CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION COMMUNALE. Budget 2016 DATE DE RECEPTION :

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1 CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION COMMUNALE COMMUNE DE ITTRE 2015 Budget 2016 DEMANDE DE SUBSIDES COMMUNAUX À L INTENTION DES ASSOCIATIONS. DATE DE RECEPTION : 1. Montant du subside sollicité : Suivant le montant du Subside Direct octroyé l année précédant la demande, additionné au montant calculé des Subsides Indirects, complétez le présent formulaire en fonction des niveaux 1,2,3 ou 4 repris ci-dessous. (Cochez la case correspondante). Niveau 1 Association de fait Compléter les rubriques 1 à 16. Seuls documents (moins de 2500 ) complémentaires obligatoires : annexes au points 9, 14 et 16 Autres Compléter les rubriques 1 à 16 et joindre annexes aux points 5, 6, 9, 14 et 16 Niveau 2 Compléter les rubriques 1 à 16 et joindre annexes aux points 5, 6, 9, 14 et 16 (entre 2500 et ) Niveau 3 Compléter toutes les rubriques et joindre annexes aux points 5, 6, 9, 14, 16, 17 et 18 (supérieur à ) 2. Nom de l association :... Adresse du site internet de l association (si existant) : But de l association (objet social) : Public visé :.. Proportion estimée du public habitant la commune : La nature juridique de l association a-t-elle été modifiée au cours de l année écoulée? non oui (Cochez la case correspondante à la nature juridique de l association modifiée + joindre annexes et/ou réponses aux questions) Page 1 association de fait Existence d un ROI oui Joindre copie du ROI (*) en annexe non Répondre sur papier libre aux 2 questions suivantes : o Qu est-il prévu en cas de cessation d activités? o Qu est-il prévu en cas de démission du responsable afin de permettre la continuité des activités de l association? a.s.b.l. joindre copie des statuts déposés et du ROI (*) n d entreprise (Moniteur):... société commerciale joindre copie des statuts déposés et du ROI (*) n d entreprise (Moniteur):... (*) Lors des demandes ultérieures, ne communiquer que les modifications. n 5

2 6. Responsables : Modifications au cours de l année écoulée? non Annexe à oui (complétez ce cadre en fonction des modifications opérées) Président (e) : Nom, Prénom :... Adresse :... Tél :... Courriel (mail)... Secrétaire : Nom, Prénom :... Adresse :... Tél :... Courriel (mail)... Trésorier (ère): Nom, Prénom :... Adresse :... Délégation de : Signature (uniquement pour les Associations de fait) Tél :... Courriel (mail)... non oui joindre, en annexe, une preuve de l existence de cette délégation n 6 7. Siège social de l association : (adresse courrier) Adresse :... Tél :... Courriel (mail)... Assurances : Disposez-vous d une assurance liée à vos activités? oui non 8. Liens avec une association-mère par laquelle votre association est reconnue : aucun au niveau de la Région wallonne au niveau de la Communauté française au niveau national belge au niveau international Dénomination de l association-mère :... Siège social de l association-mère : N de compte de l association Ne seront honorés que les subsides à verser sur un compte d association. En aucun cas, les subsides ne seront versés sur un compte personnel. Joindre une copie du document d ouverture du compte bancaire ou d un extrait de compte si ce document n est pas encore parvenu à l Administration Communale. Page 2 Nom du compte d Association :... N du compte : Annexe à n 9

3 10 Membres, volontaires et personnel de l association Nombre Association de fait : A.s.b.l.: Comité (membres impliqués dans la gestion) Bénévoles/volontaires impliqués dans la mise en œuvre des activités («coups de main») Personnel Membres Bureau Conseil d Administration Membres effectifs (AG) Membres adhérents (membres qui soutiennent mais ne sont pas membres effectifs de l AG) Bénévoles/volontaires impliqués dans la mise en œuvre des activités («coups de main») Personnel : nombre total : équivalent temps plein: 11 Cotisations non oui Montant de la cotisation : Commentaires éventuels: Activités Payantes Gratuites Commentaires éventuels: Subsides obtenus par l association durant l année 2014: Pouvoirs subsidiants : Commune d Ittre :... Autres : Association mère :... Montants en 14 Avantages indirects apportés par la commune : Suites aux dispositions légales, il est devenu obligatoire pour l administration communale de chiffrer les avantages indirects (en ce compris les occupations de locaux communaux), sur base de vos déclarations. non oui Niveau 1 Document propre à l Association ou Annexe 14 (voir verso) à compléter Niveau 2 et 3 Associations conventionnées Annexe 14 (voir verso) à compléter et annexes éventuelles à joindre se conformer aux exigences de la convention n 14 Page 3

4 15 et/ou Destination précise du subside communal sollicité pour l année 2015 (ATTENTION! A remplir obligatoirement) : (Précisez et détaillez le projet pour lequel le subside serait utilisé) a) Activités et frais récurrents :. b) Projet nouveau : Rapport d activité de l année 2014 Niveau 1 Annexe 16 (voir verso) à compléter Niveau 2, 3 et Déposent un rapport d activité devant le Conseil Communal Associations conventionnées 17 Budget pour l année en cours (2015) : Niveaux 2 et 3 18 Projets d activités pour l année 2014 et pour l année 2015 : Niveaux 1 (facultatif), 2 et 3 Selon les niveaux de subsides, les projets d activités peuvent intervenir comme éléments démultiplicateurs de l intervention communale. n 16 n 17 n 18 Nous soussignés, responsables et mandatés par l association, nous portons garants de la réalité des renseignements donnés ci-dessus. Date : Nom/ prénom : Signature : Page 5

5 Annexe 14 : subsides indirects apportés par la commune en 2014: (Cochez la case correspondante à la nature de l avantage perçu et détaillez ci-dessous) occupation des locaux communaux à titre gracieux ou à tarif préférentiel, frais de fonctionnement : eau, électricité, chauffage, frais de fournitures : matériel de bureau, photocopies, papier, mise à disposition de personnel communal (nombre de personnes, nombre d heures, ) Prêt de véhicule, transport de matériel ou de personnes, Prêt de matériel : chaises, tables, podiums, tentes, Don de «matériel» : coupes, médailles, lot divers, Autres Activités pour lesquelles il y a eu «aide» communale Nature de l aide : détails (Veuillez noter le détail de l aide apportée comme, par exemple, le tarif préférentiel appliqué pour l utilisation du local communal, une estimation du nombre de photocopies, le nombre d heures effectuées par le personnel communal au service de l évènement, le nombre de chaises, tables, podiums, tentes,.) Nature de l aide : Nature de l aide : Nature de l aide :.. (Par manque de place, veuillez photocopier ce verso et joindre les copies sous l intitulé : «annexe (s) 14-1/2/3/.») Page 4

6 Annexe 16 : Rapport d activité de l année écoulée (2014) oui. - non.... oui. - non.... oui. - non.... oui. - non.... oui. - non.... oui. - non.... Page 6

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