Et après???? Dr Anne-Evelyne VALLET UNV, CH de Vienne Avril 2015

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1 Et après???? Dr Anne-Evelyne VALLET UNV, CH de Vienne Avril 2015

2 AVC ISCHEMIQUES

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5 PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE

6 HTA Baisse de 10mmHg de la PAS RRR AVC 41% (RRR maladie coronarienne 27%) BMJ 2009 Quelles molécules? PROGRESS (Lancet 2001) Perindopril + indapamide Indapamide seul positif (PATS: Liu, Hypertension Res, 2009) Pas de bénéfice des ARA 2

7 LE CHOLESTEROL Pas de relation démontrée LDL- risque d'avc fatal mais dans la plupart des études pas de prise en compte de l'étiologie Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007;370: ne compte pas les AVC non mortels (mortalité coronaire?) Risque attribuable pour AVC O Donnel MJ et al Lancet 2010 HTA 34% Tabac 20% Activité physique 28% Apolipo B1/A1 (#LDL/HDL) 25%

8 Les statines Première étudiée: SIMVASTATINE. Étude 4S 1994 (Am J cardiol) CARE 1999 LIPID 2000 Heart Protection Study 2002 RRR 30% SPARCL ATORVASTATINE 80mg Amarenco 2004 Stroke AVC, événements coronaires, mortalité fonction rénale Effet dose/réponse Effets pleiotropiques: réduction LDL sérique et intraplaque, TA, stabilisation plaque et endothélium Étiologie? AVC Non cardioemboliques sauf... athéromateux, coronariens, diabétiques Autres hypolipémiants non recommandés Bruckert et al, 2010; Labreuche J

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10 Autres facteurs de risque Sucre Tabac OH Obésité Sédentarité hormones

11 STENOSES CAROTIDIENNES

12 TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE AVC NON CARDIOEMBOLIQUES

13 Aspirine Après un IC/AIT, réduit le risque d événement vasculaire de 13% (6-19%). Augmente le risque d hémorragie cérébrale d environ 65%, mais excès de risque très faible en absolu (0,03% par an), sans relation avec la dose. Augmente le risque d hémorragie extracérébrale (digestive++) d environ 100%, mais l excès absolu de risque est faible (0,12% par an), avec une relation avec la dose. Algra A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: ATT. BMJ 2002;324: ATT. Lancet 2009;373: Hankey & Eikelboom. Lancet Neurol 2010;9: McQuaid & Laine. Am J Med 2006;119: Campbell et al. JAMA. 2007;297:

14 Clopidogrel Très légèrement plus efficace que l aspirine pour la prévention des événements vasculaires chez des patients à haut risque (CAPRIE). Analyses de sous-groupes ont suggéré un plus grand bénéfice du clopidogrel: Chez les diabétiques Chez les patients ayant un antécédent d infarctus du myocarde ou d infarctus cérébral Provoque moins d hémorragies digestives OR=0.69 (0.48 à 1.00) RRA=0.12% par an (0.00 à 0.28%) Pas de modification du risque d autres types d hémorragies. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000;140:67 73 Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: Sudlow CLM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

15 Clopidogrel Très légèrement plus efficace que l aspirine pour la prévention des événements vasculaires chez des patients à haut risque (CAPRIE). Analyses de sous-groupes ont suggéré un plus grand bénéfice du clopidogrel: Chez les diabétiques Chez les patients ayant un antécédent d infarctus du myocarde ou d infarctus cérébra l Provoque moins d hémorragies digestives Pas de modification du risque d autres types d hémorragies. Résistance au Clipodogrel Bhatt DL et al. Am Heart J 2000;140:67 73 Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: Sudlow CLM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

16 Associations d'antiplaquettaires MATCH: non Diener et al. Lancet 2004; 364: Sauf: CHANCE: en phase aigue AIT ou AVC mineur, bi AAP 3 semaines si introduit dans les 24 premières heures (Wang et al. NEJM 2013)

17 Recommandations AHA Aspirine 50 à 325 mg, Persantine (aspirine 25 + Dipyridamole LP 200) ou Clopidogrel Association aspirine + clopidogrel non recommandée car augmente le risque hémorragique Clopidogrel raisonnable si allergie à Aspirine Récidive sous aspirine: CAT pas claire (pas de recos)

18 AVC CARDIOEMBOLIQUES Ou pourquoi les neurologues préfèrent les anticoagulants oraux directs

19 Parce que nous sommes vendus aux labos!

20 FA Risque Relatif d AVC 4 à 5 15% des AVC AVC sévères Mortalité aiguë x 2 Risque élevé de récidive ( 10% par an). En grande partie évitable Cible privilégiée pour la prévention FA: risque cumulé 45% à 40 ans 1 patient sur 2 éligible non traité AVK: en moyenne 50% dans la fenêtre thérapeutique

21 Les Anticoagulants Oraux Directs Point de vue du neurologue PREVENTION AVC OU EMBOLIE SYSTEMIQUE Non-infériorité des 4 traitements vs warfarine Dabigatran 300mg/j et apixaban 10 mg/j supérieurs à la warfarine TOUTES HEMORRAGIES N Engl J Med 2009;361: ; N Engl J Med 2011;365:883-91; N Engl J Med 2011;365: Non-infériorité des 4 AOD vs warfarine Moins d hémorragies sous dabigatran 220 mg/j et apixaban 10 mg/j vs warfarine significative des hémorragies fatales et intracrâniennes pour les 4 AOD

22 AUTRES CRITERES: hémorragies digestives avec dabigatran 300 mg/j, rivaroxaban et edoxaban 60 mg/j Tendance à une du risque d infarctus du myocarde sous dabigatran mortalité vasculaire avec dabigatran 300 mg/j et edoxaban 60mg/j mortalité toutes causes avec apixaban et edoxaban 30mg/j ABSENCE D'ANTIDOTE? PEU DE PREUVE QUE LA REVERSION DES AVK soit bénéfice sur la survie après hémorragie intracrânienne Kuramatsu 2015 JAMA, Fang 2007 Am J Med, Dentali Thromb Haemost. 2011

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24 Même chez les sujets fragiles? OUI! Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial. Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O, Connolly SJ, Kaatz S, Budaj A, Husted S, Yusuf S, Lip GY, Hart RG. Stroke Dec;43(12): Cost-effectiveness of apixaban compared with aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation among patients unsuitable for warfarin. Lee S, Anglade MW, Meng J, Hagstrom K, Kluger J, Coleman CI. Circ Cardiovasc Qual Outcomes Jul 1;5(4):472-9.

25 Quand débuter le ttt antioagulant?

26 Reprise d'un traitement anticoagulant après un AVC hémorragique Angiopathie amyloïde: risque hémorragique spontané moyen10%/ an (sans traitement anticoagulant) Plus de 6 microbleed: 50% à 4 ans Hématome lobaire: récidive X4 vs profond

27 SUIVI ET PRONOSTIC

28 Pronostic fonctionnel 50% des survivants d un AVC ont une récupération incomplète 20% des patients nécessitent une aide dans les activités de la vie quotidienne 90% des patients retrouvent une marche 15% des patients ayant un déficit initial de la main retrouvent une main fonctionnelle La grande majorité des patients mutiques à l arrivée retrouvent une communication mais souvent avec un langage déficitaire

29 INCAPACITE Mécanismes Déficits sensori-moteurs (marche++) Déficits cognitifs et démence: institutionnalisation --> se méfier si récupération "complète" avec perte d'autonomie! Dépression

30 Rééducation Doit être précoce Bénéficie à tous les patients y compris les plus graves: AVQ Langage, cognition Motricité Durée de séjour mortalité Paolucci et al., 2000 Ottenbacher & Jannell, 1993 Pharmacologie: Pas de bénéfice antispastiques voie orale Toxine botulinique Antidépresseurs, Prozac (FLAME)

31 EPILEPSIE Crise post-avc: 10% (0,4-43%) Epilepsie (crises spontanées récurrentes): 3-5% Ferro and Pinto, 2004; Camilo and Goldstein, 2004; Beghi et al, 2011; De Herdt et al, 2011 Pas d'influence sur le pronostic mais altère la qualité de vie et risque accru de démence à long terme De Reuck 2006, Cordonnier et al, 2007

32 DEPRESSION POST AVC Env 33% des survivants à AVC Si dépression majeure: 20% des survivants à AVC Association: Incapacité: association + fréquente Sévérité de AVC Déficit cognitif Facteurs sociaux : isolement social, aide à domicile institutionnalisation Non lié: âge, sexe féminin, scolarité péjore pronostic fonctionnel et vital Hackett et al., Pohjasvaara et al., Eur J Neurol Morris et al, 1993

33 DOULEUR POST AVC 15-50% dans les 2 ans (Widar M, J Rehabil Med 2002;34: ) (Lundstrom E, Eur J Neurol 2009;16: ) (Naess H, J Neurol 2010;257: )