Paludisme grave au SAU; t

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2 Paludisme grave au SAU; t Table ronde autour du sepsis Dr Fabrice Bruneel - Service de Réanimation

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4 Epidémiologie Des zones d endémie au paludisme d importation Dans les zones d endémie -Plus de 3 milliards d exposés/an -Plus de 200 millions de cas/an décès en % en Afrique -Chez des enfants < 5 ans (70%) -P. falciparum dans 99% des cas Paludisme d importation -France = 1 er pays concerné -Environ 5000 cas/an -12 à 14% d accès grave -Afrique sub saharienne : 95% -P. falciparum : 85% [World Malaria Reports ] [Malaria ECDC 2018] [Rapport annuel CNR Paludisme 2017]

5 En 1 er : penser paludisme Le message ci-dessous reste primordial! Tout symptôme évocateur de retour de zone d endémie : *Est un paludisme jusqu à preuve du contraire *Doit avoir un diagnostic microbiologique *Puis doit être traité rapidement Le SAU en première ligne! [Med Mal Infect 2018 (in press)] [Revision 2007 of the 1999 Consensus Conference. Med Mal Infect 2008 ; 38 : / / ]

6 Conséquences Toujours chercher la notion d un voyage en zones d endémie Les signes cliniques sont aspécifiques et inconstants : Fièvre fréquente, isolée (20%), mais aussi absente ou < 38 C Frissons (absents dans 50%) Troubles digestifs peuvent être trompeurs Asthénie, myalgies, céphalées, «douleurs», toux A fortiori signes de gravité [Med Mal Infect 2008 ; 38 : / / ]

7 Quels ex microbiologiques? Frottis + GE OU Frottis + PCR En pratique l association frottis + TDR Ag HRP-2 est une alternative ; mais moins sensible donc si résultat négatif ou douteux, refaire à 12-24h voire centre de référence (PCR) Le résultat doit être disponible en moins de 2 heures, afin de débuter le traitement en urgence +++ Ne pas oublier les hémocultures

8 En 2 : évaluer la gravité Connaitre les définitions du paludisme grave d importation chez l adulte et l enfant Paludisme grave d importation Adaptation de la définition de l OMS : les recommandations françaises [Med Mal Infect 2018 (in press)][revision 2007 of the 1999 Consensus Conference. Med Mal Infect 2008 ; 38 : / / ]

9 Diagnostic parasitologique positif avec présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum (plus rarement autres espèces) Cas sévères possibles avec : Plasmodium vivax Plasmodium knowlesi Plasmodium malariae Plasmodium ovale Et au moins un critère clinique ou biologique de gravité

10 A D U L T E [Med Mal Infect 2018 (in press)]

11 Y a-t-il d autres critères de gravité au cours du paludisme grave?

12 400 patients hospitalisés en réanimation Mortalité = 10,5% (n=42) Traitement par quinine [F. Bruneel, et al. PLoS ONE 2010]

13 295 patients : 140 accès simples 155 accès graves (76 VSM & 79 LSM) Mortalité accès grave = 5,2% (n=8) Traitement par quinine UM SM LSM VSM [F. Bruneel, et al. ICM 2016] Soluble Triggering Receptors Expressed on Myeloid cells

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15 Prise en charge

16 Critères d admission en réanimation Very Severe Malaria Less Severe Malaria

17 Hospitalisation en unité «lourde» Very Severe Malaria coma (score de Glasgow < 11) convulsions répétées toute défaillance respiratoire toute défaillance cardio-circulatoire acidose métabo et/ou hyperlactatémie hémorragie grave insuffisance rénale imposant l EER hyperparasitémie isolée > 15% [Med Mal Infect 2018 (in press)]

18 Hospitalisation en USC Less severe malaria Les patients moins sévères / à risque d aggravation rapide : simple confusion/obnubilation, convulsion isolée, hémorragie mineure, ictère franc isolé, hyperparasitémie isolée (> 4%), insuffisance rénale modérée, anémie isolée bien tolérée Dans ce type d unité, pourront aussi être pris en charge initialement les patients sans signe de gravité stricto sensu mais fragiles : patient âgé, patient avec comorbidités, infection bactérienne associée, nécessité d un monitoring continu

19 Modalités du Traitement Nous n aborderons que le traitement curatif TTT curatif TTT symptomatique Surveillance TTT adjuvants (?)

20 L artésunate iv est supérieur à la quinine et la remplace! Arguments physiopathologiques Arguments cliniques d efficacité Arguments cliniques de tolérance Plus grande facilité d utilisation [F. Bruneel et al. Med Intensiv Rea 2018]

21 Arguments physiopathologiques 1 Une clairance parasitaire plus rapide : AS > Q ARTESUNATE 2 QUININE [NEJM 2008;358: ] [NEJM 2011;365:12] 3 AS inhibe plus vite et plus fortement la cytoadhérence

22 Arguments cliniques Potentiel de vies sauvées par an en zones d endémie palustre [Dondorp A, et al. Lancet 2010;376: ]

23 Artésunate IV disponible en France sous ATU depuis mars 2011 Sous l égide de l ANSM en ATU nominative a confirmation différée Fabrication «agricole» exclusive essentiellement en Chine Accès palustre grave Malacef flacon de 60mg, poudre et solvant (1 ml) Artésunate IV : 2,4 mg/kg à H0 H12 et H24, puis une dose / j (max=7j) puis cure systématique d ACT de 3 jours par Eurartesim ou Riamet Minimum = 3 premières dose IV puis selon amélioration et si voie digestive fonctionnelle : relais systématique par Eurartesim ou Riamet Prescription encadrée/surveillée par un PUT disponible sur les sites de l ANSM (taper Malacef) et du CNR Palu Site Pitié-Salpêtrière [Med Mal Infect 2018 (in press)]

24 [Med Mal Infect 2018 (in press)]

25 [Remerciements à Eric Kendjo, CNR Paludisme Pitié-Salpétrière]

26 Que doit on surveiller sous AS iv? Parasitologique (OMS) : J3 ; J7 ; J28 NFS pour dépister PADH : J7 ; J14 ; J21 ; J28 Et si suspicion PADH : bilan d hémolyse ECG quotidien

27 Le traitement c est aussi Toutes vos questions sont les bienvenues TTT curatif TTT symptomatique Surveillance TTT adjuvants

28 Points clefs Tout symptôme évocateur de retour d Afrique est un paludisme jusqu à preuve du contraire : à confirmer par diagnostic parasitologique Connaitre les critères définissant le paludisme grave d importation Urgence diagnostique et thérapeutique ( < 2H ) L artésunate iv est supérieur à la quinine iv : il est donc devenu le traitement de référence du paludisme grave chez l adulte et l enfant Chaque hôpital susceptible de recevoir un paludisme grave doit disposer d artésunate iv (ATU à confirmation différée) Paludisme grave : importance de la réanimation symptomatique (neuroréanimation, choc, coinfections, EER, SDRA )

29 Merci de votre attention

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31 Le mystère du PANDHA Post Artesunate Non-parasitemic Deffered Hemolytic Anemia = PANDHA Lien entre Pitting et PANDHA Les GR parasités épargnés par le pitting en début de traitement sont éliminés quelques jours plus tard

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