Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique

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1 Progrès en urologie (2010) 20 Suppl. 2, S94-S99 Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique Synthesis of the guidelines for the treatment of non-neurological urinary incontinence in women J.-F. Hermieu*, S. Conquy, B. Leriche, P. Debodinance, E. Delorme, L. Boccon Gibod, A. Cortesse, A. Vidart, F. Cour, F. Richard, V. Cardot, P. Berlizot, L. Lenormand, E. Ragni, L. Peyrat, R. Yiou, P. Ballanger et le Comité d Urologie et de Pelvipérinéologie de la Femme (Association Française d Urologie) MOTS CLÉS Incontinence urinaire ; Traitement médical ; Traitement chirurgical Résumé Ces deux dernières décennies ont permis de voir apparaître de nouveaux traitements médicaux ou chirurgicaux révolutionnant la prise en charge de l incontinence urinaire féminine non neurologique. De nombreuses études souvent prospectives randomisées, avec des reculs suffisants, ont permis de valider les bons choix thérapeutiques en dehors des effets de mode et des pressions commerciales. L Association Française d Urologie, par le biais de son Comité d Urologie et de Pelvipérinéologie de la Femme, propose ses recommandations. Celles-ci ont été établies par un groupe d experts des spécialités concernées (Urologues, Gynécologues, Rééducateurs), à partir d une revue de la littérature, mais en tenant compte des pratiques quotidiennes universitaires et libérales. Entre Evidence Base Medicine et réalité du terrain, ces recommandations essayent de proposer des attitudes réalistes et applicables Publié par Elsevier Masson SAS. KEYWORDS Urinary incontinence; Medical treatment; Surgical treatment Summary The last two decades have brought about new medical and surgical treatments revolutionizing care for non-neurological urinary incontinence in women. Many studies, often randomized prospective studies with sufficient follow-up, have validated the therapeutic choices and shown them not to be part of a fad or marketing pressures. The French Association of Urology (L Association Française d Urologie), through its Committee on Women s Urology and Pelviperineology (Comité d Urologie et de Pelvipérinéologie de * Auteur correspondant. Adresse jean-francois.hermieu@bch.aphp.fr (J.-F. Hermieu) Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique S95 la Femme), proposes its recommendations. These were established by an expert group of specialists (urologists, gynecologists, and physical therapists), based on a review of the literature but taking into account the daily practices in academic and private practice settings. Between evidence-based medicine and reality in the field, these recommendations attempt to propose realistic and applicable strategies Published by Elsevier Masson SAS. Traitements médicamenteux Incontinence urinaire d effort : traitement hormonal vaginal s il s agit d une patiente présentant une atrophie vaginale pour laquelle une rééducation ou une chirurgie est prévue. L utilisation des inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine ne peut être recommandée actuellement. Il n y a pas d indication aux traitements alpha adrénergiques. Incontinence par urgenturie : anticholinergiques ± traitement hormonal vaginal s il s agit d une patiente présentant une atrophie vaginale. Prise en charge rééducative La rééducation périnéale sera prescrite en première intention chez une femme présentant une incontinence urinaire d effort, en particulier s il s agit d une incontinence urinaire du premier degré sans prolapsus, avec un testing périnéal de mauvaise qualité et/ou une inversion de commande périnéale. Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités d amélioration de l incontinence. On prolongera les séances si la patiente a l impression de progresser avec un résultat encore insuffisant. Sans amélioration, malgré une rééducation bien conduite, on peut se poser la question de la poursuite de la rééducation. Actuellement, les thérapeutes sont maîtres du nombre de séances. Ils sont plus aptes à savoir s il faut poursuivre les séances. Ils doivent envoyer un rapport au médecin prescripteur. Cette rééducation est du domaine des kinésithérapeutes. Les sages-femmes peuvent prendre en charge le post-partum. Par contre, on sait l importance de la prise en charge personnelle pour le résultat et le maintien de cette prise en charge. Parfois, il est bon de refaire quelques séances à distance des premières pour vérifier les acquisitions et redonner une nouvelle «impulsion» à la patiente dans sa prise en charge personnelle. Il est impossible de substituer le travail du thérapeute à de l électrostimulation à domicile. En effet, il faut une prise en charge très globale où le thérapeute a toute sa place. En l absence d efficacité démontrée à ce jour, les sondes d électrostimulation auto-administrées ne sont pas recommandées. Dans l incontinence par urgenturie, l approche rééducative sera utilisée parallèlement à la prescription des anticholinergiques avec une prise en charge comportementale et un travail de bio feed-back vésical. On pourra par ailleurs au cours de la séance faire un temps d électrostimulation à basse fréquence. Une dizaine de séances de départ sont suffisantes. Dans tous les cas, la prise en charge rééducative doit s envisager dans une approche multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et/ou chirurgicale. Traitements palliatifs Les palliatifs absorbants se sont beaucoup améliorés ces dernières années tant en efficacité qu en confort, mais il persiste un problème de coût pour les patientes. Ils ne peuvent se concevoir que de façon très ponctuelle en attendant l efficacité d un traitement curatif ou plus durablement si aucune autre prise en charge n est envisageable. On s efforcera toujours de choisir le modèle adapté à l importance des fuites et à la conformation de la patiente. De nombreux traitements palliatifs non absorbants ont fait l objet de publications concernant souvent un effectif réduit. Ils se regroupent en 3 types : extra-urétral occlusif, intra-urétral obstructif et intravaginal de support. L utilisation de pessaire ou d autres dispositifs vaginaux peut être proposée, en particulier lorsqu il existe un prolapsus associé. Ceux-ci peuvent être utilisés lorsque les fuites sont très occasionnelles (sport, etc.) ou chez les femmes ne pouvant bénéficier d aucun autre traitement. Bandelettes sous-urétrales L utilisation de bandelettes constituées exclusivement de polypropylène monofilament tricoté est recommandée à l exclusion de tout autre matériau. Le marquage NF est le garant de la réalisation d études précliniques et cliniques avant commercialisation. La biocompatibilité du matériau ne doit pas faire oublier son caractère synthétique et la nécessité de respecter les règles d asepsie propres à l implan tation d une prothèse. Concernant le choix de la voix d abord : Le taux de guérison objective des voies transobturatrices et rétro-pubiennes ne peut être évalué clairement du fait de critères d évaluation imprécis d une étude à l autre. Le risque relatif de guérison subjective de l incontinence urinaire d effort de la voie transobturatrice par rapport à la voie rétro-pubienne est de 0,82 (CI 95 %, 0,19-0,83). Les voies transobturatrices de dehors en dedans et de dedans en dehors conduisent aux mêmes taux de guérison.

3 S96 J.-F. Hermieu et al. Aucune étude n a, à ce jour, démontré une dégradation des résultats fonctionnels avec le temps. Le recul le plus long est de 11 ans et concerne le TVT rétro-pubien. Le risque relatif de complications peropératoires de la voie transobturatrice par rapport à la voie rétro-pubienne est de 0,40 (CI 95 %, 0,19-0,83) lorsqu il est établi à partir des études randomisées et de 0,21 (CI 95 %, 0,10-0,44) lorsqu il est établi à partir d études de cohortes. Les complications telles que la plaie de vessie (OR 0,12 ; CI 95 %, 0,05-0,33) sont moins fréquentes pour la voie transobturatrice. Par contre, les douleurs au niveau de la racine de la cuisse (OR 8,28 ; CI 95 %, 2,7-25,4) et les plaies vaginales ainsi que les expositions prothétiques (OR 1,96 ; CI 95 %, 0,87-4,39) sont plus fréquentes après pose par voie obturatrice. Le risque relatif d impériosités de novo après un an de suivi de la voie transobturatrice par rapport à la voie rétro-pubienne est de 0,63 (CI 95 %, 0,12-3,33) lorsqu il est établi à partir des études randomisées et de 0,48 (CI 95 %, 0,23-1) lorsqu il est établi à partir des études de cohortes. La dysurie (OR 0,55 ; CI 95 %, 0,31-0,98) est moins fréquente dans la voie obturatrice. Le risque relatif de dysurie nécessitant une réintervention ne peut être évalué en raison d un nombre d études insuffisantes. Concernant la voie transobturatrice, des études anatomiques ont montré que le passage de la bandelette était plus proche du pédicule vasculaire pudendal externe inférieur et de la branche postérieure du nerf obturateur dans la voie de dedans en dehors par rapport à la voie de dehors en dedans. Cette constatation anatomique, sous réserve du respect de la technique opératoire, n a pas entraîné à ce jour pas de morbidité particulière. La voie transobturatrice de dehors en dedans nécessite une dissection vaginale plus importante que la voie de dedans en dehors. Cette dissection n entraîne pas de conséquence particulière en termes de dénervation urétrale ou de risque de déplacement de la bandelette. La pose de BSU peut être réalisée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Le test peropératoire à la toux ne permet pas d améliorer significativement les résultats de l intervention et n est pas recommandé en pratique routinière. L incontinence urinaire mixte avec une composante d effort prédominante sans contraction non inhibée du détrusor sur le bilan urodynamique conduit à des résultats proches de l incontinence urinaire d effort pure. Une évaluation rigoureuse de l équilibre vésicosphinctérien par un bilan urodynamique et une information complète de la patiente sur les résultats et risques possibles de la pose d une BSU pour traiter une incontinence urinaire mixte sont indispensables. Une incontinence urinaire mixte avec urgenturies prédominantes ou la présence de contractions détrusoriennes sur la cystomanométrie réduisent les taux de succès de la BSU. Si la pose de la BSU traite efficacement l incontinence urinaire d effort, elle fait disparaître plus d une fois sur deux les urgenturies, mais les aggrave une fois sur 10. Au-delà de 5 ans, il est fréquent de constater une dégradation des résultats fonctionnels essentiellement par la réapparition ou l aggravation d impériosités mictionnelles. Plus que la valeur sphinctérienne dont l évaluation urodynamique est sujette à caution, la mobilité urétrale doit être prise en considération. La négativité des manœuvres de soutènement de l urètre moyen est un élément pronostique de l échec de la pose de la BSU. Le surpoids modéré n influe pas sur les résultats de la pose de BSU. Par contre, un BMI 35 réduit significativement les résultats des BSU à la fois par échec de correction de l IUE et par urgenturie de novo. Il entraîne aussi plus de complications médicales graves. La perte de poids a une influence bénéfique sur l incontinence urinaire mais est rarement durable. Chez les patientes présentant une obésité sévère, la chirurgie de l obésité corrige aussi bien (voire mieux) l incontinence urinaire d effort que la mise en place d une bandelette sous-urétrale. L âge n est pas une contre-indication à la pose d une BSU. Sous réserve d un faible nombre de publications, il apparaît néanmoins que le taux de guérison attendu dans la population âgée de plus de 70 ans est inférieur de 10 à 15 % à ce qui est attendu chez les femmes plus jeunes. Le risque d impériosités de novo et de rétention postopératoire apparaît également plus élevé. Une information de la patiente sur les risques éventuels de la grossesse sur la récidive de l incontinence après bandelette sous-urétrale doit être donnée. Les avantages et inconvénients des différents modes d accouchement doivent être signalés. Si la patiente est jeune et nullipare, il est raisonnable de lui conseiller de différer l intervention après sa dernière grossesse. En cas de grossesse, il est essentiel de limiter les facteurs de risque d incontinence urinaire tels que le surpoids et le tabac. Pour les patientes primipares porteuses d une bandelette sous-urétrale, même si le premier accouchement paraît déterminant dans le traumatisme périnéal qu il génère, dans l état actuel des connaissances, il ne semble pas raisonnable de proposer d emblée une césarienne. Pour les patientes multipares porteuses d une bandelette sous-urétrale, le risque de l accouchement par voie basse ne paraît pas suffisant pour proposer une césarienne. En l absence d indication spécifique pour la césarienne, le recours à un accouchement par voie basse est raisonnable. Le caractère invasif d une césarienne est à confronter à celui de la pose itérative d une nouvelle bandelette en cas de récidive de l incontinence. Les chances de succès de cette deuxième pose sont proches de la première. En cas d incontinence récidivée, il est indispensable d attendre 6 à 12 mois une récupération spontanée de la continence avant d envisager une nouvelle intervention. Faute d études cliniques suffisantes prouvant leur efficacité et leur innocuité, les mini-bandelettes ne peuvent, à ce jour, être recommandées pour traiter une incontinence urinaire d effort féminine. Complications des bandelettes sous-urétrales Complications fonctionnelles Rétention d urines postopératoire Elle peut être liée à une bandelette trop serrée ou à une vessie hypocontractile.

4 Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique S97 Lorsque l on suspecte une bandelette trop serrée, une reprise chirurgicale précoce est recommandée. Il convient de reprendre l incision vaginale et de détendre la bandelette. Lorsque l on suspecte un trouble de la contractilité vésicale, il est conseillé de différer toute reprise chirurgicale et d avoir recours temporairement aux autosondages. Dysurie postopératoire Elle nécessite un bilan clinique, endoscopique, urodynamique et éventuellement radiographique et échographique (par un échographiste entraîné). Lorsqu elle est extrême, qu elle s accompagne de signes irritatifs vésicaux gênants, de résidu post-mictionnel ou d infections urinaires récidivantes, elle nécessite une réintervention pour sectionner la bandelette. La section simple n est pas toujours suffisante pour libérer l urètre. Il faut alors réséquer de dehors en dedans le segment vaginal de la bandelette jusqu à ce que l urètre soit libéré. Après résection de la bandelette, le risque de récidive de l incontinence est de 10 à 30 %. Urgenturie avec ou sans fuites Elle nécessite un bilan clinique, bactériologique, endoscopique, échographique, urodynamique et éventuellement radiographique à la recherche : d une épine irritative locale (infection urinaire, érosion urétrale ou vésicale) ; d une obstruction (bandelette serrée, prolapsus sousestimé), une béance cervico-urétrale en amont. Si une obstruction est identifiée, il faut la traiter en priorité. S il s agit d urgenturie sans obstacle, un traitement anticholinergique éventuellement associé à certaines techniques de rééducation sera proposé. En cas d échec pourront se discuter section de la bandelette ou neuromodulation sacrée. Des injections détrusoriennes de toxine botulique sont en cours d évaluation dans cette indication. Récidive de l incontinence d effort Elle nécessite un bilan clinique et paraclinique complet avant de prendre une décision thérapeutique. S il persiste une hypermobilité urétrale clinique avec une bonne vidange vésicale, on proposera la mise en place d une bandelette sous-urétrale itérative. Si les pressions sphinctériennes sont basses, on préférera une voie d abord rétro-pubienne. En l absence d hypermobilité urétrale, on discutera l implantation d un sphincter artificiel urinaire dont l efficacité est démontrée mais au prix de certaines contraintes. La mise en place de ballons péri-urétraux est une alternative moins invasive en cours d évaluation. Douleurs postopératoires Les douleurs myofasciales sont une contre-indication relative à l utilisation de la voie transobturatrice. Dans la voie rétro-pubienne, le passage très vertical de l alène en arrière du pubis prévient le risque de lésion du nerf obturateur. Le passage de l aiguille au plus près de la branche ischiopubienne lors de la voie transobturatrice de dedans en dehors limite le risque de douleurs postopératoires. Les bandelettes sous-urétrales sont parfois responsables de douleurs postopératoires nécessitant parfois la résection partielle ou complète de la bandelette. Les douleurs vaginales et la dyspareunie sont souvent la conséquence de la rétraction d un bras de prothèse qui pourra être réséqué. Érosions et expositions de bandelette L érosion vaginale est évoquée devant toute leucorrhée, douleur vaginale, dyspareunie, sensation vaginale anormale. Toute exposition ou érosion doit être traitée car elle peut évoluer vers une complication infectieuse grave : fasciite et gangrène. L IRM est performante pour identifier l infection prothétique. Le traitement conservateur ne se justifie que s il s agit d une exposition limitée et que le bilan élimine une infection de la bandelette. Seules les bandelettes de polypropylène monofilament tricoté peuvent bénéficier d un traitement conservateur. Toute bandelette infectée doit être retirée en totalité. L intervention doit comprendre des prélèvements bactériologiques et l envoi de la bandelette en bactériologie. L antibiothérapie doit être prolongée et adaptée à l antibiogramme. Colposuspensions, frondes sous-cervicales L équivalence des résultats fonctionnels des bandelettes sous-urétrales et des colposuspensions à ciel ouvert et la morbidité supérieure des colposuspensions font que les indications de la chirurgie traditionnelle correspondent aux contre-indications des bandelettes sous-urétrales : il ne semble ne plus guère y avoir d indications au soutènement du col vésical par bandelette aponévrotique ; la prudence recommande de donner la préférence à la colposuspension lorsque le résultat fonctionnel de la pose d une bandelette sous-urétrale risque d être compromis soit du fait d anomalies de la trophicité vaginale, soit du fait d une intervention réparatrice antérieure portant sur l urètre : diverticule sous-urétral, fistule urétrovaginale. La colposuspension à l aiguille n est pas recommandée pour traiter une incontinence urinaire d effort de la femme. La colposuspension laparoscopique n est pas recommandée pour traiter une incontinence urinaire d effort de la femme. Le recours à cette technique peut éventuellement se justifier si d autres gestes laparoscopiques sont nécessaires. Cette technique doit être réalisée par un chirurgien expérimenté, formé à cette voie d abord.

5 S98 J.-F. Hermieu et al. Injections péri-urétrales Actuellement, il n y a aucune donnée dans la littérature qui permette de recommander les injections péri-urétrales en traitement de première intention. Cependant, certains auteurs soulignent que les techniques d injection péri-urétrales peuvent être utilisées en raison du bon rapport risque/bénéfice chez les patientes fragiles, chez les patientes déjà opérées et chez celles qui ne souhaitent pas de chirurgie. Le choix de cette option doit être fait sur les bases de l efficacité, de la sécurité et du désir de la patiente. Le choix du produit reste basé sur les considérations de sécurité, la facilité d utilisation, le prix et les préférences de l urologue. Dans tous les cas, l efficacité diminue avec le temps et des injections répétées sont souvent nécessaires pour maintenir un résultat satisfaisant. Les injectables sont un choix possible en première intention chez les patientes très âgées et chez les patientes qui ne souhaitent pas de chirurgie. Après échec du traitement chirurgical, et/ou s il existe une insuffisance sphinctérienne, les injections péri-urétrales peuvent être une alternative à une nouvelle chirurgie, en sachant que les résultats sont nettement inférieurs aux ballons ou au sphincter. En cas d urètre fixé par des interventions antérieures, l injection péri-urétrale n a pas d indication. Ballons péri-urétraux En l état actuel de la littérature, les ballons ACT chez la femme se doivent d être une technique de recours. Ils ne peuvent être implantés que chez des patientes présentant une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne sans hypermobilité urétrale (manœuvres de soutènement négatives), en échec d autre thérapeutique ou lorsque la pose d un SUA est contre-indiquée ou refusée par la patiente (HAS). Sphincter artificiel urinaire L indication d implantation de sphincter artificiel urinaire chez la femme repose sur plusieurs paramètres : sévérité de l incontinence, insuffisance sphinctérienne avec manœuvres de soutien urétral négatives, notion de récidive post-chirurgicale de l incontinence, absence de contre-indication. La qualité de l évaluation clinique et urodynamique préopératoire est indispensable. Les facteurs de succès dépendent : d une implantation sur des tissus non délabrés par des interventions itératives ; d une technique bien codifiée reposant sur une expérience opératoire régulière ; d une désactivation suffisamment longue ; de la surveillance à long terme avec une expertise de la gestion des pannes et des révisions. Neuromodulation sacrée et hyperactivité vésicale idiopathique réfractaire Un cadre réglementaire précis doit être respecté pour l utilisation de la neuromodulation des racines sacrées pour le traitement de l incontinence urinaire féminine par hyperactvité vésicale. Il n est pas recommandé d effectuer un test de neuromodulation des racines sacrées pour la prise en charge de l incontinence urinaire par hyperactivité vésicale si un traitement par rééducation ou un traitement par anticholinergique n a pas été essayé, à moins qu une contre-indication interdise l utilisation de ces traitements. L urologue implanteur doit avoir reçu une formation spécifique sur le matériel, la technique d implantation et le paramétrage. L évaluation de l efficacité pendant la période de test doit être rigoureuse et repose sur l utilisation de calendriers mictionnels, de questionnaires de symptômes ainsi que de l appréciation globale par la patiente. Une amélioration supérieure à 50 % et un contre-test vérifiant la réapparition des symptômes après l arrêt de la stimulation sont nécessaires pour justifier de l implantation d un neuromodulateur. Une information complète doit être donnée aux patientes avant la réalisation du test. Il précise le déroulement du test, la réalisation des calendriers mictionnels, les précautions à respecter et les incidents pouvant survenir. Toxine botulique et hyperactivité vésicale idiopathique réfractaire Les données actuelles de la littérature montrent un intérêt certain de la toxine botulique A dans l arsenal thérapeutique de l hyperactivité vésicale non neurologique. Toutefois, on ne peut pas recommander dans la pratique courante l utilisation de la toxine botulique dans le traitement de l incontinence par hyperactivité vésicale non neurologique. Chez les patientes présentant une hyperactivité vésicale non neurologique, l utilisation de la toxine botulique A (qui n a pas en 2009 d autorisation de mise sur le marché dans cette indication, même chez les patients neurologiques) doit être réservée à des indications très ciblées de deuxième ou troisième ligne (échec ou intolérance des traitements recommandés), et certainement, dans un premier temps, dans le cadre de la recherche clinique ou de services spécialisés. Thérapie cellulaire pour l incontinence urinaire Plusieurs essais cliniques de thérapie cellulaire ont été conduits récemment dans le cadre de l incontinence urinaire. Les procédés de préparation cellulaire et les critères d inclusion étaient différents dans chaque étude. La faisabilité de cette technologie semble cependant acquise. Il reste à préciser les indications du traitement et les effets à long terme. La thérapie cellulaire de l incontinence urinaire

6 Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique S99 ne se conçoit pour l instant que dans le cadre d un essai clinique. Nous encourageons tous les investigateurs urologues impliqués dans un essai clinique de thérapie cellulaire à le déclarer sur le site afin d informer la communauté et de favoriser le développement de la technique. Traitement de l incontinence urinaire féminine : arbre décisionnel (Fig. 1). Incontinence Urinaire de la Femme IU Urgence IU Mixte IUE Antimuscariniques Rééducation Type 1-2 Hypermobilité Type 3 Insuff. Sphinct. Neuromodulation Rééducation JUV mobile JUV fixé Entérocystoplastie Échec TVT ACT SUA BSU Figure 1. IU = Incontinence urinaire ; IUE = Incontinence urinaire d effort ; JUV = Jonction urétro-vésicale ; TVT = Tension-free Vaginal Tape ; BSU = Bandelette sous-urétrale ; SAU = Sphincter urinaire artificiel.

7 CNGOF_MAJ_TITRES.qxp 17/12/09 17:26 Page 1 (1,1) COL L ÈGE N ATIONAL DES GYNÉ COLOGUES E T OBS TÉ TRICIENS FR A NÇ A IS Président : Professeur J. L a n s a c E x t rait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétri q u e Re c o m m andations pour la pratique clinique TREN TE-TR OISIÈMES JOURNÉES N ATION A L ES Paris, 20 09

8 CNGOF_MAJ_TITRES.qxp 17/12/09 17:26 Page 2 (1,1) Ave r t i s s e m e n t Le «texte court» des recommandations ici présenté a été rendu public au nom du CNGOF le 11 décembre Il est la rep roduction in extenso des conclusions définitives du comité d orga n i s ation après synthèse des exposés des experts et prise en compte des observations du groupe de re l e c t u re. Le «t exte long» incluant le détail des commu n i c ations des ex p e r t s et l ensemble des références bibl i o graphiques sera publié dans un nu m é ro spécial du Jo u rnal de Gynécologie, obstétrique et biologie de la rep ro d u c t i o n, à paraître au premier trimestre

9 Recommandations pour la pratique clinique Diagnostic et prise en charge de l incontinence urinaire de la femme adulte Élaborées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français Promoteur CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) 184 rue du Faubourg Saint-Antoine Paris Comité d organisation B. JACQUETIN, président (gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), A. FAUCONNIER, méthodologiste (gynécologue obstétricien, CHI, Poissy Saint-Germain), X. FRITEL, coordonnateur (gynécologue obstétricien, Inserm U 953, Saint-Denis de La Réunion), P. MARÈS (gynécologue obstétricien, CHU, Nîmes), G. MELLIER (gynécologue obstétricien, CHU, Lyon), G. ROBAIN (médecine physique et de réadaptation, CHU, Paris), F. HAAB (urologue, CHU, Paris), M. COSSON (gynécologue obstétricien, CHU, Lille) Experts du groupe de travail G. BADER (gynécologue obstétricien, CHI, Poissy Saint-Germain), P. DEBODINANCE (gynécologue obstétricien, CH, Dunkerque), X. DEFFIEUX (gynécologue obstétricien, CHU, Paris), P. DENYS (médecine physique et de réadaptation, CHU, Paris), R. de TAYRAC (gynécologue obstétricien, CHU, Nîmes), P. DOMPEYRE (médecin 621

10 CNGOF - L INCONTINENCE URINAIRE neurophysiologiste, secteur privé et praticien attaché, Poissy), D. FALTIN (gynécologue obstétricien, Genève, Suisse), B. FATTON (gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), J.-F. HERMIEU (urologue, CHU, Paris), J. KERDRAON (médecine physique et de réadaptation secteur privé, Ploemeur), N. MICHEL-LAAENGH (gériatre, CHU, Lyon), C. NADEAU (gynécologue obstétricien, CHU, Poitiers) Lecteurs G. AMARENCO (médecine physique et de réadaptation, CHU, Paris), M. BOUKERROU (gynécologue obstétricien, GH Sud Réunion), S. CONQUY (urologue, CHU, Paris), O. COTELLE (urologue, CHU, Paris), E. DELORME (urologue secteur privé, Chalon-sur-Saône), O. DUPUIS (gynécologue obstétricien, CHU, Lyon), C. GROSSHANS (gériatre, CH, Mulhouse), A. GUEYE (gynécologue obstétricien, CHR, Saint-Denis, La Réunion), C. HUCHON (gynécologue obstétricien, CHU, Paris), Y. LIOU (gynécologue obstétricien secteur privé, Charenton le Pont), E. MARIT-DUCAMP (médecine physique et de réadaptation secteur privé, Bordeaux), L. MARPEAU (gynécologue obstétricien, CHU, Rouen), M. MASANOVIC (médecine physique et de réadaptation, CHR, Saint-Denis, La Réunion), A. NAZAC (gynécologue obstétricien, CHU, Le Kremlin-Bicêtre), E. ORVAIN (gynécologue obstétricien, CHI, Castres), F. PIERRE (gynécologue obstétricien, CHU, Poitiers), A. PIGNE (gynécologue obstétricien secteur privé, Paris), L. SENTILHES (gynécologue obstétricien, CHU, Angers), F. SERGENT (gynécologue obstétricien, CHU, Rouen), J. SOUFFIR (kinésithérapeute secteur privé, Paris), G. VALANCOGNE (kinésithérapeute secteur privé, Lyon) 622

11 RPC - DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ADULTE Le terme incontinence urinaire désigne la plainte de fuites involontaires d urine. Chez la femme adulte, l incontinence urinaire est une affection fréquente qui peut être handicapante et coûteuse (NP1). Les principaux types sont l incontinence urinaire à l effort, l incontinence par urgenturie, et l incontinence mixte. L incontinence urinaire à l effort est la plainte de fuites urinaires lors d activités physiques, de la toux ou de l éternuement. L incontinence urinaire par impériosités (ou urgenturie) est la plainte de fuite urinaire involontaire, précédée ou accompagnée d urgence mictionnelle. L incontinence urinaire mixte est l association en proportion variable d une incontinence urinaire d effort et d une incontinence urinaire par urgenturie. Il n existe pas toujours de correspondance entre les symptômes urinaires et les mécanismes physiopathologiques. 1. L ÉVALUATION DE L INCONTINENCE URINAIRE FÉMININE 1.1 L évaluation clinique Un questionnaire de symptômes urinaires, le catalogue mictionnel, un questionnaire de qualité de vie, le pad-test (pesée de la protection) sont des méthodes qui permettent d évaluer la sévérité de l incontinence urinaire (NP2). Le catalogue mictionnel réalisé sur 3 jours permet d évaluer la fréquence et le volume mictionnel ainsi que la fréquence des fuites (NP2). Chez une patiente qui consulte pour une incontinence urinaire, il est recommandé de préciser les circonstances, la fréquence et la sévérité des fuites urinaires (grade B). Des questionnaires en langue française existent pour évaluer les circonstances des fuites, la sévérité et le retentissement de l incontinence urinaire. En cas de symptômes d urgenturie, nycturie ou pollakiurie, il est recommandé d utiliser un catalogue mictionnel (grade C). Le test à la toux permet d objectiver l incontinence urinaire d effort. Ce test clinique simple est fiable et reproductible (NP4). La positivité du test à la toux à vessie peu remplie en position allongée est en faveur du diagnostic d insuffisance sphinctérienne (NP4). Le test à la toux est recommandé pour objectiver l incontinence urinaire d effort avant la chirurgie (grade C). En cas de négativité du 623

12 CNGOF - L INCONTINENCE URINAIRE test à la toux, il est recommandé de vérifier le volume vésical et de répéter le test en particulier en position debout (grade C). Les méthodes cliniques proposées pour évaluer la mobilité urétrale sont l observation, la mesure du point Aa du POPQ, les manœuvres de soutènement et le Q-tip test. Les manœuvres de soutènement (sousurétrales et sous-cervicales) ne sont pas suffisamment évaluées pour déterminer le pronostic chirurgical. Le Q-tip test est reproductible (NP4). Cependant, le Q-tip test n est pas bien corrélé à la mobilité urétrale mesurée par échographie ou urétrocystographie (NP3). Une faible mobilité urétrale mesurée par le Q-tip test ou l urétrocystographie est associée à plus d échecs pour les bandelettes sous-urétrales (NP3). La descente du point Aa de la classification internationale des prolapsus (POP-Q) n est pas une méthode fiable pour quantifier l hypermobilité cervico-urétrale et n est pas corrélée au diagnostic d incontinence urinaire d effort (NP3). Il est recommandé d évaluer la mobilité urétrale avant la chirurgie de l incontinence urinaire (grade C). La meilleure méthode pour évaluer la mobilité urétrale n est pas encore déterminée. Une évaluation clinique complète de l incontinence urinaire d effort (fuites urinaires à la toux, au rire ou à l effort à l interrogatoire, test à la toux positif, résidu postmictionnel inférieur à 50 ml, capacité vésicale fonctionnelle supérieure à 400 ml au catalogue mictionnel) est bien corrélée au bilan urodynamique (NP3). 1.2 Le bilan urodynamique La réalisation d un bilan urodynamique n est pas associée à de meilleurs résultats dans le traitement conservateur de l incontinence urinaire de la femme (NP2). Il n est pas utile de prescrire un bilan urodynamique avant de proposer un traitement par rééducation périnéale pour l incontinence urinaire de la femme (grade B). La chirurgie par bandelette sous-urétrale de l incontinence urinaire mixte (avec une composante d effort prédominante) sans contraction non inhibée du détrusor sur le bilan urodynamique conduit à des résultats proches de ceux observés dans l incontinence urinaire d effort pure (NP3). Une incontinence urinaire mixte avec urgenturies prédominantes ou la présence de contractions détrusoriennes sur la cystomanométrie réduisent les taux de succès de la bandelette sousurétrale (NP3). L insuffisance sphinctérienne évaluée sur le bilan urodynamique n est pas un élément pronostique déterminant du résultat de la pose de la bandelette sous-urétrale (NP3). Un faible débit 624

13 RPC - DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ADULTE urinaire préopératoire est associé à un risque de dysurie postopératoire après bandelette sous-urétrale (NP3). Le bilan urodynamique ne sait pas prévoir l urgenturie postopératoire (NP3). Un bilan urodynamique complet est recommandé avant toute décision de procédure chirurgicale pour l incontinence urinaire (grade C). Le bilan urodynamique est notamment recommandé en cas d échec chirurgical antérieur (accord professionnel). En cas d incontinence urinaire d effort isolée, le bilan urodynamique n est pas indispensable avant chirurgie si l évaluation clinique est complète (questionnaire standardisé, test à la toux, catalogue mictionnel, détermination du résidu postmictionnel) et concordante (accord professionnel). Quand le bilan urodynamique est réalisé pour une incontinence urinaire chez la femme adulte non neurologique, il comporte une débitmètrie libre avec mesure du résidu postmictionnel, une cystomanométrie suivie de la mesure de la contraction vésicale mictionnelle, un profil urétral avec mesure de la pression de clôture (PCMU) et de la pression de fuite (VLPP) (grade C). 2. LE TRAITEMENT DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT DE LA FEMME 2.1 Le traitement conservateur de l incontinence urinaire d effort de la femme Le traitement conservateur de l incontinence urinaire d effort de la femme adulte comprend la rééducation périnéale, les mesures hygiénodiététiques et le traitement médicamenteux La rééducation périnéale La rééducation comportementale est efficace dans le traitement de l incontinence urinaire de la femme en particulier quand il existe une composante d urgenturie (NP1). Les exercices musculaires du plancher pelvien font mieux que l absence de traitement pour l incontinence urinaire de la femme (NP1). Il est recommandé de débuter le traitement de l incontinence urinaire d effort ou de l incontinence urinaire mixte par une rééducation périnéale comportant des exercices musculaires du plancher pelvien (grade C). La rééducation comportementale est 625

14 CNGOF - L INCONTINENCE URINAIRE recommandée de première intention en cas de symptômes d urgenturie prédominants (grade C). Le résultat de l électrostimulation vaginale dans l incontinence urinaire d effort chez la femme semble d effet limité et moins important que la rééducation par exercice musculaire du plancher pelvien (NP2) Le traitement par estrogènes L administration des estrogènes montre des résultats inhomogènes et contradictoires sur la continence urinaire. Les études de faible puissance portant sur des durées de suivi courtes ont montré une impression d amélioration des fuites ce qui n a pas été confirmé dans des larges études de suivi portant sur des populations de femmes incontinentes ou non symptomatiques (NP1). Les études actuelles ne permettent donc pas d établir un mode d administration, une dose et un type d estrogène optimal dans la prévention ou le traitement de l incontinence. Les bénéfices de l estrogénothérapie per os seule ou associée à de la progestérone ne sont pas établis dans la prévention ou le traitement de l incontinence urinaire chez la femme ménopausée (NP2). Le traitement estrogénique par voie vaginale améliore l urgenturie et la pollakiurie (NP2). Le traitement par estrogènes par voie orale n est pas recommandé pour traiter ou prévenir l incontinence urinaire d effort de la femme (grade B). Le traitement estrogénique par voie vaginale peut être utilisé chez la femme ménopausée pour améliorer l urgenturie ou la pollakiurie (grade B) Le traitement par duloxetine La duloxetine est significativement supérieure au placebo dans l amélioration de la qualité de vie et dans la perception d une amélioration (NP1). Les études de cas montrent une réduction significative du nombre d épisodes de fuites d environ 50 % durant la période de traitement (NP3). Cependant, sur les données objectives, une méta-analyse du pad-test à l effort et du pad-test sur 24 heures ne montre pas une supériorité de la duloxetine sur le placebo (NP1). Le maintien du bénéfice lors d un traitement prolongé n est pas prouvé, de même que le maintien de l efficacité à l arrêt du traitement. La place du traitement de l incontinence urinaire d effort de la femme par la duloxetine n est pas connue, ce traitement n est pas recommandé en première intention (grade B). 626

15 RPC - DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ADULTE Les recommandations hygiéno-diététiques En cas de surpoids, la perte de poids améliore l incontinence urinaire (NP1). Il est recommandé de peser toute patiente consultant pour incontinence urinaire et de proposer une prise en charge associant des mesures diététiques et de l exercice physique (grade A). 2.2 Traitement chirurgical de première intention de l incontinence urinaire d effort de la femme Parmi les nombreuses techniques chirurgicales décrites pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme les techniques actuelles sont les bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT) et les colposuspensions rétropubiennes (intervention de Burch par laparotomie ou cœlioscopie). Les techniques de bandelette sous-urétrale et la colposuspension de Burch par laparotomie donnent des résultats comparables sur la continence urinaire (NP1). La colposuspension par cœlioscopie donne des résultats objectifs sur l incontinence urinaire légèrement inférieurs à la bandelette sous-urétrale, alors que le résultat subjectif est comparable (NP1). Les suites opératoires sont plus simples et plus courtes et le coût inférieur avec les bandelettes sous-urétrales comparées à la colposuspension de Burch par laparotomie ou cœlioscopie (NP1). Pour les bandelettes sous-urétrales, les voies rétropubiennes de bas en haut et de haut en bas donnent des résultats similaires (NP2). La voie rétropubienne ascendante donne de meilleurs résultats sur la continence que la voie transobturatrice en cas d insuffisance sphinctérienne (NP2). La voie prépubienne est moins efficace sur l incontinence urinaire et expose à plus de complications que les autres voies (NP2). Les voies transobturatrices de dedans en dehors et de dehors en dedans donnent des résultats similaires (NP2). En l absence d étude comparative, il n est pas possible de déterminer la place des minibandelettes pour traiter l incontinence urinaire de la femme. Pour la chirurgie de l incontinence urinaire d effort de la femme, la bandelette sous-urétrale (voie rétropubienne ou transobturatrice) est la technique recommandée de première intention en raison des suites opératoires plus simples et plus courtes que la colposuspension de Burch (grade B). L insuffisance sphinctérienne n est pas une contreindication à la chirurgie par bandelette sous-urétrale (grade B). Pour les bandelettes sous-urétrales, les voies rétropubienne et transobturatrice ont chacune des qualités, il n est pas possible de recommander une voie d abord préférentielle (grade B). Les techniques de bandelettes sous-urétrales modifiées (minibandelettes par exemple) doivent être 627

16 CNGOF - L INCONTINENCE URINAIRE évaluées par des essais cliniques comparatifs avant d être utilisées en pratique (accord professionnel). Il est conseillé aux chirurgiens d utiliser des matériaux implantables respectant la norme AFNOR S94-801, garant de la réalisation d études précliniques et cliniques avant commercialisation (accord professionnel). La pose de bandelette sous-urétrale peut être réalisée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale (NP1). La pose de bandelette sous-urétrale peut être effectuée en ambulatoire ou en hospitalisation traditionnelle en fonction des choix de la patiente et du chirurgien (grade C). La chirurgie par bandelette sous-urétrale comporte des risques opératoires, des risques postopératoires et un risque d échec qui doivent faire l objet d une information préalable de la femme (grade A). Certains risques comme l érosion sont spécifiques à l utilisation d un matériel non résorbable. Le CNGOF propose une fiche d information destinée aux patientes qui vont bénéficier d une chirurgie de l IUE. Les principales complications peropératoires des bandelettes sous-urétrales (en termes de fréquence ou de sévérité) sont les plaies urinaires, vaginales et digestives. Les plaies vésicales sont moins fréquentes avec la voie transobturatrice qu avec la voie rétropubienne (NP1). Pour la voie transobturatrice, le risque de perforation vaginale est plus élevé avec le passage de dehors en dedans par rapport au passage de dedans en dehors (NP2). Les principales complications postopératoires des bandelettes sous-urétrales sont la rétention vésicale, l infection urinaire, l urgenturie, la douleur, l érosion vaginale, vésicale ou urétrale. La voie transobturatrice est plus pourvoyeuse d érosion vaginale que la voie rétropubienne (NP1). En postopératoire, il est recommandé d apprécier la qualité des mictions pour dépister la rétention vésicale (grade C). 3. LES CAS PARTICULIERS 3.1 L incontinence urinaire de la grossesse et du post-partum La prévalence des symptômes d incontinence urinaire augmente au cours de la grossesse (entre le premier et le troisième trimestre) puis diminue spontanément dans les trois premiers mois du post-partum. Ceci est vrai pour l incontinence urinaire à l effort et pour l incontinence urinaire par urgenturie (NP1). L existence d une incontinence urinaire 628

17 RPC - DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ADULTE avant une grossesse ou la survenue d une incontinence urinaire en cours de grossesse est un facteur de risque de voir persister ou apparaître une incontinence urinaire à 3 mois du post-partum et à distance (NP1). Les modalités de l accouchement vaginal (position pendant l accouchement, durée du travail, durée de la seconde phase, extraction instrumentale, épisiotomie, anesthésie péridurale ou pudendale) n ont pas d impact sur l apparition ou la persistance d une incontinence urinaire dans le post-partum ou à long terme (NP2). À court terme, l accouchement par césarienne est associé à une moindre prévalence et à une moindre incidence de l incontinence urinaire postnatale (NP2). À plus long terme, les données sont insuffisantes pour conclure (NP2). La réalisation d une césarienne programmée systématique en cas de présentation du siège à terme ne diminue pas le risque d incontinence urinaire d effort à 2 ans de l accouchement (NP2). Chez les femmes enceintes ayant déjà été opérées avec mise en place d une bandelette sous-urétrale, la fréquence de l incontinence urinaire postnatale n est pas significativement diminuée si une césarienne est pratiquée (NP4). En cas d incontinence urinaire de la femme enceinte et du postpartum immédiat, la réalisation d examens spécialisés n'est pas recommandée (grade B). La césarienne programmée et l épisiotomie systématique ne sont pas des méthodes de prévention recommandées de l incontinence urinaire postnatale, y compris chez les femmes à risque (grade B). Une rééducation périnéale postnatale comprenant des exercices de contraction volontaire du plancher pelvien sous la direction d un thérapeute (rééducateur ou sage-femme) diminue la prévalence d incontinence urinaire à court terme (un an du post-partum) par rapport aux simples conseils d exercices périnéaux individuels (NP1). En revanche, l efficacité de cette rééducation du post-partum sur le long terme n est pas démontrée (NP2). La rééducation périnéale prescrite en cours de grossesse améliore l'incontinence urinaire de la grossesse (NP1), diminue la fréquence de l incontinence urinaire à 3 mois du post-partum (NP1), en revanche, elle ne semble pas apporter de bénéfice à plus long terme (NP2). La rééducation périnéale par exercice musculaire du plancher pelvien est le traitement de première intention de l incontinence urinaire pré et postnatale (grade A). La rééducation périnéale préventive n est pas recommandée (grade C). Les autres traitements médicaux ou chirurgicaux ne doivent pas être proposés de première intention au cours de la grossesse ou dans le post-partum immédiat (grade C). 629

18 CNGOF - L INCONTINENCE URINAIRE 3.2 L incontinence urinaire de la femme âgée La démarche diagnostique et thérapeutique pour l incontinence urinaire de la femme âgée prend en compte les modifications du bas appareil urinaire avec l âge et la fragilité de la personne âgée. L âge est un facteur de risque indépendant d incontinence urinaire (NP3). La prévalence de l urgenturie augmente avec l âge. Le type prédominant d incontinence urinaire chez la femme âgée est l incontinence urinaire mixte (NP1). Le nombre de mictions nocturnes augmente avec l âge chez la femme, cela s explique en partie par une augmentation de la diurèse nocturne (NP3). L existence d un résidu postmictionnel est également plus fréquente (NP3). La non-faisabilité du catalogue mictionnel donne une indication sur les difficultés prévisibles voire l impossibilité de prise en charge (NP4). Avant toute décision thérapeutique chez la femme âgée, il est recommandé de réaliser une bandelette de dépistage de l infection urinaire, un catalogue mictionnel et une mesure de résidu postmictionnel (grade C). L incontinence urinaire de la femme âgée peut être transitoire, favorisée par des facteurs déclenchants modifiables comme un syndrome confusionnel, un facteur psychologique, une polymédication, un excès de diurèse, une réduction de la mobilité ou une constipation terminale (NP2). Il est recommandé de rechercher et, si possible, corriger ces facteurs déclenchants de l incontinence urinaire chez la femme âgée (grade B). La persistance d une incontinence urinaire de novo chez la femme âgée malgré correction des facteurs déclenchants et prise en charge réadaptative est un marqueur de fragilité (NP2). Il est recommandé de faire appel au gériatre quand une fragilité est repérée (grade C). Les principales caractéristiques d une personne âgée fragilisée sont l âge supérieur à 85 ans, la polymédication, l altération des fonctions cognitives, la dépression, la dénutrition, les troubles neurosensoriels, l instabilité posturale, la sédentarité, la perte d autonomie pour les activités de la vie quotidienne et l isolement social. Les possibilités thérapeutiques pour l incontinence urinaire sont identiques à la personne jeune lorsqu aucune fragilité n est repérée. Pour les femmes âgées fragiles et dépendantes, le traitement comportemental à l aide du catalogue mictionnel donne des résultats modestes sur l incontinence diurne, mais intéressants par leur innocuité (NP4). Les femmes âgées lourdement dépendantes, au plan cognitif et/ou physique, bénéficient d une prise en charge de nursing : mictions programmées, mobilisation et activité physique, utilisation de palliatifs 630

19 RPC - DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ADULTE adaptés, régulation du transit (NP4). L efficacité des anticholinergiques sur l urgenturie ou l incontinence urinaire mixte est établie dans la population des femmes de plus de 65 ans (NP3). Chez la femme âgée fragile, l oxybutinine est moins efficace sur l incontinence par urgence ou sur l incontinence mixte à urgenturie prédominante (NP3). La sévérité de l incontinence, l hyposensibilité vésicale, le déclin cognitif sont des facteurs réduisant la réponse au traitement (NP2). Les anticholinergiques peuvent induire chez les patients âgés préalablement indemnes des altérations cognitives (NP2). L association d anticholinergiques avec des anticholinestérasiques, traitement de la maladie d Alzheimer, est contre-indiquée. Chez la femme âgée la prescription d un anticholinergique doit s accompagner d une surveillance de l apparition d une altération des fonctions supérieures, d une constipation, d une rétention urinaire ou d une restriction alimentaire (grade C). La desmopressine a une efficacité modeste sur la nycturie et l incontinence nocturne chez la femme âgée incontinente et dépendante (NP3). Elle est souvent responsable d hyponatrémie chez la personne âgée (NP3). Elle n a pas d AMM au-delà de 65 ans dans cette indication. 3.3 L association incontinence urinaire et prolapsus génital Le prolapsus génital peut s accompagner d une incontinence urinaire d effort, d une incontinence urinaire par urgenturie et de symptômes urinaires obstructifs. Les symptômes d urgenturie ou d obstruction disparaissent dans la moitié des cas quand le prolapsus est corrigé (NP4). Un prolapsus peut masquer une incontinence urinaire d effort dans une proportion variant de 20 % à 70 % des cas selon les études (NP3). Chez la femme présentant un prolapsus génital sans symptômes d incontinence urinaire d effort, le refoulement par pessaire démasque moins d incontinence urinaire d effort que le refoulement par spéculum (NP1). Le test au pessaire a été aussi proposé pour prévoir le résultat de la chirurgie du prolapsus sur les symptômes urinaires. Dans cette utilisation, la valeur prédictive du test au pessaire reste incertaine (NP3), son utilisation systématique n est pas recommandée (grade C). Le test à la toux et la recherche d'une IUE masquée permettent d'identifier les patientes qui pourraient bénéficier d'un geste urinaire associé en cas de chirurgie du prolapsus génital (NP4). Il est recommandé de réaliser un test à la toux et la recherche d'une IUE masquée avant la chirurgie du prolapsus génital (grade C). 631

20 CNGOF - L INCONTINENCE URINAIRE Le bilan urodynamique préopératoire a une valeur prédictive pour le risque postopératoire d urgenturie ou de rétention vésicale en cas de chirurgie du prolapsus génital (NP4). Il est conseillé de réaliser un bilan urodynamique avant la chirurgie du prolapsus génital quand il existe une symptomatologie urinaire ou une incontinence urinaire masquée (grade C). Dans le cadre de la chirurgie du prolapsus génital par promontofixation chez la femme sans incontinence urinaire d effort, la réalisation conjointe d une colposuspension de Burch réduit le risque d incontinence urinaire d effort postopératoire (NP2). Chez les femmes présentant une incontinence urinaire d effort masquée, l association d une bandelette sous-urétrale à la chirurgie du prolapsus par voie vaginale réduit significativement le taux d incontinence urinaire d effort postopératoire (NP2). Une chirurgie pour prolapsus génital réalisée conjointement à une bandelette sous-urétrale n altère pas le taux de guérison de l incontinence urinaire d effort (NP2). En l absence d incontinence urinaire d effort symptomatique ou masquée il n y pas d indication à un geste chirurgical préventif sur la continence (grade C). Dans le cadre de la chirurgie combinée du prolapsus génital et de l incontinence urinaire d effort, la colposuspension de Burch ou la bandelette sous-urétrale sont les deux techniques chirurgicales recommandées (grade C). En cas de chirurgie du prolapsus génital chez une femme présentant également une incontinence urinaire d effort symptomatique ou masquée, la décision d un geste chirurgical associé sur la continence doit se faire en fonction de la sévérité de l incontinence urinaire d effort, des facteurs de risque, de la technique choisie et des effets indésirables attendus (accord professionnel). 632