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1 KES AGENCY Czech Republic VESELI NAD MORAVOU, Chaloupky 574/17 Tel: DOSSIER DE CANDIDATURE pour départ AU PAIR AU PAIR APPLICATION FORM photo PAYS SOUHAITÉ : C O U N T R Y : Quelle partie du pays préférez-vous? Which area do you prefer? Capitale/ Capital Grande ville/city Ville Moyenne/ Small Town RENSEIGNEMENTS PERSONNELS - PERSONAL INFORMATION Nom : Prénom: Surname: Date et lieu de naissance : Date and place of Birth Nationalité/Nationality: Taille/Height: ADD/Address: Statut marital/marital status: Christian name: Age: Age: Passeport/Passport number: Poids/Weight: Téléphone/Telephone number home: Portable/Mobile: E mail: Fax: A quelle date souhaitez vous-partir? Earliest date you could start? Date limite pour votre départ? Latest date you could start? Durée du sérjour? Lenght of stay? Pourquoi voulez-vous etre au pair? What are your reasons for being an Au Pair? Avez-vous été au pair avant? Have you been an au pair before, for how long? Quel est votre emploi actuel? Have you had any previous employment? Profession du père /Profession of the father : Profession dela mère/profession of the mother: Votre adresse : Address: Soeurs Age Frères Age: Sisters: Ages: Brothers: Ages: S A N T E - H E A L T H Etes-vous en bonne santé/are you in good health?

2 Vous avez toutes les allergies, restrictions diététiques? Do you have any alleriges, diatary restrictions? Si oui, précisez/if yes, specify: Fumez-vous/Do you smoke? Si oui, combien de cigarettes par jour/if yes, how many cigarettes a day? Si our, pouvez-vous éviter dans votre famille d' accueil/could you refrain from smoking in your host family house? ETUDES ET ACTIVITES PROFESSIONNELLES - EDUCATION AND WORK EXPERIENCE Niveau d étude et diplômés/en cours ou obtenus// What is your highest diploma? Combien dˇannées avez-vous étudié la langue du pays concerné/for how long did you study the language of the concern country? Estimez votre niveau en langues éntrangères/give an estimate of your language level? Français/French Anglais/English Allemand/German Espagnol/Spanish Italien/Italian Autres, précisez/other: BON/GOOD MOYEN/SUFFICIENT FAIBLE/WEAK Envisagez-vous de suivre des cours de langue/would you like to attend laguage classes? Avez-vous déja visité le pays dans lequel vous souhaitez partir/have you ever visited the country where you are applying to go? Avez-vous votre pemis de donduire/do you have a driver licence? Si oui depuis quand /IF yes, since when? Votre expérience de conduite/driving experience: Bon/Good Moyen/Sufficient Faible/Weak Aucun/None Où avez-vous donduit jusgua présent? Where have you been driving? Grande ville/city Ville moyenne/town Campagne/Country Avez-vous déja eu un accindent/have you ever had a car accident? Etes-vous préparé å conduire dans votre pays dˇaccueil/will you be willing to drive in your host country? VOTRE EXPERIENCE AVEC LES ANFANTS - YOUR CHILDCARE Quelle tranche dåge préférez-vous/what age group do you prefer? Nouveau né/new born 9-12 mois/mths 1-3ans/yrs 3-6ans/yrs 6-10 ans/yrs 10 ans et+/10+yrs Handicapés/Disabled Acceptez-vous une famille avec plusieurs enfants/do you accept to live in a family with several kids? Acceptez-vous une famille monoparentale/do oyu agree to live with a single parent family? Acceptez-vous d etre placé dans une famille de religion ou de race différente/do you accept to live in a family of another relifion or race? Avez-vous une expérience dans les travaux ménagers/do you have a housework experience? La maîtresse de maison peut vous demander de la seconder dans les travaux suivants : faire les chambres, passer l aspirateur, essuyer les meubles, éplucher les légumes, faire un peu de couture et de repassage simple / Family may ask you to help her for the following : cleaning the rooms, hoovering, dusting, washing up, preparing vegetables, little sewing and ironing:

3 Donnez une évaluation de vos compétences dans ces domaines/ Give us an idea of your potentials in those areas : Bon/Good Moyen/Sufficient Faible/Weak Aucun/None Travaux ménagers/ Light Housework Cuisine/Cooking Repassage/Ironing VOS LOISIRS - YOUR HOBBIES Aimez-vous les animaux /Do you like animals? Quels sont vos loisirs préférés /What are your favorite hobbies? Pratiquez-vous un sport? Lequel / Do you pratice any sport? describe Savez-vous nager?/ Do you swim? Savez-vous jouer d un instrument de musique, lequel / Do you play any music, which one? Avez-vous des notions de secourisme/do you have knowledge of first aid or life saving? Vivez-vous chez vos parents /Do you live with your parents? Si non, détaillez/ If no, pleave give details Avez-vous déjà eu des ennuis avec la loi?/have you ever been in conflict with the law? Donnez deux de vos principales qualités/ Give us two of your major qualities : Comment nous avez-vous connu / How did you hear about us? Merci de nous donner un contact en cas d urgence / Please supply one name and number that we can contact in case of emergency. Nom/ Name : Tel : Non: Signature:

4 KES AGENCY Czech Republic 1 LETTRE DE PRESENTATION NON:

5 Supplément 2/1 CERTIFICAT MEDICAL /MEDICAL REPORT/ ÄRZTLICHES ATTEST Nom du patient : Name/Name Adresse : Address/Straße Merci de noter d une croix les affections dont la personne en référence a été ou serait atteinte : Tick the appropriate box if the above mentioned person suffers from or has ever had / Bitte kreuzen Sie an, welche der folgenden Krankenheiten die o.g. person hatte bzw.hat : Tuberculose / Tuberculosis/ Tuberkulose o Migraines/headaches/Migraine o Diabète / Diabete/ Diabetes o Asthme / Asthma / Asthma o Rhumatisme / Rheumatic fever/ Rheuma o Hepatite / Hepatitis / Hepatitis o Dépression / Depression /Depressionnen o Anorexie/Anorexia/Anorhexie o Boulimie / Bullmia / Billimie o Si vous avez répondu Oui à l une des affections précédentes, pouvez-vous préciser svp : If you have answered yes to any of the above please give details incuding dates if applicable / Sollen Sie etwas angekreutz haben, bitten wir Sie, die genügen Daten anzugeben : La personne en référence souffre-t-elle d allergies? Does the above mentioned person suffer from any allergies / Hat die o.g. person Allergien? Peniciline /Penicilin/Penicillin Rhume des foins/hay fever/heuschnupfen Autres médicaments/other drugs/andere Medikamente Animaux/Animals/Tiere Aliments/Food aditives/lebensmittel Piqûres d insectes/insect stings/insektestiche Autres /Others/Andere Si vous avez répondu Oui à l une des affections précédentes, pouvez-vous préciser svp : If you have answered yes to any of the above please give details incuding dates if applicable / Sollen Sie etwas angekreutz haben, bitten wir Sie, die genügen Daten anzugeben :

6 Supplément 2/2 Les activités physiques sont-elles limitées? Oui Non Is her/his physical activities restricted in any way / Sind die physischen Aktivitäten der o.g.person eingeschränkt? La personne en référence prend-elle des médicaments en ce moment? Oui Non Is the above mentioned person currently taking medications? Nimmt die o.g. person im Moment Medikamente? La personne en référence souffre-t-elle de maladies chroniques? Oui Non Does the above mentioned person haveany chronic or recrurring illness/ Nhat die o.g. person chronische Krankenheit? Si vous avez répondu Oui à l une des affections précédentes, pouvez-vous préciser svp : If you have answered yes to any of the above please give details incuding dates if applicable / Sollen Sie etwas angekreutz haben, bitten wir Sie, die genügen Daten anzugeben : Merci de noter d une croix l état médical général du le/de la candidat(e) / Please review the information provided overleaf, and give your opinion of the applicants general state of health / Bitte kreuzen Sie an, in welchem gesundheitlichen Gesamtzustand sich die o.g. Person Ihrer Meinung nach befindet Très bon/excellent/sehr gut Bon/Good/gut Satisfaisant/fair/befriedigend Mauvais/poor/Schlecht Nom et adresse du médecin / Doctor s name & add / Name und Adresse des Artzes : Date / Date / Datum : Signature/Signature/Unterschrift

7 KES AGENCY Czech Republic Supplément 3+4 LETTRE DE RECOMMANDATION / CHILDCARE REFERENCE / KINDERBETREUUNGSNACHWEIS Nom du candidat : Name of applicant / Name der Bewerberin/des Bewerberes Pendant combien de temps l avez-vous employé(e) : For how long did you employ the applicant / Wie langue hat die Bewerberin/der Bewerberer bei ihnen gearbeitet? Quand a-t-il/elle gardé vos enfants pour la dernière fois? When did she /he last look after your children/wann hat sie/er zum letzten Mal bei Ihre Kinder betreut? A-t-il/elle travaillé régulièrement ou de temps en temps chez vous? Did she/he worked regularly or occasionaly for you/ Hat er/sie regelmaßig fur Sie gearbeitet? Indiquez-nous svp le nombre et l âge de vos enfants : Please,state the number & the age of your children she looked for/bitte geben Sie Alter und Zahl der zu betreuenden Kinder an. Quelles étaient ses responsabilités/activités avec les enfants? A-t-il/elle participé aux travaux ménagers (laver, ranger, nettoyer, préparer les repas, repasser, etc)? Please explain the applicant s duties in your home. Did she/he help in the household chlore (cleaning, cooking,ironing, vacuuming, etc.). Bitte geben Sie an, welche Aufgaben der/die Bewerberbein ihnen ausgefürt hat. Hat er/sie Haushalt mitgehalfen (putzen, kochen, bügeln, staubsaugen, etc.)? A-t-il/elle habité chez vous? Si oui, combien de temps? Didi the applicant live with your family? If yes, for how long? / Hat der/die Bewerberbei Ihnen gewohnt? Wenn ja, wie langue? Comment était-il/elle avec les enfants? Veuillez prendre en considération les points suivants : affection pour les enfants, compréhension des enfants, sens des responsabilités, maturité et capacité à coopérer avec les adultes. How did she/he get along with the children? Please consider the following aspects : love for children, understanding of children, responsability, maturity and ability to work with adults. Wie kam er/sie mit den kindern zurecht? Bitte bericksichtigen Sie bei die folgende Punkte : die Kinderliebe, das Verstandnis für Kinder, das Verantwortungsgefühl, die Reife und die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Erwachsenen des/der Antragsteller(s)

8 Nom de l employeur : Name of employer/name der Arbeitsgebers : Adresse : Téléphone privé : Téléphone (business) : Date : Signature :

9 Enclosure 5 KES AGENCY Czech Republic FICHE DE CARACTERE / CHARACTER REFERENCE / CHARACTER REFERENZ Nom du/de la candidat(e) : Name of the applicant / Name der Bewerberin der Bewerberers Dans quel contexte et depuis combien de temps connaissez-vous le/la candidat(e)? : For how have you known the applicant / Wie langue und in welcher Funktion kennen Sie den/die Bewerbere/in? Comment avez-vous connu le/la candidat(e) : How do you know the applicant/von wo kennen Sie den/die Bewerberer/in? Recommanderiez-vous le/la candidat(e) à une famille à l étranger, pourquoi? Why would you recommend the applicant to a family abroad/ Können Sie den/die Bewerber/in einer Familie im Ausland empfehlen,undwarum? Quels sont ses atouts, qualités? What are her/his best qualities/ Was sind ihre/seine besten Qualitäten? Quelles sont ses faiblesses? What are her/his weaknesses / Was sind ihre/seine Schachpunkte? Pouvez-vous, décrire le caractère et la personnalité de/du candidat? Please describe the applicant / Bitte beschreiben Sie den/die Bewerbere/in.

10 Nom de l employeur / Name of the employer/ Name des Arbeitgeber Adresse/Address/Adresse : Téléphone personnel / Private phone / Privattelephon : Téléphone professionnel / Office phone / Beruflich Telephon : Date / Date / Datum : Signature/Signature/Unterschrift :

11 ACCORD DE PLACEMENT AU PAIR Supplément 6 1. Je soussigné, reconnais avoir lu et pris connaissance des informations fournies par l agence de placement Au Pair et correspondre aux critères requis. Je reconnais que le programme Au Pair est un programme d échange culturel et n est en aucun cas un contrat de travail. Je suis conscient que le placement Au Pair requière un grand sens des responsabilités et de flexibilité. Je m engage à prendre ces responsabilités très au sérieux. I, confirm that I have read all written materials provided by the Au Pair agency and that I fulfil all creiteria. I understand that the Au Pair programme is a cultural exchange programme and not a contract of work. I am aware that being an Au Pair requires a high degree of both responsability and flexibility and that I must take my duties seriously. 2. Je confirme avoir répondu en toute honnêteté et sincérité aux questions posées dans le dossier de candidature. I confirm that I have answered all questions honestly and that all information in the application is true. 3. Après confirmation du placement, je resterai en contact avec ma famille d accueil et les informerai des mes dates de voyage et heures d arrivée. Je m engage à ne pas arriver dans ma famille d accueil tant que je n aurais pas reçu la confirmation officielle de mon placement Au Pair par l agence. After confirmation of placement, I shall stay in touch with my host-family and shall inform of my travel arrangements. I agree not to travel to my host-family until I have received an official confirmation of placement from the Au pair Agency. 4. Je m engage à faire toutes les démarches administratives nécessaires avant de partir vers mon pays d accueil, passeport valide (si nécessaire), visas (si nécessaire). En aucun cas je ne partirai sans les documents requis. I shall familiarise myself with all (il any) visa requirements. I shall obtain necessary documents (e.g. a valid passport) prior to departure and shall not enter my host-country without a proper visa (if required). 5. Je m engage a assumer tous les frais de scolarité, de voyage aller et retour vers mon pays d accueil (sauf stipulation autres dans les directives de l agence) et tous frais annexes (téléphone,etc.). Je m engage à avoir l argent nécessaire pour couvrir toute dépense inattendue (tel que recommandé par l agence). I agree to cover all costs for language courses, travel to and from my host-country (unless otherwise stated in the programme guidelines) and any debt incurred (e.g. telephone bills, etc.) I shall bring emergency funds with me (as recommended by the Au Pair Agency) to pay for unforseen expenses. 6. J ai pris connaissance et m engage à respecter les directives du programme de placement Au Pair ; et tout particulièrement en ce qui concerne le nombre d heures de travail, les devoirs du Au Pair, l argent de poche, le temps libre, les vacances, les cours de langue, les frais de transport, l assurance et la fin du contrat de placement Au Pair. I am familiar with and agree to abide by all programme guideline and conditions, in particular those regarding the number and distribution of working hours, au pair duties, pocket money, free time, holidays, language courses, transportation cost, insurance and the termination of an Au Pair arrangement. 7. Dès mon arrivée dans ma famille d accueil, je préciserai avec celle-ci les modalités de mes activités quotidiennes ou hebdomadaires ainsi que de nos attentes respectives du programme Au Pair. Upon my arrival in my host-country, I shall discuss in detail with my host-family the daily or weekly routine and my and their expectations of the Au Pair programme. 8. J assumerai mes fonctions de garde d enfants et de tâches ménagères (légères) avec la plus grande assiduité. En plus de mes obligations de Au Pair, je m engage à tenir ma chambre en parfait état de propreté et à respecter la propreté des parties communes de ma famille d accueil. I shall carry out my child care and light housekeeping duties with diligence. In addition to my Au pair duties, I agree to keep my room clean and neat and to make a fair contribution to the cleanliness of the common areas of my host-family home.

12 9. Je m engage à respecter les règles établies par ma famille d accueil (par exemple, l utilisation du téléphone, accès internet, installations de la maison, les visites en journée ou en soirée, le respect des horaires, la cigarette, etc.). Durant mon séjour mon comportement sera exemplaire et ne devra en aucun cas refléter négativement sur ma famille d accueil, les deux agences de placement Au Pair ou la réputation de mon pays natal. I agree to abide by all rules set by my hostfamily (i.e. use of the phone, internet acces, and facilities within the home, daytime and overnight visitors, curfew, smoking, etc.). During my stay I shall behave in a manner which does not reflect badly upon my host family, both Au Pair agencies or my country home. 10. Je prendrai conseil auprès de ma famille d accueil avant d exercer une quelconque forme de discipline auprès des enfants. En aucun cas je n exercerai de discipline physique sur les enfants et jamais je ne les laisserai sans surveillance. I shall seek the advise of the host-family before administering any form of discipline on the children. Under no circumstance shall I hit the children or leave them alone. 11. Je discuterai suffisamment à l avance avec ma famille d accueil de mes projets de voyages. I shall discuss with my host-family any arrangement for holidays well in advance. 12. Je ferai tous les efforts nécessaires, pour tirer le meilleur profit de cet échange culturel dans le pays d accueil et pour apprendre la langue du pays. Je respecterai les différences culturelles et ferai preuve de tolérance envers les autres. I shall make a concerted effort to experience the culture of my host-country and to learn the language. I shall respect cultural differences and display tolerance toward others. 13. Je suis conscient (e) que le succès de mon séjour Au pair est largement dépendant de mon esprit d initiative. Je ferai les efforts nécessaires pour m intégrer au sein de la famille et si quelque problème que ce soit devait survenir j en parlerai ouvertement avec ma famille d accueil afin de rechercher activement une solution. I realise that the success of my Au Pair stay depends largely on my own initiative. I shall try to integrate myself into family life and should any problem arise, communicate openly with the family and actively seek a solution. 14. Au cas ou quelque question ou problème ne pouvait être discuté ou résolu au sein de la famille d accueil, je contacterai le correspondant local de mon agence de placement Au Pair afin de m aider dans ma problématique. If I have any problems or questions which cannot be discussed or resolved with the host-family, I shall contact the Au Pair agency in my host-country for assistance. 15. Je ferai tous les efforts nécessaires pour solutionner les problèmes avec ma famille d accueil mais si aucun accord amiable ne pouvait être trouvré, j accepte de donner 14 jours de préavis. Durant cette période de 14 jours j assumerai mes fonctions de Au Pair et serai rémunérée en conséquence. Je suis parfaitement consciente que si je demande un placement dans une nouvelle famille ceci peut impliquer de bouger dans une autre ville. I shall make every effort to resolve any difference with my host-family. If no solution can be reached and I decide to leave the family, I agree to give 14 days advance notice. During this period, I shall perform my normal duties and receive room, board and pocket money. If I request to be placed with a new family, I realise this might involve moving to a different city. 16. Je suis parfaitement conscient(e) que je peux être expulsé(e) du programme et devoir retourner immédiatement dans mon pays d origine pour les raisons suivantes : / I understand that I shall be expelled from the programme and must return home if : Non respect de ce contrat et des directives du programme d échange Au Pair / I fail to abide by this agreement or programme guideline J ai fait de fausses déclarations dans mon dossier de candidature notamment en ce qui concerne la cigarette, mes expériences de gardes d enfants, ma santé, etc./ I falsify any information in my application (e.g. regardiing smoking, child care experience, health, tec.). Je démarre mon séjour Au Pair sans avoir obtenu de confirmation de l Agence de Placement Au pair ou les visas nécessaires./ I begin my Au Pair stay before receiving any official confirmation of placement from the Au Pair agency or a proper visa. Je suis responsable en cas de problèmes répétés avec différentes familles./ I am responsible for repeated problems with several families De non respect de la loi de mon pays d accueil. / I disobey the laws of my host-country.

13 17. Je quitterai mon pays d accueil avant l expiration de mon visa ou de mon permis de travail (si applicable). I agree to leave my host-country before my visa or residence permit expires (if applicable). 18. Je ne prendrai aucun autre travail rémunéré et n assumerai que les tâches qui me sont demandées dans ma fonction Au Pair. I shall not undertake any other paid employment and will perform only those tasks related to the Au Pair programme. 19. Si je décidais d annuler ma candidature dans ce programme d échange Au Pair, j en informerai immédiatement l agence de placement et ne pourrai prétendre à aucun remboursement de mes frais de dossier et de placement. Should I decide to cancel my application, I shall inform the Au Pair agency at once and could not expect any refund. 20. J informerai immédiatement l agence si des informations devaient être modifiées dans mon dossier de candidature. I shall notify the Au Pair agency immediately if there is any changes to the information included in my application. 21. En aucun cas l Agence de Placement Au Pair ne sera tenue pour responsable en cas de perte, de préjudice ou de blessure qui pourraient intervenir lors de mon séjour Au Pair. I shall not hold the Au Pair agency responsible for any losses, injury or damage that may occur during my placement. Prénom et nom / Surname & Last name : Date et lieu / Date & Place : Signature / Signature :

14 Další přílohy: 7/ Kopie pasu 8/ Kopie ŘP 9/ Kopie výpisu z rejstříku trestů 10/ Pasovou fotku 11/ Fotky s dětmi 12/ Jazykové osvědčení /vysvědčení/