ANOMALIES DU PIED DU NOUVEAU- NE ET DU NOURRISSON

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1 ANOMALIES DU PIED DU NOUVEAU- NE ET DU NOURRISSON Dr. K. DEMET Ins6tut Régional de Médecine Physique et de Réadapta6on de Nancy I. MECANISME DES DEFORMATIONS 1.1 Anomalies au cours de la vie intra- utérine Anomalies de la morphogenèse : malforma6ons congénitales Anomalies liées aux postures : déforma6ons congénitales 1.2 Anomalies acquises dans les premiers mois

2 1.1 Anomalies au cours de la vie intra-utérine Anomalies de la morphogenèse : malforma6ons congénitales pied bot varus équin agénésie péronière pied convexe

3 1.1 Anomalies au cours de la vie intra-utérine Anomalies liées aux postures : déforma6ons congénitales Facteurs favorisants : gros enfant, primiparité, disproportion foetopelvienne, anomalies utérines, grossesses multiples, oligoamnios Conséquences ± importantes : selon l importance et la précocité de la contrainte - déséquilibre musculaire : volume musculaire initialement normal - raideur articulaire - troubles de la croissance

4 1.2 Anomalies acquises dans les premiers mois Liées aux contraintes posturales préférentielles empêchant l évolution naturelle évolution dans le plan horizontal +++ Angle de déclinaison de l astragale : entre l axe de la poulie et le col du talus = 30 à la naissance, 22 à l âge adulte Torsion tibiale : angle entre le plan bicondylien et le plan bimalléolaire = 0 en moyenne à la naissance, 20 à l âge adulte avec détorsion maximale dans les 2 premières années

5 Liées aux contraintes posturales préféren6elles Antéversion du col fémoral : angle entre le plan du col fémoral et le plan bicondylien = 40 en moyenne à la naissance, 15 à 10 à l âge adulte

6 2.1 Interrogatoire II. EXAMEN DU PIED Antécédents Facteurs de risque Si nourrisson : position de couchage 2.2 Inspection Plutôt en flexion dorsale Arrière-pied plutôt en varus Plante du pied : bord externe rectiligne

7 flexion dorsale flexion plantaire Mobilisation passive Adduction abduction Adduction abduction du bloc calcanéopédieux avant-pied / arrière-pied

8 II. EXAMEN DU PIED 2.4 Equilibre musculaire Stimulations cutanées Examen neuro-moteur - retournements - déséquilibre postérieur - marche automatique - enjambement - godille Stimulations cutanées déséquilibre postérieur retournements

9 2.4 Equilibre musculaire Examen neuro-moteur - retournements - déséquilibre postérieur - marche automatique - enjambement - godille marche automatique enjambement godille

10 II. EXAMEN DU PIED 2.5 Evaluation de la torsion tibiale Entre le plan frontal de référence : plan bi-condylien Et l axe bi-malléolaire : apprécié sur le genou en extension 2.6 Evaluation générale Autres anomalies posturales Examen du dos, mains, oreilles, fossettes Examen neuro -moteur +++

11 2.7.1 Radiographie INCIDENCES 2.7 Examens complémentaires N est pas toujours nécessaire Elément de suivi dans les déformations irréductibles Face dorso-plantaire pré-tibiale en position spontanée : aspect anatomique non corrigé du pied en position de correction de l adduction du BCP ou de l adduction de l avant-pied Profil strict bi-malléolaire en dorsi-flexion maximale

12 2.7.1 Radiographie INTERPRETATION Age osseux. Retards d ossification Anomalies morphologiques Rapports osseux face DTC T-M1 C-M5 profil DTC TC TT 30 à à à à et plus

13 Pied plat valgus Metatarsus varus 3 mois Metatarsus varus 9 mois

14 2.7 Examens complémentaires Echographie Hanche +++, médullaire, cérébrale, pieds Autres explorations Peuvent être nécessaires en fonction des orientations étiologiques

15 III. PIED TALUS ou CALCANEUS 3.1 Clinique Aspect Naissance: attitude en talus Pied en dorsi-flexion marquée : face dorsale parfois au contact de la jambe

16 III. PIED TALUS ou CALCANEUS 3.1 Clinique Mobilité passive Limitation de l extension par rétraction des fléchisseurs dorsaux Si prédominance sur TA : pied supinatus Muscles Réponse à l étirement du triceps, marche automatique

17 III. PIED TALUS ou CALCANEUS 3.2 Aspect radiographique Pas de radio ou pour éliminer une malformation associée 3.3 Etiologies posturale la plus fréquente : échographie de hanche systématique neurologique : spina bifida, paralysie sciatique hypotonie : rechercher systématiquement hypotonie de la tête, du tronc, des membres (Marfan, trisomie 21, myopathie congénitale)

18 III. PIED TALUS ou CALCANEUS 3.4 Traitement Attendre 48 heures Libération des contraintes de posture Certains bébés sont un peu hypotoniques si extension > 20, présence de triceps à la stimulation et à la marche automatique pas de traitement si extension 0 à 20, triceps faible conseils de stimulations

19 III. PIED TALUS OUCALCANEUS 3.4 Traitement Si extension < 0 insuffisance de réponse du triceps à la stimulation, pied positionné en talus à la marche automatique Mobilisations passives, stimulations musculaires et appareillage Durée du TTT : 6 semaines à 3 mois

20 IV. PIED CALCANEO VALGUS 4.1 Clinique Aspect Talus, valgus et pronation de l avant-pied Genou en flexion, jambe en rotation externe Pied relevé sur la face antéro-externe de la jambe en dorsi-flexion avec RE du BCP Talus et naviculaire plongent en dedans Effondrement de l arche interne, surélévation de l arche externe, avant-pied en abduction

21 IV. PIED CALCANEO VALGUS 4.1 Clinique Mobilité passive Limitation de l extension du genou de l extension, adduction du pied de l adduction de l avant-pied du varus du talon Etat musculaire Rétraction du biceps crural, des fibulaires, de l abducteur du V, de l aponévrose plantaire externe Hyperactivité des muscles extenseur propre et extenseur commun des orteils Faiblesse du TP dont le point d insertion est abaissé

22 IV. PIED CALCANEO VALGUS 4.2 Aspect radiographique Profil : arrière - pied en talus ( l absence d équin permet de le différencier du pied convexe) angle tibio-calcanéen diminué divergence TC augmentée Face : divergence TC augmentée, abduction de l avant-pied 4.3 Etiologies Posturale: procubitus Neurologique +++ ( atteinte centrale, dysraphisme) Contexte d hypotonie, d hyperlaxité

23 IV. PIED CALCANEO VALGUS 4.4 Traitement Difficile Suppression du procubitus Mobilisations passives Stimulations musculaires : difficultés pour obtenir la contraction du tibial postérieur Orthèse antéro-externe ou postérieure Traitement 3 à 6 mois

24 IV. PIED CALCANEO VALGUS 4.5 Séquelles Pied plat valgus Semelles orthopédiques, parfois chirurgie

25 V. PIED VARUS OU SUPINATUS 5.1 Clinique Aspect Pied en extension- adduction, adduction de l avantpied, varus du talon Torsion tibiale interne Arcuature tibiale

26 V. PIED VARUS OU SUPINATUS 5.1 Clinique Mobilité passive Position réductible totalement ou presque totalement dorsi-flexion toujours > 0 abduction du BCP toujours > Etat musculaire Tibial postérieur et adducteur du I hyperactifs, parfois discrètement rétractés Péroniers latéraux inactifs ou difficiles à stimuler

27 5.2 Radiologie V. PIED VARUS OU SUPINATUS Pas nécessaire sauf si doute sur la position du calcanéum ( PBVE) : cliché en dorsi-flexion maximale 5.3 Etiologies Bilatéral : toujours postural chez le nouveau-né enfants plutôt toniques, pas de risque sur la hanche Unilatéral chez un nourrisson : possible atteinte centrale, dysraphisme médullaire, paralysie sciatique

28 V. PIED VARUS OU SUPINATUS 5.4 Traitement Aucun si pas de limitation d amplitude et présence de péroniers latéraux à la stimulation Conseils si pas de limitation d amplitude et péroniers difficilement stimulables stimulations, strapping, veiller aux postures

29 V. PIED VARUS OU SUPINATUS 5.4 Traitement Mobilisations et orthèse postérieure si limitation d amplitude Revoir à 4 mois : si persistance de l attitude et persistance du couchage ventral, attelles de Denis-Browne ( TTI souvent associée)

30 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.1 Examen Différentes formes Métatarsus adductus : adduction de l avant-pied / arrièrepied, désaxation dans l interligne de Lisfranc Métatarsus varus : arrière-pied normal, adduction et supination de l avant-pied +++ Métatarsus varus complexe ou pied en Z : adduction et supination de l avant-pied abduction et pronation de l arrière-pied

31 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.1 Examen Aspects : ce qui est commun adduction de l avant-pied / arrière-pied, convexité du bord externe et réductibilité Mesure de BLECK : N = entre 2ème et 3ème bénin = 3ème moyen = entre 3ème et 4ème sévère = au delà du 4ème méta

32 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.1 Examen Au métatarsus adductus : 1er rayon en adduction, accentuation de l écart de C1, pas de sillon médio-tarsien Au métatarsus varus : face dorsale bombée, face plantaire marquée par un pli tarso-métatarsien Aspects : ce qui est particulier Au pied en Z : valgus de l arrière-pied difficilement réductible

33 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.2 Radiologie A partir de 3 ans pour analyser les anomalies du médio-pied face DTC 30 à 50 Svt > 50 TM1-20 à 0 augmenté CM5 0 augmenté

34 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.3 Pathogénie Hypothèse posturale : formes les plus fréquentes jumeaux, bilatéralité, résolution spontanée, souvent associé à une TTI Déséquilibre musculaire entre inverseurs et éverseurs : conséquence ou facteur favorisant? fibulaires peu actifs, adducteur du GO très puissant

35 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.4 Traitement Certaines équipes ne traitent pas : évolution spontanément favorable Pas de traitement des formes I Traitement des formes II et III Dépistage à la naissance ou avant 3 mois attelles en position neutre 1 mois attelles en position «hyper-corrigée» 1 mois stimulations Correction habituelle Echec : mauvaise observance du traitement

36 VI. METATARSUS ADDUCTUS - METATARSUS VARUS - PIED EN Z 6.4 Traitement Dépistage après 3 mois II : attelles III : immobilisation plâtrée ( parfois précédée ou suivie de kinésithérapie si peu réductible ) 2 x 3 semaines + attelles 3 mois Dépistage après l âge de la marche II et III : plâtre de marche puis attelle de nuit

37 REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE CONCENSUS Haute Autorité de Santé