Atelier H La réorientation de la clientèle P4 et P5. Michèle Dussault et Carine Milante

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1 Atelier H La réorientation de la clientèle P4 et P5 Michèle Dussault et Carine Milante

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3 La réorientation de la clientèle P4 et P5 Dr Michèle Dussault Médecin de famille Chef du département de médecine d urgence (intérim) Carine Milante, inf. MSc Conseillère en soins spécialisés, Urgence et médecine première ligne

4 Plan de la présentation Portrait du CSSS Pierre-Boucher Portrait de l urgence du CSSS Pierre-Boucher La réorientation au CSSS Pierre-Boucher Les ordonnances de réorientation (phase 1) L implantation de la réorientation (phase 1) Bilan de la réorientation (phase 1) Les ordonnances de réorientation (phase 2) Avis légal Bilan de la réorientation (phase 2) Bilan Conclusion et poursuite des travaux

5 Territoire du CSSS Pierre-Boucher Population de personnes réparties dans huit municipalités: - Arrondissement du Vieux- Longueuil - Boucherville - Calixa-Lavall Lavallée - Contrecoeur - Saint-Amable - Sainte-Julie - Varennes - Verchères res

6 Le CSSS Pierre-Boucher compte 17 installations 1 hôpital 8 installations de CLSC 7 centres d hébergement 1 point de service : L Accès - Centre d intervention de crise

7 Le RLS Pierre-Boucher Premier en importance en Montérégie quant à la taille de la population Deuxième en importance en Montérégie quant à la densité de sa population 5% de la population vit en milieu rural En 2010, 20% de la population ont moins de 18 ans La proportion des personnes âgées est de 14%, tout comme en Montérégie Le RLS PB compte 16.4% de personnes vivant sous le seuil de faible revenu et 6.5% d adultes prestataires de programmes d assistance sociale

8 Portrait de l urgence du CSSSPB Données de 2007 à 2011: usagers se présentent annuellement à l urgence. - 50% des usagers se présentant à l urgence sont des P4 ou P % de la clientèle à moins de 18 ans. - 24% de la clientèle à plus de 65 ans. - 34% de la clientèle est installée sur civières

9 Portrait de l urgence du CSSSPB Devant le nombre élevé de P4 et P5 à notre urgence et lors des travaux de réorganisation du travail débuté en 2007, nous avons étudié la possibilité d envoyer les usagers ailleurs qu à l urgence. Lignes directrices de l OIIQ en 2007, mentionne la réorientation.

10 Lignes directrices de l OIIQ La réorientation s applique à une situation clinique particulière. La procédure de réorientation doit être élaborée en collaboration et adoptée par les divers groupes de professionnels concernés. La procédure doit présenter de façon claire les soins, traitements et règles qui entourent la réorientation de la clientèle. (OIIQ, 2007)

11 La réorientation au CSSSPB Au CSSSPB, nous avons choisi que la réorientation soit sous forme d ordonnance collective appliquée au triage: - Rédaction normée - Approbation par le CMDP Réorientation vers la clinique médicale Pierre-Boucher : - 1 patient à l heure, 365 jours par année - de 9h00 à 21h00 du lundi au vendredi - de 9h00 à 19h00 le samedi, dimanche et jour férié - Environ 4160 patients par année.

12 Les ordonnances de réorientation: phase 1 Travail conjoint entre la conseillère en soins spécialisés, le médecin responsable des ordonnances du département de l urgence et le chef du département de l urgence, débuté en janvier Choix de clientèle non-urgente sans risques de complications, pouvant être réorientée à clinique Pierre-Boucher : - clientèle se présentant à l urgence pour obtenir un billet d absence - clientèle se présentant à l urgence avec une éruption cutanée localisée - clientèle se présentant à l urgence avec un mal de gorge - clientèle se présentant à l urgence pour obtenir un renouvellement de médicament la

13 Les ordonnances de réorientation: phase 1 Choix des contre-indications qui seront présentes dans les ordonnances de réorientation. Les contre-indications sont un filet de sécurité afin de ne pas acheminer vers la clinique des usagers instables ou à risque de complications. Les contre-indications permettent aussi de s assurer que les usagers réorientés peuvent être pris en charge par la clinique médicale Pierre-Boucher (limitations physiques et matérielles) Contre-indications spécifiques à la raison de consultation, mais aussi des contre-indications présentes pour toutes les ordonnances de réorientation. Ces dernières sont basées sur les modificateurs de premier et second ordre de l ETG adulte et pédiatrique.

14 Modificateurs de l ETG Le motif consultation est le déterminant principal du niveau de priorité, ex: épistaxis, otalgie, DRS, dyspnée, etc. Le niveau de priorité peut être modifié par des critères objectifs, les modificateurs. Modificateurs de premier ordre: - S applique à toutes les raisons de consultations; - Respiration, stabilité hémodynamique, température, sévérité de la douleur, problèmes de coagulation, état de conscience et mécanismes de blessures. Modificateurs de second ordre: - S applique à certaines raisons de consultations; - Déshydratation, glycémie capillaire, hypertension, obstétrique et santé mentale (Murray, M., Bullard, M., et Grafstein, E., 2005; Bullard, M., Unger, B., Spence, J., et Grafstein, E., 2008)

15 Les ordonnances de réorientation: phase 1 Les contre-indications suivantes sont inscrites POUR TOUTES les ordonnances de réorientation (adulte) : - Présence de signes d un état clinique instable ou de signes vitaux instables : Signes d hypoperfusion ou de perfusion limite Tension artérielle systolique : TAS >200 mmhg ou TAS <100 mmhg Fréquence cardiaque : FC >110/min ou FC <70/min Température >38,5 C État de conscience : Glasgow < 15 Saturation < 92%, Respiration : RR>24/min ou RR<8/min Douleur 6/10 Glycémie capillaire : <4mmol/l ou >18mmol/l - Refus de l usager d être orienté vers une autre ressource. - Incapacité physique ou mentale de l usager ou sa famille à se déplacer vers une autre ressource.

16 Les ordonnances de réorientation: phase 1 Dans toutes les ordonnances de réorientation nous retrouverons la procédure suivante : - Faire l évaluation complète de la condition physique et mentale de l usager, selon les normes de l ETG. - Faire la lecture de l ordonnance collective afin de s assurer que l usager ne présente aucunes contre-indications a être réorienté. - Informer l usager qu il pourrait être orienté vers une ressource alternative à l urgence. - Si l usager accepte d être rediriger vers la clinique réseau Pierre-Boucher, lui remettre la feuille de réorientation (dépliant) avec l heure de RV à la clinique indiquée ainsi qu une copie de la feuille de triage. - Consigner au dossier les données de l évaluation, les informations transmises à l usager sur la réorientation, le consentement à la réorientation ainsi que le lieu de réorientation. - Adressographier l ordonnance collective avec les informations du patient et la mettre au dossier de l usager (selon avis légal).

17 La feuille de réorientation (dépliant)

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19 L implantation de la réorientation: phase 1 Approbation des ordonnances par le CMDP en mai 2008 Formation en juin 2008 des infirmières œuvrant au triage (48 infirmières) sur la procédure à suivre pour la réorientation, ainsi que les particularités de ordonnances. Liaison avec la clinique médicale Pierre-Boucher: Implantation de 4 ordonnances de réorientation à l urgence le 23 juin 2008.

20 Bilan de la réorientation (phase 1) Entre le 23 juin 2008 et 21 juillet cas furent réorientés sur une possibilité de 320 plages horaires, soit environ 6%. Analyse des cas réorienté : - Nuit=1, Jour=14 et Soir=3. - Raison de consultation: Billet d absence=0 Mal de gorge=6 Éruption cutanée localisée=7 Renouvellement de médicament=1 Augmentation des raisons de consultation qui peuvent être réorientés vers la clinique médicale Pierre-Boucher.

21 Les ordonnances de réorientation: phase 2 Analyse des diagnostics finaux des P4 et P5 vus à l urgence : - Période analysée = 01 avril au 18 juillet plages disponibles à la clinique Pierre-Boucher Choix de 15 clientèles fréquentes non-urgentes pouvant être réorientées. Si nous avions réalisé la réorientation des 15 types de clientèles citées ci-haut, en plus des 4 clientèles déjà implantées, entre le 01 avril et le 18 juillet 2008, c est 1650 usagers que nous aurions pu réorienter vers la clinique Pierre- Boucher, soit 129% des plages horaires disponibles.

22 Les ordonnances de réorientation: phase 2 Suite à l analyse des P4 et P5 pouvant être réorientées, 15 clientèles furent ciblées pour le développement d ordonnances de réorientation, soit : - clientèle se présentant à l urgence pour diarrhées; - clientèle se présentant à l urgence pour une lacération mineure; - clientèle se présentant à l urgence pour otalgie ou bouchon de cérumen; - clientèle se présentant à l urgence pour un corps étranger dans l œil; - clientèle se présentant à l urgence pour un corps étranger dans l oreille ou dans le vagin; - clientèle se présentant à l urgence pour constipation; - clientèle se présentant à l urgence pour entorse ou fracture;

23 Les ordonnances de réorientation: phase 2 Suite à l analyse des P4 et P5 pouvant être réorientées, 15 clientèles furent ciblées pour le développement d ordonnances de réorientation, soit : - clientèle se présentant à l urgence pour abcès; - clientèle se présentant à l urgence pour panaris/ongle incarné, - clientèle se présentant à l urgence pour douleur musculaire ou articulaire; - clientèle se présentant à l urgence pour douleur au dos (lombalgie chronique); - clientèle se présentant à l urgence pour douleur dentaire; - clientèle se présentant à l urgence pour épistaxis sans saignement actif; - clientèle se présentant à l urgence pour ecchymoses ou contusion; - clientèle se présentant à l urgence pour congestion nasale.

24 Les ordonnances de réorientation: phase 2 Position de l AMUQ et de l ASMUQ, publiée en mars 2008: - «La procédure de réorientation est vague et devrait être précisée. Qui conserve la responsabilité du patient advenant une complication, notamment en lien avec le fait que la loi oblige l hôpital et l urgence à offrir une évaluation médicale au patient qui se présente?» Questionnement des médecins du département de médecine d urgence en lien avec la réorientation. Devrait-on poursuivre les travaux? Avis légal demandé par les médecins avant la poursuite des travaux. (AMUQ et ASMUQ, 2008)

25 Avis légal réorientation au triage Quelle est la responsabilité de l infirmière relativement à l application des ordonnances de réorientation? - L infirmière est responsable si une faute est commise lors de l application de l ordonnance collective. Quelle est la responsabilité du médecin relativement à l usager qui est réorienté? - Le médecin n est pas responsable, il n a pas vu l usager, il ne participe pas à la décision de réorientation et n a donc pas de contrôle sur l application des ordonnances. Poirier, S. et Charest, A-M. (2009). Avis légal relativement à la réorientation de la clientèle au triage de l urgence.

26 Avis légal réorientation au triage Poirier, S. et Charest, A-M. (2009). Avis légal relativement à la réorientation de la clientèle au triage de l urgence.

27 Les ordonnances de réorientation: phase 2 Avis légal reçu positivement et poursuite des travaux 2/15 qui furent retirées (constipation, ecchymoses) 1/15 pas assez fréquente (corps étranger dans le vagin ou l oreille) 12 nouvelles ordonnances élaborées Approuvées au CMDP le 26 janvier 2009 Formation des infirmières œuvrant au triage (50) les 4, 5 et 6 mars 2009 Application des nouvelles ordonnances le 23 mars 2009

28 Bilan de la réorientation (phase 2) Entre le 23 mars 2009 et le 4 mai cas furent réorientés sur une possibilité de 480 plages horaires, soit environ 28%. Analyse des cas réorienté : - Nuit=7, Jour=101 et Soir=27. - Raison de consultation: éruption cutanée localisée=9 mal de gorge=17 billet d absence=1 renouvellement de médicament=6 traumatisme à un membre (entorse ou fracture)=38 Épistaxis=0 douleur à l oreille ou bouchon de cérumen=10 lacération mineure=26 ongle incarné ou panaris=1 douleur musculaire ou articulaire à un membre=10 douleur au dos (lombalgie)=4 Diarrhées=3 congestion nasale=5 douleur dentaire=2 abcès cutané=0 corps étranger dans l œil=3

29 Bilan de la réorientation Entre le 1 avril 2009 et le 31 mars 2010: 2066 usagers réorientés sur une possibilités de 4160, soit 50% des plages horaires Entre le 1 avril 2010 et le 31 mars 2011: 2935 usagers réorientés sur une possibilités de 4160, soit 70% des plages horaires. Rencontre avec la clinique médicale Pierre- Boucher en décembre 2011: - Non respect des contre-indications ou des motifs de consultation pour la réorientation (fracture ouverte, trauma crânien léger, usager violent ou suicidaire) - Environ 85 à 90% des usagers se présentent à la clinique médicale Pierre-Boucher suite à une réorientation. Raisons inconnues.

30 Conclusion et poursuite des travaux Cité en exemple par l OIIQ au dernier congrès de l AIIUQ Base à l élaboration du processus de réorientation pour d autres CSSS du Québec Poursuite des travaux (phase 3) pour permettre la réorientation de d autres clientèles vers la clinique médicale Pierre-Boucher mais corridor à développer avec d autre installations du RLS (cliniques ou GMF ou CLSC). Consolidation auprès des infirmières sur les pratiques à suivre lors de la réorientation Bilan biannuel avec la clinique médicale Pierre- Boucher à instaurer.

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32 Merci de votre attention!

33 Références 1. Association des Médecins d Urgence du Québec et Association des Spécialistes en Médecine d Urgence du Québec. (2008) Réponse à l Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec concernant les lignes directrices pour l infirmière au triage à l urgence. 2. Bullard, M., Unger, B., Spence, J., et Grafstein, E. pour les Groupes de travail nationaux sur l ÉTG. (2008). Révision des lignes directrices de L échelle canadienne de triage et de gravité pour les adultes. Canadian Journal of Emergency Medicine; 10(2). p: Murray, M., Bullard, M., et Grafstein, E. pour les Groupes de travail nationaux sur l ÉTG et SIDUC. (2005). Révision de L échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d urgence: Guide d implantation. Canadian Journal of Emergency Medicine; 7(1). p: Poirier, S. et Charest, A-M. (2009). Avis légal relativement à la réorientation de la clientèle au triage de l urgence. Heenan Blaikie: avocats-conseils. 5. Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec (OIIQ). (2007). Le triage à l urgence : lignes directrices pour l infirmière au triage à l urgence. Montréal : Centre de documentation de l Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec.