Le nouveau-né de la femme. Delphine Mitanchez Service de néonatologie Hôpital Armand Trousseau Paris

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Florent Léonard
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1 Le nouveau-né de la femme obèse Delphine Mitanchez Service de néonatologie Hôpital Armand Trousseau Paris

2 Épidémiologie 2000: 300 millions d obèses dans le monde NHANES : 32% obèses aux USA Femmes : 16.5% => 33% En France: enquête ObEpi

3 Population générale Surpoids Obésité Femmes Surpoids Obésité X 1, ans Surpoids Obésité ans Surpoids Obésité X 2, ans Surpoids Obésité X 2 X D après Charles MA, Obesity 2008

6 18-19 ans Surpoids Obésité 20-29 ans Surpoids Obésité 6.9 1.5 11.1 3.6 8.0 1.4 11.9 4.4 X 2,5 8.

4 Obésit sité maternelle et grossesse Morbidité maternelle : Hypertension artérielle et pré-éclampsie Complications thrombo-emboliques Diabète (pré-)gestationnel Complications de l accouchement Complications fœtales et néonatales : Décès Prématurité Malformations Morbidité Macrosomie

thrombo-emboliques Diabète (pré-)gestationnel Complications de l

5 Obésit sité maternelle et nouveau-né Limites des connaissances actuelles: Particularités des données de la littérature: Études obstétricales avec data précoces de salle de naissance Essentiellement descriptif Pas d études sur les premiers jours de vie Quelle est la part spécifique de l obésité dans la morbidité fœtale et néonatale? Facteurs confondants: HTA, diabète

naissance Essentiellement descriptif Pas d études sur les premiers jours de vie Quelle est

6 IMC 19, , ,1-40 > 40 n % % OR % OR % OR Prééclampsie 1,4 2,8 2,62 3,4 3,90 3,5 4,82 Mort-nés > 28 SA 0,3 0,5 1,79 0,6 1,99 0,8 2,79 OR : ajustés sur âge, parité, tabagisme, année de naissance. Exclusion du diabète sous Insuline. Obésité morbide : IMC > 40 : Délivrance instrumentale : OR = 1,34 Dystocie des épaules : OR = 3,14 Cedergren MI; Obstet Gynecol 2004; 103:

tabagisme, année de naissance. Exclusion du diabète sous Insuline.

7 Mort fœtale f tardive Cnattingius S; NEJM 1998; 338:

8 Prématurit maturité Prématurité provoquée surtout chez les nullipares Risque de prématurité provoquée IMC 19.9: OR = 0.8 ( ) versus IMC >35: OR = 1.8 ( ) Bhattacharya, BMC Public Health 2007 Risque de prématurité provoquée ou de RPM Obèse : HR = 1.5 ( ) versus 1.2 ( ) Nohr EA, Paediatr Perinat Epidemiol 2007

5) Bhattacharya, BMC Public Health 2007 Risque de prématurité provoquée ou de RPM

9 Malformations fœtales f Part du diabète et part de l obésité? Certaines données sont en faveur d un effet spécifique de l obésité: Risque de malformations fœtales augmenté chez les femmes obèses (Arch Pediatr Adolesc Med,2007) L obésité est un facteur de risque indépendant de malformation (Epidemiology, 2001) Déficit relatif en certains nutriments (folates?)

malformations fœtales augmenté chez les femmes obèses (Arch Pediatr Adolesc Med,2007) L

10 Malformations Malformations OR Spina bifida 2,10 Malformations cardiaques 1,40 Atrésie anorectale 1,46 Hypospadias 1,33 Limb reduction defects 1,36 Hernie diaphragmatique 1,42 Omphalocèle 1,63 Laparoschisis 0,19 Watkins ML; Pediatrics 2003; Cedergren M; Obesity Research 2003; Waller DK; Arch Pediatr Adolesc Med 2007.

diaphragmatique 1,42 Omphalocèle 1,63 Laparoschisis 0,19 Watkins ML; Pediatrics

11 Morbidité néonatale IMC 19, , ,1-40 > 40 Inhalation méconiale 0,1 % 1,64 2,87 2,85 Détresse fœtale 2 % 1,61 2,13 2,52 Apgar < 7 M5 0,9 % 1,58 1,81 2,91 Hypotrophie 3 % 0,98 1,02 1,37 Macrosomie 3,3 % 2,20 3,11 3,82 Décès avant J7 0,1 % 1,59 2,09 3,41 OR : ajustés sur âge, parité, tabagisme, année de naissance. Après exclusion des prééclampsies : OR des RCIU = 1,23 Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; 103:

% 2,20 3,11 3,82 Décès avant J7 0,1 % 1,59 2,09 3,41 OR : ajustés sur âge, parité, tabagisme, année de

12 Croissance fœtale f et obésit sité Macrosomie: Corrélation : IMC mère, plis cutanés et composition corporelle (mesurée par absorptiométrie) à J3. (Sewell MF, Am J Obstet Gynecol 2006; 195(4): ) Facteur confondant majeur: diabète Problème de la fiabilité du dépistage du diabète Mais, l augmentation du PN corrélée à l IMC maternel avant la grossesse indépendamment du diabète IMC IMC IMC > 30 OR 95% IC 1.2 ( ) 1.5 ( ) 2.1 ( ) Reference group: IMC < 20; exclusion HTA, pré-eclampsie, diabète (Baeten JM, Am J Public Health 2001)

Mais, l augmentation du PN corrélée à l IMC maternel avant la grossesse indépendamment du diabète IMC 20-24.9 IMC 25-29.

13 Problème du dépistage du diabète maternel: Non systématique Tests multiples : O Sullivan, OMS, HGPO 100 g Il existe un continuum entre les valeurs de glycémie maternelle et l augmentation du poids de naissance et le taux de peptide C au cordon. Définition du DG avec des valeurs seuil non adaptée à la réalité clinique. (Metzger BE, N Engl J Med 2008).

maternelle et l augmentation du poids de naissance et le taux de peptide C au cordon.

14 Croissance fœtale f et obésit sité Composition corporelle: (Hull HR, AJOG 2008) Mères non diabétiques, normal = IMC < 25, autres = IMC 25

15 Croissance fœtale f et obésit sité Fréquence du RCIU en cas d obésité controversée: OR = 2.8 pour PN < 2500g (Rode L, Obstet Gynecol 2005;105: ) OR ajusté sur prééclampsie = 1.23 pour IMC > 40 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; 103: ) EDEN: 4% RCIU en cas d obésité vs 14% en cas de maigreur

8 pour PN < 2500g (Rode L, Obstet Gynecol 2005;105: 537-42) OR ajusté sur

16 Hypoglycémie néonatalen Classiquement décrite chez le NN de mère diabétique Attribuée à l hyperinsulinisme fœtal Mais, il n y a pas de corrélation entre l apparition d une hypoglycémie néonatale et l importance de la macrosomie Risque spécifique en cas d obésité maternelle, indépendamment du diabète jamais étudié: OR = 1.91 chez NN de mère obèse (Doherty DA, Int J Gynecol Obstet 2006).

néonatale et l importance de la macrosomie Risque spécifique en cas d obésité maternelle,

17 Au-del delà de la période p néonatalen onatale Lien entre obésité maternelle et obésité dans l enfance : obésité du 1 er trimestre => risque x 2 à 3 d obésité dans l enfance Whitaker R, Pediatrics 2004

18 Conclusion : de nombreuses questions posées Part spécifique de l obésité dans la morbidité fœtale et néonatale? Malformations, croissance fœtale, hypoglycémies Facteurs confondants: HTA, diabète ++ Déterminants de la croissance fœtale des nouveau-nés de mère obèse et conséquences métaboliques néonatales? Insuline/IGF: facteur de croissance essentiel du fœtus, stimule la production d IGF1 Leptine : facteur de croissance fœtal? Adiponectine: modulateur de l action de l insuline et du métabolisme du glucose? Et après le déterminisme? Marqueurs prédictifs de l obésité et du syndrome métabolique chez l enfant : relation avec les données néonatales?

conséquences métaboliques néonatales? Insuline/IGF: facteur de croissance essentiel du fœtus, stimule la production d IGF1 Leptine : facteur de croissance fœtal?

19 Quels sont les déterminants de la croissance fœtale des nouveau-nés de mère obèse et les conséquences métaboliques néonatales?

20 Facteurs de croissance fœtale f Insuline/IGF: Leptine: Facteur de croissance essentiel du fœtus Stimule la production d IGF1 La leptine fœtale est le reflet de la production par le tissu adipeux fœtal: taux chez le nouveau-né corrélé au poids de naissance Controverse: Leptine à la naissance masse grasse (Am J Obstet Gynecol, 2006) Leptine = facteur de croissance fœtal (Pediatrics, 1997; Obstet Gynecol, 2000; Pediatrics, 2002)

nouveau-né corrélé au poids de naissance Controverse: Leptine à la naissance masse grasse (Am J Obstet

21 Facteurs de croissance fœtalef Adiponectine: Sécrétée par le tissu adipeux, modulateur de l action de l insuline et du métabolise du glucose Particularités: Taux élevés chez le NN/ adulte (Pediatr Res, 2004; Obes Res, 2004) Pas de relation chez le fœtus entre masse grasse et taux d adiponectine (Diabetes Care, 2003) Corrélation taux adiponectine/taille à la naissance (effet sur insuline/igf1) (Pediatr Res, 2007) Effets variables des différentes isoformes (Diabetes, 2007) Aucune donnée chez le NN de mère obèse

22 Et après le déterminisme? Risque d obésité Risque de syndrome métabolique 308 enfants obèses ou surpoids (7-17 ans) (Clinical Endocrinology, 2006) Sd métabolique = 15,9% Sd de résistance à l insuline = 42,5%: FDR adiposité, stade pubertaire, IMC maternel. Risque en fonction de l IMC maternel au 1 er trimestre (Pediatrics 2004 ): A 4 ans : x 3 à 4,3 pour IMC 30 kg/m 2 A 4 ans : 24,1 % d enfants obèses vs 9,0% (USA)

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