Normolipémiants : quelles limites chez le sujet âgé?

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1 Normolipémiants : quelles limites chez le sujet âgé? René Valéro Service Nutrition-Maladies Métaboliques-Endocrinologie Hôpital de la Timone Marseille

2 Incidence maladies cardiovasculaires du sujet âgé Plus souvent asymptomatique et plus souvent atypique Homme Femme Incidence pour 1000, étude de Framingham

3 Etude INTERHEART 9 facteurs de risque sont associés à 90% de risque d infarctus du myocarde pour les hommes et 94% pour les femmes Risque multiplié par Risque attribuable dans la population ApoB/A % Tabac % Obesité abdominale % Facteurs psychologiques % Activité physique % Hypertension % Alcool % Consommation de fruits et % légumes Diabète % Méthodologie : étude cas contrôle prospective internationale regroupant cas et controls issus de 52 pays Yusuf et al. Lancet 2004; 364:

4 Rôle athérogène du LDL-cholestérol Une réduction de LDL-c de 1 mmol/l (0,39 mg/dl) est associée en 1 an à 12% de réduction de la mortalité totale Méthodologie : Méta analyse prospective regroupant patients issus de 14 essais randomisés. Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2005; 366:

5 Rôle athérogène du LDL-cholestérol AVC Amarenco P et al. Lancet Neurology 2004; 3:

6 Cholestérol et mortalité coronaire en fonction de l âge Méthodologie : 61 études observationnelles prospectives internationales : sujets ; DC cardiovasculaires Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370:

7 Cholestérol et mortalité coronaire en fonction de l âge Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370:

8 Cholestérol et mortalité par AVC en fonction de l âge Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370:

9 Etude PROSPER Sujets ans à haut risque CV Shepherd J et al. Lancet 2002; 3:

10 Rôle athérogène du LDL-cholestérol Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2005; 366:

11 Rôle athérogène du LDL-cholestérol chez le sujet âgé Une réduction de LDL-c de 1 mmol/l (0,39 mg/dl) est associée en 1 an à Une réduction des événements coronariens majeurs Une réduction des événements cardiovasculaires majeurs Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2005; 366: Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2010; 376: ( sujets).

12 Les limites des statines chez le sujet âgé

13 Dépistage - Repose sur l EAL (exploration d une anomalie lipidique) comprenant : * cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol, LDLcholestérol - Après 12 heures de jeûne - Méthodes standardisées, évaluées et régulièrement contrôlées - Non justifié au-delà de 80 ans en prévention primaire Recommandations Afssaps-Anaes- Mars 2005.

14 Efficacité des statines CARE (Pravastatine) 4S (Simvastatine) Age (années) < < CT (%) LDL-C (%) HDL-C (%) TG (%) Miettinen TA et al. Circulation.1997; 96 : Lewis SJ et al. Ann Intern Med1998; 129 :

15 Objectif thérapeutique Pas différent de la population générale Mais évaluation du risque CV moins fiable - Haut risque cardiovasculaire : LDL-CT < 1 g/l - Très haut risque cardiovasculaire : LDL-CT 0,7 g/l Recommandations Afssaps-Anaes- Mars Catapano AL et al. ESC/EAS guidelines. Atherosclerosis 2011; 217S: S1-S44.

16 Poursuite du traitement - En prévention primaire au-delà de 80 ans si : Cumul de facteurs de risque CV Absence de comorbidité/espérance vie Bonne tolérance du traitement - En prévention secondaire au-delà de 80 ans si : Absence de comorbidité/espérance vie Bonne tolérance du traitement

17 Tolérance hépatique et musculaire - Bonne tolérance étude PROSPER Bruckert E et al. Am J Cardiol 2015; 96:

18 Sattar N et al. Lancet 2010; 375: Statines et diabète

19 Sattar N et al. Lancet 2010; 375: Statines et diabète

20 Shepherd J et al. Lancet; : Statines et cancer

21 Statine et démence - Effet neutre des statines sur la démence - Etude PROSPER : pas de différence dans l évolution des fonctions cognitives entre le groupe traité et placebo - Pas d impact sur qualité de vie (forme physique, sommeil, aide sociale, dépressions, fonctions cognitives, perception de son état de santé) de la lovastatine chez le sujet 65 ans Muangpaisan W et al. Geriatr Gerontol Int 2010; 10: Santanello NC et al. J Am Geriatr Soc 1997; 45:8-14.

22 Fibrates Evénements coronariens Jun M et al. Lancet :

23 Ezétimibe - Pas de données sur morbi-mortalité CV en monothérapie - En association avec simvastatine : Etude SHARP (insuffisant rénal) : * 17 % événements CV majeurs * pas de de mortalité CV ou totale * bonne tolérance Etude SEAS (sujets avec sténose de la valve aortique) : * 22 % événements ischémiques * pas de de mortalité CV ou totale

24 Recommandations pratiques - Le plus souvent pas de dépistage après 80 ans en prévention primaire - Décision thérapeutique au cas par cas mais les grandes règles s appliquent de la même façon : * sujets à haut et très haut risque CV * choix du traitement * surveillance - Ne pas oublier les règles hygiéno-diététiques : * apports en acides gras saturés et cholestérol mais!!! * conserver apports en protéines, calcium, fer et plaisir * contrôle de la prise de poids * activité physique régulière

25 Recommandations pratiques - Statine en première intention : * débuter par des posologies faibles * titrer le dosage - Bonne tolérance mais le risque d effets secondaires est plus élevé (interactions médicamenteuses, comorbidités) : * surveillance (hépatique et musculaire) - Ezétimibe en seconde intention : * en plus statine si objectif non atteint * si intolérance aux statines - Indication d un fibrate rare : * hypertriglycéridémie sévère résistant aux règles hygiénodiététiques * association statine + fénofibrate après avis spécialisé +++