Mise en place d une Plateforme Interactive Médecins Patients santé (PIMPS)

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1 Mise en place d une Plateforme Interactive Médecins Patients santé (PIMPS) Etude multicentrique randomisée de télémédecine avec Automesure d un Biomarqueur à domicile P Jourdain,; F.E.S.C Unité thérapeutique d insuffisance cardiaque Département d éducation thérapeutique Université Paris Descartes, CH R Dubos Pontoise France

2 Une cible: l insuffisance cardiaque chronique. Maladie qui correspond à une diminution de la puissance fonctionnel cardiaque (cœur trop rigide: Ins cardiaque à fraction d éjection préservée ou moins puissant: Ins cardiaque systolique). Maladie fréquente 10% de la population > 70 ans. Maladie méconnue mais grave 30% de survie a 5 ans et 36-50% de ré hospitalisations dans les 6 mois pour IC, 112% d hospitalisations toutes causes. Maladie coûteuse: 1% des couts du NHS à 60% liées aux hospitalisations. 30% des hospitalisations évitables par une réactivité optimale. Donc une cible de choix pour la télémédecine.

3 L IC une maladie disposant de nombreux marqueurs Cliniques: Variation de poids Signes cliniques (essouflement, oedemes) Pression artérielle Saturation en oxygène Electrocardiographiques (rythme cardiaque, ) Echographiques Biologiques natrémie créatininémie, peptides natriurétiques (BNP, NT pro BNP)

4 L idéal est un suivi «temps réel» de De suivi: paramètres. Pour réagir tôt et donc éviter des décompensations. Pour identifier rapidement les problèmes rythmiques Pour analyser plus aisément les paramètres fonctionnels. Pour limiter les déplacements de patients (je cite ) De paramètres validés et utiles Peu variables et avec une méthode de recueil simple avec des seuils de décision identifiés Avec une possibilité de thérapie d évitement

5 En telemonitoring comme en télémédecine, il y a beaucoup de choses différentes. Support téléphonique Appel systématique Suivi clinique plus rappels Suivi de paramètres rythmiques Suivi de paramètres de poids, de tension, d activité. Suivi de paramètres exotiques

6 La technique évolue la TM d hier n est pas celle d aujourd hui

7 Impact of telemonitoring in CHF in Cochrane database

8 Le téléphone n est probablement pas suffisant

9 Le télémonitoring avec indicateurs semble apporter quelque chose

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11 Disappointing?

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13 En pratique Ce qui compte ce n est pas tant les éléments recueillis que leur possibilité d induire une action médicale spécifique. L élément clef c est donc la stratégie et pas l indicateur. Exemple: le poids est un indicateur clef dans le suivi de l IC mais son seul suivi ne détecte qu une hospitalisation sur deux et seul 50% des détections de décompensations sont effectivement confirmées il ne peut donc suffire a déclencher une action médicale adaptée

14 PIMPS (Acronyme de plateforme Patients médecins santé) Plateforme internet destiné à tous les acteurs de l IC depuis les patients jusqu aux professionnels. Formation des professionnels et des patients à distance (E learning) Suivi des patients à distance (état de santé/ poids/ soutien éducatif à distance et utilisation du BNP). Financement ARS Ilede France et CH R Dubos Centre promoteur CH Rene Dubos Pontoise Avec le soutien de la commission télémédecine de la Société française de cardiologie et d association de patients

15 Critères inclusion / exclusion Insuffisance cardiaque diagnostiquée sur une hospitalisation pour poussée aiguë de moins d un an Homme ou femme âgé(e) de plus de 18 ans Patient habitant ou étant soigné en Ile de France Patient ayant donnéson consentement pour participer à l étude Connaissance minimale de la langue française par le patient et ses proches Patient affilié à un régime de sécurité sociale Patient non dialyse avec une espérance de vie supérieure à un an

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17 Elements à disposition du patient Un espace internet dédié. Des quizz et des documents de formation internet et papier Un appel IDE de renforcement éducatif mensuel. Un appel spécifique en cas d alerte/ d oubli/ d anomalie technique. Une balance communicante (questionnement du patient) Une appareil de biologie délocalisée à domicile et des bandelettes de dosage.

18 stratégie Education thérapeutique du patient Recueil: journalier de l existence d une cause de décompensation quotidien du poids Analyse quotidienne de la possibilité d une décompensation Dosage du BNP pour confirmer ou infirmer l hypothèse Formation du patient et du médecin pour obtenir une action corrective adaptée.

19 Le marqueur BNP et l insuffisance cardiaque: elimine une insuffisance cardiaque quand peu élevé. Mortalité directement proportionnelle au taux mesuré dans le sang P<

20 Mais les données cliniques ne sont pas suffisantes pour identifier les poussées d insuffisance cardiaque Estimation du risque Lloyd Dini Am J cardiol 2008

21 Pourquoi associer télémédecine renforcement éducatif et biomarqueurs? Car 1/3 des hospitalisations sont évitables par une prise en charge précoce et adéquate (sans hospitalisation conventionnelle). Il faut donc un suivi attentif en ville. Car il faut que le patient sache comment réagir en cas d alerte identifiée par le télésuivi et que le médecin optimise la thérapeutique au maximum. Car il faut éviter une sous détection et une surdétection des alertes par l utilisation du BNP

22 Workflow

23 Objectifs de l étude Objectif principal: Démontrer l impact d une solution de télésuivi sur les patients insuffisants cardiaques incluant une formation des professionnels et un renforcement éducatif, une télésurveillance et un suivi thérapeutique des patients. Critère de jugement principal: Critère combiné incluant la somme des évènements «décès toutes causes», «hospitalisations non programmées pour insuffisance cardiaque» et «passage non programmé aux urgences». Critères de jugement secondaires: Evaluer séparément les éléments du critère primaire. Evaluer le nombre de décompensations effectivement identifiées Evaluer le coût des différentes stratégies ainsi que le rapport coût-efficacité. Identifier les faux positifs du système de télésuivi.

24 Analyse médico économique Couts du système: intégrant solution industrielle, honoraires médicaux, couts des dosages. Impact du système: diminution des hospitalisations (cout moyen 3900 euros) des passages aux urgences (200 euros), des transports et diminution des couts humains ( qualité de vie et décès). Evaluation de différentes stratégies (algorithme): en terme d acuité diagnostique. Evaluation des deux bras TM vs contrôle Evaluation TM «clinique» vs TM clinico-biologique Evaluation des patients à cibler (en fonction des données cliniques, echographiques, biologiques).

25 Le challenge de la télémédecine dans l insuffisance cardiaque Cible idéale sur le plan humain, médical et financier. Stratégie biologico clinique prometteuse Evaluation médico économique devant s intéresser non seulement a l effet de la stratégie mais aussi aux flux de patients entrants et sortants. Le problème est d utiliser la TM pour les patients en zone à risque ou en relais et pas en systématique sans quoi les couts de déploiement en limiteront l impact.

26 Conclusion PIMPS est une étude comparant deux modèles de télémédecine simple et avec biomarqueur à domicile. C est une étude qui vise à autonomiser le patient et non pas à suivre des indicateurs. C est un modèle reposant sur des bases cliniques et un algorithme de gestion de la maladie défini reposant sur les patients et les professionnels de santé. C est la première étude cardiologique reposant sur un biomarqueur à domicile intégré dans un projet de télémédecine innovant analysé en libéral, dans les CH et dans les CHU.

27 L important c est d associer instruments et pilotage «réactif»

28 Evolution des hospitalisations aux USA Hospitalisations pour insuffisance cardiaque (x1000) 600 Females Males % Thom T et al. Circulation ;113:e85 e151. e151.

29 Un cout important en lien avec les nombreuses hospitalisations jours d hospitalisation en France en 2008 Primary Care Post-discharge outpatient visits 2% 6% 5% Outpatient referral Hospital admissions 18% Drug treatment 69% Hospitalization accounts for most CHF-associated costs Stewart S, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:

30 Le pèse personne Chaque matin, le patient se pèse Transmission automatique du poids via le boitier communicant

31 Accès du patient au boitier Chaque patient répondra quotidiennement à 8 questions simples : Oui Non Utilisation simple pour le patient - Avez-vous eu cette nuit des troubles respiratoires plus forts que la nuit précédente? - Avez-vous eu besoin la nuit dernière d un oreiller supplémentaire pour mieux respirer? - Toussez-vous plus que d habitude? - Est-ce que vos jambes sont plus enflées que d habitude? - Vous sentez-vous aujourd hui plus fatigué? - Avez-vous eu ou avez-vous de la fièvre au-dessus de 38,5 C? - Avez-vous ressenti ou ressentez-vous des palpitations? - Trouvez-vous que votre activité physique est plus limitée aujourd'hui que les jours précédents?

32 Le centre de suivi «heures de bureau» Une équipe d infirmières spécialisée - dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques - formée à la conduite d entretien téléphonique et aux techniques d entretien motivationnel Quel accompagnement? - 1 appel d accueil pour mieux connaître le patient et repérer les objectifs du suivi téléphonique - 1 appel tous les 3 semaines (en accord avec le patient) Un numéro vert « » en cas de problèmes ou de signalements (changement de téléphone, départ en vacances, report de rendez-vous etc..). Les infirmières seront joignables à ce numéro gratuit du lundi au vendredi.

33 HeartCheck (BNP) Méthode exclusive Fingertips, permettant la mesure par le patient à son domicile, sans intervention d un professionnel de santé. BNP 1 fois/semaine Suivi et corrélation poids, symptômes et BNP BNP à la demande du médecin quand alertes éviter les fausses alertes (poids, symptômes)

34 Site PIMPS 34

35 Site patient avec Elearning, formation et information du patient 35

36 Site patient 36

37 Matériel

38 Une survie de 30% à 5 ans Un patient sur deux sera réhospitalisé en 6 mois

39 Plus de 50% des patietns présentent des signes cliniques facilement identifiables 5 jours avant d être hospitalisés 100 Edema Weight increase Effort dyspnoea Rest dyspnoea Orthopnoea % % cumulative of pts who experienced Schiff & al. Am J Med 2003; 114: Days (before HFH) 3 9