Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 1
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- Marie-Paule Judith Fortier
- il y a 8 ans
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1 Problématique des «contages» au sein des établissements de soins : - nécessité d une collaboration étroite du Service Santé au Travail avec l Équipe d Hygiène Hospitalière et le CLIN. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 1
2 PLAN Définitions Dénombrement et typologie des contages au CHU de Nantes Conséquences en terme de nombre de cas déclarés chez le personnel / Résultats de deux études longitudinales, perspectives. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 2
3 Définitions Contage : contact rapproché, étroit entre soigné et soignant (ou entre soignants) pendant une durée déterminée pouvant entraîner la transmission d un germe par voie respiratoire le plus souvent. Cas index : premier cas porteur du germe (patient généralement, mais aussi soignant) Sujets «contacts» : sujets qui ont effectués des soins rapprochés sur le cas index. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 3
4 Difficulté à définir le délai de contact à partir duquel le risque est majeur Variabilité selon les germes : - quelques minutes pour les virus, le méningocoque, bordetella pertussis, - supérieur à 1 heure pour le BK. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 4
5 BILAN CONTAGES CONTAGE TUBERCULOSE 2. CONTAGE STEPTOCOQUE A 3. SYPHILIS 4. CONTAGE GALE Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 5
6 1. Contage tuberculose 11 services concernés 18 contages 248 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 6
7 Contage pôle Urgences Service Urgences accueil 5 contages 45 agents convoqués Service MPU 2 contages 36 agents convoqués Service SAMU SMUR 1 contage 3 agents convoqués Service UCSA 1 contage 3 agents concernés Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 7
8 Contage pôle Tête et Cou Service ORL 2 contages 19 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 8
9 Contage pôle Ostéo-Articulaire Service Rhumatologie 1 contage 16 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 9
10 Contage pôle Médecine Service Médecine Interne 2 contages 71 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 10
11 Contage pôle Digestif Service Explorations Fonctionnelles Digestives 1 contage 5 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 11
12 Contage Hôpital BELLIER 1 contage 33 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 12
13 Contage pôle Anesthésie Réanimation Service Réanimation chirurgicale 1 contage 13 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 13
14 Contage pôle TCV (étudiants CSD) Service Cardiologie 1 contage 4 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 14
15 2. CONTAGE STEPTOCOQUE A Service Bloc Obstétrical 1 contage 20 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 15
16 3. CONTAGE SYPHILLIS Service Dermato Ophtalmologie 1 contage 4 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 16
17 4. CONTAGE GALE Service Ophtalmologie 1 contage 20 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 17
18 BILAN CONTAGES CONTAGE TUBERCULOSE 2. CONTAGE COQUELUCHE 3. CONTAGE ROUGEOLE 4. CONTAGE SYPHILLIS Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 18
19 1. Contage tuberculose 6 services concernés 7 contages 76 agents convoqués + 3 listes en attente Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 19
20 Contage pôle Urgences Service Urgences (27/05/09) 1 contage 10 agents convoqués Service Urgences/MPU/Consultation Orthopédie (08/06/09) 1 contage 40 agents convoqués Service Urgences / PASS (31/05/09 et 17/06/09) 1 contage Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 20
21 Contage pôle Médecine Service Médecine Interne, Maladies Infectieuses 2 contages (16/02/09) liste en attente (14/04/09) 1 agent convoqué Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 21
22 Contage pôle Ostéo-Articulaire Service Rhumatologie (31/03/09) 1 contage 26 agents convoqués Service Chirurgie Orthopédique (27/03/09) 1 contage 4 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 22
23 2. CONTAGE COQUELUCHE 2 services concernés 2 contages 119 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 23
24 Contages pôle HME Bloc Obstétrical (14/05/09) 1 contage 79 agents convoqués Suivi Intensif de Grossesse (04/06/09) 1 contage 40 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 24
25 3. CONTAGE ROUGEOLE 3 services concernés 1 contage 169 agents convoqués / Contrôle carnet de santé, sérologie rougeole, vaccination de 4 soignants dans les 72h suivant le contage. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 25
26 Contage Urgences, MPU, Médecine Interne (mai 2009) 1 contage 169 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 26
27 4. CONTAGE SYPHILLIS 1 service concerné 1 contage 3 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 27
28 Contage pôle Tête et cou Service Chirurgie Maxillo-Faciale (19/01/09) 1 contage 3 agents convoqués Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 28
29 Bilan des contages Hôtel-Dieu HME Bellier (pour l année 2009, 4 contages ont concerné 2 pôles) Pôle Urgences Tête et Cou 4 1 Anesthésie Réanimation 1 Ostéo-Articulaire 1 3 Médecine 2 5 Digestif 1 HME 1 2 TCV (étudiants CSD) 1 Hôpital Bellier 1 N contages/nb sujets contacts 21/292 16/ Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 29
30 Questions posées : 1 Problématique de l accueil du patient présentant une toux : tous les pôles sont concernés mais les urgences essentiellement. 2 Problématique de la définition des sujets contacts : (actuellement déclarés par cadres) - difficulté à retrouver rétrospectivement les soignants qui ont pris en charge le patient, - délai entre le passage au urgences et le diagnostic (parfois liste exhaustive des agents en poste les jours de passage du patient sans enquête préalable). 3 Suivi des sujets «contact» et nombre de pathologies déclarées chez les sujets contact? Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 30
31 Réponses que l on doit apporter : 1 mesures maximales de protection nécessaires en cas de toux AFIN de baisser le nombre de contages : - masque systématique chez le patient dès l accueil quelque soit le service et retrait du masque après avis médical, - masque et précautions standards chez le personnel. - Développer la «culture» du port du masque dans la population générale en cas de toux? - Spécificité de certains services : port de masque inapplicable aux urgences pédiatriques chez les nouveauxnés et nourrissons? 2 bien redéfinir la notion de contage (contact rapproché > 1h pour le BK), consulter au besoin le dossier de soins pour mieux définir les sujets contacts. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 31
32 - mise en place de procédures communes réalisées avec l équipe d Hygiène Hospitalière, validées par le CLIN, mises en ligne sur Intranet à l attention des cadres et des soignants / «conduite à tenir» en cas de contage tuberculeux, coqueluche, gale, méningite E:\LA BAULE 2009\CONTAGES\CAT PROTOCOLE\CAT contage BK.doc E:\LA BAULE 2009\CONTAGES\CAT PROTOCOLE\CAT contage coqueluche.doc Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 32
33 3 Nombre de cas de tuberculose maladie chez notre personnel? - Un cas de tuberculose pulmonaire reconnu en MP chez une AS des Urgences Adultes en Un cas de tuberculose pulmonaire reconnu en MP chez un cadre soignant des Urgences pédiatriques en Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 33
34 3 Nombre de cas de primo-infections tuberculeuses latentes chez notre personnel? - Estimation possible sur les critères de taille de l IDR en cas de contage. Rèf. Bibliographique : Investigations à conduire autour d un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente Groupe de Travail du Conseil Supérieur d Hygiène Publique. Investigations à conduire autour d un cas de tuberculose maladie ou tuberculose, infection récente. Revue des Maladies Infectieuses 34 (2004) : Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 34
35 Primo-infections Tuberculeuses latente? Rèf. Bibliographique : Investigations à conduire autour d un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente Groupe de Travail du Conseil Supérieur d Hygiène Publique. Investigations à conduire autour d un cas de tuberculose maladie ou tuberculose, infection récente. Revue des Maladies Infectieuses 34 (2004) : Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 35
36 IDR à T0 positive > 10 mm si IDR antérieure négative ou variation de plus de 10 mm par rapport à IDR antérieure Recherche d une tuberculose maladie IDR positive > 10 mm Traitement d une tuberculose maladie Traitement d une tuberculose infection IDR +RP + Cs IDR négative < 5 mm Refaire IDR à 3 mois 5 > IDR < 10mm Infection ancienne probable, mais non récente IDR entre 5 et 10 mm IDR négative < 5 mm On ne peut conclure, sauf chez l enfant dont l IDR à T0 était égale à 0 Surveillance à T3 et T12-18 Pas d IDR De référence 10 > IDR < 14 mm Infection probable et contexte en faveur d une infection récente IDR > 15 mm Infection récente très probable Recherche d une tuberculose maladie Traitement d une tuberculose maladie Traitement d une tuberculose Infection récente
37 Étude n 1 résultats de l IDR à J0 suite à un contage tuberculeux concernant 257 soignants du service des urgences en 2005 Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 37
38 Taille IDR 0-5 mm 6-9 mm mm mm 20 mm totaux Urgences Adultes Radiologie Centrale Totaux Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 38
39 Décisions thérapeutiques : 12 soignants traités sur la base d un virage tuberculinique ou d une IDR phlyctènulaire. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 39
40 Étude n 2 étude longitudinale où ont été inclus en 2007 tout personnel soignant vacciné présentant une induration à l IDR supérieure ou égale à 10 mm lors d une visite d embauche (IDR de novo) ou suite à un contage occasionnel (IDR de référence inscrite dans le dossier patient). Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 40
41 Lectures d IDR réalisées par notre équipe d infirmières selon les recommandations du CSHP. Comparaison des résultats des IDR avec les résultats du dosage de l interféron gamma (QTF- G, quantiféron TB GOLD) toujours réalisé à plus de 4 semaines d intervalle par rapport à l IDR et à trois mois du contact avec le cas index selon les recommandations de l HAS de décembre Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 41
42 Principe du test QTF Population de LT témoins (référence) stimulés par un antigène spécifique du BK : dosage de la sécrétion d interféron gamma (définition d un seuil) Comparaison avec les LT du sujet contact prélevé : hypersécrétion d ITF Gamma > 1pg/ml. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 42
43 Résultats globaux : test au quantiféron en fonction taille d IDR < 10 mm IDR 10 à 14 mm IDR 15 mm Total Interféron gamma (QTF-G) Positif (1 sujet traité) 18 (5 sujets traités) Négatif (16%) 120 (84%) Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 43
44 test t avec scores significatif : t = 0.84 < 2 (p < 0.05); ceci va dans le sens d une plus grande spécificité du test quantiféron par rapport à l IDR. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 44
45 résultats du couple (IDR, QTF-G) selon les postes de travail occupés IDR + Médecins Cadres IDE IADE IBODE AS ASH Manip. RX Ambulanciers Brancardiers Kinés Ass. Soc., diet 15 mm., Q - 15 mm., Q + 10 à 14 mm. Q - 10 à 14 mm. Q + < 10 mm. Q - < 10 mm. Q TOTAL Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 45
46 Conclusions 16% (23) de QTF positifs sur une population de 143 soignants suivis pour contages = primoinfections latentes = probabilité de 5% de déclarer une tuberculose d où suivi par RP/6 mois pdt 2 ans. 4% de sujets traités (contages récents de moins de 1 an). Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 46
47 Nous avons montré que lorsque l IDR est 15 mm, le QTF-G est négatif dans 75% des cas, ce qui infirme le diagnostic de tuberculose latente et évite la mise en route du traitement (= bithérapie de trois mois). Lorsque l IDR est comprise entre 10 et 14 mm (22 cas), le test Quantiféron infirme le diagnostic de tuberculose latente dans 91% des cas. 5 cas de virage tuberculinique (delta>10 mm) avec test au QTF négatif = 5 traitements évités. Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 47
48 Intérêt du maintien de l IDR en embauche et visites systématiques (faible coût en dépistage de masse, quantiféron coté 40 euros dans la nomenclature des actes de biologie) Intérêt de compléter par QTF si IDR>15 mm (10mm?) Recommandations du CSHP à réactualiser Congrès La Baule 08/10/09 D TRIPODI CHU NANTES 48
49 IDR à T0 positive > 10 mm si IDR antérieure négative ou variation de plus de 10 mm par rapport à IDR antérieure Recherche d une tuberculose maladie IDR positive > 10 mm Traitement d une tuberculose maladie Traitement d une tuberculose infection IDR +RP + Cs IDR négative < 5 mm Refaire IDR à 3 mois 5 > IDR < 10mm Infection ancienne probable, mais non récente IDR entre 5 et 10 mm IDR négative < 5 mm On ne peut conclure, sauf chez l enfant dont l IDR à T0 était égale à 0 Surveillance à T3 et T12-18 Pas d IDR De référence 10 > IDR < 14 mm Infection probable et contexte en faveur d une infection récente IDR > 15 mm Infection récente très probable Recherche d une tuberculose maladie Traitement d une tuberculose maladie Traitement d une tuberculose Infection récente
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