Bulletin d information

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1 Société de compensation en assurance médicaments du Québec Bulletin d information À l attention des assureurs et des administrateurs de régimes d avantages sociaux Note : Une première version de ce bulletin d information a été publiée en décembre La présente version paraît à la suite d une mise à jour de l information. Le système de mise en commun des risques Depuis l avènement de la Loi sur l assurance médicaments en 1997, tous les assureurs et tous les administrateurs d avantages sociaux (c est-à-dire les preneurs dans le cas des régimes non assurés) ont l obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments selon des critères convenus entre eux, comme le requiert l article 43 de la Loi sur l assurance médicaments. Pour respecter cette obligation, l industrie a mis en place un système de mise en commun (ou mutualisation) des risques. Le premier bulletin de cette série présentait la Société de compensation en assurance médicaments du Québec, soit l organisme chargé d administrer ce système. Ce deuxième bulletin explique les paramètres du système de mise en commun des risques. Les modalités en vigueur pour l année en cours sont par ailleurs précisées sur le site Internet de la Société, au sous la section «Publications». Le principe du système de mise en commun Dans le cadre du régime d assurance médicaments en vigueur au Québec depuis 1997, les coûts des médicaments sont mis en commun au-delà d un certain seuil. Celui-ci varie selon la taille et la capacité des groupes d absorber des augmentations importantes de coûts de médicaments. L objectif de cette mise en commun est d éviter qu un groupe donné ne subisse seul une hausse de prime trop lourde. En vertu de ce système, une partie de la prime d assurance (appelée «facteur de mutualisation») est réservée à la mutualisation pour les régimes assurés. Les régimes non assurés, pour leur part, sont appelés à verser le facteur de mutualisation à la Table de compensation, le cas échéant. Le facteur de mutualisation est revu au moment de procéder à la compensation des coûts de médicaments qui se trouvent en excédant du seuil, afin de pouvoir assurer une compensation complète des sommes en jeu. Ainsi, le total des sommes réclamées au terme d une année équivaut au total des sommes versées en compensation. Aucun surplus ou déficit n est jamais créé. Par ailleurs, le facteur de mutualisation et le seuil à partir duquel s effectue la mutualisation sont révisés une fois l an en conformité avec la Loi sur l assurance médicaments (la Loi).

2 2 La détermination du seuil et du facteur de mutualisation Le seuil de mise en commun des risques et le facteur de mutualisation sont tous deux déterminés par la taille du groupe. Plus le groupe est grand autrement dit, plus il compte de certificats d assurance avec couverture médicaments, plus sa capacité d absorber des augmentations de coûts est importante, plus le seuil est élevé et plus le facteur de mutualisation est faible. À noter qu un seul certificat d assurance peut viser à la fois l adhérent et ses personnes à charge. Les groupes bénéficient donc de la protection de leur régime particulier en deçà du seuil qui leur est applicable et au-delà de ce seuil, de la protection offerte par la mutualisation qu administre la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (la Société). Quels sont les groupes visés par la mise en commun? Tous les régimes assurés et non assurés, dans la mesure où ils sont admissibles, c est-à-dire qu ils correspondent aux normes prévues à la Loi, sont assujettis à la mise en commun des risques. La Société a déterminé les paramètres du système de mise en commun actuel afin que les assureurs et administrateurs d avantages sociaux puissent se conformer à l article 43 de la Loi. Afin d assurer une compréhension uniforme des obligations découlant de cette Loi, la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) précise l intention du législateur dans le cadre de bulletins d information. Pour sa part, la Société se base sur ces informations pour appliquer le système de mise en commun. Conséquemment, un groupe ne répondant pas aux normes de la Loi, ne serait pas admissible à la mise en commun, et pourrait ainsi priver ses adhérents d une assistance pour le paiement de larges réclamations. Depuis la mise en place du mécanisme de mise en commun en 1997, tous les régimes assurés et les régimes d avantages sociaux non assurés (RASNA) de moins de 125 certificats sont sujets à la mutualisation selon des paramètres préétablis. Puis, au 1 er janvier 2003, la protection fut étendue aux régimes assurés seulement de 125 à 249 certificats. Pour ces régimes, la mutualisation s applique à tous les médicaments couverts par le régime privé. Par ailleurs, pour les régimes assurés de 125 certificats et plus, et à compter du 1 er janvier 2003, pour les régimes assurés de 250 certificats et plus, une protection en excédent d un seuil catastrophe ( $ en 2010) est offert pour les médicaments du RGAM seulement. En 2008, la Société a entrepris une révision en profondeur des modalités de mutualisation des risques afin de s'assurer d une application équitable et qui réponde aux besoins de l'industrie. La Société a ensuite poursuivi ses travaux dans le but d étendre la mutualisation à tous les régimes d'avantages sociaux non assurés. Ainsi, à compter du 1 er janvier 2011, la mise en commun s étendra aux régimes assurés et aux régimes d'avantages sociaux non assurés de type services administratifs seulement et comptant jusqu'à certificats. Le bulletin d information explique ces changements. Selon la Loi, les personnes répondant aux critères pour faire partie d un groupe constitué en raison d un lien d emploi (ancien ou actuel), d une occupation habituelle ou d une profession, et auquel s applique un contrat d assurance collective, doivent être couvertes par ce contrat à moins de détenir une couverture ailleurs en vertu d un régime privé. Nous présentons ci-après les groupes de type employeur/employés, multiemployeurs et associations. À noter qu un groupe multi-employeurs est composé de personnes morales par

3 opposition à un groupe employeurs/employés ou un groupe association qui sont composés de personnes physiques. 3 Le groupe de type employeur/employés Généralement, un groupe de type employeur/employés est constitué, comme son nom l indique, d employés d un même employeur. Le syndicat ou l employeur peut être le preneur et les personnes admissibles sont les employés qui répondent aux critères d admissibilité du régime. Les travailleurs autonomes sont exclus de cette catégorie. En fait, les travailleurs autonomes doivent s inscrire au régime public à moins d avoir accès à un régime privé dans le cadre de leur profession (en tant que membre d une association ou d un ordre professionnel) ou par l entremise de leur conjoint. Pour tous les régimes, la création de catégories de couverture ou de contrats visant à isoler un ou plusieurs réclamants importants n a pas pour effet de réduire la taille du groupe. Pour bénéficier de la mutualisation, la taille du groupe est déterminée en fonction de l ensemble des contrats et des personnes couvertes plutôt que sur le nombre de certificats pour chacun des contrats du preneur qui pourrait résulter de cette transaction. Une exception existe lorsqu il s agit d un régime canadien. Par exemple, pour un contrat comptant 130 certificats, dont 30 au Québec, la taille du groupe est 130 et le seuil de mise en commun correspondant est celui de la bande même si seulement les 30 certificats québécois sont mutualisables. Toutefois, le preneur de ce régime canadien pourrait vouloir traiter les certificats québécois séparément à cause des exigences du RGAM, dans ce cas, on pourrait avoir un régime de 30 certificats détenus au Québec et un régime différent de 100 certificats hors Québec, alors la taille du groupe pour le régime québécois serait de 30 et le seuil correspondant est celui des groupes de 25 à 49 certificats pour 30 certificats mutualisables. Dans un groupe de type employeurs/employés, le critère déterminant le seuil de mise en commun et le facteur de mutualisation est le nombre de personnes physiques conjointement et entièrement responsables du risque. Le groupe de type multi-employeurs Un groupe de type multi-employeurs est composé de personnes morales. Le groupe sera assujetti à la mutualisation selon le nombre total de certificats qu il comporte, si les participants sont conjointement et entièrement responsables du risque, c est-à-dire que l ensemble des réclamations est assumé par tous les employeurs faisant partie du regroupement et, par conséquent, en fonction de tous les certificats émis, sans exception. Toutefois, si un ou des sous-groupes de l'ensemble sont tarifés en partie selon leur expérience propre et en partie selon l expérience globale, tant du côté de l assureur que de celui de l intermédiaire, il s'agit alors d une multitude de groupes devant procéder à des mutualisations séparées. Par conséquent, le seuil de mise en commun est établi pour chacun des sous-groupes faisant partie de l ensemble en fonction de sa propre taille. Par exemple, plusieurs employeurs, oeuvrant dans le même domaine peuvent s unir pour partager des produits et services, dont l assurance collective. Chaque employeur du groupe peut adhérer à l assurance collective ou faire cavalier seul. Dans ce contexte où les employeurs sont multiples, on peut retrouver un régime dit «flexible», «modulaire» ou

4 «cafétéria» comprenant un régime de base obligatoire d assurance médicaments, identique pour tous, et un régime de frais médicaux complémentaire et facultatif. Lorsque tous les employeurs ayant adhéré à l assurance collective sont conjointement et entièrement responsables du risque, ils forment un seul groupe. Autrement, il s agit d une multitude de groupes. Certains regroupements sont appelés «mutuelles de prévention» faisant référence au concept de gestion des risques utilisé par la CSST. Il s agit de plusieurs employeurs ayant en commun des services préventifs afin de réduire les coûts de l assurance invalidité. Toutefois, ces regroupements ne satisfont pas à la définition du groupe de type multi-employeurs. Dans un groupe de type multi-employeurs, le critère déterminant le seuil de mise en commun et le facteur de mutualisation est le nombre de personnes morales conjointement et entièrement responsables du risque. Le groupe de type association La RAMQ précise qu un regroupement d achats de biens et de services ne constitue pas un groupe pouvant offrir de l assurance médicaments. Ainsi, les chambres de commerce, une association de femmes d affaires ou de propriétaires de commerces ou encore, le groupe où un courtier agit comme preneur, ne constituent pas des groupes pouvant offrir de l assurance médicaments. Une association doit donc, a priori, exister pour une raison autre que celle de fournir de l assurance à ses membres et ses membres doivent être des personnes physiques ayant un lien de profession ou d occupation habituelle. Si l association offre une couverture d assurance médicaments, ses membres doivent y adhérer à moins de détenir une couverture privée grâce à leur emploi ou à leur profession ou par l entremise de leur conjoint. Le seuil de mutualisation correspond à la taille du groupe établie selon le nombre total des membres avec couverture pour les coûts de médicaments. Les personnes qui s intéressent aux règles entourant le groupe de type association peuvent consulter le jugement de la Cour Supérieure du Québec numéro , daté du 23 juillet Dans un groupe de type association, le critère déterminant le seuil de mise en commun et le facteur de mutualisation est le nombre de personnes physiques conjointement et entièrement responsables du risque. La détermination de la taille d un groupe Les modalités de mise en commun prévoient que la taille d un groupe admissible est déterminée en fonction du nombre des certificats en vigueur au Canada au 31 décembre de l année visée, même si seuls les certificats québécois sont soumis à la mutualisation. Ainsi, un regroupement ne sera pas considéré seul s il est financièrement dépendant d un autre groupe. Dans ce cas, c est le total des certificats de ces deux groupes qui déterminera la taille du groupe en vue de la mutualisation des risques. La dépendance financière signifie que tous les participants sont conjointement et entièrement responsables du risque. Cette dépendance financière doit pouvoir être démontrée. Si des certificats sont émis en cours d année (incluant le 1 er janvier), la taille du groupe sera établie sur la base du nombre de certificats existants au 31 décembre de la période de couverture. 4

5 5 En 2009, la Société a revu la méthode utilisée pour établir l en vigueur d un groupe se terminant dans l année. Ainsi, à compter du processus de mise en commun 2010, pour chaque groupe se terminant dans l année, l en vigueur (déterminant la taille du groupe) sera établi en prenant la moyenne de l en vigueur au 31 décembre de l année précédente et l en vigueur au moment de la terminaison du régime. Si un groupe terminé est entré en vigueur dans le courant de l année, alors l en vigueur sera établi en prenant la moyenne de l en vigueur en date de l entrée en vigueur et l en vigueur en date de la terminaison du régime. La moyenne utilisée sera une moyenne arithmétique simple, sans pondération aucune. Par ailleurs, il revient aux participants à la mutualisation d assurer la cohérence quant à la taille d un groupe utilisée aux fins de tarification et celle utilisée aux fins de mise en commun des risques. Ils pourraient être appelés à démontrer cette cohérence au certificat de conformité soumis lors d un processus de mutualisation, ou encore, au moment d une vérification de leurs dossiers de mutualisation. Le maintien de la légitimité d un groupe De façon courante, la légitimité d un groupe au regard des lois applicables est validée au moment de l établissement du contrat. Puis, à moins d indication contraire au texte du contrat soit en raison de l existence de clauses de renouvellement automatique, de clauses de préavis ou de délais de renouvellement un contrat collectif de type temporaire doit faire l objet d une validation de conformité à chaque renouvellement. En effet, étant donné que les contrats d assurance collective sont généralement des contrats renouvelables émis pour un terme d un an, la validation de la légitimité d un groupe doit être faite annuellement. Par ailleurs, quoique l obligation d adhésion à un régime repose sur l individu, l assureur et l administrateur d avantages sociaux sont tenus de veiller à l adhésion de tous ceux qui ont accès à un régime privé. Ainsi, lorsqu un individu demande à être exclu du régime d assurance collective sous prétexte qu il détient déjà une couverture, le preneur du contrat conserve au dossier l information justifiant cette exemption de participation. Puisque par définition un groupe compte au moins deux certificats, la déclaration de «groupe de un» signifie que l information justifiant l exemption de l autre ou des autres adhérents du groupe est disponible en cas de vérification. Dans le prochain numéro À lire dans le Bulletin d information de la Société : Les modifications de décembre 2005 à la Loi sur l assurance médicaments et leurs impacts sur la mise en commun des risques. NDLR : Ce bulletin d information n a pas force de loi. Il présente le point de vue de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec relativement à différents sujets, en s appuyant sur la Loi sur l assurance médicaments.