INFECTIONS URINAIRES Quoi de neuf?

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1 INFECTIONS URINAIRES Quoi de neuf? Bon usage des antibiotiques - Journée d échanges Antenne Auvergne CPIAS ARA Clermont-Ferrand, 27 juin 2018 Dr Florence Gourdon, EOHHI, CH Vichy 1

2 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Actualisation 2017 des recommandations de 2014 Jeu de diapositives réalisé par le comité des référentiels de la SPILF 07 février 2018 Synthèse réalisée par la SPILF

3 Définitions Facteurs de risques de complication : - toute anomalie de l arbre urinaire - certains terrains : homme grossesse sujet âgé «fragile» clairance de créatinine < 30 ml/mn immunodépression grave Eléments de gravité : - sepsis sévère (Quick SOFA > 2) - choc septique - geste urologique (hors sondage simple) Facteurs de risques d EBLSE : - antécédent de colonisation/iu à EBLSE < 6 mois - amox-clav/c2g-c3g/fq < 6 mois - voyage en zone d endémie EBLSE - hospitalisation < 3 mois - vie en institution de long séjour 3

4 Nouvelle définition 2016 du sepsis et du choc septique Sepsis = 1 dysfonction d organe secondaire à l infection = augmentation de 2 points du score SOFA = quick SOFA 2 (1.Pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm Hg, 2.Fréquence respiratoire supérieure à 22 c/mn, 3.Confusion (échelle de Glasgow inférieur à 15)) Choc septique (3 critères) Sepsis Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM 65 mmhg Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat 4

5 Stratégie Bactériurie : symptômes Non Oui Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) Infection urinaire (IU) Facteurs de risque (FDR) de complication? Non Oui cystite IU simple pyélonéphrite Non IU à risque de complication pyélonéphrite IU masculine cystite Éléments de gravité? Oui PNA non grave PNA/IU grave FDR d EBLSE? 5

6 ECBU Sur urines de 2 ème jet Examen direct : sur demande Seuils de significativité : - leucocyturie 10 4 /ml (10/mm 3 )* *normes de certains automates parfois différentes : se référer au CR de l examen - bactériurie : selon le sexe et espèce bactérienne Espèces bactériennes E. coli, S. saprophyticus Seuil de significativité (UFC/mL) Homme Femme Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus

7 Femme 28 ans (cystite 3 à 4 fois par an) Cystite clinique Que faites vous? BU? ECBU? Antibiotiques? Echographie rénale? Uro-scanner? Antibioprophylaxie? 7

8 Cystites simples Cystite simple Négative BU Positive BU négative (leucocytes - ET nitrites -) Rechercher un diagnostic différentiel : - Mycose génitale - Urétrite - Sécheresse cutanéo-muqueuse BU positive (leucocytes + OU nitrites +) Antibiothérapie probabiliste 1 er choix : fosfomycine-trométamol 3 g en dose unique 2 ème choix : pivmécillinam 400 mg (2 cp) x 2 par jour pendant 5 jours 8

9 Femme 88 ans (cystocèle) Cystite clinique Que faites vous? BU? ECBU? Antibiotiques? Echographie rénale? Uro-scanner? Antibioprophylaxie? 9

10 Cystites à risque de complication Cystite à risque de complication = ECBU Traitement pouvant être différé de 24-48h Antibiothérapie initiale adaptée à l antibiogramme : 1 er choix amoxicilline 2 ème choix pivmécillinam 3 ème choix nitrofurantoïne 4 ème choix fosfomycine-trométamol 5 ème choix triméthoprime (TMP) Traitement ne pouvant être différé Antibiothérapie initiale probabiliste 1 er choix nitrofurantoïne 2 ème choix fosfomycine - trométamol Adaptation à l antibiogramme dès que possible Durée totale Amoxicilline, pivmécilinam et nutrifurantoine : 7 j Fosfomycine- trométamol : 3 g à J1-J3-J5 TMP : 5 j 10

11 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Règles hygiénodiététiques Stratégie antibiotique selon le rythme de récidive < 1 épisode/mois = traitement curatif Cf cystite simple Eventuellement auto-médication sur prescription > 1 épisode/mois = antibioprophylaxie possible TMP (à défaut SMX-TMP) ou fosfomycine-trométamol soit continue : o TMP 150 mg/j (à défaut SMX-TMP mg/j) o fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 jours soit péri-coïtale : o dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel o sans dépasser les posologies du traitement continu 11

12 PNA - stratégie probabiliste (1) PNA sans signe de gravité PNA simple : Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) OU Céfotaxime ou ceftriaxone PNA à risque de complication : Céfotaxime ou ceftriaxone (à privilégier si hospitalisation) OU Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) Si contre-indications : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam 12

13 Femme 58 ans admise aux urgences pour fièvre et douleur lombaire droite Discrète confusion, TAs =90 mmhg (corrigée par remplissage seul) Hospitalisée il y a 3 mois pour une pyélonéphrite à E coli BLSE Que faites vous? BU? ECBU? Antibiotiques? (si allergie grave céphalosporines?) Echographie rénale? Uro-scanner? 13

14 PNA - stratégie probabiliste (2) PNA avec signes de gravité (quick-sofa 2) OU geste urologique urgent Pas de choc septique Céfotaxime ou ceftriaxone + amikacine Si allergie : aztréonam + amikacine Si atcd d IU/colonisation urinaire à EBLSE < 6 mois, choix selon la documentation microbiologique antérieure : Piperacilline-tazobactam + amikacine si souche sensible A défaut imipénème ou méropénème + amikacine Choc septique Céfotaxime ou ceftriaxone + amikacine Si allergie : aztréonam + amikacine Si atcd d IU/colonisation à EBLSE < 6 mois, OU amox-clav/c2g-c3g/fq < 6 mois OU voyage en zone d endémie EBLSE Imipénème ou méropénème + amikacine 14

15 PNA - antibiothérapie de relais Tous types de PNA (en dehors IU masculine OU gravidique) Désescalade si possible dès que l antibiogramme est disponible Relais oral possible si contrôle clinique acquis : Selon la sensibilité : Amoxicilline, à privilégier Amoxicilline - acide clavulanique Ciprofloxacine ou lévofloxacine Céfixime Cotrimoxazole (TMP-SMX) 15

16 PNA - durée de traitement PNA simple o 7 j si ß-lactamine parentérale OU fluoro-quinolone o 5 j si aminoside en monothérapie o 10 j dans les autres cas PNA à risque de complication 10 j si évolution rapidement résolutive 14 j autres situations Au cas par cas, rares indications de traitement plus prolongé. 16

17 PNA documentées à EBLSE de la femme non enceinte? 1 er choix Ciprofloxacine OU lévofloxacine Cotrimoxazole (TMP-SMX) 2 ème choix Amoxicilline-acide clavulanique 3 ème choix Céfoxitine OU pipéracilline-tazobactam OU témocilline 4 ème choix Amikacine, gentamicine, tobramycine 5 ème choix Imipénème OU méropénème, Ertapénème utilisable uniquement si testé 17

18 Homme 88 ans, hospitalisé en SSR au décours chirurgie de prothèse de genou Se plaint depuis 48 heures de brulures urinaires Pas de fièvre ni CRP Pas d antécédent urologique ni sonde urinaire Fonction rénale correcte (> 60 ml/mn), bon état général, pas de comorbidité Que faites vous? BU? ECBU? Antibiotiques? Echographie rénale? Uro scanner? Surveillance?

19 ECBU : Leuco > 1000 /mm 3 Entérobacter cloacae BLSE < 10 6 Amox. ac. Clavulanique R Ticarcilline R Pipéracilline Tazobactam I Temocilline S Céfoxitine R Céftriaxone R Ceftazidime I Ertapenem S Amikacine R Gentamycine R A. Nalidixique R Ofloxacine R Furadantine S Cotrimoxazole R Antibiotique? Si oui : Lequel? Durée?

20 IU masculine - stratégie probabiliste (1) Sans signe de gravité (Quick-SOFA < 2) Pauci- symptomatique : Traitement différé selon documentation microbiologique Mal toléré OU fièvre OU rétention aiguë d urines OU autres F. de risque de complications Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) OU Céfotaxime ou ceftriaxone Traitement adapté à la microbiologie (Cf diapositive 18) Durée de traitement 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée 20

21 IU masculine - stratégie probabiliste (2) Avec signes de gravité (quick-sofa 2) OU geste urologique urgent Pas de choc septique Céfotaxime ou ceftriaxone + amikacine Si allergie : aztréonam + amikacine Si atcd d IU/colonisation urinaire à EBLSE < 6 mois, choix selon la documentation microbiologique antérieure : Piperacilline-tazobactam + amikacine si souche sensible A défaut imipénème ou méropénème + amikacine Choc septique Céfotaxime ou ceftriaxone + amikacine Si allergie : aztréonam + amikacine Si atcd d IU/colonisation à EBLSE < 6 mois, OU amox-clav/c2g-c3g/fq < 6 mois OU voyage en zone d endémie EBLSE Imipénème ou méropénème + amikacine Traitement adapté à la microbiologie (Cf diapositive 18) Durée de traitement 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée 21

22 IU masculines traitement documenté Choix antibiotique selon la sensiblité 1 er choix Ciprofloxacine, lévofloxacine 2 ème choix Cotrimoxazole (SMX-TMP) 3 ème choix Céfotaxime, ceftriaxone 4 ème choix Céfoxitine (E. coli), pipéracilline-tazobactam, témocilline 5 ème choix Imipénème, méropénème Ertapénème (si 80 kg : 1 g x 2) 22

23 Femme, 2éme trimestre de grossesse, cystite clinique Que faites vous? BU? ECBU? Antibiotique? Surveillance? 23

24 IU gravidiques : cystite Cystite gravidique ECBU Antibiothérapie probabiliste 1 ère choix : fosfomycine-trométamol 2 ème choix : pivmécillinam En cas d échec ou de résistance : 1 er choix : amoxicilline 2 ème choix : TMP (à éviter les 2 premiers mois) 3 ème (hiérarchie selon impact écologique) : o nitrofurantoïne o cotrimoxazole (SMX-TMP, à éviter les 2 premiers mois) o amoxicilline-acide clavulanique o céfixime ou ciprofloxacine Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour) 24

25 IU gravidiques : colonisation Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) 1 culture monomicrobienne 10 5 ufc/ml Traitement d emblée selon l antibiogramme 1 er choix : amoxicilline 2 ème choix : pivmécillinam 3 ème choix : fosfomycine-trométamol 4 ème choix : TMP (à éviter les 2 premiers mois) 5 ème choix (hiérarchie selon impact écologique) : o nitrofurantoïne o cotrimoxazole (SMX-TMP, à éviter les 2 premiers mois) o amoxicilline-acide clavulanique o cefixime Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol 1 jour 25

26 Merci 26

27 Prévalence de la résistance en France en 2017 chez les isolats de E. coli responsables d IU communautaires de l adulte PREVALENCE DE LA ANTIBIOTIQUES POPULATION / SITUATIONS CLINIQUES RESISTANCE < 5 % Fosfomycine trométamol population générale Nitrofurantoïne population générale Aminosides population générale 5 % C3G et aztréonam population générale < 10 % IU simples et non récidivantes, en l absence de FQ dans les 6 Ciprofoxacine, lévofloxacine mois Pivmécillinam cystites simples 10 à 20 % population générale, selon les concentrations adaptées aux Amoxicilline-clav cystites Pivmécillinam cystite à risque de complication Ciprofoxacine, lévofloxacine IU à risque de complication TMP et cotrimox (SMX-TMP) cystites simples > 20 % Amoxicilline population générale Amoxicilline-clav population générale, selon les concentrations adaptées aux PNA et IU masculines TMP et cotrimox (SMX-TMP) IU à risque de complication 27