Première table de concertation tactique. du dispositif MAIA de l est du Loiret

Transcription

1 Première table de concertation tactique du dispositif MAIA de l est du Loiret Territoire couvert par le Clic de Montargis Juin 2012 Porté par le Clic du Val d Or, Hôpital de Sully sur Loire, Agé- Clic et l Orpadam Clic

2 Le dispositif national

3 La MAIA de l Est du Loiret dans le dispositif national: Etude de deux ans sur les besoins, en France, des personnes ayant la maladie d Alzheimer et leur aidants par une équipe dirigée par le Pr Menard (ancien DG de la santé) Plan Alzheimer lancé en Le dispositif MAIA s inscrit dans la mesure 4 : Labellisation sur tout le territoire d une «porte d entrée unique», Objectif 2 du Plan : Renforcer la coordination entre tous les intervenants ; Premières expérimentations en 2009 et 2010 avec 17 sites en France, sur lesquels 15 ont été validés; 15 novembre 2011: parution au bulletin officiel de la santé du cahier des charges MAIA, lié au décret du 29 septembre 2011; En 2012,100 MAIA supplémentaires pour couvrir le territoire national en 2014

4 La MAIA de l Est du Loiret dans la région Centre: Dans la région Centre, seul Vierzon a mis en place ce dispositif en 2010 ; Appel à projet 2011 de l ARS : 4 projets proposés dans la Région ; Choix de l ARS de soutenir le projet présenté par le Clic du Val d Or (hôpital de Sully sur Loire) et Agé Clic ; Extension du dispositif à Montargis en 2012.

5 Le dispositif MAIA

6 Origines Rapport Pr Menard En France, le système de soins et d aides auprès des personnes en perte d autonomie se caractérise par des fragmentations au niveau de l organisation et du financement: Secteurs sanitaire, social, médico-social; Hôpital, soins de ville; Court et long séjour; Privé, public, associatif; Niveau décisionnel: national, régional, départemental, communal.

7 Objectif global des MAIA Créer un partenariat coresponsable de l offre de soins et d aides sur un territoire donné, pour les personnes atteintes de maladies neurodégénératives et plus généralement de toutes personnes âgées en perte d autonomie fonctionnelle, quelle que soit la nature de leurs besoins.

8 Le dispositif MAIA de l est du Loiret dans les faits

9 La MAIA permet 1- De simplifier le parcours des personnes âgées en perte d autonomie et de leurs aidants sur un territoire donné grâce à des outils communs entre les services d aides et de soins et une communication formalisée entre eux; 2- D améliorer l offre de services d aides et des soins grâce à un rôle d observatoire du territoire afin de faire remonter les manques, doublons etc. aux décideurs et financeurs; 3- D avoir de nouveaux professionnels au sein des Clic qui sont spécialisés dans la prise en charge de cas complexes.

10 Axe 1: Le guichet intégré Mode d organisation partagé avec des pratiques et outils partagés à construire «ensemble». Par exemple: annuaire partagé, référentiel des missions, outil d analyse des situations Ensemble coordonné des lieux d information et d orientation de tous les partenaires ayant ce rôle afin de faciliter le parcours de la personne; Ce n est pas un lieu unique, mais bien un processus d orientation et de suivi des situations;

11 Axe 1: Le guichet intégré Exemple des rôles au sein d un guichet intégré «type» Vert: accueil avec une fonction de coordination associée Gris: fonction d orientation vers le guichet Bleu: membres du GI

12 Axe 1: Le guichet intégré Circuit au sein du GI Demande au sein du GI Information simple Analyse multidimensionnelle (fiche d orientation) Professionnel concerné par la situation Intervention NB: retour d information au GI

13 Axe 2: La concertation Deux niveaux distincts: 1- Niveau tactique (acteurs du terrain) Echange entre acteurs pour évaluer, analyser l offre de services; Réflexion commune sur les possibilités d amélioration de l offre de service et si besoin interpellation de la table stratégique; Mission: harmoniser les pratiques et améliorer la lisibilité du système de soins et d aides. Ex: Responsables des SSIAD, Responsables organismes d aide à domicile, représentants des professions libérales, directeurs des accueils de jours, des Clics, des HAD etc

14 Axe 2: La concertation II- Niveau stratégique (décideurs et financeurs) Analyse des retours d information du niveau tactique; Ajustement de la planification, évaluation et régulation de l offre de service sur demande de la table tactique; Assure le suivi de l avancement du processus d intégration: changement des pratiques etc. Ex: ARS, Conseil général, CARSAT, MSA, URML, Représentant des usagers, (Coderpa, France Alzheimer,), Association des maires etc.

15 Axe 2: La concertation AU NIVEAU STRATEGIQUE : FINANCEURS DECIDEURS Une politique territoriale partagée sur un territoire pertinent AU NIVEAU TACTIQUE : L ENSEMBLE DES SERVICES Une connaissance partagée des besoins et des services rendus AU NIVEAU CLINIQUE: L ENSEMBLE des PROFESSIONNELS auprès de la personne Accompagner dans un projet partagé

16 Axe 3: La gestion de cas 1/3 Fonction nouvelle - Suivi au long cours des personnes en situation complexe - Réponse flexible et adaptée à l évolution de la personne - Formation via un DU Le gestionnaire de cas Assure une continuité de l intervention informationnelle et relationnelle; Prend en compte l ensemble des problématiques de la personne et de son entourage; Est l interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels.

17 Axe 3: La gestion de cas 2/3 Les cas complexes sont ceux qui cumulent plusieurs alertes sur: Leur état de santé (besoins sanitaires ponctuels, intermittents ou sur le long cours) Des problématiques d aide et accompagnement (alimentation, nutrition) Des relations familiales Leur sécurité individuelle et environnementale La complexité est le cumul de plusieurs alertes dans des champs différents En attendant la définition nationale c est aux tables de définir le cas complexe

18 Axe 3: La gestion de cas 3/3 Parcours La situation est orientée par un des membres du GI (pour le moment par le Clic); Ensuite, le GC : Réalise une évaluation multidimensionnelle à domicile pour mesurer l ensemble des besoins de la personne (outil: GEVA A); Fait le lien avec les professionnels déjà en charge de la situation; Planifie les services nécessaires (outil: plan de service individualisé); Assure la mise en place et le suivi de ces services; Organise le soutien et coordonne les différents intervenants ; Révise périodiquement le plan.

19 Perspectives (TS 2 du 4 décembre) Septembre: atelier sur le guichet intégré: membres et outils; Octobre: atelier sur les critères d orientation vers le service de gestion de cas; Novembre: table de concertation tactique, et validation des outils