pour pos Plot d'abduction Boîtier de commande spécial pour fauteuil roulant électrique pour pos Boîtier de commande supplémentaire pour la personne accompagnatrice pour pos Porte-cannes Poignées de poussée réglables en hauteur Roues avant à axes rapides pour pos Modifications / fournitures supplémentaires liées à l'invalidité Modifications / fournitures supplémentaires nécessaires ultérieurement (par exemple en raison de la croissance) personne de grande taille personne autonome mouvements incontrôlés exécution simple seulement guidage des hanches et des jambes seulement si justifiable par rapport à l'invalidité exceptionnellement, si justifiable pour les personnes qui ont besoin d'un support de marche ou de cannes possible pour tous les groupes de fauteuils roulants chargement du fauteuil roulant dans une voiture Cf. chiffre 9.2 des Dispositions d application (Annexe 1) Cf. chiffre 9.2 des Dispositions d application (Annexe 1) Tarif horaire maximum en cas de modifications et de réparations : 98 francs. Rollstuhlvertrag/BSV/3/4/01 3

13 Annexe 2 3. Accessoires pour fauteuils roulants Pos Description Disque de transfert (au lieu d'une planche de transfert) Pneus garantis anti-crevaisons pour pos pour pos Protection contre le soleil Imperméable Gants de protection pour pos Sac dorsal Planche de transfert Coussin de siège/dossier antidécubitus Coussin de siège/dossier simple Housse pour coussin de siège/dossier de rechange Sac calorifère Autres accessoires pour fauteuils roulants pour pos Critères de remise (non exhaustif) transfert avec l'aide d'une tierce personne pour les personnes qui ne disposent pas d'une aide à l'extérieur et ne sont pas en mesure de gonfler elles-mêmes des pneus pour les personnes sensibles à la lumière du fait de leur invalidité en cas d'utilisation du fauteuil roulant à l'extérieur (participation aux coûts) utilisation du fauteuil roulant à l'extérieur support pour cathéters autonomie de transfert utilisation du fauteuil roulant toute la journée et risque de décubitus pour stabiliser/maintenir le tronc et le bassin exécution simple ou avec forme anatomique pour le rembourrage de la toile de l'assise/dossier en cas d incontinence en cas de forte transpiration en cas d'utilisation du fauteuil roulant à l'extérieur exécution simple seulement 4. Réparations de fauteuils roulants Réparations de fauteuils roulants manuels (y compris les buggys) et de châssis Réparations de fauteuils roulants électriques et de moteur électrique auxiliaire Tarif horaire maximum en cas de modifications et de réparations : 98 francs. Rollstuhlvertrag/BSV/3/4/01 4

14 Indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant Annexe 3 Identité du patient Nom: NPA/Lieu: Date de naissance: Prénom: Rue: Tél. privé/prof.: Assurance: Numéro d'ass./accident: Octroi: premier renouvellement Indications médicales Infirmité moteur cérébrale Sclérose en plaque Poliomyélite Hémiplégie Paraplégie Tétraplégie Traumatisme crânien cérébral Mesures individuelles pour cas lourds Status après amputation En combinaison avec orthèses En combinaison avec prothèses Contrôle affaibli de la tête Contrôle affaibli du thorax Attitude scoliotique Contractures; hanche, genou, cheville Forte diminution de l'état général Aptitude à la marche restreinte Station debout possible Sans maintien, mobilisable Stable Suite changement Suite croissance Remarques: But de l'octroi: Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la mobilité Encouragement à l'indépendance Encouragement au travail Interne / externe Durée de l'octroi: Lieu: Traitement de longue durée au-delà d'une année Date: Signature / tampon du médecin: Type d'octroi: Fauteuil roulant standard modulaire Buggy / pousse-pousse pour enfants (voir au dos) Fauteuil roulant actif Fauteuil roulant électrique Fauteuil roulant spécial Châssis pour coque d'assise 4.01

15 Annexe 3 Sous la dénomination modèle de base, les chaises roulantes suivantes correspondent à des produits standards, conformes et d'exécution prêt à l'usage. Fauteuil roulant standard, pos ; Exécution simple sans roues d'entraînement et roues de direction, freins de blocage, accoudoirs et repose-pieds fixes ou amovibles, exécution simple ou complexe, garnitures placet et dossier. Domaine d'application par ex.: pour personnes en incapacité ou avec capacité limitée à la marche Fauteuil roulant modulaire, pos ; Exécution avec roues d'entraînement et roues de direction, freins de blocage, accoudoirs et repose-pieds fixes ou amovibles, exécution simple ou complexe, garnitures placet et dossier. La position d'assise est réglable dans la chaise roulante modulaire. Il s'agit d'un système modulaire en multi version. Domaine d'application par ex.: pour personnes qui pour leur autonomie nécessitent un maintien adapté en position d'assise, par exemple multisclérose, hémiplégie, dystrophie musculaire, paraplégie, tétraplégie, IMC, polio, traumatisme crânien-cérébral, actif et autonome etc. Fauteuil roulant actif, pos ; Construction simple pour utilisateur autonome, construction légère avec roues d'entraînement et de direction, amovibles, réglage de la balance du positionnement assis, protèges latéraux et marche-pieds simples, sans accoudoirs. Domaine d'application par ex.: utilisateurs autonomes, paraplégiques, tétraplégiques, polio, multisclérose, IMC etc. Fauteuil roulant spécial, pos ; Chaise roulante, buggy, poussepousse pour enfant, châssis pour coque d'assise, positionnement couché et vertical modifiable et ajustable, réglage du positionnement de la tête, du dos, du placet et des jambes, freins de blocage, Protèges latéraux avec accoudoirs réglables, marche-pieds réglables, châssis pour coque d'assise ainsi que toutes autres chaises roulantes qui ont les mêmes propriétés mécaniques qui ne peuvent pas être attribuées à d'autres groupes, appartiennent à ce groupe. Domaine d'application par ex.: handicap lourd suite à une paralysie et/ou manque de force, polio sévère, dystrophie musculaire, IMC, traumatisme crânien cérébral, multisclérose etc. avec possibilités de positionnement assis et couché. Fauteuil roulant électrique, pos ; Exécution simple avec énergie externe d'entraînement, système de conduite, axes de roues fixes, freins de blocage, accoudoirs et repose-pieds fixes ou amovibles, garnitures placet et dossier. Le positionnement de l'assise n'est pas réglable. Les modules d'énergie (batteries) ainsi que le chargeur sont inclus dans le modèle de base. Domaine d'application par ex.: incapacité ou capacité limitée à la marche, sans force autonome ou autonomie limitée, multisclérose, dystrophie musculaire, paraplégie, tétraplégie, IMC, polio, traumatisme crânien cérébral, etc. 4.01

16 Annexe 4 Demande d admission sur la liste des fournisseurs de fauteuils roulants Requérant (e): Maison:... Adresse:... NPA/lieu:... N o de téléphone/téléfax:... Membre de l association: FASMED ASTO aucune Filiale(s) (au besoin, sur une page séparée) Nom:... Adresse:... NPA/lieu:... Personne(s) responsable(s) de la fourniture de fauteuils roulants (au besoin, sur une page séparée) Nom:... Prénom:..... Profession:... Spécialisation nécessaire pour la fourniture de fauteuils roulants simples fauteuils roulants complexes fauteuils ortho-reha (tarif ASTO)* Activités antérieures/remarques:...

17 Suppéant(e) Nom:... Prénom.:... Profession:... Spécialisation nécessaire pour la fourniture de fauteuils roulants simples fauteuils roulants complexes fauteuils ortho-reha (tarif ASTO)* Activités antérieures/remarques:... Infrastructure La maison dispose d un atelier petit grand accès seulement aucun Remarques:... Le soussigné/la soussignée confirme avoir pris connaissance des conditions mentionnées dans la Convention-cadre concernant la remise de fauteuils roulants conclue entre la FASMED/ASTO et les assureurs et qu il/elle s engage à les respecter. Signature:... Lieu:... Date:... Annexes : Certificat de fin d apprentissage ou formation équivalente Attestations existantes concernant l activité exercée jusque-là. La demande sera envoyée à (pour les membres de l ASTO, à leur association): Office fédéral des assurances sociales, division AI, Effingerstrasse 20, 3003 Berne