Les muscles de la coiffe des rotateurs

Transcription

1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES Les muscles de la coiffe des rotateurs Par GABORIEAU Gwénaëlle LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Laboratoire : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

2 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES Les muscles de la coiffe des rotateurs Par GABORIEAU Gwénaëlle LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Laboratoire : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique - 1 -

3 Je remercie le P r ROGEZ pour ses conseils. les enseignants de ce MASTER pour leurs cours très intéressants. le D r Hervé REDON pour ses clichés d imagerie. Je remercie Stéphane LAGIER pour toute l aide qu il m a apportée, ainsi que Yvan BLIN pour ses conseils, et pour leur sympathie à tous les deux

4 Sommaire Introduction... p.2 Matériel et méthodes... p.3 Résultats... p.4 1) Abord antérieur... p.4 2) Abord postérieur... p.6 3) Vascularisation et innervation... p.11 a) Le muscle sub-scapulaire... p.12 b) Le muscle sus-épineux... p.13 c) Le muscle sous-épineux... p.14 d) Le muscle petit rond... p.15 4) Actions des muscles de la coiffe... p.16 a) Le muscle sub-scapulaire... p.16 b) Les muscles sous-épineux et petit rond... p.18 c) Le muscle sus-épineux... p.19 5) Les zones de conflit... p.20 6) Les muscles de la coiffe en coupe... p.22 a) Coupe sagittale... p.22 b) Coupe frontale... p.23 c) Coupe transversale... p.24 7) Les muscles de la coiffe en imagerie... p.25 a) Radios... p.25 b) Arthroscanner... p.26 c) IRM... p.27 Discussion... p.28 Conclusion... p.36 Bibliographie... p

5 Introduction Le complexe de l épaule est composé de cinq articulations : trois vraies ( les articulations sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et gléno-humérale ) et deux espaces de glissement ( les espaces inter-serrato-scapulaire et inter-serrato-thoracique ). L articulation gléno-humérale est une énarthrose qui permet beaucoup de mouvements au détriment de la stabilité. Cette articulation n ayant aucune stabilité osseuse ni ligamentaire, ce sont les muscles qui assurent cette stabilité. Elle est donc entourée par de nombreux muscles dont ceux de la coiffe des rotateurs qui sont les muscles sub-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit rond. Parmi les affections ostéo-articulaires, les douleurs de l épaule constituent le deuxième motif de consultation ( après le rachis lombaire ). Les pathologies des muscles de la coiffe représentent la majeure partie de ces consultations. L étude anatomique et descriptive de ces muscles permet de mieux comprendre leurs rôles dans le mouvement et la stabilité de l articulation gléno-humérale, ainsi que l origine de certaines pathologies douloureuses de l épaule

6 Matériel et méthodes Pour cette étude des muscles de la coiffe des rotateurs, 7 sujets ont été disséqués. Tous les sujets étaient frais, et avaient entre 80 et 90 ans. 3 étaient des hommes et 4 étaient des femmes. Nous avons injecté un sujet avec du latex pour mieux visualiser la vascularisation artérielle. 2 sujets ont été congelés afin de réaliser des coupes. Les 4 autres sujets ont été disséqués sans préparation

7 Résultats 1) Abord antérieur Une incision a été réalisée le long de la clavicule, puis à descendre sur la face latérale de l humérus jusqu au milieu du bras. La peau a été réclinée. Les muscles deltoïde, grand pectoral, petit pectoral, coraco-brachial et le chef court du muscle biceps brachial ont été sectionnés ainsi que le plexus brachial et les vaisseaux axillaires situés juste devant le muscle sub-scapulaire. La scapula a ensuite été détachée du tronc, permettant de bien visualiser le muscle sub-scapulaire dans son intégralité. haut vue antérieure d une scapula et d un humérus droits (M=muscle) tubercule mineur M sub-scapulaire tendon du chef long du M biceps brachial - 6 -

8 Le muscle sub-scapulaire ( aussi appelé sous-scapulaire ou sub-scapularis ) a une forme triangulaire. Il s insère par sa partie proximale dans la fosse sub-scapulaire située à la face antérieure de la scapula. Il se dirige en haut, en dehors et en avant, passe en avant de l articulation gléno-humérale, et s insère par un tendon distal aplati, sur le tubercule mineur ( ou trochin ) situé à l extrémité supérieure de l humérus, ainsi qu à la partie antérieure de la capsule articulaire de l articulation gléno-humérale. Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle sub-scapulaire : o en avant : - le muscle dentelé antérieur ( ainsi que l espace de glissement scapulothoracique ) - la fosse axillaire avec le plexus brachial et les vaisseaux axillaires - les insertions tendineuses des muscles petit pectoral, coraco-brachial, et du chef court du muscle biceps brachial - le chef antérieur du muscle deltoïde o en arrière : - la face antérieure de la scapula - l articulation gléno-humérale avec sa capsule o en dedans : l insertion sur la scapula du muscle dentelé antérieur o en dehors : le muscle deltoïde o en haut : le processus coracoïde o en bas : - médialement : l insertion sur la scapula du muscle dentelé antérieur - latéralement : les muscles grand rond et grand dorsal - 7 -

9 2) Abord postérieur Une incision a été réalisée le long de la clavicule jusqu aux vertèbres, puis à descendre le long des vertèbres pour revenir au flanc droit. La peau a été réclinée. Les muscles trapèze et deltoïde ont été sectionnés. haut vue postérieure de la scapula M petit rhomboïde M trapèze sectionné M grand rhomboïde M sus-épineux M deltoïde sectionné M petit rond M grand rond M sous-épineux M grand dorsal - 8 -

10 La scapula a ensuite été séparée du tronc, les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond sont ainsi bien mis en évidence. haut vue postérieure d une scapula et d un humérus droits épine de la scapula tubercule majeur M sous-épineux M petit rond Le muscle sous-épineux ( aussi appelé infra-épineux ou infra-spinatus ) est un muscle de forme triangulaire. Il s insère proximalement dans la fosse infra-épineuse située à la face postérieure de la scapula, sur la face inférieure de l épine de la scapula, ainsi que sur le fascia infra-épineux qui recouvre le muscle. Il est orienté en dehors, en haut et en avant. Il se compose de 3 faisceaux musculaires ( des fibres supérieures horizontales, des fibres moyennes obliques en haut et en dehors, et des fibres inférieures obliques en haut et en dehors ). Ces 3 faisceaux convergent pour donner un tendon aplati qui passe en arrière de l articulation gléno-humérale et qui s insère sur la partie postéro-supérieure du tubercule majeur ( ou trochiter ) situé à l extrémité supérieure de l humérus, ainsi que sur la face postérieure de la capsule gléno-humérale. Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle sous-épineux : o en avant : - la face dorsale de la scapula ( la partie infra-épineuse ) - l articulation scapulo-humérale avec sa capsule - 9 -

11 o en arrière : - à sa partie supérieure : le muscle trapèze - à sa partie latérale : le muscle deltoïde - le reste du muscle est directement recouvert par le plan cutané et sa masse graisseuse o en dedans : l insertion sur la scapula du muscle grand rhomboïde o en dehors : le muscle deltoïde o en haut : l épine de la scapula o en bas : - le muscle petit rond - le muscle grand dorsal Le muscle petit rond ( appelé aussi teres minor ) a une forme allongée. Il s insère sur la partie inférieure de la fosse infra-épineuse de la scapula, sur la partie inférieure du fascia qui le recouvre, ainsi que sur le bord latéral de la scapula. Il est oblique en dehors, en haut et en avant. Il passe en arrière de l articulation gléno-humérale et se termine par un tendon aplati sur la partie postérieure du tubercule majeur, ainsi que sur la capsule articulaire à laquelle il adhère. Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle petit rond : o en avant : - la partie postérieure de la scapula - le tendon du chef long du muscle triceps brachial - l articulation gléno-humérale avec sa capsule o en arrière : le muscle deltoïde o en dedans : le muscle sous-épineux o en dehors : le muscle deltoïde o en haut : le muscle sous-épineux o en bas : - l espace axillaire médial ( avec l artère circonflexe profonde de la scapula ) - l espace axillaire latéral ( avec le nerf axillaire et l artère circonflexe postérieure de l humérus ) - le muscle grand rond

12 avant vue supérieure d une scapula processus coracoïde ligament coracoacromial acromion M sus-épineux épine de la scapula L acromion a été sectionné pour mieux voir l insertion distale du muscle sus-épineux. avant vue supérieure d une scapula processus coracoïde tubercule majeur M sus-épineux épine de la scapula ( acromion sectionné )

13 Le muscle sus-épineux ( aussi appelé supra-épineux ou supra-spinatus ) est de forme triangulaire. Sa partie proximale s insère dans la fosse supra-scapulaire située à la face postérieure de la scapula, sur la face supérieure de l épine, ainsi que sur la partie interne du fascia qui le recouvre. Il se dirige vers le dehors, passe sous le ligament coraco-acromial, sous l articulation acromio-claviculaire, au-dessus de l articulation scapulo-humérale avec sa capsule à laquelle il adhère, et se termine par un tendon aplati sur la partie supérieure du tubercule majeur. Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle sus-épineux : o en avant : la face dorsale de la scapula o en arrière : - le muscle trapèze - le muscle deltoïde o en dedans : - l insertion sur la scapula du muscle élévateur de la scapula - l insertion sur la scapula du muscle petit rhomboïde o en dehors : le muscle deltoïde o en haut : - le muscle trapèze - le ligament coraco-acromial - l articulation acromio-claviculaire - le muscle deltoïde o en bas : - l épine de la scapula - l articulation scapulo-humérale avec sa capsule Il existe une portion libre de la capsule gléno-humérale située entre les tendons des muscles sus-épineux ( sur la face supérieure du tubercule majeur ) et sub-scapulaire ( sur le tubercule mineur ). Cet espace correspond à l intervalle des rotateurs

14 3) Vascularisation et innervation Pour préparer l injection, nous avons clampé le tronc artériel brachio-céphalique juste à sa sortie au niveau de l aorte, ainsi que l artère carotide commune. Puis nous avons injecté le latex par l artère brachiale. Après avoir injecté une quantité normalement suffisante de latex, nous ne sentions toujours pas de pression. Nous avons donc décidé d arrêter d injecter. Lors de la dissection, nous avons trouvé une artère sub-clavière rétro-oesophagienne qui naît directement de l aorte après la naissance de l artère sub-clavière gauche. Cette variation anatomique assez rare explique pourquoi il n y avait pas de pression lors de l injection car nous avions en fait clamper deux fois l artère carotide commune puisqu il n y avait pas de tronc artériel brachio-céphalique. arrière vue supérieure de l artère sub-clavière rétro-oesophagienne artère carotide commune œsophage + trachée artère carotide commune gauche artère subclavière aorte artère subclavière gauche

15 a) Le muscle sub-scapulaire haut vue antérieure du muscle sub-scapulaire artère axillaire faisceau postérieur du plexus brachial nerf sub-scapulaire M sub-scapulaire artère sub-scapulaire avant haut vue latérale du muscle sub-scapulaire M sub-scapulaire artère thoraco-dorsale nerf sub-scapulaire Le muscle sub-scapulaire est donc innervé par le nerf sub-scapulaire issu du faisceau postérieur du plexus brachial ( racines C5-C6 ), et vascularisé par les artères sub-scapulaire et thoraco-dorsale issues de l artère axillaire

16 b) Le muscle sus-épineux M sus-épineux arrière vue supérieure du creux supra-claviculaire artère supra-scapulaire nerf supra-scapulaire tronc supérieur du plexus brachial artère sub-clavière tronc thyro-cervical avant vue supérieure de la fosse sus-épineuse ligament transverse supérieur de la scapula branches de l artère supra-scapulaire branches du nerf supra-scapulaire M sus-épineux Le muscle sus-épineux est donc innervé par le nerf supra-scapulaire issu du tronc supérieur du plexus brachial ( racines C5-C6 ). Ce nerf passe dans l incisure supra-scapulaire fermée par le ligament transverse supérieur de la scapula, il pourra donc donner des pathologies s il est comprimé à ce niveau. Ce muscle est vascularisé par l artère supra-scapulaire issue de l artère sub-clavière

17 c) Le muscle sous-épineux arrière vue supérieure de la fosse sus-épineuse M sus-épineux sectionné incisure unissant les fosses supra-épineuse et infraépineuse nerf supra-scapulaire artère supra-scapulaire haut vue postérieure de la fosse sous-épineuse ( M sousépineux récliné ) branches du nerf supra-scapulaire branche de l artère supra-scapulaire M sous-épineux Comme le muscle sus-épineux, le muscle sous-épineux est innervé par le nerf suprascapulaire, et vascularisé par l artère supra-scapulaire. Le nerf supra-scapulaire passe dans l incisure unissant les fosses supra-épineuse et infra-épineuse, il peut être comprimé à ce niveau et donner des pathologies

18 d) Le muscle petit rond haut vue antérieure du plexus brachial faisceau postérieur du plexus brachial nerf axillaire artère axillaire artère circonflexe postérieure de l humérus tendon du M grand dorsal haut vue postérieure du creux axillaire latéral M deltoïde sectionné nerf axillaire artère circonflexe postérieure de l humérus M petit rond chef long du M triceps brachial Le muscle petit rond est donc innervé par le nerf axillaire issu du faisceau postérieur du plexus brachial ( racines C5-C6 ). Il est vascularisé par l artère circonflexe postérieure de l humérus

19 4) Actions des muscles de la coiffe Les actions de ces muscles peuvent être limitées par diverses pathologies dont les calcifications. Voici plusieurs calcifications trouvées sur une des dissections. Elle étaient situées dans la bourse sous-coracoïdienne et devaient limiter les mouvements de l épaule. a) Le muscle sub-scapulaire haut En rotation neutre, le muscle sub-scapulaire est détendu

20 En rotation externe, le muscle est étendu donc ne se contracte pas. En rotation interne, il est replié sur lui-même, ce qui indique que s il se contracte, il amène l épaule en rotation interne. Son insertion distale sur l humérus indique que si le muscle sub-scapulaire se contracte, l humérus va se rapprocher du tronc, il s agit donc d un muscle adducteur. De même, il va permettre de rapprocher la tête humérale de la scapula, jouant ainsi un rôle dans la coaptation de la tête humérale. C est un muscle qui passe en avant de l articulation gléno-humérale, permettant ainsi la stabilisation antérieure de la tête humérale. Il joue donc le rôle de ligament actif. Son insertion proximale sur la scapula étant plus bas située que son insertion distale sur l humérus, il intervient dans l abaissement de la tête humérale

21 haut b) Les muscles sous-épineux et petit rond En rotation neutre, les muscles sous-épineux et petit rond sont détendus. En rotation interne, ils sont étendus, donc ne se contractent pas. En rotation externe, ils sont repliés sur eux-mêmes, donc s ils se contractent, ils permettent la rotation externe de l épaule. Leurs insertions distales sur l humérus indiquent que si les muscles sous-épineux et petit rond se contractent, l humérus va se rapprocher du tronc, il s agit donc de muscles adducteurs. De même, ils vont permettre de rapprocher la tête humérale de la scapula, jouant ainsi un rôle dans la coaptation de la tête humérale. Les muscles sous-épineux et petit rond passent en arrière de l articulation glénohumérale, et permettent ainsi de maintenir en contact les surfaces articulaires, ils jouent donc un rôle de ligament actif. Leurs insertions proximales sur la scapula étant plus bas situées que leurs insertions distales sur l humérus, ils participent à l abaissement de la tête

22 c) Le muscle sus-épineux avant vues supérieures d une scapula En rotation neutre, le muscle sus-épineux est détendu. Lors d un mouvement d abduction, le muscle est replié sur lui-même, donc s il se contracte, il permet l abduction du bras. Ce muscle se trouve sur l axe passant par la scapula et le centre de la tête humérale, il n a donc aucune action rotatoire. Le muscle sus-épineux s insère sur le tubercule majeur de l humérus donc s il se contracte, il rapproche la tête humérale de la scapula, c est donc un muscle coapteur. De même, il s insère sur la face supérieure de la tête humérale, c est donc un muscle suspenseur de l humérus. Ce muscle passe au-dessus de l articulation gléno-humérale, il permet donc de la stabiliser jouant ainsi le rôle de ligament actif de l articulation

23 5) Les zones de conflit haut épaules s en vue antérieure En rotation neutre, l extrémité de l acromion ( point vert supérieur ) et le tubercule majeur de l humérus ( point vert inférieur ) sont à distance l un de l autre. Lors d un mouvement d élévation antérieure du bras ( testé en clinique par la manœuvre de Neer ), nous pouvons observer que le tubercule majeur vient au contact de l acromion ( les 2 points verts sont presque accolés ). Le muscle sus-épineux passe sous l acromion et s insère sur la partie supérieure du tubercule majeur, donc si le tubercule majeur vient s appliquer contre l acromion, le muscle sus-épineux est comprimé. Il s agit donc d une zone de conflit qui pourra léser le muscle susépineux

24 vues supérieures d une épaule Lors d une élévation antérieure du bras en position horizontale, avec le coude fléchi à 90, le tubercule mineur ( point bleu latéral ) et le bord antérieur de la coracoïde ( point bleu médial ) sont à distance l un de l autre. Lors d un mouvement de rotation interne ( testé en clinique par la manœuvre de Hawkins ), nous pouvons observer que le tubercule mineur vient au contact de la partie antérieure de la coracoïde ( les 2 points bleus sont presque en contact ). Le muscle sub-scapulaire s insère sur le tubercule mineur, donc si celui-ci vient s appliquer contre la coracoïde, le muscle sub-scapulaire est comprimé. Il s agit donc d une zone de conflit qui peut léser le muscle sub-scapulaire

25 6) Les muscles de la coiffe en coupe a) Coupe sagittale haut avant : M trapèze 2 : clavicule 3 : M sus-épineux 4 : processus coracoïde 5 : épine de la scapula 6 : M sous-épineux 7 : M sub-scapulaire 8 : corps de la scapula 9 : M petit rond 10 : vaisseaux axillaires 11 : M grand pectoral 12 : M petit pectoral 13 : M dentelé antérieur 14 : cage thoracique

26 b) Coupe frontale haut : M deltoïde 2 : tête humérale 3 : M sus-épineux 4 : acromion 5 : clavicule 6 : col de la scapula 7 : M sub-scapulaire 8 : M triceps brachial 9 : vaisseaux axillaires 10 : cage thoracique

27 c) Coupe transversale avant : M deltoïde 2 : diaphyse humérale 3 : M triceps brachial 4 : M grand dorsal 5 : M biceps brachial 6 : M grand pectoral 7 : M sub-scapulaire 8 : M petit rond 9 : M sous-épineux 10 : corps de la scapula 11 : M dentelé antérieur 12 : cage thoracique

28 7) Les muscles de la coiffe en imagerie a) Radios espace sousacromial : M sus-épineux 2 : M sub-scapulaire 3 : M sous-épineux et petit rond Les radios permettent de visualiser la silhouette des muscles de la coiffe. En rotation interne, les insertions des muscles sous-épineux et petit rond sont mieux visibles. En rotation externe, l insertion du muscle subscapulaire est mieux visible. Sur un profil de Lamy, l écaille de la scapula est superposée à la diaphyse humérale. Ce profil permet de visualiser les insertions tendineuses de tous les muscles de la coiffe. radio. Les tendinopathies calcifiantes seront visibles en La mesure de l espace sous-acromial permet de diagnostiquer une rupture du muscle sus-épineux

29 b) Arthroscanner avant : M deltoïde 2 : tête humérale 3 : corps de la scapula 4 : M sous-épineux 5 : M sub-scapulaire 6 : tendon du chef long du muscle biceps brachial L arthroscanner met en évidence la cavité articulaire ainsi que les bourses synoviales autour des muscles. En cas de rupture complète du tendon, les deux cavités communiquent et sont visibles sur un arthroscanner

30 c) IRM haut avant : M sus-épineux 2 : M sub-scapulaire 3 : M sous-épineux 4 : scapula 5 : clavicule 6 : acromion Une IRM sagittale visualise mieux les muscles de la coiffe que le profil de Lamy : M sus-épineux 2 : M sub-scapulaire 3 : acromion 2 L IRM frontale met bien en évidence le passage du muscle sus-épineux sous l acromion. haut

31 Discussion Il existe différentes étiologies à l origine des lésions des muscles de la coiffe : un conflit entre la coiffe et la voûte coraco-sous-acromiale, des facteurs vasculaires, une dégénérescence musculo-tendineuse ou des micro-traumatismes. Pour Neer, 95 % des lésions de la coiffe sont dues à un conflit avec la voûte acromiale, l utilisation répétée du bras audessus de la tête et les surcharges fonctionnelles pouvant initier ce conflit. Les pathologies de la coiffe des rotateurs regroupent les tendinopathies et les ruptures : - les tendinopathies peuvent être non calcifiantes, il s agit alors d un diagnostic d élimination ; ou calcifiantes, le diagnostic est fait grâce aux radios. Les tendinopathies calcifiantes de l épaule touchent 3 à 8 % des épaules mais seulement un tiers sont symptomatiques. Lorsqu elles sont symptomatiques, elles sont invalidantes. Les calcifications asymptomatiques sont découvertes lors de radiologies et ne nécessitent aucun traitement. Ces calcifications tendineuses peuvent être à l origine du conflit sous-acromial. - les ruptures sont de deux types : partielles ( superficielle, intra-tendineuse ou profonde ), elles touchent surtout le muscle sus-épineux ; ou transfixiantes perforant entièrement le tendon. Neer décrit ainsi trois stades dans l évolution de la pathologie de la coiffe des rotateurs : - le stade I correspond à une tendinopathie aiguë : elle associe œdème et suffusions hémorragiques du tendon. - le stade II correspond à une tendinopathie chronique due à des lésions de fibrose dégénératives. - le stade III correspond à la rupture de la coiffe associée à une arthropathie, qui va évoluer vers une arthrose gléno-humérale excentrée. Le diagnostic de tendinopathie simple ( stade I de Neer ) est essentiellement clinique, les examens complémentaires renseignant peu sur la pathologie car ils sont statiques. Le diagnostic de conflit sous-acromial chronique au stade II de Neer reste un diagnostic d élimination, cependant il constitue la cause la plus fréquente d épaule douloureuse chronique. Les manœuvres de dégagement permettent de rechercher des points douloureux au niveau des insertions des tendons de la coiffe : o pour le muscle sus-épineux, le patient applique le dos de sa main sur la fesse homolatérale, et l examinateur recherche un point douloureux à la palpation de l insertion du muscle sur le tubercule majeur

32 o pour le muscle sous-épineux, le patient place son membre supérieur en adduction et en rotation externe maximale, et l examinateur recherche un point douloureux à l insertion du muscle sur la partie postéro-supérieure du tubercule majeur. La mobilisation active du membre supérieur oriente vers l atteinte des muscles de la coiffe en cas de douleurs lors de ces mouvements : o le patient exerce un mouvement d élévation latérale avec la paume de la main dirigée vers le bas. En cas de lésion du muscle sus-épineux, le patient ressent une douleur entre 60 et 120 d élévation. La douleur est encore plus intense lors de la descente du bras, parfois il est difficile voire même impossible pour le patient de freiner la descente du bras. Cette douleur est du à l accrochage du muscle sus-épineux sur le bord externe du ligament coraco-acromial. o le patient placé en décubitus dorsal exerce un mouvement d élévation antérieure. En cas de conflit sous-acromial, le mouvement sera limité d une dizaine de degré et le patient ressentira une douleur. L étude des mouvements contrariés permet de localiser la topographie de la lésion. Une diminution de la force du muscle testé évoque une rupture tendineuse partielle ou totale. o le muscle sus-épineux se teste par la manœuvre de Jobe : Le patient place ses deux membres supérieurs à 90 d abduction et à 30 de flexion antérieure par rapport au plan de la scapula, les pouces dirigés vers le bas amenant ainsi l épaule en rotation interne. L examinateur se place face au patient et exerce une force d abaissement au niveau des avantbras, contre laquelle le patient doit résister. L impossibilité de résister à cette force évoque une rupture transfixiante du muscle sus-épineux. d après «l épaule douloureuse non traumatique»

33 o il existe plusieurs tests pour les muscles sous-épineux et petit rond : - la rotation externe 1 contrariée teste le muscle sous-épineux : Le patient est assis, le bras le long du corps et le coude fléchi à 90. Il décolle légèrement les coudes du corps et effectue un mouvement de rotation externe de 45, les pouces étant dirigés vers le haut. L examinateur empêche le patient d effectuer ce mouvement de rotation externe en exerçant une pression au niveau de l avant-bras. d après «l épaule douloureuse non traumatique» - le «signe du portillon» teste le muscle sous-épineux : Le patient est assis, le bras le long du corps et le coude fléchi à 90. L examinateur amène le membre supérieur du patient en rotation externe maximale puis le relâche brusquement. Lors d une rupture du muscle sous-épineux, le membre supérieur revient brusquement en rotation interne jusqu à venir frapper involontairement l abdomen du patient. d après «l épaule douloureuse non traumatique»

34 - la manœuvre de Patte teste le muscle petit rond : Le patient est assis, place son bras à 90 d élévation latérale dans le plan de la scapula et fléchit son coude à 90. L examinateur soutient son coude. Le patient exerce un mouvement de rotation externe contre la résistance de l examinateur au niveau du poignet. En cas de rupture du tendon du muscle petit rond, le patient sera incapable de résister. Ce test du muscle petit rond ne s effectue que lorsqu il existe déjà une rupture totale du muscle sous-épineux. d après «l épaule douloureuse non traumatique» En cas de rupture à la fois des muscles sousépineux et petit rond, la rotation externe en abduction du bras est impossible. C est ce qu on appelle le «signe du clairon». d après «l épaule douloureuse non traumatique»

35 o le muscle sub-scapulaire se teste par la manœuvre de Gerber ( ou «lift-off test» ) : d après «l épaule douloureuse non traumatique» Le patient place sa main dans le dos avec le coude fléchi à 90 pour qu il n y ait aucune compensation du muscle triceps. L examinateur tient le coude du patient pour éviter son extension et lui demande d éloigner son avant-bras vers l arrière contre sa résistance. En cas de rupture totale du muscle sub-scapulaire, le patient ne peut même pas décoller sa main de son dos. L examinateur peut éloigner passivement la main du patient de son dos, puis la relâcher brusquement. Lorsqu il y a rupture totale du muscle, la main vient frapper le dos du patient. Ces tests sont sensibles mais peu spécifiques. Le conflit sous-acromial ( aussi appelé conflit antéro-supérieur de Neer ou «impingement syndrome» ) survient lors d un mouvement d élévation du bras, l insertion du muscle sus-épineux sur le tubercule majeur venant s appliquer contre le rebord acromial et la saillie du ligament coraco-acromial. Lors d une élévation antérieure et d une rotation interne, le muscle sus-épineux vient au contact de la partie la plus antérieure de la voûte sousacromio-coracoïdienne ( formée par le ligament coraco-acromial et la partie antérieure de l acromion ). D.S. Morrison et L.U. Bigliani ont décrit trois types différents concernant la partie antérieure de l acromion : le type I correspond à un aspect plat, le type II correspond à un aspect incurvé, et le type III à un aspect en crochet. Ils ont constaté que 80% des ruptures de coiffe étaient associées au type III et aucune au type I. Le conflit coraco-huméral ( aussi appelé conflit antéro-interne de Gerber, conflit souscoracoïdien ou «sub-coracoïd impingement» ) s effectue au niveau de la pointe de la coracoïde et de la saillie du ligament coraco-acromial, avec le tubercule mineur, le sillon

36 inter-tuberculaire où se trouve le chef long du muscle biceps brachial, et le muscle susépineux. Ce conflit apparaît lors de l association d un mouvement de flexion antérieure et d un mouvement de rotation interne du bras. La douleur est plus antérieure que dans le conflit sous-acromial. Les conflits coraco-sous-acromial et coraco-huméral paraissent être les facteurs déterminants dans la genèse des lésions de la coiffe des rotateurs. Ils correspondent à une sémiologie clinique spécifique avec trois manœuvres permettant de rechercher ces signes de conflit : o La manœuvre de Neer ( ou «impingement sign» de Neer et Welsh ) : L examinateur placé derrière le patient, élève le membre supérieur du patient en avant avec la main en pronation, et contrôle de son autre main la scapula de façon à empêcher la mobilisation scapulothoracique. Cette manœuvre bloque le tubercule majeur contre la face antéro-interne de l acromion. Elle est positive si la douleur est reproduite à partir de 90 d élévation antérieure. d après «l épaule douloureuse non traumatique» o La manœuvre de Hawkins : d après «l épaule douloureuse non traumatique» L examinateur se place devant le patient et élève son bras à 90 de flexion antérieure avec le coude fléchi à 90. Puis il effectue un mouvement de rotation interne forcée en abaissant l avant-bras. Cette rotation interne place le tubercule majeur sous le ligament coraco-acromial ( conflit antéro-supérieur ), et le tubercule mineur contre la coracoïde ( conflit antérieur coracoïdien ). La manœuvre est positive si la douleur est reproduite

37 o La manœuvre de Yocum L examinateur place la main de l épaule examinée sur l épaule controlatérale, puis le patient lève le coude sans lever l épaule. Cette manœuvre réalise un conflit entre le tubercule majeur et le ligament coracoacromial. Elle est positive si elle reproduit la douleur. d après «l épaule douloureuse non traumatique» L échographie dynamique est la seule imagerie capable de visualiser l accrochage douloureux lors des conflits. Les radios, l arthroscanner, et l IRM ne mettent en évidence que les signes indirects des conflits. Différents symptômes permettent d orienter vers une rupture de la coiffe des rotateurs : o Le symptôme principal est la douleur située au niveau du moignon de l épaule ou à la face antérieure de l épaule avec des irradiations parfois jusqu au «V» deltoïdien, voire jusqu au coude ou la main. La douleur est liée aux efforts, elle est souvent insomniante et empêche le patient de se coucher sur l épaule atteinte. o Un autre symptôme retrouvé est la perte de force. En effet, la rupture entraîne une impotence douloureuse ainsi qu une impotence fonctionnelle, qui peut se traduire par une fatigabilité à l effort lors de mouvements répétitifs, ou d une utilisation prolongée des bras en avant du corps ou au-dessus des épaules. Cette impotence fonctionnelle peut aller jusqu'à une épaule pseudo-paralytique qui constitue une impotence majeure empêchant les mouvements d élévation antérieure contre la pesanteur ( l élévation passive étant possible mais pas le maintien de la position ). Lors d une perte totale de force des rotateurs externes, aucun mouvement actif en rotation externe n est possible entraînant le signe du clairon. o Il existe aussi une raideur qui se traduit en clinique par une limitation des amplitudes des mouvements passifs

38 L imagerie permet de compléter l examen clinique des ruptures de coiffe : o la radio : différents clichés permettent de visualiser ces ruptures : de face, en rotation neutre, en rotation interne, en rotation externe, un profil axillaire. Un espace sousacromial inférieur à 7 mm indique une ascension de la tête humérale traduisant une rupture de coiffe. o l échographie est un examen intéressant par son caractère non invasif mais il nécessite un bon matériel et une bonne expérience de l échographiste. o l arthroscanner et l IRM permettent de visualiser les ruptures transfixiantes des muscles de la coiffe. Les ruptures superficielles et intra-tendineuses ainsi que les pathologies de la bourse sous-acromiale ne sont mises en évidence que par l IRM. La voûte sous-acromiale est un espace inextensible. En cas d œdème du muscle susépineux, d une tendinopathie inflammatoire, ou encore d une bursite sous-acromiodeltoïdienne, il y aura augmentation du volume qui passe dans cet espace créant une pathologie douloureuse avec comme conséquence possible, une rupture du muscle susépineux et une altération de sa fonction de centrage de la tête humérale. Les examens complémentaires permettront donc de visualiser une ascension de la tête humérale avec une diminution de l espace acromio-huméral. Une paralysie du muscle sus-épineux favorise la subluxation inférieure, due au fait qu il n exerce plus son rôle de suspension de l humérus. Le passage de son tendon sous la voûte acromiale ( malgré la présence de la bourse synoviale ) favorise l inflammation, l usure, la dégénérescence, et les ruptures de ce muscle. Il s agit donc du muscle le plus atteint dans les pathologies de la coiffe. Pol le Cœur a mis en évidence la terminaison entrecroisée des fibres musculaires qui tend à renforcer le tendon et il considère le muscle sus-épineux comme un «ménisque actif». Le muscle sub-scapulaire forme le verrou antérieur de l articulation gléno-humérale prévenant ainsi les luxations antérieures de l épaule. Lors de récidives de luxations antérieures, ce muscle est sectionné puis suturé après avoir été raccourci permettant ainsi de brider la face antérieure de l articulation. Il s agit de l intervention de Bankart. Les pathologies du nerf supra-scapulaire ont des répercussions sur les muscles de la coiffe. En effet, ce nerf passe dans l incisure supra-scapulaire fermée par le ligament transverse supérieur de la scapula, puis dans l incisure unissant les fosses supra-épineuse et infra-épineuse. Il est étiré lors des mouvements d adduction-antépulsion et de rétropulsionrotation externe, et pourra donc être lésé au niveau de ces deux zones de passage. Cette pathologie touche surtout les sportifs tels que les volleyeurs ou les tennismen. L examen clinique notera une perte de force en rotation externe, ainsi qu une amyotrophie de la fosse infra-épineuse

39 Conclusion Les muscles de la coiffe des rotateurs constituent donc une pathologie très fréquente. Le diagnostic est essentiellement clinique par des manœuvres qui sont sensibles mais peu spécifiques. L imagerie permet de compléter l examen clinique. L IRM et l arthroscanner sont utilisés notamment en pré-opératoire pour une coracoplastie ou une acromioplastie lors de conflits trop évolués. L épaule, comme le rachis, reste une pathologie ostéo-articulaire fréquente du fait de sa grande instabilité et de sa grande utilisation. De ce fait, les affections invalidantes de l épaule sont très handicapantes, ayant un retentissement sur tout le membre supérieur pour les gestes de la vie courante

40 Bibliographie 1) BEAUTHIER J-P., LEFEVRE P., LEURQUIN F. Traité d anatomie : de la théorie à la pratique palpatoire, Tome 2 Membre supérieur et ceinture scapulaire ) DUFOUR M. Anatomie de l appareil locomoteur, Tome 2 Membre supérieur. MASSON ) LAREDO J.D., BARD H. La coiffe des rotateurs et son environnement. Sauramps médical 4) NETTER Frank H., M.D. Atlas d anatomie humaine. 2 e édition ) NIZARD J., NOEL E. L épaule douloureuse non traumatique. MASSON 6) PELISSIER J., SIMON L., RODINEAU J. Pathologie de la coiffe des rotateurs de l épaule, Collection de pathologie locomotrice 26. MASSON 7) PETERNELLI, CAUCHETEUR V., STALLENBERG B. Arthroscanner de l épaule, Atlas commenté. Sauramps médical 8) ROUVIERE H., DELMAS A. Anatomie humaine, tome 3, 15 e édition. MASSON 9) SINTZOFF S. Imagerie de l épaule, Collection d imagerie radiologique. MASSON