MANIFESTATIONS CLINIQUES ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L ALLERGIE ALIMENTAIRE

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Claudette Larose
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1 MANIFESTATIONS CLINIQUES ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L ALLERGIE ALIMENTAIRE Martine Drouet Unité Allergologie CHU - ANGERS Société Française de Toxicologie nov Toulouse

2 Epidémiologie de l allergie alimentaire POPULATION GENERALE France sujets Kanny ,2% USA Sampson ,5% Israël 9070 sujets Dalal ,2% POPULATION PEDIATRIQUE Australie 1041 sujets Woods ,3% Allemagne 4093 sujets Zuberbier ,6% USA Vierk ,3% Danemark 936 sujets Osterballe ,2%

1,2% POPULATION PEDIATRIQUE Australie 1041 sujets Woods 2002 1,3% Allemagne

3 Prévalence de l allergie alimentaire selon l âge et le sexe (CICBAA: 1127 cas) Données enregistrées sur la base de prick tests, IgE spécifiques et tests de provocation orale Female Male MTHS 6 M -1 Y 1-3 YRS 3-6 YRS 6-15 YRS YRS YRS YRS > 60 YRS

spécifiques et tests de provocation orale 250 200 Female Male 150 100

4 Epidémiologie de l allergie alimentaire Les allergènes alimentaires sont les 1ers allergènes chez l atopique ALIMENTS PNEUMALLERGENES Enfance Adolescence Adulte

5 MANIFESTATIONS CLINIQUES

6 Différents types d hypersensibilité Polymorphisme clinique Classification de GELL & COOMBS Hypersensibilité (HS) HS immédiate HS I Cytopénies HS II HS ½ retardée HS III HS retardée HS IV Pathologies Atopie anaphylaxie Anémie H. Thrombopénie Pneumopathie d HS Vascularites Eczémas Dermatoses diverses Pathologies digestives Allergies alimentaires Allergies alimentaires

HS IV Pathologies Atopie anaphylaxie Anémie H.

7 Antigène IgE MEDIATEURS PREFORMES Tryptase Histamine Réaction immédiate MEDIATEURS NEOFORMES leucotriènes HS Immédiate Réaction tardive (inflammatoire)

8 Tableaux cliniques DE L HS Immédiate HS IMMEDIATE Formes aiguës ANAPHYLAXIE URTICAIRE OEDEME DE QUINCKE CHOC ANAPHYLACTIQUE Formes chroniques ATOPIE DERMATITE ATOPIQUE TROUBLES DIGESTIFS RHINITE ASTHME ASTHME AIGU GRAVE

CHOC ANAPHYLACTIQUE Formes chroniques ATOPIE DERMATITE

9 Allergène Ly T LYMPHOKINES lésions tissulaires HS Retardée

10 Tableaux cliniques de l HS Retardée HS retardée TABLEAUX CHRONIQUES DERMATITE ATOPIQUE DERMATOSES DIVERSES TROUBLES DIGESTIFS

11 HSI HSR ANAPHYLAXIE ATOPIE AIGU CHRONIQUE ALLERGIE ALIMENTAIRE

12 Les allergies alimentaires Touchent de multiples organes PEAU Urticaire Œdème Eczéma Multiples dermatoses MUQUEUSE NASALE Rhinite MUQUEUSE BRONCHES Asthme ŒIL Conjonctivite Blépharite TUBE DIGESTIF Œsophagite Gastrite etc MULTIPLES ORGANES CIBLE Choc anaphylactique

Rhinite MUQUEUSE BRONCHES Asthme ŒIL Conjonctivite Blépharite TUBE

13 Choc anaphylactique Urgence vitale Réaction allergique massive mettant en jeu plusieurs organes cible Peau URTICAIRE / OEDEME Muqueuse nasale OBSTRUCTION NASALE Muqueuse bronchique BRONCHOSPASME Muqueuse digestive VOMISSEMENT / DIARRHEE Système cardio vasculaire CHUTE DE TA ARRÊT CARDIAQUE

OBSTRUCTION NASALE Muqueuse bronchique BRONCHOSPASME Muqueuse digestive

14 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

15 MOYENS DU DIAGNOSTIC Anamnèse Tests cutanés Biologie IMPUTABILITE D UN ALLERGENE «provocation» Exposition allergène

16 HISTOIRE CLINIQUE

17 Histoire clinique dans l anaphylaxie Souvent évidente Délai rapide reproductibilité Parfois plus complexe Multiples allergènes potentiels consommés en même temps Présence de cofacteurs Exercice anaphylaxie induite par l exercice (AIE) Prise de médicaments favorisant (aspirine, AINS, paracétamol.) Alcool..etc

consommés en même temps Présence de cofacteurs Exercice anaphylaxie induite

18 Rôle du cofacteur Aliment 0 Cofacteur 0 Aliment + cofacteur anaphylaxie Histoire clinique non systématique après chaque ingestion piège diagnostique

19 Effort physique Anaphylaxie Induite par l Exercice (AIE) Réaction clinique anaphylactique Urticaire œdème de Quincke bronchospasme choc anaphylactique Déclenchée par l effort physique Aliment effort anaphylaxie +++ Effort aliment anaphylaxie + Étiologie alimentaire dans > 80 % des cas

anaphylactique Déclenchée par l effort physique Aliment effort

20 HISTORIQUE DE L AIE 1979 Maulitz-Prat AIE en relation avec une allergie aux fruits de mer 1982 Kidd AIE avec allergie au céleri 1983 Drouet- Sabbah AIE avec allergie au blé

21 Histoire clinique dans les formes chroniques Jamais évidente Délai différé Aliments responsables = aliments quotidiens

22 Aliments dans HSI et HSR HS I HS R Lait vache Lait de chèvre Œuf Arachide Fruits à coque Poissons Crustacés Sarrazin Lait de vache Blé

23 TESTS CUTANÉS

24 LES TESTS CUTANES HS I HS R Prick Test Epidermotest (ou patch test) Lecture à 20 mn Lecture à J2, J3

25 Prick test = TEST D ALLERGIE IMMEDIATE

26 PAPULE ERYTHEME lésion d urticaire

27 Epidermotest (ET) ou Patch test Exploration HSR

30 BIOLOGIE

31 IgE spécifiques aux aliments Technique «sandwich» Anti IgE Résultat exprimé en KU A /L Sérum patient ALLERGENE SUPPORT < 0,10 KUA/L absence d IgE s > 0, KUA/L présence d IgE s

32 Dosage des IgE spécifiques Tests multi allergènes Tests mono allergènes Dosage des composants allergéniques Résultat Qualitatif Phadiatop Trophatop Fx 5 Résultat ½ quantitatif MAST-CLA Pneumallergène Trophallergène Mixte Résultat Quantitatif CAP-RAST Phadia Dosage Immulite DPC Résultat quantitatif Mono dosage Dosage multiple Puce ISAC 112 composants allergéniques

33 Intérêt des IgE s aux composants allergéniques Marqueur diagnostique dans l Anaphylaxie Induite par l Exercice Gluten du blé oméga 5 gliadine (rtria19) + signature du diagnostic Marqueur de sévérité Pêche Protéine LTP + (Pru p3) allergène associé à l anaphylaxie sévère Protéine PR 10 (Pru p1) allergène sans pertinence clinique ou syndrome oral

34 Intérêt des IgE s aux composants allergéniques Différence entre allergie clinique et simple sensibilisation biologique Arachide Allergène majeur (Arah2) + allergie quasi certaine Protéine PR10 (Arah8) + sensibilisation du fait d une protéine croisant avec de nombreux pollens sans pertinence clinique Prédiction de la persistance d une allergie Allergie œuf Ovomucoïde + persistance de l allergie à l œuf cuit

35 Intérêt des IgE s aux composants allergéniques Allergie croisée Allergie au lait de vache Caséines + allergie croisée avec la majorité des laits de mammifères Allergie au chat Allergène majeur (Feld1) < 0 Albumine + risque d allergie croisée aux viandes de mammifères

36 TEST DE RÉINTRODUCTION dit TEST DE PROVOCATION PAR VOIE ORALE (TPO)

37 Indications du Test de réintroduction Diagnostic incertain Réintroduction à visée diagnostique Dose = dose réaliste Intérêt individuel Infirme ou confirme formellement le diagnostic Certitude diagnostique (même au prix d une réaction allergique) : préférable à la mise en place d un régime d éviction mis en place sur des critères probabilistes

38 Tests de réintroduction dit de «provocation» Principe Réintroduction de l aliment-allergène à doses progressives Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg Exemple de l arachide cacahuète = mg 1 gâteau «Curly» = mg

39 Indications du Test de réintroduction Diagnostic certain Réintroduction pour connaitre le seuil de réactivité Intérêt individuel Intérêt collectif Inconvénient le patient est pénalisé d une réaction allergique dans 100 % des cas Méthodologie interprétation délicate Réintroduction de Petites doses Intérêt individuel Intérêt collectif: connaissance du pourcentage d individus hyper réactifs dans une population allergique Avantage : Peu de réaction clinique (< 20%)

40 Réintroduction pour seuil de réactivité 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn Réintroduction Arachide Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg

41 Réintroduction pour seuil de réactivité 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn Réaction clinique 5 mn après 300 mg Réintroduction Arachide Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg INTERPRETATION Réaction rapide à 300 mg? Réaction plus lente à 150 mg? 50 mg? Réaction à la dose cumulée de 550 mg?

42 Réintroduction de petites doses (RPD) 90 mn 90 mn Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg mn Réaction clinique mn après 50 mg INTERPRETATION Réaction à 50 mg

43 Diagnostic différentiel REACTIONS AUX ALIMENTS NON IMMUNOLOGIQUES IMMUNOLOGIQUES INTOLERANCES ENZYMATIQUES INTOLERANCES X MALADIES ALLERGIQUES MALADIE COELIAQUE NEVROSE ALIMENTAIRE TOXICITE

44 Prise en charge médicale Traitement médicamenteux aucun traitement préventif Exception: anti histaminique et syndrome oral alimentaire (SOA) Régime d éviction plus ou moins strict Trousse d urgence (dans l anaphylaxie) Projet d Accueil Individualisé (PAI) au niveau des collectivités

45 Prise en charge médicale Éducation thérapeutique Recours aux médicaments d urgence Apprendre à lire les étiquettes d ingrédients Synonyme ( ex: blé/froment) Accoutumance alimentaire: par voie orale Ingestion a doses progressivement croissantes de l alimentallergène Initiation en milieu hospitalier Poursuite ambulatoire Désensibilisation alimentaire: voie sublinguale voie épicutanée Essais en cours

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