AU PAIR NOUVELLE-ZELANDE

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1 AU PAIR NOUVELLE-ZELANDE Conditions AU PAIR Avoir entre 18 et 29 ans Avoir une bonne expérience en garde d enfants Etre disponible au minimum 6 mois (possibilité de 4 /5 mois si départ en janvier/février) Avoir un niveau d anglais Intermédiaire Avoir un casier judiciaire vierge Avoir un passeport valable pendant toute la durée du séjour Vous serez logé(e) en chambre individuelle, nourri(e) et blanchi(e) Vous recevrez entre $130 NZD (pour 25h/semaine) et $250 NZD (pour 45h/semaine) par semaine. Une soirée de babysitting par semaine pourra vous être demandée en plus (elle sera rémunérée $20 NZD) Vous effectuerez entre 25 et 45 heures par semaine de garde d enfants et tâches familiales courantes (repassage, rangement de leur chambre, repas...) Votre emploi du temps vous permettra de suivre au moins 4 heures de cours par semaine. Vous aurez 2 jours de congé par semaine et 1 semaine de congés payés par tranche de 3 mois Vous devrez vous adapter à la famille et à leur façon de vivre. Il faudra être indulgent(e) avec votre famille, et ne pas oublier que celle-ci ne peut deviner vos inquiétudes et interrogations. Par conséquent, la communication entre vous sera primordiale. Vivre chez une famille étrangère demande une certaine capacité d adaptation. C est une expérience enrichissante et vous progresserez plus vite en anglais en y étant immergé(e). Vous aurez le temps de découvrir le pays et ses habitants. Si vous êtes un peu timide, notre conseiller sur place se fera un plaisir de vous mettre en relation avec d autres candidats Au pair et dans tous les cas les journées d orientation vous permettrons de vous faire des amies dès votre arrivée. Nous sommes membres à part entière de l UFAAP, IAPA et ECAPS autant d organismes de qualité vous garantissant le sérieux et le professionnalisme de nos équipes France - Europe

2 Votre Dossier Tant que vous serez en France, nous nous chargerons de votre dossier. Dans un premier temps nous vous contacterons afin de discuter de votre dossier et de convenir d une date pour un entretien téléphonique (cet entretien, en partie en anglais, nous permet de mieux cerner vos motivations et de donner aux familles une bonne idée de votre niveau d anglais). Les Cours de Langues Il existe beaucoup d écoles de langues en Nouvelle Zélande. Elles sont adaptées au budget et à l emploi du temps des jeunes Au pair, et vous préparent aux examens de langues agréés par les différents gouvernements. Vous pourrez choisir votre école une fois que vous serez sur place. Une fois votre dossier validé par nos soins, nous commencerons à le proposer (via notre agent local) à des familles. Dès lors qu une famille semble vous correspondre nous vous enverrons leur dossier. A vous de prendre contact avec eux ou pas En aucun cas nous ne vous forcerons à accepter une proposition! Ce n est qu à l issue de différents échanges entre vous et la famille qu un placement peut être confirmé. Une fois chose faite nous vous enverrons un message afin de vous orienter sur toutes les démarches obligatoires à accomplir et notre équipe se tiendra à votre entière disposition! Votre Visa et votre voyage Pour le visa vous recevrez de notre part, avec la confirmation de placement, un lien afin d en faire la demande en ligne. La procédure est rapide et simple donc ne vous en inquiétez pas (de plus nous resterons à votre disposition pour vous aider!) Pour votre voyage et assurance : après l obtention de votre visa nous pourrons vous aider dans l organisation de votre voyage et vous conseiller pour les assurances Avantages de notre programme Assistance d une équipe bilingue (choix de la famille, conseils...) avant et tout au long de votre séjour Un agent sur place pour vous aider dans vos démarches et vous soutenir tout au long de votre séjour (numéro d appel d urgence 24/24 et 7j/7, organisation d événements mensuels, ouverture d un compte bancaire, Carte SIM, régularisation auprès des autorités néo-zélandaises, l école de langues, ) Transfert de l aéroport d Auckland au lieu de l orientation (arrivée souhaitée la vieille du premier jour de l orientation) 3 jours (et 3 nuits - logement et repas en chambre quadruple) d orientation à Auckland afin de vous familiariser à la vie Néozélandaise, rencontrer des amis, poser vos questions : vous intégrer tout simplement! 2 semaines gratuites de logement en cas de changement de famille Transfert d Auckland à votre nouveau domicile pris en charge par la famille Quelques notes complémentaires Votre pension complète inclura des repas avec la famille, sept jours par semaine. Votre famille d accueil ne préparera pas nécessairement chaque repas pour vous. Vous pourrez préparer votre propre repas, parfois celui de la famille et souvent celui des enfants. En tant que membre de la famille, votre participation spontanée sera la bienvenue (n oubliez jamais que vous ne résiderez pas à l hôtel mais bien au sein d une famille d accueil) France - Europe

3 AGENCE AGREEE PAR L UFAAP - L UNION FRANCAISE DES AGENCES AU PAIR ET IAPA INTERNATIONAL AU PAIR ASSOCIATION Dans la plupart des familles, il y aura Internet. Beaucoup de familles vous conseillent d'apporter un ordinateur portable personnel pour votre utilisation pendant votre placement (vous devrez acheter un adaptateur). L utilisation sera encouragée pendant votre temps libre uniquement. Beaucoup de familles demanderont que vous transportiez les enfants à l école ou aux activités. Si la famille vous demande de conduire, elle vous fournira le véhicule, l entretien, l assurance, l'essence (Il est possible que vous ayez à payer un supplément pour votre utilisation personnelle). L utilisation personnelle du véhicule est un bonus et reste à la charge de l Au pair Si vous devez faire des babyssiting en plus le forfait est de 20$NZ la soirée Sur la Nouvelle Zélande les tâches ménagères sont strictement encadrées par notre agent (elles ne doivent pas dépasser 30% de vos tâches et la liste des tâches acceptables/non acceptables sera mise à votre disposition sur simple demande) Les Assurances Vous allez devoir souscrire à une assurance privée mais laquelle? APITU a sélectionné pour vous 2 assurances spéciales «Au Pair» (Chapka assurance et Avi International) dont vous pouvez trouver les détails sur notre site. Nos Tarifs Frais d adhésion (encaissables à l acceptation de votre dossier non remboursables) 120 Frais de placement : Encaissables après acceptation d une famille 250 Option : Entretiens et Conseils 50 Vous voulez vous mettre en confiance et bénéficier de nos conseils. Nous vous proposons 2 entretiens (d environ 30 minutes chacun) factices par téléphone. Notre intervenante mettra non seulement en place un scénario par appel dont vous recevrez le détail préalablement à l entretien afin de vous préparer (elle jouera donc le rôle d une mère de famille) mais vous pourrez ensuite faire un point avec elle sur les éléments à travailler. Frais à prévoir en plus Frais de visa : Environ 150$NZ (soit 90 ) Vol Aller pour Auckland Vol Retour Assurance privée (obligatoire), compter environ 40 mois Des petits cadeaux pour les enfants Environ 200 pour le premier mois (dépenses personnelles) N hésitez pas à nous contacter. Nous restons à votre entière disposition et à très bientôt pour cette grande aventure! France - Europe

4 DOSSIER D INSCRIPTION AU PAIR NOUVELLE-ZELANDE Vous devez joindre à votre dossier : Le formulaire d inscription «Au Pair registration Form» (à compléter en lettres capitales à l encre noire) Les formulaires de références. Si votre référent maîtrise la langue anglaise vous pouvez lui demander de remplir directement le formulaire en langue anglaise. Si votre référent ne maîtrise pas la langue anglaise, demandez lui de remplir le formulaire en langue française et faites vous-même la traduction sur le formulaire en langue anglaise. 1. Formulaire de Référence de garde d enfant(s) : peut être complété par toute personne pour qui vous avez fait du baby-sitting ou autre type de garde (2 références minimum sont requises) 2. Formulaire Référence de caractère (1 minimum est demandé) : peut être complété par toute personne (hors membre de votre famille) : un(e) ami(e) de la famille, un professeur (d anglais idéalement), un(e) ami(e) de longue date, Pensez à faire autant de copies que nécessaire des références afin de nous fournir au minimum 1 référence de caractère et 2 références de garde d enfant(s) Le certificat médical à faire compléter par votre médecin traitant Le contrat (à retourner avec votre dossier dûment complété) : celui APITU en Français (celui de notre agent en Anglais vous sera demandé après confirmation d un placement) 4-5 photos (portrait photo, avec votre famille, les loisirs, dans l action avec les enfants, collées au minimum sur feuille blanche ou au mieux sous forme de présentation PowerPoint ou PDF que vous pouvez nous envoyer par émail, attention votre fichier ne doit pas dépasser les 4Mo) 2 photos d identité (souriante!!) Une lettre de motivation aux familles en Anglais - dactylographiée (exemple ci-joint) Casier judiciaire (La demande se fait gratuitement sur le site suivant : https://www.cjn.justice.gouv.fr ) Copie du dernier diplôme obtenu (ou à défaut de votre dernier relevé de notes) Copie du passeport (en cours de validité et valable pendant toute la durée de votre séjour) Copie du permis international (recommandé pour l inscription. Vous pouvez en faire la demande gratuitement en préfecture. Certaines préfectures acceptent même les demandes par courrier, pensez à vous renseigner dès maintenant) La copie de tous documents que vous jugerez utiles (Certificat de premiers secours, BAFA, ) Une vidéo (si possible!!) Les Frais d association et option éventuelle Frais d adhésion: encaissables dès réception du dossier et non remboursables Option : Entretiens et conseils...50 Frais de placement : encaissables après acceptation d une famille N oubliez pas de joindre à votre dossier les chèques à l ordre d APITU France - Europe

5 s particulières au dossier d inscription (Application Form) 1. Soignez la présentation, c est essentiel 2. Pensez à compléter tous les champs 3. Si vous n avez pas d adresse Skype créez-vous en une (toutes les familles souhaitent aujourd hui communiquer par Skype) 4. Essayez d être le plus flexible possible considérant que cela ne fera qu augmenter le nombre de familles que nous pourrons vous proposer (mais ne vous forcera pas à en accepter une) Les départs 2015: Pensez aux sujets dont vous aimeriez discuter 21 juillet 2 août 1 er septembre 5 octobre 21 octobre 15 novembre 12 décembre Vos centres d intérêts Votre experience en garde d enfants Vos motivations Votre pays, votre culture Votre famille 5. Soyez précis dans vos réponses pour les dates de départ (vous pouvez noter plusieurs dates parmi celles énumérées ci-contre) et de retour. 6. «Children with disabilities» : il ne s agit pas uniquement d enfant avec un handicap lourd!! Il peut être question simplement d un enfant allergique ou avec un handicap physique léger 7. N hésitez pas à nous contacter pour toutes questions lorsque vous remplissez le dossier. Les procédures sont plus rapides lorsque le dossier est complet dès la réception. 8. Veuillez remplir correctement le certificat médical, celui-ci est très important. Si vous ne comprenez pas certains termes n hésitez pas à les traduire ou à nous contacter pour plus d informations. 9. Il est préférable de joindre un clip vidéo à votre candidature afin que la famille puisse vous connaître au mieux. Comment faire la vidéo - Recommandations Enregistrez votre vidéo dans un endroit calme : chez vous, dans votre jardin, dans un parc. Evitez les fonds sonores (musique, circulation, ) Adressez-vous à la camera et proche du microphone de façon à ce que vous soyez visible et audible (c est vous que la famille souhaite voir et entendre!) Ne donnez aucun renseignement personnel (nom de famille, téléphone, adresse,..). Ces informations sont déjà dans votre dossier. Montrez votre personnalité. N oubliez pas de sourire Envoyez-nous votre vidéo par (n oubliez pas de nous indiquer votre nom complet dans cet émail!) Informations utiles : Nous acceptons les clips vidéo aux formats : t.mov.wmv.avi.mp4.flv.mpeg et.mpg Votre clip ne doit pas dépasser les 8Mo Votre vidéo sera convertie en 320 x 240 pixels. Ce n est pas une qualité extraordinaire. Assurez-vous donc qu elle contient surtout des gros plans Notre agence visionnera votre vidéo afin de la valider avant de l envoyer aux familles potentielles France - Europe

6 Au Pair Registration form Availability Start date: Final return date: Length of stay: On holiday from.../ / till././ and unable to conduct family interviews Personal details First name Mr Miss Surname Address Postal code/city Country Telephone Mobile address Skype address Date of birth Nationality Place of birth Passport number What is you religion? Do you practice? Yes No Do you wish to attend services in New Zealand? Yes No My family Father Occupation: Age: Mother Occupation: Age: Brothers How many: Age: Sisters How many: Age: 1

7 Children + Childcare experience My childcare experience summary: Age groups: 0-12 months 1-2 years 3-5 years 6-8 years 9+ years Child with special needs (disabled) Yes No My skills: Nappy changing Light housework Playing & reading Help with homework Caring for sick child Bath time Child under 2 Bed time Food shopping Simple cooking Potty training Bottle feed & preparation Help getting dressed Bed time/spoon feeding Outings & excursions My childcare experience in detail: Number of children and ages: Tasks Duration hours hours hours Number of children and ages: Tasks Duration hours hours hours Number of children and ages: Tasks Duration hours hours hours 2

8 My Other skills Can you swim? Yes No Do you have a first aid certificate? Yes No My driving skills: All candidates should pass their test prior to registration. All families are expected to arrange a couple of hours driving lessons I have had a driver s license since: My experience: hours By rain Country hours By snow City centre hours By heavy wind Suburb 200 or more hours How often do you drive? Daily Several times a month Several times a week Not often My language skills: My native language: English Poor Sufficient Good Excellent Other: Poor Sufficient Good Excellent Other: Poor Sufficient Good Excellent Have you ever spent time abroad? (except holiday) Yes No If yes, please explain My Household experience/skills: Light cleaning Vacuum cleaning Baking Cooking Laundry Ironing Tidying up Folding clothes 3

9 Other preferences Do you smoke? Yes No If yes, we expect you to give up for the program and sign the following declaration. Non Smoking Declaration I (name of candidate).. hereby agree that when accepting a host family, I am no longer a smoker. I gave up smoking on (date). and agree not to smoke during my entire au pair placement, not even off-duty. I understand that breaking this promise may result in termination of the au pair program. Date Signature My preferences Although we cannot guarantee placement in line with any of these preferences, we will take them in consideration when placing you with a family. Age groups: 0-12 months (no sole care) 1-2 years 3-5 years 6-8 years 9+ years No of children: (not all at once/often together with mom) Care for child with special needs (disabled) Yes Yes, but no sole care No Area No preference (If you cross no preference, you will automatically be given priority) or Regional Town Suburb City Centre Specify if necessary. 4

10 Do you have dietary preferences Yes No If yes please explain Do you have allergies? Yes No If yes please explain Are you a vegetarian? Yes No If yes, are you willing to prepare meat for the family? Yes No Single parent Yes No Single mother only Accept pets in the house? Yes, to all Yes, to outside pets No, to dog No, to cat No, to all Accept family of different race or religion? Yes No My hobbies (explain your hobbies in more detail in the letter) Sports Yes No What sport(s): Musical instrument Yes No What instrument(s): Other Yes No NAME AND ADDRESS OF YOUR PARENTS......TEL:... PERSON TO CONTACT IN AN EMERGENCY...TEL... HOW DID YOU HEAR ABOUT APITU HAVE YOU EVER BEEN TO ONE OF OUR MEETING? IF SO, WHICH ONE (WHERE AND WHEN?) JE DECLARE LES INFORMATIONS PORTEES CI-DESSUS EXACTES ET COMPLETES - I DECLARE THAT THE ABOVE INFORMATION IS EXACT AND COMPLETE DATE...SIGNATURE... 5

11 Référence de Garde d enfants (1/2) Nom - Prénom de la candidate :... Renseignements relatifs à la personne complétant ce formulaire Nom Prénom... Adresse... Téléphone (journée)...téléphone (soirée). Portable. Parlez-vous anglais? Oui Non Quelle est la meilleure heure pour vous contacter?.... Êtes-vous un parent de la candidate? Oui Non (Un parent ne peut compléter cette référence) Référence Depuis combien de temps connaissez-vous la candidate?..comment l avez vous connue? Combien de temps l avez vous employée? De...A. A quelle fréquence la candidate a-t-elle gardé vos enfants? (Quotidiennement, 1 fois par semaine, plusieurs fois par semaine) De combien d enfants la candidate était-elle responsable?... Merci de donner un descriptif complet de ses tâches et responsabilités... La candidate a-t-elle vécu avec votre famille? Si oui, combien de temps?... Quel âge avaient vos enfants quand elle a commencé à travailler pour vous?.... Age de vos enfants aujourd hui... Décrivez toute autre compétence particulière dont la candidate a su faire preuve auprès de vos enfants... Merci de donner votre opinion sur ses capacités à faire face au stress, choc culturel, etc... Merci de noter les qualités de la candidate dans les domaines suivants (1=médiocre, 2= moyenne, 3=Satisfaisant, 4=Bon, 5=Excellent) Compassion Sens des responsabilités / Maturité Amour pour les enfants Patience Indépendance Capacité à travailler avec des adultes Compréhension des enfants Flexibilité Recommanderiez-vous la candidate pour un placement au pair? Merci de donner vos raisons en détails Signature Date 6

12 Childcare Reference (2/2) Name of Applicant:... To be completed by childcare referee Name of Referee... Address... Telephone (day)...telephone (evening) Mobile Do you speak English? Are you related to the applicant? Yes No Best time to call Yes No Reference How long have you known the applicant?. How do you know the applicant? How long has the applicant been employed/ cared for your children? From. To.... How often does/did the applicant care for your children? (Daily, once a week, several times a week) How many children was the applicant responsible for?... Please give a full account of the applicant s duties... Has the applicant lived with your family? If so, for how long?... Please list the ages of the children at the time the applicant cared for them.... Age of children now... Describe any special skills and abilities the applicant showed... Please give your opinion of the applicant s ability to handle new situations and possible stress, culture shock, etc.... Please rate the applicant s qualities in the following areas (1=poor, 2= below average, 3=satisfactory, 4=good, 5=excellent) Warmth- Responsibility / Maturity Love of children Patience Compassion Independence Ability to work with adults Understanding the children s needs Flexibility Would you recommend the applicant for placement as an au pair? Please give your reasons in as much detail as possible Signature 7 Date

13 Référence de Garde d enfants (1/2) Nom - Prénom de la candidate :... Renseignements relatifs à la personne complétant ce formulaire Nom Prénom... Adresse... Téléphone (journée)...téléphone (soirée). Portable. Parlez-vous anglais? Oui Non Quelle est la meilleure heure pour vous contacter?.... Êtes-vous un parent de la candidate? Oui Non (Un parent ne peut compléter cette référence) Référence Depuis combien de temps connaissez-vous la candidate?..comment l avez vous connue? Combien de temps l avez vous employée? De...A. A quelle fréquence la candidate a-t-elle gardé vos enfants? (Quotidiennement, 1 fois par semaine, plusieurs fois par semaine) De combien d enfants la candidate était-elle responsable?... Merci de donner un descriptif complet de ses tâches et responsabilités... La candidate a-t-elle vécu avec votre famille? Si oui, combien de temps?... Quel âge avaient vos enfants quand elle a commencé à travailler pour vous?.... Age de vos enfants aujourd hui... Décrivez toute autre compétence particulière dont la candidate a su faire preuve auprès de vos enfants... Merci de donner votre opinion sur ses capacités à faire face au stress, choc culturel, etc... Merci de noter les qualités de la candidate dans les domaines suivants (1=médiocre, 2= moyenne, 3=Satisfaisant, 4=Bon, 5=Excellent) Compassion Sens des responsabilités / Maturité Amour pour les enfants Patience Indépendance Capacité à travailler avec des adultes Compréhension des enfants Flexibilité Recommanderiez-vous la candidate pour un placement au pair? Merci de donner vos raisons en détails Signature Date 8

14 Childcare Reference (2/2) Name of Applicant:... To be completed by childcare referee Name of Referee... Address... Telephone (day)...telephone (evening) Mobile Do you speak English? Are you related to the applicant? Yes No Best time to call Yes No Reference How long have you known the applicant?. How do you know the applicant? How long has the applicant been employed/ cared for your children? From. To.... How often does/did the applicant care for your children? (Daily, once a week, several times a week) How many children was the applicant responsible for?... Please give a full account of the applicant s duties... Has the applicant lived with your family? If so, for how long?... Please list the ages of the children at the time the applicant cared for them.... Age of children now... Describe any special skills and abilities the applicant showed... Please give your opinion of the applicant s ability to handle new situations and possible stress, culture shock, etc.... Please rate the applicant s qualities in the following areas (1=poor, 2= below average, 3=satisfactory, 4=good, 5=excellent) Warmth- Responsibility / Maturity Love of children Patience Compassion Independence Ability to work with adults Understanding the children s needs Flexibility Would you recommend the applicant for placement as an au pair? Please give your reasons in as much detail as possible Signature 9 Date

15 Référence de Caractère Nom - Prénom de la candidate :... Renseignements relatifs à la personne complétant ce formulaire Nom Prénom... Adresse... Téléphone (journée)...téléphone (soirée). Portable... Parlez-vous anglais? Oui Non Quelle est la meilleure heure pour vous contacter? Etes-vous un parent de la candidate? Oui Non Référence Depuis combien de temps connaissez-vous la candidate?.comment l avez vous connue?. Décrivez la personnalité et le caractère de la candidate : Merci de noter les qualités de la candidate dans les domaines suivants (1=médiocre, 2= moyenne, 3=Satisfaisant, 4=Bon, 5=Excellent) Honnêteté Sens des responsabilités / Maturité Amour pour les enfants Patience Indépendance Ponctualité Sens de la communication Flexibilité Recommanderiez-vous la candidate pour un placement Au pair? Merci de donner vos raisons en détails Renseignements complémentaires sur la candidate qui pourraient être utiles à une famille d accueil potentielle Signature Date 10

16 Character Reference Name of Applicant:... To be completed by character referee Name of Referee... Address... Telephone (day)...telephone (evening) Mobile.... Do you speak English? Yes No Best time to call... Are you related to the applicant? Yes No Reference How long have you known the applicant?... How do you know the applicant?... How would you describe the applicant s personality and character?... Please rate the applicant s qualities in the following areas (1=poor, 2= below average, 3=satisfactory, 4=good, 5=excellent) Honesty Responsibility / Maturity Love of Children Patience Independence Punctuality Communication skills Flexibility Would you recommend the applicant for placement as an au pair? Please give your reasons in as much detail as possible Please provide any additional information about the applicant which would be helpful to a prospective family Signature Date 11

17 Au Pair New Zealand - Medical Form Certificat Médical Instructions: Part A To be completed by applicant and reviewed by doctor / A compléter par le candidat et vérifier par le médecin Part B To be completed by doctor / A compléter par le médecin The doctor completing this form may not be a relative / Le médecin remplissant ce formulaire ne peut pas être un parent. Part A - to be completed by applicant Last Name Nom de famille / A compléter par le candidat First Name - Prénom Tick the appropriate boxes if you presently suffer from or ever had: Cochez les cases appropriées si vous souffrez actuellement ou avez déjà souffert de: Tuberculosis / Tuberculose Anemia / Anémie Eye problems / Problèmes aux yeux Arthritis / Arthrite Ulcers / Ulcères Dizziness / Fainting Vertiges / Evanouissement Venereal disease Maladie vénérienne Chicken Pox / Varicelle Diabetes / Diabète Herpes / Herpès Scarlet fever / Scarlatine Depression / Dépression Polio Hernia / Hernie Malaria / Paludisme Heart disease/ Problèmes de cœur menstrual problems Problème menstruel Rheumatic fever Rhumatisme articulaire Epilepsy/Convulsions Epilepsie / Convulsions Mumps / Oreillons Pregnancy / Grossesse Asthma / Asthme Ear infection / Infection aux oreilles Rubella / Rubéole Gall bladder problems Problème de vésicule biliaire Bulimia / Boulimie Anorexia / Anorexie Varicose veins / Varices glandular fever Fièvre glandulaire kidney disease Maladie rénale sleep walking Somnambulisme headaches/ Migraines Hepatitis / Hépatite A B C Other / Autre (please specify / Merci de préciser):... If you have ticked any of the above, give details including dates:... Si vous avez coché une des cases ci-dessus, merci de donner des détails et des dates :... Other than to complete this medical form or for routine exams, have you visited the doctor or hospitalized within the last 12 months, if yes, why? / Hormis pour remplir ce formulaire, avez-vous été chez le médecin ou avez-vous été hospitalisé durant les 12 derniers mois, si oui, pourquoi?... 12

18 Have you ever received counselling and /or medication for a nervous problem, eating disorder, depression or emotional problem? Yes/Oui No/Non If yes, give details and dates / Si oui, merci de donner des détails et des dates :... Have you ever been a victim of sexual, emotional or physical abuse? / Avez-vous déjà été victime de violence sexuelle, psychologique ou physique Yes No If yes, give details and dates / Si oui, donner les détails et dates:... Do you have any food allergies? / Avez-vous des allergies alimentaire Yes/Oui No/Non If yes, please specify /Si oui, merci de préciser:... Do you have any allergies to animals? / Avez-vous des allergies avec les animaux? Yes/Oui No/Non If yes, please specify / Si oui merci de préciser:... Do you have any allergies to medications? Avez-vous des allergies aux médicaments: Yes/Oui No/Non If yes, please specify / Si oui merci de préciser:... Do you have any other allergies / Avez-vous d autres allergies? Yes /Oui No /Non If yes, please specify / Si oui, merci de préciser:... Is your physical ability restricted in any way? / Est-ce que votre capacité physique est restreinte? Yes / Oui No / Non Are you currently taking any medication? (Including oral contraceptives) / Prenez-vous des médicaments actuellement (inclus la contraception oral) Yes/Oui No/ Non Do you have any habits which may affect your health? (E.g. alcohol, cigarettes, drugs)? / Avez-vous des habitudes qui peuvent affecter votre santé? (ex : Alcool, cigarettes, drogues)? Yes / Oui No / Non Do you carry any infectious diseases such as Hepatitis or the HIV virus in your blood? Avez-vous des maladies contagieuses telles que les hépatites ou le VIH? Yes / Oui No / Non Do you have any chronic or recurring illnesses? / Avez-vous des maladies récurrentes ou chroniques Yes / Oui No / Non If you have ticked yes above, give full details (including names of any medication) / Si vous avez cochez oui ci-dessus, donnez des détails (ainsi que les noms des médicaments)... I understand and agree that host families may have access to this medical form and I give permission to the doctor completing Part B to review all my responses in Part A and to provide or discuss additional information, if requested to do so by apitu. Should an emergency arise, I authorize any medical provider to release information regarding my condition to APITU or their insurance provider / emergency assistance services and understand that they can contact my next kin, without prior consent. The above information is correct to the best of my knowledge and I hereby give permission for emergency medical care to take place should it be necessary. I also understand that withholding or falsifying any information may result in me being withdrawn from the program. Je comprends et j'accepte que les familles d'accueil peuvent avoir accès à cette forme médicale et je donne la permission au médecin de remplir la partie B de revoir toutes mes réponses dans la partie A et de fournir ou de discuter des informations supplémentaires, si demandé de le faire par APITU. En cas d'urgence, j'autorise tout fournisseur de soins médicaux à communiquer des renseignements au sujet de mon état d au pair ou leurs services prestataires d'assurance / assistance d'urgence et comprennent qu'ils peuvent contacter mon prochain parent, sans autorisation préalable. Les informations ci-dessus sont correctes au meilleur de ma connaissance et je donne la permission pour des soins médicaux d'urgence si cela s'avère nécessaire. Je comprends également que le retrait ou la falsification des informations peut entraîner mon retrait du programme. Signature Date 13

19 Au Pair en Nouvelle Zélande - Medical Form Certificat Médical Last Name Nom de famille First Name Prénom Part B - to be completed by doctor- A compléter par votre médecin Are you related to the applicant? Etes-vous parents avec le candidat? (relatives may not complete this form- Les personnes étant parents du candidat ne peuvent pas compléter le dossier) Yes-Oui No--Non How long have you known the applicant? Depuis combien de temps connaissez-vous le candidat? Please review the information provided in Part A and gives your opinion of the applicant s general state of health: Merci d examiner les informations fournies dans la partie A et donner votre opinion de l'état général de santé du candidat Excellent- Excellent Good- Bon Fair- Juste Poor-Pauvre Immunizations/ Vaccins Please ensure that applicant is currently immunized/tested against the following Tetanus/ Tétanos Yes/ Oui No/ Non Date: Measles/ Rougeole Yes/Oui No/Non Date: Mumps/ Oreillons Yes/Oui No/Non Date: Rubella/ Rubéole Yes/Oui No/Non Date: Tuberculosis/ Tuberculose Yes/Oui No/Non Date: Typhoid/ Typhoïde Yes/Oui No/Non Date: Diphtheria/ Diphtérie Yes/Oui No/Non Date: Polio/ Polio Yes/Oui No/Non Date: Whooping Cough/ Coqueluche Yes/ Oui No/Non Date: General Health / Etat de santé général Tick the appropriate box if there are any anormalities : Cochez s il y a des anomalies : Ear, nose and throat / Oreilles, nez et gorges Eyes/ Yeux Skin/ Peau Neuropsychiatric/ Neuropsychiatrique Metabolic/Métabolisme Genitourinary/ Appareil Génito-urinaire Cardiovascular/ Cardiovasculaire Brain, nervous system/ Cerveau, système nerveux Musculoskeletal/ Musculo-squelettique Gastrointestinal/ Gastro-intestinal Respiratory system, lungs / Appareil respiratoire, poumons Other/ Autre If you have ticked any of the above, please give details and dates: Si vous cochez une des cases, merci de donner des détails et dates Emotional Health/ Santé émotionnelle Is the applicant currently or has ever been treated /counselled or received medication for a nervous condition, eating disorder, depression or emotional problem? / Est-ce que le candidat a déjà été traité ou reçu des médicaments pour un état nerveux, troubles alimentaires, la dépression ou un problème émotionnel? Yes/Oui No/ Non 14

20 If yes, give details and dates and comment / Si oui, Merci de donner des détails et des dates : Does the applicant have any history of physical, emotional or sexually related problems (i.e. abuse)? Est-ce que le candidat a déjà eu des problèmes de comportement physique émotionnel ou sexuel (c est à dire, abus) Yes/Oui No/Non If yes, please comment/ Si oui, merci de commentez Contagious Diseases/ Maladies contagieuses : Is the applicant, to the best of your knowledge, a likely carrier of any infectious disease such as Hepatitis B or C, or the HIV virus? (The applicant does not need to be tested) / Est-ce que le candidat, à votre connaissance, est susceptible d avoir des maladies contagieuses telles que l Hépatite B ou C ou le VIH?(Le candidat n as pas besoin d être testé) Yes/ Oui No/ Non Has the applicant been hospitalized for more than three days? / Est-ce que le candidat a déjà été hospitalisé plus de 3 jours Yes/Oui No/ Non If you have ticked yes above, please give details and dates, if applicable / Si vous avez coché Oui, Merci de donner des détails et des dates: Please use this space to give any additional relevant information / Utiliser cet espace pour toutes autres informations pertinentes : Doctor s Information / Information relatives au médecin Name of Doctor/ Nom du médecin : Address/ Adresse : Téléphone No. / Numéro de téléphone: I have examined and reviewed medical notes the above named applicant and I find him/ her to be capable of benefiting from and fully participating in an Au pair in Europe program. J'ai examiné et vérifier les dossiers médicaux du candidat nommé ci-dessus et je trouve qu il/elle d'être capable de tirer profit de et participer pleinement au programme de fille/garçon au pair. Do you speak English? Parlez-vous Anglais? Yes/Oui No/ Non Signature: Date: 15

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