COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU DU CENTRE MEDICOSOCIAL LES FLORALIES

Transcription

1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU DU CENTRE MEDICOSOCIAL LES FLORALIES 2, rue Descartes BAGNOLET Avril 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Décembre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)... p.16 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.16 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.17-2 / 17 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 17 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 17 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 17 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 17 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 17 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Les Floralies Ville : Bagnolet Département : Privé Région : Île-de-France Établissement privé à but non lucratif dépendant d une caisse de retraite du BTP PSPH pour les Longs Séjours et la Clinique de Rééducation 35 lits de rééducation fonctionnelle. 35 lits de long séjour gériatrique. 115 places de maison de retraite 1 Rééducation et long séjour gériatrique Pour la rééducation, convention avec le centre médicochirurgical de Pantin, avec la clinique de la Dhuys, avec la clinique du Montlouis. Au titre de l USLD, convention avec René-Muret, avec le CH Émile-Roux, avec l association France Alzheimer En rééducation, 50 % des patients viennent de Paris Est, 36 % de Seine-Saint-Denis. L essentiel des patients d USLD provient du 93. La maison de retraite et l USLD sont en cours de signature d une convention tripartite afin de créer deux EHPAD. -8 / 17 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre médicosocial Les Floralies sis 2 rue Descartes BAGNOLET Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 28 juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 10 novembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en avril Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 17 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a adopté dans ses pratiques les principes énoncés dans la charte du patient. L existence de la charte est portée à la connaissance des salariés et des malades via notamment les livrets d accueil du personnel et du patient. L établissement assure à tous l accès aux soins. Le patient reçoit une information compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour. Le malade est informé par le médecin de son état de santé et de la nature des soins dont il bénéficie. La réflexion bénéfice-risque est menée lors de l explication donnée au patient des stratégies thérapeutiques proposées. Le respect de l intimité et du secret professionnel est assuré aussi bien lors des colloques singuliers que lors des soins. L établissement n a pas encore mis en place de commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge et la gestion des réclamations est assurée par la direction. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient n a pas été définie, seule la politique du dossier de soins infirmiers en unité de soins de longue durée (USLD) a été élaborée. Le dossier du patient comporte l ensemble des données administratives, médicales et paramédicales situées en des lieux géographiques différents. L établissement devra élaborer une politique du dossier du patient unique. Les modalités de tenue du dossier, l information du patient au droit de modification des données informatiques et d accès au dossier, ainsi que les responsabilités des intervenants devront être formalisées. Les retranscriptions par les infirmières des prescriptions des injectables, des gouttes et des sachets devront être supprimées. L évaluation du dossier de soins infirmiers débuté en 2005 devra être poursuivie et étendue à l ensemble du dossier du patient. La protection des données nominatives est assurée et l archivage s effectue dans un local fermé à clé. -10 / 17 -

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a défini un projet d établissement pour l USLD, le projet médical et soignant du service de rééducation n est pas élaboré. L accueil du patient est organisé sans être formalisé, les hospitalisations sont programmées, une préadmission et une admission permettent d évaluer les besoins et de définir un projet thérapeutique partagé par l équipe soignante. Tout au long de la prise en charge l évaluation régulière de l état de santé du patient permet les réajustements nécessaires, la réflexion bénéfice-risque est menée par le médecin sans être tracée. Les outils de coordination assurent la continuité des soins jusqu à la sortie du patient. Les besoins spécifiques sont pris en compte avec cependant une absence d outils d évaluation de la douleur. Le circuit du médicament est structuré, mais il existe une retranscription partielle de l ordonnance par les infirmières. Les collaborations avec le laboratoire et les cabinets d imagerie médicale sont organisées. La mise en place de protocoles diagnostiques et thérapeutiques concourt à l harmonisation des pratiques professionnelles, mais elles ne sont pas évaluées. L établissement devra définir le projet médical et soignant de la rééducation, élaborer au sein du comité de lutte contre la douleur les outils d évaluation de la douleur et assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. Une réflexion devra être menée pour éviter les retranscriptions partielles de la prescription médicale, formaliser la procédure d accueil. Enfin l établissement devra s engager dans l évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d orientations stratégiques définies au niveau du groupe PROBTP. Le projet d établissement est en cours de réactualisation. Ce projet ne traite toutefois pas du secteur de rééducation. Les instances exercent pleinement leurs rôles à part la consultation médicale consultative qui vient d être installée et qui devra trouver sa place. La politique de communication interne et externe est définie et mise en œuvre par la délégation à la communication du groupe. La politique financière et budgétaire concourt à la réalisation des objectifs de l établissement. L établissement dispose d outils de pilotage permettant l implication des secteurs d activité. L organigramme de l établissement est connu. Il existe des réunions d équipes et de service. Dans chaque secteur d activité des objectifs sont définis et formalisés. Les domaines de responsabilité de l encadrement sont précisés. I.5 Gestion des ressources humaines Il existe des orientations de politique des ressources humaines, définies au niveau du groupe PROBTP. L établissement ne dispose pas toutefois d un projet social propre. -11 / 17 -

12 Le dialogue social est organisé essentiellement autour du fonctionnement des instances représentatives du personnel. La commission médicale consultative a été installée en 2005 et ne s est réunie qu une seule fois. Des outils de gestion prévisionnelle des ressources humaines sont en place. Les recrutements sont effectués à partir de fiches de poste. L établissement a entrepris un effort significatif de vérification des conditions réglementaires d exercice. L établissement a par ailleurs développé les procédures d accueil et d intégration de ses nouveaux salariés. L évaluation des personnels est réalisée à travers une procédure d entretien annuel de progrès. Il existe un plan de formation, formalisé au niveau du groupe PROBTP, qui consacre 3 % de sa masse salariale à ce secteur. La promotion professionnelle est fortement développée. L exactitude, la qualité et la confidentialité des informations concernant le personnel sont assurées. Il n existe pas de plan d amélioration des conditions de travail malgré un taux d absentéisme significatif. Toutefois des actions d amélioration ont été entreprises. Des processus sont en place sur un plan local et central pour évaluer certains segments de la qualité de gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques Un système d approvisionnement en consommables et en équipement couvrant l ensemble des secteurs est en place. La sécurité et la maintenance des ressources physiques sont assurées grâce notamment à un progiciel de gestion des équipements. La cuisine a fait l objet de travaux de mise en conformité en 2004 qui a constitué une opportunité de mieux mettre en place le Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques : HACCP) aujourd hui effective. Un prestataire extérieur assure la blanchisserie du linge plat et des tenues professionnelles dans le cadre d un cahier des charges. L établissement ayant mis en place une organisation spécifique pour entretenir le linge personnel des patients de rééducation. Une politique de sécurité et d hygiène définit les règles d organisation du nettoyage effectué en régie ou externalisé. Les besoins de transport des patients sont assurés par un ambulancier privé sur appel téléphonique. Cette fonction ne bénéficie toutefois pas d une organisation générale définissant notamment les prestations, les règles d hygiène Les déchets sont triés et éliminés en fonction de leur nature par des prestataires différents. Une organisation et des moyens sont en place pour assurer la sécurité des biens et des personnes avec des actions d amélioration prévues. En ce qui concerne la sécurité incendie, l établissement a été mis aux normes en Un système de détection et d alarme a été installé. La connaissance par le personnel de ce système ainsi que des consignes de sécurité incendie n est pas effective à ce jour. Des audits internes sont régulièrement réalisés. -12 / 17 -

13 I.7 Gestion du système d information L établissement n a pas décliné dans son projet d établissement de l USLD de schéma directeur de l information au regard du plan défini au niveau national par le groupe PROBTP. Cependant, la circulation de l information est favorisée par les réunions, le dossier du patient, les supports de transmission, et la communication orale. La confidentialité des données concernant les salariés et les patients est effective. Toutefois l information du patient sur son droit d accès au dossier médical et de rectification des données informatiques n est pas réalisée et devra être mise en place par l établissement. Le médecin DIM est identifié, mais il n existe pas de département de l information médicale. Les dysfonctionnements informatiques sont pris en compte, mais la satisfaction des utilisateurs n est pas évaluée. L établissement, après avoir décliné le schéma de l information, devra mettre en œuvre son évaluation. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité a été structurée au niveau local à l approche et dans le cadre de l accréditation. Les besoins des patients sont appréhendés. Le responsable qualité est clairement identifié. Des protocoles sont rédigés ou réactualisés dans de nombreux domaines. L élaboration du document unique d évaluation des risques professionnels constitue l action majeure 2005 de prévention des risques. Une fiche de signalement d événements indésirables est formalisée. L efficacité du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques reste à évaluer. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires se traduit par la mise en place récente des structures réglementaires et la nomination en août 2005 des responsables de matériovigilance et de pharmacovigilance. L établissement ne pratiquant pas de transfusion sanguine, il n y a pas de structure d hémovigilance. Néanmoins le suivi des patients qui ont bénéficié, hors établissement, d une transfusion sanguine est organisé. Les conduites à tenir en cas d incident sont décrites et une sensibilisation à l obligation de signalement est en cours. Les activités de vigilance sanitaire ne font pas l objet d actions d évaluation. -13 / 17 -

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le comité de lutte contre les infections nosocomiales initie et met en œuvre des actions concernant la maîtrise du risque infectieux. La composition multiprofessionnel de cette instance garantit l élaboration et la mise en œuvre en concertation des actions engagées. L établissement ne possède pas de référent en hygiène. Une stratégie de surveillance est mise en place et recouvre divers domaines comme celui de la qualité de l eau. De nombreux protocoles visant à maîtriser le risque infectieux sont rédigés et utilisés. Des actions sur le bon usage des antibiotiques ont été définies, mais ne sont pas encore mises en œuvre. Des orientations, notamment sur l achat de matériel sécurisé, permettent de prendre en compte la prévention des infections touchant le personnel. L établissement ne possède pas d unité de stérilisation, mais des procédures d entretien des dispositifs médicaux non stérilisables sont rédigées. Le risque infectieux lié à l environnement fait l objet de la rédaction d un cahier des charges avec le prestataire externe et de protocoles en interne. Un système d assurance qualité en cuisine centrale dans le cadre des normes HACCP est effectif. Des actions d évaluation du risque infectieux sont menées, essentiellement en dehors des services de soins. -14 / 17 -

15 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Étendre le projet d établissement au secteur de la rééducation ; - Définir, mettre en œuvre et évaluer le projet social ; - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier du patient, précisant sa structure, son contenu et ses modalités de tenue ; - Mettre en place les outils d évaluation de la douleur ; - Supprimer les transcriptions des prescriptions médicales ; - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de la qualité, de prévention des risques et des vigilances sanitaires ; - Mettre en place la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Réserve formulée par la Haute Autorité de santé - Assurer la formation de l ensemble des professionnels à la sécurité incendie. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -15 / 17 -

16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en octobre Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en décembre II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Rappel du libellé de la réserve La réserve suivante a été émise par la HAS : - Assurer la formation de l ensemble des professionnels à la sécurité incendie. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé A la réception du rapport de certification, l établissement a pris conscience de la nécessité d organiser une formation à la sécurité incendie adaptée et actualisée. Une réunion a permis d informer et de sensibiliser l ensemble des professionnels. Un groupe de travail «Sécurité incendie» a été créé, composé de la Responsable Qualité, du Responsable Sécurité, du Référent «sécurité incendie» (nommé dans le cadre du plan d actions) et de l équipe entretien avec pour objectif d évaluer la situation et de proposer les actions d améliorations, validées au final par le Comité de Pilotage Qualité. -16 / 17 -

17 Les actions qui ont été engagées et réalisées sont : - un «état des lieux» sur la connaissance du personnel concernant la sécurité incendie ; - la mise en place de deux formations obligatoires dispensées par un organisme agréé ainsi qu une formation continue interne tous les premiers mercredis du mois ; - l élaboration de supports d information et de consignes destinés à l ensemble des professionnels (nouveaux arrivants, personnel de nuit, personnel temporaire) ; - la mise à jour des consignes de sécurité en cas d incendie affichées dans l établissement (accueil, couloirs, lieux de vie, chambre des résidents ) ; - l élaboration d une procédure relative à la formation et information permanente sur la sécurité incendie rédigée par le Responsable Sécurité et validée par la Direction. Ce programme d actions fait l objet d une évaluation prévue tous les six mois. Le contenu de la formation a ainsi pu faire l objet de quelques améliorations. II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -17 / 17 -