APLV EN PÉRIODE NÉONATALE QUELLE CLINIQUE? QUE FAIRE? D D E B O I S S I E U

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1 APLV EN PÉRIODE NÉONATALE QUELLE CLINIQUE? QUE FAIRE? D D E B O I S S I E U

2 DÉFINITIONS Allergie aux protéines du lait de vache = Réaction immunologique vis à vis d une ou plusieurs protéines du lait de vache (caseines, b-lactoglobuline, a-lactalbumine.) Intolérance au lactose : déficit total ou partiel en lactase = maldigestion du lactose (l allergie au lactose n existe pas)

3 CLASSIFICATION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES SELON LES MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUES (SAMPSON, JACI 2005;115:139-41) IgE médiées = manifestations immédiates Non IgE médiées = à médiation cellulaire Entérocolite allergique, entéropathie, rectocolite Manifestations chroniques (++ digestives) Mixte : IgE médiées et à médiation cellulaire Pathologies à éosinophiles, dermatite atopique

4 MOYENS DIAGNOSTICS Tests cutanés : Prick tests : Lecture «immédiate» : 10-15minutes Étudient ++ réactions IgE médiées Patch tests Aliment sur la peau 48h -> lecture : 72h Etudient ++ réactions à médiation cellulaire Dosage des IgE spécifiques

5 UTILISATION DES TESTS SELON LE MÉCANISME IMMUNOLOGIQUE IgE dépendant (Manifestation immédiate) prick test IgE spécifiques + Non IgE (manifestations dig chroniques) patch test IgE spécifiques Mixte (eczéma, manifestations dig chroniques) Biopsies (éosinophiles)

6 IGE MÉDIÉES Réaction: immédiate (< 2h après ingestion) Sévérité variable Symptômes diversement associés: Digestif : Syndrome oral, Anaphylaxie digestive Cutané : Urticaire, Œdème, Rash morbilliforme, flush Respiratoire : Rhinoconjonctivite aiguë, Bronchospasme Choc anaphylactique

7 MIXTE : IGE ET NON IGE Digestif : Pathologies à éosinophiles : Oesophagite, Gastrite, Entérite, Colite à éosinophiles Cutané : Dermatite atopique

8 PATHOLOGIES À ÉOSINOPHILES (MIXTE) Diagnostic : biopsies digestives : éosinophiles Atteinte : œsophage -> rectum Symptômes : Digestifs, non spécifiques Variables en fonction du niveau de l atteinte du TD Rothenberg, JACI 2004

9 NON IGE MÉDIÉES Digestif : 3 tableaux individualisés : Entéropathie Entérocolite allergique Rectocolite allergique

10 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES Entéropathie Classique : diarrhée chronique, ballonnement, douleurs abdominales, -> Malabsorption et cassure de la courbe de poids, atrophie villositaire partielle ++ Nourrisson, 1ere année de la vie Guérison avec le régime d exclusion Récidive en 1-3 jours lors de la réintroduction Guérison en 2 à 3 ans

11 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES Entérocolite allergique (Sicherer, JACI 2005) Début précoce après l introduction du lait 1eres semaines de vie si non allaité Au sevrage si allaité Forme typique : Rejets, vomissements chroniques, Diarrhée glaireuse,+/- sang, Mauvaise prise de poids -> Signes digestifs haut et bas + mauvais état général -> Régime d exclusion = disparition des symptômes, IgE négatives

12 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES Entérocolite allergique (suite) Réintroduction du lait : apparition 2 à 4h après le biberon vomissements profus avec hypotonie, pâleur, léthargie Puis diarrhée sanglante 5-8h plus tard déshydratation et choc hypovolémique dans 20% des cas Thrombocytose, élévation PNN -> Tableau de choc infectieux Tableau trompeur, doit être reconnu et évoqué Guérison à 2 ans : 60% des cas

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14 PATHOLOGIE NON IGE MÉDIÉE (SUITE) Entérocolite allergique: Physiopathologie : Non IgE médiée Médiation cellulaire, production de TNFa en présence de l allergène Biopsie digestive : infiltration lymphocytaire + éosinophiles + plasmocytes, colite hémorragique, abcès des cryptes, parfois atrophie villositaire -> prick test négatif, IgE spécifiques négatifs

15 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES Rectocolite allergique Symptômes: Rectorragies ++ (J1-3 mois) Diarrhée: rare Douleur à la défécation : 25% cas BEG, pas de vomissements # entérocolite 60% cas: nouveau-nés allaités Rectoscopie : ulcérations Guérison : 9 mois - 2 ans

16 Classification selon les mécanismes immunologiques : Compréhension des mécanismes Aide au choix et interprétation des examens complémentaires Limites de la classification Ne décrit pas tous les tableaux cliniques observés APLV non IgE médiée : nombreuses manifestations digestives chroniques, non spécifiques (douleurs abdominales, diarrhée / constipation, refluxvomissements...) diversement associés entre eux -> nombreux tableaux cliniques

17 APLV NON IGE MÉDIÉE (SUITE) Diagnostic Patch test positif Régime d exclusion: 1 mois -> disparition des spt Réintroduction -> réapparition des spt (parfois après 2-5 jours)

18 14 préma, SA Spt digestifs, age J Régime épreuve avec FAA efficace chez 10 Prick tests et IgE spéc négatifs chez tous APT positif chez 7/10 améliorés par FAA JPGN 2010;50:463-4 Conclusion : APT, non invasif, pourrait être un outil pour décider d un régime d épreuve

19 But : étudier APLV chez préma/terme, spt, age apparition, IgE ou non IgE 608 enfants suivis dès la naissance 193 préma 416 enfants à terme

20 Diagnostic : 1. Histoire clinique + Skin prick test positif et IgE spéc élevé Ou 2. Spt suspects -> régime exclusion Hydrolysat 14 jours Ou régime sans PLV chez mère si allaité -> disparition spt -> challenge -> réapparition spt

21 555 enfants suivis -> 1 an suspecte APLV chez 87 Diagnostic APLV chez 27 enfants (4,9%) 9 préma /166 (5,4%) 18 enfants à terme/389 (4,6%) -> pas différence

22 PRÉMA AVEC APLV

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24 SYMPTÔMES PRINCIPAUX Douleur, n = 12 + vomissements n=7, constipation n=1, dermatite atopique n=1, toux et wheezing n=1 Pb respiratoires n =6 Wheezing et toux chez 4 Apnées chez 2 Tous avaient spt associés : vomissements n=6, colique n=2, eczéma n=1 Vomissements n=2 Associé à diarrhée n=2, toux et wheezing n=1

25 SYMPTÔMES PRINCIPAUX Constipation n=2 Associé à coliques et vomissements n=2, apnée n=1 Rectorragie n=2 Avec diarrhée n=1 Dermatite atopique n=1 -> Tableaux très variés

26 16 exclusivement allaité au début des spt 1 seul enfant avait prick test et IgE positif (dermatite atopique) Durant 1ere année de vie : 7 développeront une dermatite atopique (après diag APLV) 2 une allergie à œuf IgE médiée À 1 an : TPO négatif chez 14/27, TPO positif chez 13 (dont 6 préma) Préma : symptômes identiques /enfants à terme Début avant 3 mois chez tous

27 Conclusion APLV débute tôt dans la vie Spt ++ digestifs, douleurs, respiratoires Non IgE médiée le plus fréquent Pas différence entre préma et NNé à terme 50% tolèrent le lait à 1 an

28 JACI 2007; 117: Cohorte de enfants nés en (4,23%) développent une allergie

29 APLV EN PÉRIODE NÉONATALE Symptomatologie digestive prédominante Rarement IgE médiée Examens : prick IgE, ou patch Diagnostic : Régime d épreuve FAA Relation entérocolite APLV?