Il est identique à l'interrogatoire concernant la séméiologie gynécologique.

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1 23/04/2015 POGGETTI Hugues L3 CR : Claire MARIE Hormonologie-reproduction Pr BOUBLI 6 pages HORMONOLOGIE-REPRODUCTION Séméiologie du début de la grossesse Séméiologie du début de la grossesse Plan A. Interrogatoire I. L'aménorrhée II. Les autres signes fonctionnels B. Examen clinique I. Inspection II. Palpation abdominale III. Examen au spéculum IV. Toucher vaginal C. Affirmation de la grossesse I. Grossesse évidente II. Affirmation difficile III. Les examens complémentaires IV. La détermination du terme de la grossesse D. Les formes compliquées I. L'utérus est trop petit II. Présence de métrorragie III. L'utérus est trop gros A. Interrogatoire Il est identique à l'interrogatoire concernant la séméiologie gynécologique. Il faut insister sur les antécédents familiaux malformatifs ou génétiques, les antécédents personnels et les pathologies chroniques (particulièrement : maladie de système, trouble du métabolisme hydrocarboné, HTA). L'âge moyen de la première grossesse en France est la 31ème année. I. L'aménorrhée C'est ce qui signe normalement le début de grossesse. Cette aménorrhée est d'autant plus simple à déterminer que la femme a un cycle régulier. Il est important de savoir si les dernières règles étaient normales. Il faut donc préciser la durée des cycles antérieurs, la qualité et la quantité des dernières règles. La date des dernières règles est parfois incertaine, inconnue ou sans signification. Cela peut être du au fait que chez certaines femmes le cycle est très irrégulier, que certaines grossesses surviennent pendant une période d'aménorrhée. Ou s'il y a des métrorragies, une prise récente de contraceptifs ou encore le caractère anormal des dernières règles. 1/6

2 II. Les autres signes fonctionnels Dès la 5ème semaine d'aménorrhée, on retrouve chez certaines femmes, des nausées, des vomissements, des troubles digestifs (constipation inhabituelle), une exagération de la salivation ou hypersialorrhée, des modifications de l'appétit et du goût (dégoût, envie). On peut également retrouver un certains nombre de manifestations neuro endocriniennes regroupées sous le nom de signes dit sympathiques de grossesse : troubles du sommeil, vertiges, malaise, troubles du caractère, asthénie. Il y a aussi des signes de troubles urinaires : pollakiurie, sensation de pesanteur pelvienne. On observe une sensation de gonflement général et des tensions mammaires. B. Examen clinique I. Inspection On observe des modifications mammaires : une augmentation de volume des seins, surtout au niveau du mamelon, avec des œdèmes et une pigmentation. On observe aussi de petites saillies autour du mamelon, une hypertrophie des glandes sébacées (tubercules de Montgomery) et une dilatation des veines sous cutanées (réseau de Haller). Il y a d'autres manifestations, comme les manifestations cutanées, avec une pigmentation générale (plus tardives) : tâche sur le front, le visage (masque de loup), ligne brune abdominale. On observe également des varices des membres inférieurs, surtout chez la multipare. Il peut y avoir une pigmentation et un gonflement de la vulve. II. Palpation abdominale On ne peut pas palper l'utérus avant 10 semaines d'aménorrhée et chez une patiente mince. III. Examen au spéculum Le col et la muqueuse vaginale vont avoir une consistance violacée. Le col peut être violacé, soit dans la grossesse, soit dans l'infection. Il y a une absence de glaire cervicale filante. On va éventuellement réaliser des prélèvements à visée cytologique ou infectieux. Il n'y a aucune raison de commencer les frottis avant 25 ans. On peut faire des frottis de dépistage pendant la grossesse, juste mentionner l'état sur le bon de demande. IV. Toucher vaginal On peut affirmer une augmentation de volume de l'utérus seulement après la 6ème semaine d'aménorrhée. A 7 semaines d'aménorrhée le diamètre de l'utérus est de 7 cm et il est de 10 cm à 10 semaines d'aménorrhée. Parfois le volume utérin est impossible à préciser. 2/6

3 La modification de l'utérus concerne principalement sa forme et sa consistance. Avant la grossesse, l'utérus est piriforme, avec des angles arrondis, moins épais que large. A l'état gravide, l'utérus devient sphérique et s'épaissit d'avant en arrière. Le doigt qui suit le cul-de-sac latéral, au lieu de s'enfoncer librement, butte contre le pourtour évasé de l'utérus (signe de Noble). La consistance normale du col non gravide est la même que celle de l'extrémité du nez. Le col gravide a une consistance classiquement ramollie. Le ramollissement commence au niveau de l'isthme vers la fin de la 8ème semaine d'aménorrhée. C. Affirmation de la grossesse Au terme de cet examen, il y a plusieurs possibilités. I. La grossesse est évidente On va rechercher l'activité cardiaque, grâce au Doppler et à l'échographie. II. Affirmation difficile Il est parfois difficile d'avoir une certitude pour plusieurs raisons : la femme est mal réglée ou elle ignore la date des dernières règles, il peut y avoir des saignements à une date qui ne correspond pas à la date supposée des règles. Il peut également y avoir une absence de signes sympathiques de grossesse. On peut ne pas percevoir l'augmentation de volume de l'utérus. Dans ces circonstances, on va utiliser des examens complémentaires, comme le test de grossesse et l'échographie. III. Les examens complémentaires Dans toutes les circonstances où l'on va avoir de la difficulté à affirmer les symptômes cliniques de grossesse ou s'il y a des signes anormaux de grossesse, on va utiliser les dosages hormonaux et l'échographie. a) dosage de l'hormone chorionique gonadotrophique L'hormone chorionique gonadotrophique HCG est sécrétée par les cellules du trophoblaste. Elle est spécifique de la grossesse. On peut la doser par deux méthodes : qualitative : c'est la méthode des auto test de grossesse. quantitative : on va réaliser un dosage sanguin du taux d'hcg. Les intervalles de variation de ces taux hormonaux sont très rares au début de la grossesse. Le taux d'hcg double normalement toutes les 48h. b) Échographie Elle permet de faire le diagnostic de grossesses débutantes avec une datation précoce. Il y a une nécessité d'un examen précoce si la grossesse est anormale et discordante de l'examen clinique. 3/6

4 Dans les autres cas, on va attendre 12 semaines d'aménorrhée pour réaliser l'échographie. Elle permet alors en plus une analyse morphologique. IV. Détermination du terme de la grossesse C'est particulièrement indiqué en cas de grossesses pathologiques, du fait des antécédents. Une grossesse dure en moyenne 270 jours après la conception, soit 284 jours d'aménorrhée. Le point fixe dans l'histoire génitale d'une femme, c'est la date des règles. Donc on rajoute deux semaines à la date des dernières règles et on compte 9 mois plus tard. C'est à dire, en moyenne 40 semaines et 4 jours après la date des dernières règles. L'accouchement prématuré, c'est lorsque l'accouchement a lieu avant 37 semaines d'aménorrhée. On parle de grossesse prolongée ou de dépassement de terme, lorsque la grossesse dépasse 42 SA. D. Les formes compliquées I. L'utérus est cliniquement trop petit La patiente se présente à 12 SA et il n'y aucune modifications de l'utérus (ni dans sa forme ni dans son volume). La première hypothèse est qu'elle n'est pas enceinte. On fait le diagnostic avec le test HCG, s'il est négatif, la patiente n'est pas enceinte. C'est donc une aménorrhée non gravidique. Si la patiente se présente à 12 SA, avec un utérus qui a un peu augmenté de volume mais qui est trop petit. Cela peut correspondre à une erreur de datation, la date des dernières règles étant inconnue ou fausse. Ou à un phénomène hémorragique faussement interprété comme des règles. L'échographie va nous donner la réalité, en nous montrant un embryon qui est trop petit par rapport à l'âge de la grossesse. On réalise ensuite une échographie 10 à 15 jours plus tard pour corriger la date de fécondation et la date du terme. II. Présence de métrorragie Il y a deux diagnostics : l'avortement spontané : la métrorragie est abondante, l'utérus est augmenté de volume. Le col est ouvert au toucher vaginal. Et à l'échographie, on observe soit une grossesse arrêtée, soit une rétention. La grossesse extra utérine : on peut soupçonner le tableau devant certains antécédents évocateurs, comme des antécédents de stérilité, particulièrement de stérilité tubaire, de chirurgie pelvienne ou encore chez des femmes porteuses de stérilet. Sur le plan séméiologique, on retrouve des douleurs, des métrorragies, des vertiges et des douleurs scapulaires. A l'examen clinique, on observe une masse latéroutérine, «quelque chose de douloureux dans le cul-de-sac», la petite chose latéro utérine de Mondor. Il y a deux examens à faire : le dosage quantitatif de l'hcg et une échographie. 4/6

5 III. L'utérus est trop gros Cela peut être du à une grossesse plus avancée que prévu ou bien à une grossesse multiple. C'est l'échographie qui permet de faire ce diagnostic. La maladie trophoblastique peut aussi être à l'origine d'un utérus trop gros. L'échographie est souvent typique et on fait en plus un dosage d'h.c.g. Et enfin, ce que l'on perçoit peut ne pas être un utérus, c'est la grossesse associée à une masse pelvienne (fibromes utérins ou kyste de l'ovaire). C'est l'échographie qui va nous renseigner. CONCLUSION : Le site d'accouchement, c'est plus tout à fait selon la volonté des patients. On définit des niveaux de fonctionnement de maternité. La plupart des femmes accouchent où elles le désirent dans des maternités de type 1. A l'inverse, une femme qui a des antécédents de pathologie lourde (diabète déséquilibré par exemple), elle doit accoucher dans une maternité où elle et son enfant seront pris en charge (maternité de type 3 par exemple). L'évaluation que l'on fait en début de grossesse va permettre cette orientation le plus précocement possible. Cette évaluation ne porte pas seulement sur la grossesse mais aussi sur l'ensemble de la pathologie associée. 5/6

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