Le survol d un accomplissement majeur

Transcription

1 L exploration des sphères d activité du Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale Volume 9 Numéro 1 hiver 2013 Soins infirmiers au CSSS de la Vieille-Capitale Le survol d un accomplissement majeur La fidélisation du personnel infirmier par le préceptorat Ont participé à ce numéro Bruno Bélanger Amélie Caron Cécile Charbonneau Ariane Couture Lucie Couture Nancy Cyr Véronique Dion Luc Dufour Sonia Fontaine Agnès Gaudreault Mélanie Gobeil Hélène Goulet Véronique Gross Barbara Harvey Nathalie Jauvin Christine Laliberté Isabelle Langlois Anne Letarte Annie Levesque Maryse Mathieu Hugues Matte Édith Michaud Stéphanie Néron Sandra Racine Marie-Josée Santerre Alexandre Théberge Éric Tremblay L équipe infirmière du programme Santé au travail Moi, la plaie Les infirmières de ma vie

2 Table des matières 3 Éditorial Soins infirmiers 4 Le survol d un accomplissement majeur 6 Le rôle de l infirmière en santé mentale revu en profondeur 8 La fidélisation du personnel infirmier par le préceptorat 10 Moi, la plaie 12 L exercice infirmier en santé au travail 14 L infirmière clinicienne spécialisée en prévention et en contrôle des infections 16 Le rôle des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale 19 Les infirmières de ma vie 22 Les infirmières gestionnaires de cas complexes 25 L accessibilité aux soins : la contribution des infirmières des groupes de médecine de famille et des cliniques-réseau Québec 28 Un portail intranet pour optimiser le transfert des connaissances et la formation continue 30 L infirmière et l infirmière auxiliaire : des partenaires indéniables pour l'évaluation et la surveillance clinique 32 L infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne : un élément clé majeur 35 Connaissez-vous le Centre antipoison? Quoi d autre? 38 Besoins spirituels en centre d hébergement : de quoi parle-t-on? 41 Les troubles de comportement en centre d hébergement : une réflexion sur les défis à relever et les stratégies gagnantes est publié trois fois par année par le Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale. Coordination Dominique Ekker Révision linguistique Marie-France Caron-Leclerc et Dominique Ekker Conception Claire Gagnon Infographie Hélène Bouchard Impression J. B. Deschamps inc. Tirage copies Dépôt légal : 2009 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada ISSN : (Imprimé) (PDF) Les genres masculin et féminin sont utilisés sans discrimination et uniquement dans le but d alléger le texte.

3 Éditorial Une quasi-odyssée Hugues Matte, directeur général Je suis heureux et fier de m associer aujourd hui à ce numéro du journal sur les soins infirmiers. Des centaines d infirmières pratiquent leur noble profession dans notre établissement et se trouvent, à n en pas douter, au cœur de notre mission. Que de chemin parcouru par la pratique infirmière qui a connu une évolution exceptionnelle! Rappelons-nous ici, pour illustrer brièvement cette quasi-odyssée et les humbles origines de cette profession, que le mot infirmière vient du latin in-firmus qui signifie «qui s occupe des infirmes». Il a fallu attendre le XIX e siècle pour que cette profession commence à se structurer véritablement. Les premiers changements sont survenus en Angleterre et en Allemagne mais, en relativement peu de temps, les infirmières sont devenues la pierre d assise des systèmes de santé partout dans le monde. Plusieurs observateurs dressent d ailleurs un parallèle entre l évolution de cette profession et la reconnaissance de la place des femmes dans les sociétés modernes. Que de chemin parcouru aussi par l image de l infirmière! Du dévouement de Florence Nightingale soignant les blessés de la Guerre de Crimée, en passant par la méchante et caricaturale Mlle Ratched du film Vol au-dessus d un nid de coucou, nous sommes arrivés aujourd hui à des professionnelles affirmées, solidement formées qui jouent et joueront encore plus dans l avenir un rôle stratégique dans l organisation des soins et des services, au Québec comme ailleurs dans le monde. Je vous invite donc à découvrir la diversité des formes de la contribution des infirmières, la vastitude des champs qu elles couvrent et l éventail des compétences qu elles ont développées. 3

4 Soins infirmiers Le survol d un accomplissement majeur Agnès Gaudreault, directrice des soins infirmiers En ce début d année 2013, je suis très fière de vous présenter ce numéro du journal consacré presque essentiellement à la pratique infirmière au CSSS de la Vieille-Capitale. Cela ne s avère qu un aperçu, car nous n avons pas la prétention de couvrir la totalité de ce que les 1000 infirmières et plus du CSSS accomplissent, de près ou de loin, dans notre établissement et avec les partenaires. Les articles qui suivent vous en soumettent cependant quelques exemples. Cette édition du journal décrit donc quelques-uns des services et des soins infirmiers offerts aux usagers, de la naissance à la fin de la vie, selon leurs besoins, ceux de leur famille et de la population du territoire. les hôpitaux.» (Desrosiers, 2009.) Les articles illustrent donc toute la variété, la spécificité, la complexité et la complémentarité des soins infirmiers en première ligne de même que le partenariat interprofessionnel et interétablissements que ces soins nécessitent, allant jusqu aux alliances privées-publiques, pour assurer les bons services aux usagers. Nous ne pouvons pas non plus passer sous silence le changement majeur de la dernière décennie. En effet, depuis l adoption du projet de loi 90 en janvier 2003, de nouvelles activités réservées ont été ajoutées au champ d exercice des infirmières et à celui des infirmières auxiliaires pour en bonifier les rôles. Ce projet a également permis de créer le nouveau champ de pratique Personnel infirmier au CSSS de la Vieille-Capitale Infirmières 728 Infirmières auxiliaires 349 Infirmières praticiennes spécialisées en soins de 1 re ligne 4 Conseillères cliniciennes en soins infirmiers 6 Nous voulons aussi mettre en relief le développement des soins infirmiers en première ligne, puisqu en «[ ] 2020, 75 % des infirmières travailleront dans les services de 1 re ligne et dans la collectivité, alors qu en 2000, 70 à 80 % des infirmières travaillaient dans de l infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne. Ce levier significatif aura permis de confirmer la place prépondérante des soins infirmiers dans le réseau de la santé, peu importe le domaine d activités cliniques. Les infirmières y jouent de fait un rôle 4

5 La question clé qui a dominé le XX e siècle était «Que font les infirmières?», alors que le présent siècle se demande : «Que savent les infirmières et comment utilisent-elles cette connaissance à l avantage des gens?» Hildegard Pepleau indéniable d information, de promotion, de prévention, de détection, de dépistage, de première répondante, d évaluation, d appréciation, de surveillance et de suivi cliniques de la condition de santé physique et mentale de la personne. Elles assurent, de manière autonome ou encore en concertation avec un ou l autre des différents intervenants de l équipe de soins, la coordination des soins, leur continuité et la prise en charge des usagers requises selon leurs constats et leurs décisions cliniques dans le but d obtenir les meilleurs résultats. Il nous est aussi apparu essentiel d aborder deux des grands enjeux pour l avenir, soit la formation initiale, mais surtout la formation en cours d emploi. Des efforts et des travaux particuliers sont accomplis en ce sens. Par exemple, le portail intranet en cours d élaboration permettra aux infirmières d accéder aux outils cliniques sous différentes formes. Nous souhaitons ainsi faciliter leur formation continue. Qu il s agisse du développement des soins infirmiers en première ligne, des changements relatifs au projet de loi 90, de la formation ou des soins comme tels, tout ce qui concerne l exercice infirmier au CSSS de la Vieille-Capitale s appuie sur la vision de la Direction des soins infirmiers qui repose sur le principe de l accessibilité compétente. Ce principe consiste en une organisation du travail qui utilise de manière optimale et judicieuse les connaissances et les compétences de chacun pour offrir aux usagers le service approprié par une personne compétente, au moment opportun, à l'endroit souhaité et pour la durée requise (Le projet de loi 21 : des compétences professionnelles partagées en santé mentale et en relations humaines : la personne au premier plan, 2012). Nous vous souhaitons une bonne lecture. DESROSIERS, Gyslaine (2009). «Libérer les talents : réflexions sur la pénurie et sur la mise en valeur de la contribution des infirmières à l amélioration de l accès aux soins de santé au Québec», Perspectives infirmières, vol. 6, n o 2, p Le projet de loi 21 : des compétences professionnelles partagées en santé mentale et en relations humaines : la personne au premier plan (2012), Guide explicatif, Québec, L Office des professions du Québec, 81 p. 5

6 Soins infirmiers Le rôle de l infirmière en santé mentale revu en profondeur Amélie Caron, conseillère clinicienne en soins infirmiers Dans un contexte de désinstitutionnalisation des usagers, l infirmière en santé mentale en soins de première ligne est reconnue comme un élément clé précieux. Que ce soit en surveillance clinique ou en évaluation de la condition physique et mentale, l infirmière détient une expertise de pointe en ce qui a trait à l enseignement des pathologies et de la pharmacothérapie et à la gestion des situations de santé complexes. Elle a également un rôle conseil au sein de l équipe interdisciplinaire qui s avère primordial à la coordination des divers services professionnels offerts à l usager. En 2009, le domaine de la santé mentale au Québec a vécu une réorganisation majeure. Parmi tous les changements envisagés, la révision du rôle infirmier s avérait un incontournable (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), 2009). À la suite de ces changements, la Direction de la santé mentale, de l enfance et de la jeunesse du CSSS de la Vieille-Capitale a rencontré l ensemble de ses professionnels. Cette rencontre avait pour but de leur faire connaître les orientations de l établissement quant à la pratique en santé mentale qui consistaient à rendre optimale l utilisation des champs professionnels de tous les intervenants concernés par l offre de services, dont celui des infirmières. Cette démarche participative a permis l élaboration d un document qui précise le rôle des professionnels en santé mentale au CSSS de la Vieille-Capitale (2011). Le changement de rôle, les responsabilités partagées avec les intervenants psychosociaux, les problèmes de santé complexes et les troubles concomitants ont permis de revoir de manière approfondie le rôle de l infirmière en santé mentale et de le définir au sein de l équipe interdisciplinaire. Ce nouveau rôle infirmier se définit en six volets : La relation thérapeutique ; L évaluation de la condition physique et mentale et des troubles mentaux ; La surveillance clinique ; Le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes ; La continuité et la qualité des soins ; Le soutien et le développement de la pratique. Ce texte s attarde aux volets de l évaluation, de la surveillance clinique et du suivi infirmier. L évaluation de la condition physique et mentale et des troubles mentaux La collecte systématique des données liée à l état de santé de l usager permet à l infirmière de connaître l histoire de santé de l usager, son réseau social ainsi que les altérations aux plans cognitif, affectif et comportemental. À l aide de l examen clinique et de la collecte de données initiale, elle recueille des informations précieuses susceptibles d être transmises aux divers partenaires qui gravitent autour de l usager (spécialiste, omnipraticien). L infirmière détermine également, grâce à cette collecte, les facteurs de risque présents chez l usager tels que la consommation d alcool ou de drogues, les comportements dommageables, le potentiel suicidaire et la non-adhésion au traitement. Cette démarche clinique permet de distinguer les problèmes de santé physique interférant avec le trouble mental, les signes de rechute de la maladie ou les risques d intoxication parallèles. Grâce à ce processus, un jugement clinique précis est porté et l infirmière peut alors amorcer une mesure diagnostique, transmettre les informations 6

7 à un collègue de travail ou diriger l usager vers un partenaire susceptible de mieux répondre à ses besoins. La surveillance clinique Le volet décrit ci-dessus illustre bien à quel point il est crucial d évaluer rigoureusement la santé physique et mentale de l usager afin de dresser le portrait clinique le plus juste possible. Cette première étape permet de faire ressortir clairement les éléments de surveillance clinique. Pour ce faire, l infirmière observe et consigne les comportements, décrit la symptomatologie, décèle les situations à risque pour ainsi prévoir les alertes cliniques possibles (idéation suicidaire, négligence personnelle, automutilation, etc.). Avec des données empiriques, elle dépiste les facteurs de risque, les signes de dangerosité et les comportements perturbateurs qui peuvent compromettre la sécurité de l usager ou de son environnement immédiat. Dans certains cas, elle applique des mesures de protection particulière (sécurisation de l environnement, principes de prévention des chutes et de l abus de substances) ou voit à l application de lois telles que la Loi sur la protection des personnes dont l état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui. Ces actions combinées permettront d avoir un impact significatif sur la diminution des hospitalisations, d effectuer une prise en charge plus personnalisée de l usager et d accéder plus rapidement à des services spécialisés de deuxième et de troisième ligne (OIIQ, 2009). Le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes Les infirmières de première ligne en santé mentale doivent, depuis les dernières années, composer avec une nouvelle réalité clinique. En effet, les nombreuses démarches pour la désinstitutionnalisation des usagers complexifient les soins offerts Par son rôle pivot, l infirmière en santé mentale assure un leadership professionnel auprès des partenaires pour diminuer la stigmatisation et ainsi favoriser la défense des droits des usagers. au quotidien. Les troubles concomitants, les divers problèmes de consommation ainsi que les diagnostics multiaxiaux demandent des connaissances de pointe sur diverses pathologies physiques et psychiatriques. Le suivi pharmacologique représente un exemple concret de l intervention effectuée par l infirmière en santé mentale dans le cadre d un problème de santé complexe. Un tel suivi présente plusieurs points bénéfiques dont celui de favoriser une meilleure adhésion au plan de traitement, de mettre en place des éléments de surveillance et de démystifier la complexité de la pharmacologie auprès des partenaires. Conclusion Dans le contexte du travail en santé mentale, l interdisciplinarité avec les intervenants médicaux et psychosociaux, et le partenariat avec la famille, les proches et les divers professionnels des secteurs public, privé et communautaire compliquent la transmission d information. Le succès d une communication réussie entre les divers partenaires réside dans la transmission des informations cliniques pertinentes au suivi de l usager. L infirmière en santé mentale s avère donc la personne tout indiquée pour effectuer cette tâche. De plus, par son rôle pivot dans la transmission des données et son enseignement, l infirmière assure un leadership professionnel auprès des partenaires pour diminuer la stigmatisation et ainsi favoriser la défense des droits des usagers. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2011). Rôles professionnels en santé mentale, Québec, Le CSSS, 47 p. DURAND, Suzanne, et autres (2010). Le champ d exercice et les activités réservées des infirmières, à jour en avril 2012, Westmount, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 104 p. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2009). «La pratique infirmière en santé mentale : une contribution essentielle à consolider», Le Journal, L Ordre, novembre-décembre. QUÉBEC (2002). Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé : LRQ, chapitre 33, [Québec], Éditeur officiel du Québec. 7

8 Soins infirmiers La fidélisation du personnel infirmier par le préceptorat Amélie Caron, conseillère clinicienne en soins infirmiers La fidélisation du personnel infirmier représente un défi constant pour les établissements de santé. Depuis les années 80, plusieurs pistes de solutions ont été envisagées (Québec, 2008) pour créer un climat favorisant l attraction et la fidélisation des infirmières dans les différents milieux de travail. Que ce soit à l aide du concept des hôpitaux aimants aux États-Unis, de soutien clinique ou de mentorat, les organisations doivent faire preuve maintenant de créativité et d ouverture envers les nouveaux employés. L Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2007) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (Québec, 2008) recommandent le soutien clinique comme moyen efficace et reconnu pour assurer la fidélisation des infirmières de la relève. Ainsi, en 2009, le CSSS de la Vieille- Capitale a opté pour l instauration d un programme de préceptorat, mieux connu sous le terme mentorat. Ce programme est basé sur l accompagnement et le soutien clinique des infirmières et des infirmières auxiliaires détenant deux ans et moins d expérience clinique. Le personnel infirmier vivant une importante adaptation à la suite d un changement de milieu de travail peut également bénéficier de ce programme, et ce, peu importe son nombre d années d expérience clinique (CSSS de la Vieille-Capitale, 2012). Le préceptorat repose sur le modelage de rôle (CSSS de la Vieille-Capitale, 2012) qui se définit par une relation entre une infirmière ou une infirmière auxiliaire chevronnée (la préceptrice) et une infirmière ou une infirmière auxiliaire novice (l apprenante). Cette relation de collaboration et de partage des connaissances permet à l apprenante d accroître sa confiance en soi, de diminuer son niveau de stress lié à ses nouvelles fonctions et de développer son jugement clinique et son savoir-faire. Les infirmières chevronnées sont reconnues depuis longtemps, dans les différents milieux de soins, comme des figures importantes de la transmission des connaissances et du savoir-être infirmier. Elles sont, en outre, les plus qualifiées pour reconnaître les besoins des nouvelles employées. Le rôle de préceptrice leur apporte la possibilité de remplir ces fonctions dans un cadre reconnu par le CSSS. Cette valorisation de leur expertise apporte aux infirmières le sentiment positif d assurer la relève (CSSS de la Vieille-Capitale, 2012). Il est important de souligner que le programme de préceptorat est indépendant du stage probatoire. Cela implique que les informations partagées entre la préceptrice et l apprenante demeurent toujours confidentielles, créant ainsi une plate-forme d écoute et de confidences unique, riche et 8

9 Témoignages d apprenantes «Si je n avais pas eu ma préceptrice au début de mes fonctions, je serais déjà partie.» «Avec les connaissances que la préceptrice m a apportées, je me sens plus solide et outillée pour faire face aux situations difficiles qui se présentent dans mon travail.» «Avec ma préceptrice, je me sens écoutée et comprise, non jugée.» «Je veux rester au CSSS, malgré les difficultés que je rencontre. Ici, je me sens écoutée et mes opinions sont respectées.» extraordinaire. Le préceptorat permet aussi de cerner de manière très précise les difficultés vécues par les apprenantes. Il est alors plus facile d apporter des pistes de solutions tangibles et personnalisées. De façon plus générale, le programme de préceptorat s avère un moyen privilégié de partage d information entre les divers partenaires de l établissement. Que ce soit par l entremise de la Direction des soins infirmiers, des ressources humaines ou des diverses directions, le préceptorat permet de trouver des solutions concrètes aux problèmes qui peuvent se présenter dans les premières semaines d intégration de l apprenante. Conséquemment, le préceptorat contribue à améliorer les pratiques d accueil, d orientation et d intégration des apprenantes, permet une stabilisation des équipes et rehausse ainsi la qualité des soins offerts aux usagers. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2012). Programme de préceptorat pour les infirmières et infirmières auxiliaires, Québec, Le CSSS, Direction des soins infirmiers, 20 p. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2007). Une nouvelle approche des effectifs infirmiers : des choix à faire de toute urgence, Westmount, L Ordre, 91 p. QUÉBEC. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2008). Programme national de soutien clinique : volet préceptorat, Québec, Le Ministère, 19 p. 9

10 Moi, la plaie Soins infirmiers Plaie de Pression, dans son rôle Collaboration : Luc Dufour, conseiller en soins infirmiers Malgré toute l attention du personnel soignant en matière de prévention des plaies apparaissant aux points de pression, voici comment je suis apparue chez mon hôte, un usager atteint de diabète. Premièrement, ses glycémies se trouvaient au-dessus des normales. Deuxièmement, mon hôte présentait une diminution de la circulation sanguine en raison d une insuffisance mixte, c est-àdire une atteinte artérielle et veineuse, ce qui avait comme conséquence un manque d oxygénation des tissus au niveau des membres inférieurs ainsi qu un œdème important. Troisièmement, mon hôte avait une mobilité réduite vu son obésité morbide. Finalement, il démontrait un manque de collaboration et de compréhension étant donné une démence vasculaire. Toutes les conditions gagnantes étaient réunies afin d alimenter ma progression, et ce, assez rapidement. Pour être certaine que je puisse passer inaperçue, j ai fait mon nid en dessous du talon droit. J étais donc très peu visible du fait de ma localisation et de ma dimension minime. De plus, mon hôte souffrait d une perte de sensibilité au niveau des extrémités résultant de son diabète ; j allais donc pouvoir progresser de façon sournoise. En seulement deux semaines, ma dimension avait quadruplé et surtout gagné en profondeur, jusqu à ce que je croise la vigilance d un préposé aux bénéficiaires qui m a découverte et qui a aussitôt avisé une infirmière. Ce fut pour moi le début de la fin. Après avoir constaté l état de la situation, l infirmière a eu l audace de m attribuer un nom. À partir de ce moment, on m a appelée «escarre de décubitus 1». Ce baptême a amené une armée de professionnels de la santé que je n avais jamais vus auparavant à défiler devant moi : le médecin, le conseiller en soins de plaies, les infirmières auxiliaires, l ergothérapeute, la physiothérapeute, la nutritionniste et, finalement, l intervenant social. J étais soudainement devenue l attrait touristique de l endroit. Cependant, j étais loin de me douter qu ils étaient tous en train de préparer leur stratégie afin d enrayer ma progression et de me voir probablement disparaître. Après avoir mis en commun tout leur savoir, ces professionnels étaient prêts à mettre à exécution leur plan d intervention. Avec la collaboration du médecin traitant et l infirmière en tête, ils sont venus chacun leur tour mettre en œuvre un plan de traitement qui allait me compliquer la vie. En voici un petit résumé : Alimentation adaptée aux besoins de mon hôte et à ses problèmes de santé ; Installation d une surface thérapeutique sur le lit ; Amélioration de la posture de mon hôte, aussi bien assise que couchée, à l aide de divers moyens (ex. : coussins sous le talon, changement de position toutes les deux heures) ; Stimulation de la circulation sanguine par des exercices au lit et instauration d un programme de marche ; Soutien psychologique offert à mon hôte par l intervenante sociale ; Soins de la plaie avec un pansement judicieusement choisi et correspondant aux objectifs de traitement Note de l éditeur : «Le terme plaie de lit appartient à la langue courante. Le terme plaie de pression est un anglicisme.» Grand dictionnaire terminologique de l Office québécois de la langue française.

11 Une fois ce plan de traitement adopté, on me porta une attention toute particulière. Trois fois par semaine, l infirmière ou l infirmière auxiliaire venait changer le pansement qui me recouvrait afin de bien m examiner et de collecter des données. De plus, l infirmière me mesurait au minimum une fois par semaine pour bien évaluer mon évolution. À ce moment, ma vie a basculé ; je n allais plus jamais être la même. Au fil des semaines, je me suis mise à perdre de ma vivacité et à régresser. Après trois mois du même traitement, j avais diminué de moitié et, après cinq mois, j étais complètement disparue de la surface du talon. Je conservais tout de même l espoir de réapparaître un jour, mais c était peine perdue. Toutes les mesures préventives mises en place ont été maintenues, empêchant toute récidive de ma part. Signé : Plaie de Pression Ce petit récit de l histoire d une plaie permet de mettre en lumière toute l importance de la collaboration et de la participation de l équipe interdisciplinaire dans le traitement d une plaie. En effet, tous les professionnels concernés jouent un rôle capital dans l atteinte des objectifs conduisant au processus de cicatrisation. Ils doivent tous être mis à contribution selon le type de plaies, en partant du médecin jusqu au préposé aux bénéficiaires. De plus, il faut tenir compte des préoccupations du principal intéressé, soit l usager. Il doit donc participer à la démarche ou, du moins, en être informé. Le cas échéant, il serait aussi pertinent d aviser la famille. Le maintien du plan de traitement représente un autre élément essentiel du processus de cicatrisation, car une plaie peut sembler cicatrisée en superficie, mais les tissus sous-jacents peuvent prendre d un à deux ans avant d avoir atteint une structure et une fonction le plus près possible de celles de la peau normale (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2007). Mettre fin au plan de traitement risque d entraîner une récidive. Enfin, tout usager doit être exempt de préjudices causés par une intervention inadéquate ou un retard dans l orientation vers un autre professionnel. Pour ces raisons, il ne faut pas attendre l apparition d une lésion avant de mettre en place un plan de traitement et de diriger au besoin l usager vers d autres professionnels. Il est indispensable également de demeurer à l affût des facteurs de risque qui pourraient favoriser l apparition d une plaie et d évaluer régulièrement les usagers présentant certains de ces facteurs de risque. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2007). Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier, Westmount, L Ordre, 486 p. 11

12 Soins infirmiers L exercice infirmier en santé au travail Sonia Fontaine, coordonnatrice du programme Santé au travail, en collaboration avec l équipe infirmière du programme Santé au travail L objectif ultime de la santé au travail consiste à éliminer à la source les facteurs de risque qui peuvent compromettre la santé des travailleurs. Ainsi, les équipes multidisciplinaires du programme Santé au travail du CSSS de la Vieille-Capitale élaborent et voient à la mise en application de programmes de santé spécifiques aux entreprises. Ces programmes visent à ce que les employeurs et les travailleurs assument leurs responsabilités en matière de santé. Les équipes du programme Santé au travail sont habituellement composées d un médecin, d un technicien en hygiène du travail et d une infirmière. D autres professionnels sont aussi mis à contribution selon les besoins, notamment l ergonome et l hygiéniste du travail. Comme membres de ces équipes, les infirmières sont appelées à exercer leur rôle de différentes façons, notamment en renseignant, en évaluant, en soutenant ou en conseillant les employeurs et les travailleurs, tout en apportant leur contribution professionnelle spécifique (voir le tableau ci-contre). À titre d exemple, les infirmières organisent les séances d information en milieu de travail auxquelles elles participent en collaboration avec les autres membres de l équipe. Que ce soit au sujet des risques tels que les poussières de bois, les solvants, les fumées de soudage, les coups de chaleur ou les contraintes ergonomiques, les milieux de travail sont informés des effets possibles de ces risques sur la santé des personnes exposées et des moyens de contrôle nécessaires. Enfin, les infirmières supervisent aussi régulièrement des étudiantes universitaires en sciences infirmières et contribuent ainsi à faire connaître leur rôle. Au cours des dernières années, le domaine de la santé au travail a été, lui aussi, concerné par les modifications apportées à la Loi sur les infirmières et infirmiers à la suite de l entrée en vigueur, en 2003, de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. En mai 2009, dans le but de voir à l opérationalisation de ces changements, un comité de travail sur l exercice infirmier en santé au travail a été constitué par des infirmières du programme Santé au travail et une conseillère clinicienne en soins infirmiers de la Direction des soins infirmiers du CSSS. Considérant l intérêt d une telle réflexion pour l ensemble de la région 03, l infirmière-conseil de l équipe régionale en santé au travail à la Direction de santé publique et les infirmières des deux autres CSSS de la région offrant des services en santé au travail ont été invitées à participer aux travaux. L objectif de ces travaux consistait à clarifier les zones de partage entre l infirmière et les autres professionnels dans une optique d utilisation optimale des compétences de tous. En effet, des zones de partage de rôles existent entre tous les professionnels des équipes du programme Santé au travail. La contribution spécifique de l infirmière a ainsi été précisée dans sa pratique actuelle, et ce, dans une perspective d actualisation. L objet de la réflexion a donc porté sur le partage des rôles dans les zones suivantes : La zone spécifique à l infirmière ; 12

13 La zone de partage avec le médecin ; La zone de partage avec le technicien en hygiène du travail ; La zone de partage entre l infirmière, le médecin et le technicien en hygiène du travail. Même si une partie importante de l intervention se situe dans ces zones de partage entre les professionnels, faisant appel aux capacités de travailler en équipe de tous, un profil plus défini de la contribution spécifique de l infirmière a été produit. Le tableau ci-après présente des exemples de cette contribution. Les travaux ont aussi conduit à l élaboration et à la mise en application d une ordonnance collective donnant à l infirmière l outil nécessaire pour compléter l ensemble de la démarche de dépistage de la surdité professionnelle en milieu de travail de façon complètement autonome, sans l intervention directe du médecin. Le travail d actualisation du rôle infirmier en santé au travail se poursuivra. Une plus grande harmonisation des pratiques devrait faire partie des prochains défis. Interventions spécifiques à l infirmière en santé au travail Surveillance médicale Établir un partenariat avec l employeur pour la planification des activités d information concernant les risques à la santé et celles liées à la surveillance médicale (dépistage). Offrir aux travailleurs atteints de surdité des sessions de sensibilisation ainsi que diverses informations leur permettant de franchir les premiers pas vers la réadaptation. Planifier la vaccination des travailleurs dans les établissements et procéder à cette vaccination. Concevoir ou adapter des documents informatifs ou des outils de collecte d informations, d évaluation et de suivi. Programme Pour une maternité sans danger Assurer le suivi à la suite de la déclaration d une maladie contagieuse dans un milieu de travail (ex. : coqueluche). Évaluer l urgence d un dossier et, le cas échéant, s assurer d un suivi rapide. Gérer les situations complexes. Offrir un counseling infirmier approprié. Premiers secours, premiers soins (PSPS) Procéder à l évaluation de l organisation des premiers secours et des premiers soins dans les entreprises. Identifier les risques spécifiques associés aux PSPS et les besoins de formation s y rattachant. Renseigner l employeur sur ses obligations légales en conformité avec le Règlement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins. Élaborer un rapport d évaluation des PSPS et émettre des recommandations sur leur organisation. Assurer le suivi des recommandations émises. Soutenir au besoin les secouristes, selon les techniques spécifiques aux risques déterminés. Mentorat, accompagnement et supervision Participer à l orientation, à la formation et au mentorat du nouveau personnel infirmier. Assurer la supervision des stagiaires en sciences infirmières de l Université du Québec à Rimouski. 13

14 Soins infirmiers L infirmière clinicienne spécialisée en prévention et en contrôle des infections Isabelle Langlois, assistante du supérieur immédiat au Service de prévention et de contrôle des infections L éclosion de diarrhées associées au Clostridium difficile survenue en 2004 dans les hôpitaux du Québec a permis de prendre conscience de l existence des infections nosocomiales et de leurs conséquences. À la suite de cet événement, le ministère de la Santé et des Services sociaux a mis sur pied le Comité d examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales. Une des principales recommandations de ce comité consistait en la création de postes d infirmières en prévention et en contrôle des infections (Québec, 2005). Compte tenu de leur expertise en matière de santé globale des personnes, les infirmières sont en effet les professionnelles toutes désignées pour assurer la surveillance des infections. Selon l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) (Québec, 2010) la prévention et le contrôle des infections (PCI) sont des pratiques infirmières spécialisées «exigeant un savoir et des compétences spécifiques et impliquant des responsabilités qui dépassent celles requises dans le cadre de la pratique générale de l infirmière soignante.» Des conseillères en PCI ont donc été intégrées au système de santé, et leur présence s est intensifiée avec les années. Les rôles et les responsabilités spécifiques de la conseillère en PCI consistent à : Collaborer à l application des protocoles en PCI en s appuyant sur des normes, des lois, des règlements et des données de la littérature ; Exercer une vigilance à l égard des problèmes infectieux susceptibles de contaminer les usagers ; Collaborer à la mise en place de moyens de protection lors d éclosions de maladies infectieuses, présentes ou appréhendées ; Recueillir les données sur les infections nosocomiales à l aide d outils et à collaborer aux enquêtes épidémiologiques ; Offrir des formations de base en PCI à l ensemble du personnel ; Émettre des recommandations sur des problèmes liés aux infections transmissibles. Puis, en octobre 2011 est entrée en vigueur la réglementation qui créait la spécialité infirmière dans le domaine de la PCI. Dans un éditorial, Gyslaine Desrosiers (2011), alors présidente de l OIIQ, précisait que «[cette] spécialité constitue une première à plus d un titre. D abord, c est la première fois au Canada que ce domaine clinique est officiellement reconnu dans le cadre d une spécialité infirmière. Ensuite, c est la première spécialité créée entièrement par une réglementation de l ordre infirmier sans autorisation du Collège des médecins. Enfin, la création de cette spécialité rend légal l usage du titre [d infirmière clinicienne spécialisée].» L OIIQ est convaincu que cette spécialité améliorera la protection de la population lors de situations d éclosion et d infection, et la gestion des crises liées à ces événements. Depuis 2007, deux universités québécoises offrent des programmes d études de 2 e cycle en PCI (diplôme d études supérieures spécialisées) donnant accès au certificat de spécialiste en PCI décerné par l OIIQ. Il s agit de l Université de Montréal (Faculté des sciences infirmières) et de l Université de Sherbrooke (Faculté de médecine et des sciences de la santé). Ces programmes 14

15 de 30 crédits obligatoires comprennent des cours en sciences infirmières, en microbiologie ou en épidémiologie. Au terme de cette formation, les infirmières cliniciennes spécialisées détiennent l expertise leur permettant de : Prévenir les infections associées aux activités de soins et transmissibles lors de ces activités ; Intervenir selon les besoins propres à chaque milieu ; Avoir recours à une pratique novatrice basée sur l utilisation de données probantes et la recherche ; Évaluer les situations présentant un risque d infection nosocomiale, d élaborer et de gérer des programmes ayant pour but de préserver la santé des usagers et des travailleurs lors de telles situations ; Agir comme agent de changement au sein des établissements. Pour obtenir un certificat de spécialiste en PCI, toute infirmière doit : Détenir un diplôme reconnu, avoir obtenu une équivalence de diplôme ou une équivalence de formation ; Réussir l examen de certification de l OIIQ. La création de cette spécialité a permis de reconnaître davantage l importance de la PCI dans le système de santé. L apport de ces infirmières cliniciennes spécialisées dans l amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins y est maintenant reconnu. Toutefois, même si les conseillères en PCI sont présentes sur le terrain depuis plusieurs années, il reste encore du chemin à parcourir afin que les infirmières cliniciennes spécialisées en PCI soient intégrées au système de santé. Des discussions sont en cours entre différentes instances afin d établir une description des tâches, un titre d emploi et des conditions salariales propres au champ d expertise de ces professionnelles. Reste à voir ce que l avenir réserve aux infirmières cliniciennes spécialisées en PCI. Association des infirmières en prévention des infections (AIPI) En 1978, des infirmières québécoises travaillant dans le domaine de la PCI se sont regroupées pour former l Association des professionnels en prévention des infections (APPI). En 1999, l APPI est devenue l Association des infirmières en prévention des infections. En 1996, l association comptait plus de 125 membres, tandis que 400 membres en faisaient partie en De plus, en 2007, un regroupement d infirmières travaillant en PCI dans les centres d hébergement a été créé dans la région de Québec afin que ces infirmières puissent échanger entre elles au sujet de leur réalité, différente de celle des centres hospitaliers. Le but de ce regroupement consiste à : Assurer des échanges relatifs aux problèmes propres aux soins de longue durée et leur trouver des solutions ; Développer des connaissances portant sur ces problèmes à partir des lignes directrices existantes ou d études dont les résultats sont probants. DESROSIERS, Gyslaine (2011). «La création de la spécialité infirmière en prévention et contrôle des infections», Le Journal, [En ligne], novembre-décembre. [ novembredecembre-2011/editorial-de-la-presidente] (Consulté le 30 juillet 2012). QUÉBEC. DIRECTION DE LA PROTECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE (2010). Proposition d un modèle d organisation de l expertise infirmière pour la prévention et le contrôle des infections nosocomiales (PCI) dans le réseau de la santé, avec la collaboration de la Table nationale de prévention des infections et la Direction générale du personnel réseau et ministériel, [s. l.], La Direction de la protection de la santé publique, 33 p. QUÉBEC. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2005). D abord, ne pas nuire Les infections nosocomiales au Québec, un problème majeur de santé, une priorité, Rapport du Comité d examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales, Québec, Le Ministère, 89 p. 15

16 Soins infirmiers Le rôle des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale Sandra Racine, conseillère clinicienne en soins infirmiers Le CSSS de la Vieille-Capitale, à titre de centre affilié universitaire, doit se conformer à un ensemble de critères et d exigences répondant à de hauts standards de qualité. Ses secteurs d activité regroupent non seulement ceux offrant des soins et des services, mais aussi ceux des activités d enseignement, de recherche, d évaluation, de transfert de connaissances et de développement de pratiques novatrices. Les conseillères cliniciennes sont amenées à jouer un rôle important sur tous ces plans, particulièrement en ce qui concerne le transfert de connaissances, l enseignement et le développement de pratiques novatrices (CSSS de la Vieille- Capitale, 2011). Au CSSS de la Vieille-Capitale, des conseillères cliniciennes exercent en ergothérapie, en physiothérapie, en nutrition, en service social et en soins infirmiers. Au printemps dernier, une réflexion a été amorcée afin de préciser leur rôle et leur contribution au sein du CSSS. Cette réflexion a permis l élaboration du document Révision des fonctions (rôles et responsabilités) des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale, CAU. Cet article résume les éléments essentiels de ce document afin de permettre une meilleure compréhension de cette fonction au sein du CSSS et donne certains exemples concrets de cette fonction en soins infirmiers. Une pratique avancée La fonction de conseillère clinicienne peut être qualifiée de pratique avancée, soit «un niveau avancé de la pratique clinique, qui maximise l utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d un savoir approfondi et d une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes, des familles, des groupes, des communautés et des populations. Cette pratique consiste à analyser et à combiner des connaissances, à comprendre, interpréter et appliquer la théorie et les résultats de recherche, ainsi qu à façonner et faire progresser le savoir de la discipline concernée.» (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2008.) La maîtrise en sciences infirmières : une exigence Pour l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, la fonction de conseillère clinicienne exige une maîtrise en sciences infirmières. En effet, la conseillère clinicienne en soins infirmiers fait appel à «des connaissances spécialisées destinées à répondre aux préoccupations et aux besoins cliniques des [usagers] et de leurs proches ainsi qu aux demandes de formation et de soutien à la pratique clinique du personnel infirmier. De plus, elle planifie, développe et implante en interdisciplinarité de nouvelles approches, des programmes de soins et d enseignement ainsi que des outils cliniques en se basant sur les résultats probants.» (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2012.) 16

17 Les conseillères cliniciennes assument la responsabilité du développement optimal des compétences et celle de l évaluation de la qualité des pratiques cliniques dans les différents secteurs d activité d une organisation. Le développement optimal des compétences Les conseillères cliniciennes assument la responsabilité du développement optimal des compétences et celle de l évaluation de la qualité des pratiques cliniques dans les différents secteurs d activité d une organisation. Elles sont également responsables du développement de la pratique dans leur discipline. À titre d exemple, dans le secteur des soins infirmiers du soutien à domicile (SAD), des travaux sont en cours pour développer un exercice infirmier novateur répondant aux besoins de plus en plus complexes des personnes âgées en perte d autonomie liée au vieillissement. Dans un tel projet, la conseillère clinicienne est étroitement mise à contribution. Sa connaissance fine du secteur d activité permet de mettre en relief un modèle de partage des rôles et des responsabilités afin de promouvoir l efficience et l efficacité. Ainsi, sur la recommandation de la conseillère clinicienne, des infirmières auxiliaires ont été intégrées à l équipe du SAD et les compétences des auxiliaires de santé et de services sociaux ont été utilisées de manière optimale. Cela a permis de dégager l infirmière de certaines interventions afin qu elle se consacre davantage à l une de ses dix-sept activités réservées. De plus, la conseillère clinicienne doit déterminer quelles sont les compétences nécessaires pour répondre aux besoins des usagers. En consultant les données probantes, un expert en gériatrie et d autres établissements, la conseillère clinicienne a révisé le modèle de prestation de soins infirmiers au SAD. Pour arriver à développer un exercice infirmier novateur répondant aux besoins de plus en plus complexes des personnes en perte d autonomie liée au vieillissement, la conseillère clinicienne a élaboré un programme de formation de concert avec la Direction du SAD. Enfin, la conseillère clinicienne a participé étroitement à un comité régional qui a revu les critères d admissibilité au programme SAD afin de proposer une offre de services en soins infirmiers efficiente et harmonisée au plan régional, et de confirmer le rôle central de l infirmière. Cet exemple illustre bien la contribution de la conseillère clinicienne dans un processus d amélioration continue amenant un changement majeur dans l organisation des services. Par ailleurs, depuis l entrée en vigueur des lois modifiant le Code des professions (projets de loi 90 et 21), les dossiers de développement professionnel sont en constante ébullition. Les conseillères cliniciennes sont au cœur de ces changements. Une autorité fonctionnelle clinique Les conseillères cliniciennes exercent l ensemble des rôles de conception, de mise en place et de suivi des politiques, des programmes, des normes, des 17

18 Les conseillères cliniciennes exercent l ensemble des rôles de conception, de mise en place et de suivi des politiques, des programmes, des normes, des règles et des procédures cliniques. règles et des procédures cliniques. Les conseillères cliniciennes assument donc, par leur fonction, une autorité fonctionnelle clinique auprès du personnel de leur discipline. Cette autorité leur confère le droit d agir ou de donner des directives au sein d unités administratives autres que la leur en ce qui concerne des activités ou des processus spécifiques et souvent spécialisés qui s inscrivent à l intérieur de leur champ de compétences. Un soutien clinique Les conseillères cliniciennes soutiennent les gestionnaires dans leur prise de décision touchant les pratiques cliniques et, dans les situations d impasse, elles peuvent assurer un rôle de soutien ou d encadrement clinique directement auprès du personnel. Elles offrent également un soutien clinique aux assistantes du supérieur immédiat et aux coordonnateurs professionnels qui, pour leur part, fournissent un soutien clinique axé sur la supervision ou sur la consultation professionnelle. Les conseillères cliniciennes s assurent de la qualité de cette supervision, du développement de la compétence de ces personnes et du respect des lignes directrices en vigueur dans l établissement. De même, elles accompagnent les superviseurs d étudiants et voient à la qualité de leur supervision en collaboration avec la Direction de l enseignement, la faculté, le département ou l école de la discipline concernée. Recherche Enfin, les conseillères cliniciennes représentent un pôle d expertise professionnelle de deuxième cycle crucial. Leur collaboration avec les équipes cliniques, les gestionnaires, les partenaires universitaires, les instances locales, régionales et provinciales et les ordres professionnels est essentielle au développement de la qualité et de l expertise en soins et en services de première ligne. Elles contribuent au développement des connaissances et à leur utilisation optimale. Elles entreprennent la gestion du changement, gèrent des projets ou y collaborent et aident à donner un sens aux transformations tout en demeurant centrées sur l usager. Cet article présente sommairement la fonction de conseillère clinicienne au CSSS de la Vieille-Capitale. Nous invitons les lecteurs désirant en connaître davantage à consulter le document Révision des fonctions (rôles et responsabilités) des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale. Ce document est disponible au Centre de documentation du CSSS de la Vieille- Capitale. 18 ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU CANADA (2008). La pratique infirmière avancée : un cadre national, Ottawa, [En ligne]. [ CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2011). Révision des fonctions (rôles et responsabilités) des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale, CAU, Québec, Le CSSS, 13 p. DICENSO, Alba, et Denise BRYANT-LUKOSIUS (2010). Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada : synthèse d aide à la décision, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, [En ligne]. [ ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2012). Cadre-conseil en soins infirmiers, [En ligne]. [

19 Soins infirmiers Les infirmières de ma vie Marie-Josée Santerre, coordonnatrice intérimaire des services de périnatalité, en collaboration avec Ariane Couture, conseillère clinicienne en soins infirmiers Bonjour. Je m appelle Léo. J ai six ans. Depuis que je suis né, j ai rencontré plusieurs infirmières du CLSC. Elles nous ont beaucoup aidés, ma maman et moi. Je dirais même qu elles ont été très importantes dans nos vies. Sylvie, ma première infirmière La première fois que Sylvie s est occupée de moi, je n étais pas encore né. J étais dans le ventre de ma mère depuis seulement douze semaines, mais j ai tout entendu. Cette infirmière ne m avait jamais vu le bout du nez mais, grâce à elle, je suis venu au monde en santé. Sylvie est infirmière à la Clinique prénatale. À notre première visite, Sylvie a fait des piqûres à ma mère. Ensuite, elle a discuté avec ma mère et mon père. Sylvie a posé beaucoup de questions sur la santé de maman, ses habitudes de vie, sa famille, son travail, etc. Maman était très inquiète, car elle fumait la cigarette et ne mangeait pas très bien. Sylvie lui a donné un numéro de téléphone pour que quelqu un l aide à arrêter de fumer. Elle a aussi offert un beau livre à mes parents. Maman l appelle sa «bible», mais le vrai nom est beaucoup plus long : Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans (Doré et Le Hénaff, 2010). Sylvie et mes parents ont regardé toute l information qui s y trouvait. Ils ont parlé d alimentation, d exercice, de comment la grossesse allait se passer. Ils ont aussi parlé d allaitement. Ma mère avait peur que je lui fasse mal et qu elle n ait pas assez de lait pour me nourrir. Sylvie l a rassurée et lui a dit qu elle pouvait suivre des cours prénataux au CLSC pour apprendre de bons trucs ou même s inscrire à des cours d allaitement dans un organisme communautaire. Quand nous sommes retournés voir Sylvie, je vivais depuis 26 semaines dans le ventre de maman. Sylvie a encore piqué ma mère et lui a fait boire un liquide très, très sucré. C était pour savoir si elle faisait du diabète de grossesse. Maman lui a appris qu elle avait réussi à arrêter de fumer. Elle était très fière d elle. Sylvie l a félicitée, car c est bon pour ma santé. Elles ont encore parlé d allaitement. Grâce à toute l information reçue aux cours prénataux, maman avait finalement décidé de m allaiter. Sylvie lui a expliqué comment les choses se passeraient lors de l accouchement à l hôpital. Avant de partir, elle nous a souhaité bonne chance. 19

20 Annie est venue nous voir trois fois. La première fois, nous venions d arriver à la maison. Je dois vous dire que cela n allait pas très bien pour ma mère et moi. À l hôpital, j étais très fatigué et je n étais pas capable de prendre le sein. Quand Annie est arrivée, tout le monde ou presque pleurait! Maman pleurait parce qu elle était découragée et fatiguée et, moi, je pleurais beaucoup parce que j avais faim et que j étais fâché de ne pas réussir à prendre le sein. Mon père était bien découragé. Il se demandait si nous ne devions pas passer au biberon. Ouf, une chance, Annie était là ; elle est tellement calme! Elle a aidé ma mère et lui a donné quelques conseils. J ai enfin été enfin capable de prendre le sein. Annie et maman ont parlé de la santé de maman, mais je n écoutais pas trop parce que je prenais ma première belle tétée. Quand maman est allée me coucher dans mon lit, je les ai entendues discuter de la sécurité de ma chambre et de ma couchette. Je peux dormir tranquille, car je suis en sûreté. Ah, j oubliais, Annie m a aussi examiné, pesé et mesuré. Elle s est aperçue que j avais une petite jaunisse, mais ce n était pas très grave. Il ne fallait pas s inquiéter. Sylvie a conseillé à ma mère de m offrir souvent le sein pour m aider à guérir. Annie est revenue nous voir quelques jours plus tard. Elle m a de nouveau pesé. J avais pris du poids, car j étais devenu un champion au sein. Annie nous a parlé de la vaccination. Selon elle, c est important pour éviter des maladies. Je devais recevoir mon premier vaccin à deux mois, il était donc temps de prendre mon rendez-vous. Annie nous a rendu visite une dernière fois quand j avais six semaines. Elle m a encore pesé et mesuré. J avais tellement grandi et grossi! Quand maman l a appris, elle n a pas souri, elle s est plutôt mise à pleurer. Elle ne comprenait pas pourquoi elle pleurait. Elle était très fatiguée et pleurait souvent. Sylvie et elle ont parlé de dépression post-partum. Finalement, c était de la fatigue, car je me réveille la nuit. C est normal : mon estomac est encore petit et je ne peux pas mettre beaucoup de lait dedans. Annie a rappelé quelques jours plus tard pour voir si ma mère allait mieux. Annie, l infirmière qui m a aidé à prendre le sein 20

21 Mon premier vaccin et les suivants (Je m excuse, j ai oublié le nom de ces infirmières. C est l émotion.) Pour mes vaccins, maman et moi sommes allés cinq fois au CLSC (à deux, quatre, six, douze et dix-huit mois). Maman, papa et moi n aimons pas les vaccins. Ils me font mal, et je pleure beaucoup, mais ils me protègent des maladies. Chaque fois, j ai été pesé et mesuré, et l infirmière a demandé à ma mère comment je me développais. Elle a vérifié si j étais capable de me tourner, de tenir ma tête et, plus tard, de m asseoir, etc. Ma mère était fière de répondre que je faisais déjà tout cela. Elle a aussi posé beaucoup de questions qui commençaient presque toujours par Est-ce que c est normal que Comme la fois où j avais le nez qui coulait ou quand des petits boutons sont apparus partout sur mon corps. À dix-huit mois, l infirmière ne m a pas donné mon vaccin. Je faisais de la fièvre et je n allais pas bien. L infirmière nous a dit que j avais besoin de voir un médecin. Une chance que nous sommes allés au CLSC! Quand j étais jeune et que j allais à la garderie, l infirmière du CLSC s est occupée de moi trois fois. Elle est venue à la garderie à deux reprises pour expliquer à mon éducatrice comment faire mes piqûres pour mon diabète. La dernière fois, je ne l ai pas vue, mais mon éducatrice lui a parlé. C est à cause des poux. Ça pique, les poux! Les infirmières du CLSC viennent parfois à la garderie Julie, l infirmière de l école Je suis grand maintenant. J ai six ans et je vais à l école. Je suis grand, mais je n arrive pas encore à m occuper de mon insuline tout seul. Une infirmière du CLSC vient à l école. Elle s appelle Julie. Elle a tout expliqué à mon professeur et lui a montré comment m aider pour faire mes injections et vérifier ma glycémie. Maintenant, mon professeur est rendu super bon. Julie s occupe de la vaccination des grands de la 4 e année. Qui sait, peut-être que nos routes vont encore se croiser? Léo, 6 ans DORÉ, Nicole, et Danielle LE HÉNAFF (2010). Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans : guide pratique pour les mères et les pères, Québec, Institut national de santé publique du Québec, 736 p. 21

22 Soins infirmiers Les infirmières gestionnaires de cas complexes Lucie Couture, Hélène Goulet, Edith Michaud et Stéphanie Néron, infirmières cliniciennes au programme Alliance ; en collaboration avec Eric Tremblay, infirmier conseiller clinicien et chef de programme M. X, âgé de 60 ans, est diabétique. Il est suivi par un médecin de famille, mais ne se présente pas à ses rendez-vous. Lorsqu il ressent des douleurs abdominales ou d autres symptômes liés à son diabète, il se rend à l urgence des centres hospitaliers (CH). En 2010, il a effectué 30 visites à l urgence. Mme Y 1 est âgée de 50 ans. Elle souffre de maladie mentale, d arthrite et de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) 2. Elle est dépendante des narcotiques, demeure seule et est isolée socialement. Divers professionnels entourent Mme Y : un travailleur social du CLSC, un psychiatre de l Institut universitaire en santé mentale de Québec, un pneumologue de l Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), un pharmacien et un médecin d un groupe de médecine de famille (GMF) avec qui la relation thérapeutique s avère difficile. Elle consulte plus d une fois par semaine à l urgence de différents centres hospitaliers pour diverses raisons : douleurs articulaires, dyspnée, idées suicidaires. Elle refuse l aide et les suivis proposés par les intervenants. Toutefois, elle continue de se rendre à l urgence des CH. En un an, elle y est allée près de 60 fois dans trois CH différents, dont 35 dans le même établissement, et ce, en utilisant plus de 40 fois le transport ambulancier. En 2008, le forum des directeurs généraux de la région de la Capitale-Nationale accordait la priorité au dossier des grands consommateurs de services (GCS) tels M. X et Mme Y. Ainsi est né, en septembre 2010, un nouveau programme régional : le programme Alliance. Ce programme vise à répondre aux besoins des GCS hospitalisés ou fréquentant les urgences des CH de la région et repose essentiellement sur la prise en charge de ces usagers par les infirmières gestionnaires de cas complexes. Onze de ces infirmières travaillent pour le programme Alliance au sein des CSSS de la Capitale- Nationale, dont quatre au CSSS de la Vieille-Capitale M. X et Mme Y représentent des profils types de grands consommateurs de services inspirés de cas réels. 2 Note de l éditeur : Selon Le grand dictionnaire terminologique de l Office québécois de la langue française, l appellation «maladie pulmonaire obstructive chronique» abrégée en MPOC «[ ] manque de précision quant aux parties pulmonaires atteintes et à son étiologie.» Il est préférable d utiliser «bronchopneumopathie chronique obstructive» (BPCO). Le Dictionnaire illustré des termes de médecine de Garnier et Delamare ne retient pas non plus le terme «maladie pulmonaire obstructive chronique».

23 Il serait erroné de catégoriser les grands consommateurs de services en pensant qu ils consultent pour des raisons futiles. L état de santé physique ou psychologique de la grande majorité d entre eux nécessite des soins et des suivis serrés et spécialisés. Le profil type des grands consommateurs de services Les 500 premiers GCS inscrits au programme Alliance présentent le profil suivant : généralement jeunes (52 ans d âge moyen), ils sont presque tous suivis par un médecin de famille (89 %) et la moitié sont connus des CLSC. Les femmes y sont un peu plus nombreuses que les hommes. Au cours de l année précédant leur inscription au programme, ces 500 GCS cumulaient plus de 3500 visites à l urgence, dont 2000 sur civière. Ils totalisaient également plus de 600 hospitalisations, représentant plus de 6000 jours en CH, et plus de 8000 interventions en CLSC. Sur ces 500 GCS, 265 demeurent sur le territoire du CSSS de la Vieille-Capitale. Il serait erroné de catégoriser ces usagers en pensant qu ils consultent pour des raisons futiles. L état de santé physique ou psychologique de la grande majorité d entre eux nécessite des soins et des suivis serrés et spécialisés. L infirmière gestionnaire de cas complexes Le rôle de l infirmière gestionnaire de cas complexes consiste essentiellement à améliorer la situation de santé de l usager en organisant les soins, les services et les suivis selon ses besoins bien précis et en trouvant des façons différentes de faire les choses. L accessibilité aux intervenants travaillant pour les différentes organisations partenaires lui permet de développer une vision globale de la situation de l usager. L infirmière effectue la liaison entre ces intervenants, facilite les suivis, organise des trajectoires de services et des plans d intervention avec les partenaires. Elle ne joue pas le rôle d intervenante pivot au dossier, mais détermine la meilleure personne pour exercer cette fonction. Quelles ont été les interventions pour M. X et Mme Y? Une infirmière du programme Alliance a rencontré M. X et Mme Y pour évaluer et décortiquer les raisons de consultation afin de bien cerner leurs principaux besoins, connaître ce qu ils désirent changer relativement à leur santé et ce qu ils sont prêts à faire pour améliorer leur état. L infirmière s est assurée auprès de M. X de la compréhension de sa maladie, de sa connaissance des signes et des symptômes ainsi que des actions à entreprendre lorsque ces signes et ces symptômes apparaissent. L infirmière du programme Alliance a aussi déterminé les intervenants pertinents au suivi de M. X. Ainsi, M. X a été dirigé vers une pharmacienne d officine afin de s assurer de sa bonne compréhension et de l observance de sa médication. L infirmière a également convaincu M. X des avantages d un suivi régulier avec son médecin de famille et a contribué à recréer le lien de confiance avec ce dernier en l accompagnant à ses premiers rendez-vous. Désormais, l infirmière avise de manière ponctuelle ce médecin 23

24 de famille des consultations à l urgence de M. X. Pour éviter ces consultations en centre hospitalier, l infirmière a orienté M. X vers le service sans rendez-vous de la clinique de son médecin de famille lorsqu il ne peut pas le voir. Elle lui a aussi donné la liste des cliniques-réseau Québec qui peuvent le recevoir lorsque ce service de consultation n est pas ouvert et que le problème de santé de M. X ne nécessite pas l utilisation d un plateau technique et de spécialistes de l urgence. Pour Mme Y, un lien a été établi avec l infirmière du GMF afin d améliorer la relation entre Mme Y et son médecin de famille. L infirmière du programme Alliance a accompagné quelques fois Mme Y à ses rendez-vous médicaux afin de recréer le contact avec ce médecin et de faire de ces rendez-vous une habitude. Elle a également dirigé Mme Y vers la clinique MPOC de l IUCPQ qui pourra être jointe en cas de problèmes liés à ce diagnostic. Le travailleur social, en tant qu intervenant pivot, a rapproché ses suivis. L infirmière a aussi coordonné un plan d intervention commun en réunissant Mme Y et tous les intervenants concernés (travailleur social, intervenants des urgences, infirmière de la clinique MPOC). Ce plan d intervention vise, entre autres choses, la fréquentation d un seul service d urgence par Mme Y afin d améliorer le suivi. Ce plan a donc été diffusé à l ensemble des urgences concernées dans le but d orienter adéquatement Mme Y à l intérieur du réseau et d adopter une conduite commune et cohérente. Des résultats prometteurs M. X consulte maintenant régulièrement son médecin de famille. Les signes et les symptômes liés à une glycémie mal contrôlée ont diminué. Il ne s est rendu à l urgence que 17 fois en 2011 et 4 fois en La situation est plus difficile pour Mme Y. Ses visites à l urgence n ont que légèrement diminué, tout comme ses transports ambulanciers, mais les actions entreprises permettent aux partenaires d avoir un plan d action commun. De plus, un lien privilégié entre Mme Y et l infirmière du GMF assure un accès priorisé au médecin de famille que Mme Y fréquente plus assidûment. Les résultats des premiers GCS ayant complété douze mois au sein du programme Alliance sont prometteurs. Les visites sur civière à l urgence des centres hospitaliers ont diminué de 29 %, et celles ambulatoires, de 50 %. Les hospitalisations, quant à elles, ont diminué de 8 %. Les interventions en CSSS ont augmenté de 38 %, ce qui constitue peut-être un signe de décloisonnement entre les centres hospitaliers et les CSSS. Finalement, l un des principaux constats des infirmières et du gestionnaire du programme Alliance concerne l importance d avoir une vision globale du réseau de la santé pour travailler en partenariat. Pour certains usagers, tels les GCS, il faut parfois innover et apprendre à faire autrement les choses entre partenaires. Nous tenons à remercier tous les partenaires collaborant au programme Alliance. 24

25 Soins infirmiers L accessibilité aux soins : la contribution des infirmières des groupes de médecine de famille et des cliniques-réseau Québec Éric Tremblay, infirmier conseiller clinicien et chef de programme Déjà, en 2000, la Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux, mieux connue sous le nom de Commission Clair, considérait l accessibilité aux soins comme un des problèmes vécus dans l ensemble du réseau de la santé. En 2001, les cliniques médicales fournissaient 85 % des services de première ligne (Haggerty et autres, 2004). Ces services, aussi offerts par les centres de santé et de services sociaux (CSSS), sont considérés comme la porte d entrée du réseau de la santé. La création d un partenariat entre le secteur privé et le secteur public s est donc présentée comme un moyen pouvant favoriser l accessibilité aux soins. Une première contribution à l accessibilité : les groupes de médecine de famille Les groupes de médecine de famille (GMF) ont ainsi vu le jour en Un GMF constitue un regroupement de six à dix médecins de famille pratiquant ensemble en collaboration avec des infirmières provenant d un CSSS. Ces infirmières contribuent à la prise en charge des personnes inscrites au GMF. Le rôle de l infirmière en GMF consiste principalement à assurer le suivi conjoint des malades chroniques en collaboration avec le médecin de famille, notamment les personnes atteintes de diabète, d hypertension artérielle, de dyslipidémie et celles nécessitant de l anticoagulothérapie. L infirmière procède à l évaluation de l état de santé de ces personnes et détermine avec elles le plan d intervention approprié. Elle procède également à certains dépistages tel celui des déficits cognitifs. Elle assure aussi la surveillance clinique, donne des soins et des traitements. Selon les ordonnances collectives, elle entreprend des mesures diagnostiques et ajuste les médicaments tels la warfarine, l insuline, les antidiabétiques oraux ou les antihypertenseurs. De plus, l infirmière en GMF privilégie la promotion de la santé et la prévention des maladies en informant les usagers de l impact des habitudes de vie et de l importance de l autosoins 1. 1 L autosoins regroupe les «actions par lesquelles une personne prend des décisions et pose des gestes concrets pour prévenir la maladie ou faire face à ses problèmes de santé en vue d'améliorer son état.» Le grand dictionnaire terminologique de l Office québécois de la langue française. 25

26 Le rôle de l infirmière en GMF consiste principalement à assurer le suivi conjoint des malades chroniques en collaboration avec le médecin de famille. Le rôle de l infirmière en clinique-réseau consiste à procéder à l évaluation, à l orientation et à l information des usagers qui se présentent au service de consultations sans rendez-vous. Des difficultés d accessibilité malgré tout Malgré la création des GMF, une étude qualitative réalisée en 2005 auprès de 110 médecins de famille du territoire de la Capitale-Nationale révélait l existence de longs délais d attente pour un rendezvous avec un médecin de famille. Ce délai allait d un à trois mois et rendait les suivis intensifs difficiles. De longs délais d attente existaient aussi pour un traitement en deuxième ligne. En conséquence, pour obtenir une consultation en médecine familiale, les usagers devaient se rendre dans les cliniques sans rendez-vous (SRV) de première ligne ou à l urgence des hôpitaux. De plus, consulter un médecin de famille était plus difficile pour les usagers sans médecin de famille et d autant plus pertinent pour les usagers vulnérables. À cette époque, dans la région de la Capitale-Nationale, 24 % de la population était sans médecin de famille. Une seconde contribution à l accessibilité : les cliniques-réseau Québec Les délais d attente pour un rendez-vous avec un médecin de famille et pour un traitement en deuxième ligne subsistant malgré la création des GMF demandaient l instauration d une autre mesure. Ainsi, en 2007, le modèle des cliniques-réseau Québec (CRQ) était mis en place à l initiative du CSSS de la Vieille-Capitale, en collaboration avec l Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale- Nationale et le CSSS de Québec-Nord. Ce modèle vise en premier lieu à offrir aux usagers sans médecin de famille un accès à une équipe offrant des soins infirmiers et médicaux dans un lieu unique où le suivi épisodique est assuré. De plus, il permet l accès à des traitements de deuxième ligne ainsi que la prise en charge des usagers vulnérables par des médecins de famille partenaires de la clinique-réseau. Le modèle des CRQ est maintenant implanté dans cinq cliniques du territoire du CSSS de la Vieille- Capitale. Le rôle de l infirmière en clinique-réseau consiste à procéder à l évaluation, à l orientation et à l information des usagers qui se présentent au service de consultations SRV. L infirmière accueille l usager et procède à l évaluation de son état. Elle lui donne les soins et les traitements nécessaires. Si son état de santé requiert une intervention médicale, l usager est orienté vers le médecin du SRV selon l échelle de triage et de gravité de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Si l état de l usager ne nécessite pas une consultation médicale dans un court délai, l infirmière le dirige vers son médecin de famille. L infirmière peut également donner congé à l usager après l avoir informé de son état de santé et lui avoir remis un plan d intervention à court terme faisant mention des conseils infirmiers et des éléments de 26

27 surveillance appropriés. Enfin, dans le but de préserver la qualité des services lors de débordements, le personnel infirmier en clinique-réseau effectue le contrôle de l achalandage selon le cadre de gestion établi par le CSSS de la Vieille-Capitale et les cliniques concernées. L infirmière en clinique-réseau collabore avec tous les médecins de la clinique médicale en effectuant la liaison et la coordination entre ceux-ci et les services offerts dans le réseau. Ces activités de liaison sont rendues possibles grâce à un accès à des corridors de services privilégiés établis par le CSSS et les partenaires du réseau. De plus, l infirmière coordonne le processus d évaluation de l usager, de gestion de la liste d attente et de la prise en charge par les médecins des usagers vulnérables et sans médecin de famille. Des résultats révélateurs En juin 2011, une étude sur la satisfaction des usagers a été réalisée avec l aide du Questionnaire d appréciation des patients des soins infirmiers reçus. Cette étude cherchait à dresser un portait de l appréciation des soins infirmiers en GMF. Cent vingt questionnaires ont été remis aléatoirement aux usagers, et 35,8 % d entre eux y ont répondu. Les réponses étaient positives dans une moyenne de 96,3 %. En effet, les usagers se sont dits satisfaits ou très satisfaits des soins reçus. Au cours des 4 dernières années, les 5 CRQ ont donné annuellement en moyenne consultations SRV, soit 90 à 175 consultations par jour dans chaque clinique. Une autre étude réalisée en février 2011 révélait que 5 à 10 % des usagers recevaient leur congé sans avoir recours au service du médecin. Les CRQ disposent maintenant de près de 20 trajectoires d orientation formelles avec les médecins spécialistes. Depuis mars 2007, près de liaisons ont été réalisées. Enfin, depuis mars 2009, 7300 usagers vulnérables et sans médecin de famille ont été pris en charge. Le soutien aux infirmières Au CSSS de la Vieille-Capitale, un soutien administratif est offert aux infirmières des GMF et des CRQ par l entremise d un chef de programme qui assure également le rôle de conseiller clinicien. De plus, ces infirmières reçoivent un soutien pour le développement de leurs compétences professionnelles et cliniques qui s avère primordial pour satisfaire au profil attendu. Pour ce faire, un plan de formation standardisé initial et continu a été préparé. Il utilise divers moyens pédagogiques tels l autoapprentissage, une bibliothèque virtuelle, de l accompagnement, de la supervision directe et personnalisée, le tout selon les besoins individuels et collectifs des infirmières. Enfin, la Direction générale et la Direction des soins infirmiers du CSSS de la Vieille-Capitale soutiennent activement, par des démarches formelles auprès des instances politiques régionales et des tables de concertation de décideurs, les modèles des GMF et des CRQ. Conclusion Les gestionnaires et les médecins conviennent de l apport essentiel des rôles infirmiers en GMF et en CRQ basés sur une expertise clinique solide et avant-gardiste. Les infirmières des GMF et des CRQ ont développé une collaboration interdisciplinaire avec les médecins, et leur rôle est reconnu par les usagers. Finalement, le champ d exercice infirmier actuel, les activités réservées déterminées par la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé et les diverses ordonnances collectives permettent à l infirmière, grâce à une plus grande autonomie professionnelle, d assumer pleinement les rôles se trouvant au cœur des modèles des GMF et des CRQ. HAGGERTY, Jeannie, et autres (2004). Continuité et accessibilité des soins de première ligne au Québec : barrières et facteurs facilitants, Montréal, Centre hospitalier universitaire de Montréal, 32 p. 27

28 Soins infirmiers Un portail intranet pour optimiser le transfert des connaissances et la formation continue Barbara Harvey, conseillère clinicienne en soins infirmiers Plus de 720 infirmières, 349 infirmières auxiliaires et 4 infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne travaillent au CSSS de la Vieille- Capitale. Elles sont réparties entre une quarantaine d installations et travaillent sur trois quarts de travail, sept jours par semaine. Comme le développement des compétences s avère une priorité pour le CSSS (CSSS de la Vieille-Capitale, 2011), il devenait crucial pour la Direction des soins infirmiers (DSI) de moderniser l accompagnement et le soutien offerts aux infirmières pour assurer ce développement et le maintien des compétences nécessaires à la prestation de soins complexes. Il devenait également urgent de développer des moyens modernes de gestion et de transfert des connaissances. comme présenté lors d un précédent article dans le journal (Harvey, 2012). Parallèlement à ses travaux pour la structure de la section de la Direction des soins infirmiers du portail intranet, la DSI poursuit sa réflexion sur le contenu à y intégrer. Quatre axes principaux ont été déterminés. Le premier axe est constitué d un contenu informatif sur les nouveautés à la DSI et en soins infirmiers. Le deuxième axe regroupe tous les outils, les règles de soins, les ordonnances collectives, les protocoles et les programmes de soins de l établissement liés aux soins infirmiers. Le troisième axe permettra aux infirmières d accéder à de l information clinique validée. Cette information se présente sous forme d hyperliens, d apprentissage en ligne, de L utilisation des nouvelles technologies s avère un moyen incontournable dans la modernisation de la gestion et du transfert des connaissances chez les infirmières. En 2010, le Service des communications du CSSS de la Vieille-Capitale mettait en branle le processus d élaboration d un portail intranet. Pour la DSI, ce projet est apparu comme un moyen permettant d optimiser le transfert des connaissances et la formation continue. D ailleurs, la recension des écrits le prouve : l utilisation des nouvelles technologies s avère un moyen incontournable dans la modernisation de la gestion et du transfert des connaissances chez les infirmières capsules vidéo, d articles scientifiques et de présentations assistées par ordinateur. Les informations recherchées seront ainsi beaucoup plus accessibles, et la gestion et le transfert des connaissances, améliorés. Une telle plateforme informatique où l infirmière peut en tout temps accéder à un véritable carrefour d informations centralisées, à jour, standardisées et validées par la DSI simplifiera les recherches et réduira la perte de temps qu elles occasionnent, que ce soit sur 28

29 Une telle plateforme informatique où l infirmière peut en tout temps accéder à un véritable carrefour d informations centralisées, à jour, standardisées et validées par la DSI simplifiera les recherches et réduira la perte de temps qu elles occasionnent. Internet, à l aide d outils papier ou autres (Scharfe-Pretino et Von Bacho, 2006). Enfin, le quatrième axe représente le cœur de la section des soins infirmiers de ce portail intranet, soit un programme de formation continue qui vise à soutenir les infirmières dans leur développement professionnel. La DSI y précisera les compétences essentielles et requises à la pratique infirmière dans l établissement, à partir de la Mosaïque des compétences cliniques de l infirmière de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) (2009). Les éléments associés à chaque compétence et pour lesquels des critères de performance peuvent être établis permettront à l infirmière ainsi qu au gestionnaire d évaluer les acquis et la maîtrise de ces éléments. Un contenu éducationnel et des activités éducatives (article, vidéo, apprentissage en ligne, présentation assistée par ordinateur) seront déterminés afin de soutenir les infirmières dans l acquisition des éléments liés à ces compétences. Pour ce faire, l approche par compétences a été choisie comme orientation principale (Le Boterf, 2008 ; Le Boterf, 2010). Cette approche est de plus en plus utilisée dans le domaine des soins infirmiers (Centre hospitalier universitaire de Québec, OIIQ, etc.), et les écrits semblent démontrer son efficacité. Les groupes de médecine familiale et les cliniques-réseau Québec associés au CSSS de la Vieille-Capitale y ont déjà recours, et la DSI poursuit l objectif de l étendre aux autres secteurs de pratique. Les travaux pour la réalisation du portail intranet vont bon train. La DSI participe à plusieurs ateliers pour la réalisation de la page d accueil de la section de la DSI, la détermination de l arborescence informatique et l inventaire des contenus. Ces ateliers sont dirigés par l équipe organisationnelle responsable du portail intranet. La mise en ligne de ce portail est prévue en Il n en demeure pas moins que la DSI continuera la formation directement auprès des infirmières. Ce type de formation permet l échange entre les équipes et un membre de la DSI créant des occasions de saisir ce qui se vit au quotidien dans les équipes et de porter les préoccupations du personnel infirmier aux instances concernées. Les espaces professionnels créés par ces moments, si courts soient-ils, suscitent une mobilisation et une complicité professionnelles capables de recentrer les infirmières sur les rôles attendus et sur la qualité des soins, et atténuent l essoufflement et les conditions de pratique parfois difficiles et complexes du réseau de la santé. Ces espaces de soutien direct permettront également d accompagner les infirmières dans l appropriation du portail intranet. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2011). Plan stratégique de développement des ressources humaines, Québec, Le CSSS, 51 p. HARVEY, Barbara (2012). «La formation continue des infirmières : gage de qualité et de sécurité», TranSphère, vol. 8, n o 2, p LE BOTERF, Guy (2008). Repenser la compétence : pour dépasser les idées reçues : 15 propositions, Paris, Les Éditions d Organisation, 140 p. (Collection Ressources humaines). LE BOTERF, Guy (2010). Construire les compétences individuelles et collectives : agir et réussir avec compétences - les réponses à 100 questions, Paris, Les Éditions d Organisation, 288 p. (Collection Livre outils). ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2009). Mosaïque des compétences cliniques de l infirmière : compétences initiales, Westmount, L Ordre, 48 p. SCHARFE-PRETINO, Terri, et Stephanie VON BACHO (2006). Nursing Intranet Web Site: A Critical Communication Tool, Journal of Nursing Care Quality, vol. 21, n o 2, p

30 Soins infirmiers L infirmière et l infirmière auxiliaire : des partenaires indéniables pour l'évaluation et la surveillance clinique Nancy Cyr et Sandra Racine, conseillères cliniciennes en soins infirmiers Depuis l entrée en vigueur de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, les infirmières et les infirmières auxiliaires ont vu leur champ d exercice se définir davantage, et des activités réservées leur ont été attribuées. Depuis ces changements, l infirmière joue un rôle accru en matière de soins de santé, ce qui lui confère plus d autonomie professionnelle, notamment en matière d évaluation, de suivi et de surveillance clinique (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2003). Ainsi, l infirmière évalue le problème de santé à partir de son examen clinique pour établir, d une part, le portrait clinique de l usager et, d autre part, le niveau de gravité et d urgence de la situation. Elle détermine ensuite le suivi clinique à privilégier en collaboration avec l équipe soignante. Au soutien à domicile et en centre d hébergement, l infirmière peut compter sur une alliée très importante dans l exercice de ce rôle : l infirmière auxiliaire. En effet, l infirmière auxiliaire contribue d une façon très étroite à l évaluation et à la surveillance clinique des usagers. Contribuer signifie ici apporter une aide à l exécution d une activité réservée à un autre professionnel, dans ce cas, l infirmière. Prenons l exemple d un aîné en centre d hébergement présentant une exacerbation de son état pulmonaire. L infirmière auxiliaire contribue à l évaluation de cette personne en prenant les signes vitaux (respiration, tension artérielle, température, etc.) et en vérifiant son état de conscience. Ensuite, elle communique ses observations verbalement ou par écrit à l infirmière, lui donne son avis concernant les soins et les interventions appropriés et participe à l analyse de la situation. De son côté, l infirmière procède à l anamnèse 1 et à l examen de l appareil respiratoire (auscultation, etc.), intervient selon les besoins de la personne et détermine le suivi et l intensité de la surveillance clinique. Elle juge également si la situation nécessite un appel au médecin, si cela peut attendre à la prochaine visite médicale ou si un transfert en centre hospitalier s avère incontournable. Pour jouer son rôle de façon optimale, l infirmière auxiliaire doit maîtriser tous les paramètres d évaluation et de surveillance clinique qu elle est autorisée à mesurer. Des connaissances à jour et de bonnes pratiques guident son exercice au quotidien, notamment en ce qui concerne la mesure des signes vitaux et leurs particularités chez l aîné, ainsi que la façon de mesurer la douleur chez les personnes avec ou sans déficits cognitifs. L infirmière auxiliaire contribue également à l évaluation de l état de conscience, de l attention et des signes neurologiques, et de tous les signes et symptômes prédéterminés au plan thérapeutique infirmier. Pour sa part, l infirmière a la responsabilité d intégrer à sa pratique toutes les notions relatives à l évaluation et à la surveillance clinique. Pour faciliter cette intégration et la consolidation de ces nouvelles connaissances, la Direction 30 1 «Ensemble des renseignements recueillis [ ] auprès d'un patient ou de ses proches au sujet de ses antécédents médicaux et de l'histoire de la maladie pour laquelle il consulte.» Le grand dictionnaire terminologique de l Office québécois de la langue française.

31 des soins infirmiers du CSSS de la Vieille-Capitale, en partenariat avec la Direction de l hébergement, a mis en place une équipe de piliers cliniques ayant développé une expertise en matière d examen clinique. Ces piliers, présents au quotidien dans les milieux de travail, offrent la formation théorique, mais accompagnent également leurs collègues dans l application de cette théorie. Les piliers cliniques facilitent grandement le transfert des connaissances et le développement de l expertise en matière d évaluation et de surveillance clinique. Dans le même ordre d idées, la Direction des soins infirmiers, cette fois en collaboration avec la Direction du soutien à domicile, entreprendra sous peu la formation de piliers cliniques pour l évaluation et le suivi des aînés en perte d autonomie liée au vieillissement atteints de troubles cognitifs. Que ce soit au soutien à domicile ou en centre d hébergement, l infirmière et l infirmière auxiliaire doivent être bien au fait des signes atypiques chez les aînés, soit ceux qui ne sont pas propres à un état de santé particulier, mais qui témoignent d un problème de santé quelconque. Par exemple, les signes classiques d un infarctus consistent en une douleur rétrosternale (DRS), alors que les signes atypiques d une DRS chez l aîné sont la dyspnée, un délirium, une chute ou une perte d autonomie. Comme autre exemple, les signes et symptômes d une pneumonie sont une toux, des expectorations ou de la fièvre, tandis que les signes atypiques sont caractérisés par une faiblesse, de l apathie, une chute, une perte d autonomie ou un délirium. Qu elle soit à domicile ou en centre d hébergement, l infirmière auxiliaire doit reconnaître ces manifestations atypiques et les signaler rapidement à l infirmière afin que cette dernière puisse porter un jugement clinique sur la situation de santé de l aîné. Cette collaboration entre l infirmière et l infirmière auxiliaire est incontournable et passe nécessairement par une communication efficace. Selon Reinharz (2007), une telle communication n est possible que si chacun peut s exprimer sans crainte ou risque de malentendu, si les modes de travail et de communication s avèrent efficaces et organisés, si des rencontres formelles sont tenues, si les attentes sont claires, s il y a présence d échanges sur les champs d exercice respectifs, si les acteurs prennent conscience de leur interdépendance et, enfin, s il existe une compréhension, une connaissance, un respect et une confiance mutuels. Enfin, l organisation de travail doit permettre un partage des rôles optimal qui répond, en tout temps, au principe du bon professionnel pour le bon usager au bon moment. Ce principe permet d assurer une prestation de soins efficiente, efficace et sécuritaire. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2003). Guide d application de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, Montréal, L Ordre, 97 p. REINHARZ, Daniel, et autres (2007). La réorganisation des services de première ligne comme outil de changement des pratiques, Rapport de recherche, Québec, Université Laval, juin. 31

32 Soins infirmiers L infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne : un élément clé majeur Véronique Dion, Mélanie Gobeil et Christine Laliberté, infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne ; et Maryse Mathieu, conseillère clinicienne en soins infirmiers 1 re ligne Depuis 2008, le réseau de la santé peut compter sur une nouvelle ressource en soins infirmiers : l infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL). L IPSPL «exerce dans différents milieux cliniques, notamment dans les installations CLSC des CSSS, les [groupes de médecine de famille], les cliniques-réseau et les dispensaires en régions isolées. L'IPS en soins de première ligne donne des soins de santé à une clientèle ambulatoire tout au long du continuum de vie : nouveau-nés, enfants, adolescents, adultes, femmes enceintes et personnes âgées.» (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2012.) Présentement, quatre IPSPL pratiquent au CSSS de la Vieille-Capitale, plus précisément aux Services courants des CLSC de la Basse-Ville et de Limoilou. Pour exercer, l infirmière praticienne doit compléter une formation de deuxième cycle en sciences infirmières et en sciences médicales. Elle est autorisée à prescrire des tests diagnostiques, des médicaments et des traitements médicaux. Elle peut aussi effectuer des interventions invasives 1 ou présentant des risques de préjudice pour l usager. De plus, l infirmière praticienne de première ligne possède des connaissances et des compétences poussées en évaluation clinique, en recherche et en éducation à la santé. Par son mandat et ses rôles, elle augmente l'accès aux services de santé, favorise les stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie et, finalement, réalise plusieurs interventions qui améliorent la santé de la population (Québec, 2008). Les activités médicales de l IPSPL sont principalement liées à la gestion des problèmes de santé courants, au suivi des usagers souffrant de maladies chroniques ainsi qu'au suivi de grossesse (Québec, 2008). L IPSPL «exerce dans différents milieux cliniques, notamment dans les installations CLSC des CSSS, les [groupes de médecine de famille], les cliniques-réseau et les dispensaires en régions isolées. L'IPS en soins de première ligne donne des soins de santé à une clientèle ambulatoire tout au long du continuum de vie : nouveau-nés, enfants, adolescents, adultes, femmes enceintes et personnes âgées.» (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2012.) 32 1 Note de l éditeur : Selon Le grand dictionnaire terminologique de l Office québécois de la langue française, le terme invasif est un calque de l'anglais lorsqu'il qualifie un acte médical. En français, invasif signifie «qui est envahissant», comme une tumeur ou une infection. Il faut plutôt utiliser le terme effractif lorsqu il est question d un acte médical qui implique un passage à travers le revêtement cutané ou muqueux.

33 L IPSPL collabore avec presque tous les intervenants travaillant aux Services courants. Chacun assume pleinement son rôle en utilisant le maximum de ses compétences. Par exemple, au centre de consultation sans rendez-vous, l infirmière évalue l usager et procède aux interventions selon la raison de consultation. Si la situation dépasse son champ d exercice, elle consulte l IPSPL qui complète l évaluation et l intervention en procédant à un examen physique plus approfondi, en entreprenant des tests diagnostiques ou en prescrivant le médicament approprié. Si l IPSPL fait face à une situation clinique qui dépasse son champ d exercice, elle consulte le médecin, avec qui elle aura préalablement établi un partenariat, pour compléter l évaluation clinique. Voici quelques exemples de problèmes de santé courants que l IPSPL traite : Verrue simple ; Infection de l oreille ; Infection des voies respiratoires inférieures et supérieures ; Gastroentérite ; Infection urinaire ; Infection transmise sexuellement ; Traumatisme mineur d un membre ; Lombalgie simple. De plus, l IPSPL assure le suivi de malades chroniques. Elle leur prescrit les examens diagnostiques nécessaires et évalue leur réponse aux traitements pharmacologiques. Voici quelques exemples de maladies chroniques qui peuvent faire l objet d un suivi par l IPSPL : Diabète ; Hypertension artérielle ; Dyslipidémie ; Problèmes de santé mentale, comme l anxiété chronique ; Maladie pulmonaire obstructive chronique ; Asthme ; Maladie coronarienne. 33

34 Certaines situations exigent une orientation vers un médecin. Si son évaluation ne lui permet pas de déterminer clairement le problème de santé courant, si les critères pour entreprendre un traitement médical ne sont pas clairs ou si la situation dépasse ses compétences, l IPSPL se doit de demander une intervention médicale (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et Collège des médecins du Québec, 2008). Les activités médicales de l IPSPL sont principalement liées à la gestion des problèmes de santé courants, au suivi des usagers souffrant de maladies chroniques ainsi qu'au suivi de grossesse (Québec, 2008). La collaboration entre l infirmière praticienne et le médecin se concrétise en un seul but : améliorer les services aux usagers. Chacun doit se voir comme faisant partie intégrante de l équipe clinique. La construction d un lien de confiance et d un partage des responsabilités est essentielle. La relation établie entre l infirmière et le médecin fait appel aux compétences propres à chacun et à leurs compétences communes, «créant ainsi une force accrue d intervention qui ne pourrait découler du travail accompli par un seul professionnel.» (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et Collège des médecins du Québec, 2008.) Selon une étude canadienne portant sur le rôle de l IPSPL (Center for Nursing Studies et Institute for the Advancement of Public Policy, 2001), les principaux avantages de la pratique de collaboration entre l équipe médicale et l infirmière praticienne sont : Une augmentation de l accès aux services de santé pour la population ; Des soins de santé centrés sur l usager, notamment par des stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie ; Une qualité des soins supérieure menant à l amélioration de la santé des populations. Au CSSS de la Vieille-Capitale, cette collaboration interprofessionnelle s étend également à d autres programmes que les services de santé courants, comme la santé scolaire ou le Service intégré de dépistage et de prévention des infections transmissibles sexuellement ou par le sang. Enfin, le travail des IPSPL permet de prendre en charge davantage d usagers, plus particulièrement les patients orphelins (usagers sans médecin de famille), les enfants de 0 à 5 ans, les femmes enceintes et les patients issus de populations vulnérables. 34 CENTER FOR NURSING STUDIES et INSTITUTE FOR THE ADVANCEMENT OF PUBLIC POLICY (2001). The Nature of the Extended/Expanded Nursing Role in Canada: Final Report, St. John s (T.N.L.). ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2012). L infirmière praticienne spécialisée, [En ligne]. [ (Consulté le 19 octobre 2012). ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC et COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC (2008). Étendue des activités médicales exercées par l infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne, Montréal, L Ordre et le Collège, 30 p. QUÉBEC. Loi sur les services de santé et les services sociaux et d autres dispositions législatives : LRQ, chapitre S-4.2, à jour au 15 février 2008, [Québec], Éditeur officiel du Québec.

35 Soins Les infirmières infirmiers Connaissez-vous le Centre antipoison? Véronique Gross, inf., et Anne Letarte, inf., B. Sc. Des informations concises basées sur des données probantes pour traiter de façon optimale les intoxications. Assise, Anne Letarte, en compagnie de Véronique Gross. Depuis 1986, le Centre antipoison du Québec (CAPQ) est le seul service au Québec mandaté pour assurer un soutien téléphonique en toxicologie aigüe. Situé à Québec, il est administré par le CSSS de la Vieille-Capitale. Des infirmières et des médecins toxicologues composent principalement l équipe du CAPQ. Ils offrent un soutien 24 h sur 24 à la population et aux professionnels de la santé. De la prévention des intoxications aux analyses toxicologiques, leurs interventions visent à établir un diagnostic et à traiter l intoxication aiguë. En d autres mots, à sauver des vies Les chiffres parlent d eux-mêmes. En 2010, le CAPQ a traité cas d intoxication, dont 79 % provenaient du public et 21 %, de professionnels de la santé en clinique médicale, CLSC, CH, CHSLD, en milieu scolaire ou de travail et en santé publique. Les enfants de 0 à 5 ans représentent la clientèle la plus touchée par les intoxications. Parmi tous les appels 35

36 Le capq a célébré en 2011 son 25 e anniversaire. traités par le CAPQ, 71 % des personnes intoxiquées ont été soignées à domicile et 29 % en milieu hospitalier. Elles avaient été exposées aussi bien à des médicaments qu à des produits domestiques. Sans voir ni toucher Après une formation de sept semaines donnée par ses pairs et par les toxicologues, l infirmière peut traiter des appels de façon autonome. Après quelques années, elle pourra obtenir une certification en toxicologie clinique de l American Association of Poison Control Centers (AAPCC). Lors du traitement d un appel, l infirmière doit poser un jugement clinique et décider des interventions à poser sans voir ni toucher son client. Pour ce faire, elle doit connaître les données essentielles et pertinentes à recueillir et posséder des habiletés de communication. Heureusement, elle dispose de plusieurs outils, dont des bases de données et de références scientifiques informatisées et elle peut au besoin consulter un toxicologue. Pour agir, l infirmière a besoin d évaluer l état de la personne intoxiquée au moment où elle reçoit l appel. Elle veut déterminer les circonstances de l exposition au poison (délai, au domicile ou au travail, geste volontaire, etc.), préciser le produit impliqué et sa quantité (médicaments canadiens ou étrangers, produits ménagers ou industriels, gaz, plantes, champignons sauvages, animaux et insectes, etc.), et obtenir des données sur la personne (nom, âge, date de naissance, poids, antécédents pertinents et médication). Cette démarche est la même lorsque l appel provient d un professionnel. À la lumière des données obtenues, l infirmière est en mesure de poser un jugement clinique sur la situation du client. Elle recommande ensuite les interventions appropriées en s appuyant sur des guides de traitements élaborés par des spécialistes en toxicologie clinique et elle valide la compréhension et la satisfaction de son interlocuteur. Suivi en établissement Si l intoxication nécessite une évaluation médicale, l infirmière communiquera avec la personne responsable du triage au centre hospitalier pour lui annoncer l arrivée d un client et l informer des risques de toxicité, des effets de l intoxication et des interventions possibles. Si nécessaire, elle pourra transmettre rapidement des 36

37 recommandations à l unité de soins, que ce soit des posologies ou des protocoles d administration d antidotes. Comme une intoxication évolue dans le temps et que sa complexité et sa sévérité sont variables, l infirmière peut faire un suivi téléphonique auprès de l unité de soins. Cette relance s effectue au besoin sur tous les quarts de travail. Elle vise à confirmer l efficacité des interventions proposées et à suivre l évolution de l état de santé du patient. L infirmière s informe des signes et des symptômes qu il présente (état de conscience, signes vitaux, convulsions, arythmies, etc.), des traitements en cours et des résultats de laboratoire. À la lumière de ces renseignements, elle peut contribuer à l ajustement du traitement en collaboration avec le toxicologue et l équipe traitante. Ses communications avec le personnel soignant sont toujours sous le sceau de la confidentialité. Ces informations peuvent aussi servir à compléter des études en toxicovigilance qui permettent d identifier l émergence de nouvelles drogues ou les effets délétères répétitifs d un médicament. L infirmière du CAPQ s occupe aussi de la communication entre les directions régionales de santé publique ou l Institut national de santé publique et les centres hospitaliers d une région concernée. Les auteures Véronique Gross est infirmière CSPI (Certified Specialist in Poison Information). Anne Letarte est infirmière clinicienne, conseillère en soins infirmiers. Elles travaillent au CAPQ. Pour en savoir plus : et Aider Alexis 15 h 40 Alexis, 2 ans, s est empoisonné. Sa mère appelle au CAPQ parce qu il a bu une ou peut-être deux gorgées de combustible à fondue qui avait été transvidé dans une bouteille d eau. Comme ce produit contient du méthanol, un alcool très toxique qui peut causer la cécité, l infirmière détermine qu Alexis devra se rendre à l urgence. 15 h 50 L infirmière du CAPQ appelle au triage de l urgence pour annoncer l arrivée d Alexis, expliquer la toxicité, recommander des analyses de laboratoire et un dosage de méthanol une heure cinq après l ingestion. 18 h L infirmière rappelle à l urgence pour connaître les résultats des analyses. Alexis est asymptomatique. Le dosage de méthanol est de 9 mmol/l ; il devra donc recevoir du fomépizole, l antidote du méthanol. L infirmière propose aussi des contrôles d analyse aux quatre heures. 18 h 10 L infirmière envoie par télécopie la posologie du fomépizole. 23 h L infirmière rappelle pour connaître l évolution de l état de l enfant et les résultats des analyses. Alexis est toujours asymptomatique. Le dosage de méthanol est de 4 mmol/l et le gaz capillaire est normal. L équipe traitante pourra donc cesser l administration du fomépizole et libérer Alexis. 37

38 Quoi d autre? Besoins spirituels en centre d hébergement : de quoi parle-t-on? Bruno Bélanger et Cécile Charbonneau, agents de planification et de programmation au Centre Spiritualitésanté de la Capitale-Nationale 38 Dans une conjoncture laïque comme la nôtre, il n est pas facile pour le personnel d un établissement de santé de bien saisir ce que représentent la spiritualité et les besoins spirituels des usagers et de comprendre en quoi consiste, au moins globalement, le rôle de l intervenant en soins spirituels. En fait, lorsqu aucune demande religieuse explicite n est formulée (onction des malades, confession, communion, etc.), les membres du personnel font face à un défi de taille quand vient le temps de reconnaître les besoins spirituels et religieux des usagers et de les diriger vers un intervenant en soins spirituels. En effet, ces besoins ne s expriment pas de façon manifeste. Ils peuvent se présenter sous forme de grandes interrogations, de peurs difficiles à exprimer, d émotions plus ou moins fortes, de questions que les usagers n osent pas toujours poser, etc. (Charbonneau et Bélanger, à paraître). Lorsque les usagers sont en perte d autonomie globale ou atteints de troubles cognitifs, l expression de ces besoins devient plus difficile. Déceler ces besoins s avère alors encore plus complexe. Les travaux recensés dans le cadre de cette recherche proposent peu d indications sur les moyens concrets utilisés pour détecter ces besoins chez les usagers. Selon Grant (2004), la dimension spirituelle est souvent négligée dans la pratique, de sorte que les usagers dirigés vers un intervenant en soins spirituels le sont de façon peu systématique et à partir des affinités personnelles des professionnels. Également, Strang, Strang et Ternestedt (2002) ont observé que la plupart des infirmières reconnaissaient avec difficulté les besoins spirituels des usagers et considéraient donc comme important de recevoir de la formation à cet effet. L ensemble de ces constatations nous a conduits à explorer la façon d accroître, chez le personnel infirmier du réseau de la santé, la connaissance des diverses expressions de la spiritualité dans le contexte socioculturel actuel. À l automne 2011, nous avons proposé un projet de recherche visant à analyser l impact d une formation de six heures offerte au personnel intéressé de deux unités d un centre d hébergement. Cette formation portait sur la perception des besoins spirituels et religieux des résidents et du rôle de l intervenant en soins spirituels. Considérant qu une personne est admise en centre d hébergement au bout de son cheminement, il est apparu fort pertinent que cette formation offre des notions de base sur la spiritualité ainsi que sur les multiples expressions de la souffrance spirituelle, particulièrement en fin de vie. Description sommaire du projet Le projet a eu lieu au Centre d hébergement de Limoilou du CSSS de la Vieille-Capitale. La formation a été répartie en deux blocs de trois heures espacés de dix semaines de manière à favoriser l intégration de la matière transmise. Le 11 novembre 2011, 19 personnes ont participé à la première étape de formation et, le 7 février 2012, 11 d entre elles ont pu être présentes à la deuxième étape. Les participants ont rempli les trois mêmes questionnaires avant le début et à la toute fin de la formation. Nous aurions souhaité que tous participent aux deux blocs de formation mais, pour des motifs incontrôlables, huit participants n ont pas pu se présenter lors de la deuxième séance en février. Les analyses ont été effectuées uniquement avec les réponses de ceux qui ont participé aux deux séances.

39 Objectifs de la formation Définir les concepts généraux de spiritualité, de foi, de croyances et de religion. Sensibiliser les participants à l importance que revêtent les besoins spirituels et religieux des personnes et à la nécessité de répondre à ces besoins, notamment en fin de vie. Prendre conscience des principaux aspects de la souffrance spirituelle en fin de vie. Développer une meilleure connaissance du rôle de l intervenant en soins spirituels au sein d une équipe interdisciplinaire en centre d hébergement. Améliorer la capacité du personnel à reconnaître leur spiritualité ou certains éléments de leur expérience spirituelle. Prendre conscience que la spiritualité ne s impose pas de l extérieur, mais prend racine au cœur de la personne et s exprime de différentes façons (art, sport, engagement, littérature, etc.). Cette manière de voir la spiritualité a un impact majeur sur la capacité de la percevoir. Objectifs de la recherche Vérifier si la formation a pu modifier chez les participants : Leur perception des besoins spirituels et religieux des résidents et du rôle de l intervenant en soins spirituels et ce que représente la spiritualité pour eux ; Leur capacité à mieux reconnaître les résidents présentant des besoins spirituels. Les besoins spirituels peuvent se présenter sous forme de grandes interrogations, de peurs difficiles à exprimer, d émotions plus ou moins fortes, de questions que les usagers n osent pas toujours poser, etc. (Charbonneau et Bélanger, à paraître). Contenu de la formation Nous avons offert cette formation en travaillant à partir des questions et de l expérience des intervenants. Ainsi, nous souhaitions que l acquisition des connaissances se fasse à partir de leur réalité et de leur compréhension de la spiritualité et de la religion dans le concret de leur travail. Nous avons donc opté pour le travail en petites équipes. Les thèmes suivants ont été abordés : La vision de l être humain, tant du point de vue des grandes traditions spirituelles que de celui des soins de santé (bio-psycho-socio-spirituelle); La distinction de quatre concepts fondamentaux, souvent confondus dans la culture contemporaine, soit la foi, la religion, la spiritualité et les croyances ; L impact d une meilleure compréhension de ces concepts pour déceler les besoins des résidents ; L approfondissement des notions d expérience spirituelle, de souffrance spirituelle, de détresse spirituelle et de besoins spirituels à l aide de cas cliniques ; Les nombreux impacts de la maladie sur la dimension spirituelle de l être humain. Synthèse des résultats et évaluation Les évaluations recueillies à la suite de la formation indiquent que l ensemble de la démarche a permis aux participants une amélioration notable de la compréhension de la nature et de l amplitude des besoins spirituels des résidents en fin de vie et du rôle de l intervenant en soins spirituels. Certains ont admis que leur vision de la spiritualité avant la formation était marquée par leur perception de ce que la tradition catholique véhiculait dans 39

40 Les grandes conclusions du projet nous incitent à travailler pour mieux intégrer la spiritualité dans l ensemble des soins, notamment dans un contexte de fin de vie ou de fragilité. leur enfance. Nous avons aussi noté une certaine prise de conscience de la richesse et de l ampleur des questions d ordre spirituel pouvant surgir en fin de vie. L ensemble des interactions entre les formateurs et les membres du personnel ont souvent évolué, au cours de ces six heures, autour d une réflexion qui englobait l ensemble des soins (ou la philosophie globale des soins). En effet, aborder les questions spirituelles survenant en fin de vie revient aussi, d une certaine manière, à aborder les grandes questions qui touchent une institution comme un centre d hébergement. Quel sens donner à l ensemble de ces soins? Les soins sont-ils trop axés sur leur dimension physique? Quelle attention porter aux familles et aux amis des résidents? Comment habiter le milieu? Est-ce possible de faire autrement? Les soins spirituels ont, bien sûr, un accent individuel qui se traduit par des relations personnelles d accompagnement, mais la réflexion sur la dimension spirituelle de l être humain contraint constamment ceux et celles qui s y penchent à aborder les questions plus larges touchant le fait de vivre ensemble. Nous savons aujourd hui que la santé ne se résume pas à la prise d un médicament ou à une chirurgie. Elle est le fruit d un ensemble de variables allant d une alimentation saine à une vie équilibrée. De même, la santé spirituelle passe par un ensemble d éléments auxquels les services de soins spirituels doivent être attentifs. Les grandes conclusions du projet nous incitent à travailler pour mieux intégrer la spiritualité dans l ensemble des soins, notamment dans un contexte de fin de vie ou de fragilité. Pour cela, nous croyons qu il vaut la peine de mieux faire connaître au personnel ce que le service de soins spirituels entend par besoins spirituels en fin de vie, ses grands objectifs et les résultats escomptés. Il est également incontournable de mieux présenter le champ d action spécifique de l intervenant en soins spirituels de manière à mieux le situer au sein des équipes interdisciplinaires. Enfin, nous pensons que la réflexion amorcée dans le cadre de ce projet gagnerait à être poursuivie dans l ensemble du réseau des centres d hébergement. Nous remercions Mme Lise Bélanger, directrice adjointe de l hébergement au CSSS de la Vieille-Capitale, et M. Charles Dumas, intervenant en soins spirituels, pour avoir lancé la réflexion par la qualité de leurs questions. Nous remercions également Mme Bélanger pour son soutien organisationnel tout au long de la réalisation du projet. 40 CHARBONNEAU, Cécile, et Bruno BÉLANGER (2012). «Identification of Spiritual and Religious Needs of Terminally Ill Patients Receiving Palliative Home-Care». [À paraître dans Journal for the Study of Spirituality]. GRANT, Don (2004). Spiritual Interventions: How, When, and Why Nurses Use Them, Holistic Nursing Practice, vol. 18, n o 1, p STRANG, Susan, Peter STRANG et Britt-Marie TERNESTEDT (2002). Spiritual Needs as Defined by Swedish Nursing Staff, Journal of Clinical Nursing, vol. 11, n o 1, p

41 Quoi d autre? Les troubles de comportement en centre d hébergement : une réflexion sur les défis à relever et les stratégies gagnantes Nathalie Jauvin, Ph. D., chercheuse de l équipe RIPOST 1 ; Annie Levesque, M. Sc., professionnelle de recherche de l équipe GRIOSE-SM 2 ; et Alexandre Théberge, étudiant à la maîtrise en service social à l Université du Québec à Chicoutimi La mission première d un centre d hébergement consiste à offrir un milieu de vie agréable et sécuritaire aux personnes qui, en raison de leur perte d autonomie, et malgré le soutien de leur entourage, ne peuvent plus demeurer à domicile (CSSS de la Vieille-Capitale). Considérant que ce milieu de vie accueille, entre autres, des personnes atteintes de diverses pathologies ou de déficits, induisant dans certains cas des troubles de comportement, il va de soi que la question de la sécurité des résidents tout comme celle du personnel soignant méritent une attention. «Il faut traiter la personne, il faut s'occuper de la famille, mais je pense qu'il faut s'occuper aussi des intervenants.» Lors de la Semaine nationale de la santé mentale 2012, qui s est déroulée du 7 au 11 mai sous le thème de la sécurité, une table ronde tenue au CSSS de la Vieille-Capitale a permis de discuter de l importance de cette question en centre d hébergement. Durant cette activité, issue d une collaboration entre les équipes GRIOSE-SM et RIPOST, plusieurs aspects liés aux troubles de comportement en centre d hébergement ont été abordés à partir d échanges avec l auditoire : la situation actuelle, les problèmes rencontrés, les dimensions individuelles et organisationnelles en jeu et les pistes de solutions. Cet article propose de faire le bilan de cette activité à partir de deux dimensions qui se sont trouvées au cœur des discussions : les défis posés par la sécurité en centre d hébergement et les stratégies gagnantes de l intervention. Les défis Offrir des soins de manière sécuritaire fait partie du travail des intervenants 3 en centre d hébergement. Cependant, donner de tels soins à des personnes présentant des troubles de comportement représente un défi considérable. Les intervenants en centre d hébergement travaillent dans un contexte où les conditions physiques et mentales des résidents s alourdissent de plus en plus. Il ne faut pas oublier non plus que les troubles de comportement ne sont pas que violence et 1 Recherche sur les interrelations personnelles, organisationnelles et sociales du travail. 2 Groupe de recherche sur l intégration, l organisation des services et l évaluation en santé mentale. 3 Dans cet article, l appellation intervenants inclut tous les professionnels de la santé qui interviennent de près ou de loin auprès des résidents en centre d hébergement. 41

42 «[Les résidents présentant des troubles de comportement] ont droit à leur milieu de vie aussi, [ ] un milieu de vie que, nous, nous allons devoir peut-être un peu modifier pour [eux] [...] ils ont droit aussi à une approche peut-être un petit peu différente, ils sont juste un petit peu différents, tout simplement.» agressivité ; ils peuvent aussi survenir de manière passive telle l errance. Toutefois, peu importe le type de troubles de comportement, les intervenants doivent apaiser les tensions et réduire les impacts négatifs de ces troubles sur les autres résidents. Cela implique même parfois de gérer des situations où entrent en conflit les droits d un résident avec ceux d un autre. De plus, la diversité des problèmes combinée à la diversité des approches professionnelles peut rendre la gestion des troubles de comportement ardue et complexe. Cela donne parfois lieu à un véritable choc des cultures! Ainsi, les intervenants doivent constamment faire preuve d adaptation, ce qui demande considérablement d énergie. Le maintien de la sécurité de tous passe aussi par un climat de confiance entre les résidents et les intervenants, notamment lorsqu il s agit de procurer des soins personnels. Or, développer ce lien de confiance et cette connaissance de l autre demande du temps et surtout une stabilité, ce que rend difficile un contexte où le roulement de personnel s avère important : «C est apprendre à connaître la personne parce qu il faut toujours se dire qu une personne qui présente des troubles de comportement est en souffrance, il y a quelque chose qui provoque ça.» En somme, si travailler en centre d hébergement avec des personnes présentant des troubles de comportement demande indéniablement des efforts et de la souplesse de la part des intervenants, il existe, en contrepartie, plusieurs stratégies afin de prévenir les situations problématiques et de mieux encadrer les intervenants. Stratégies gagnantes Dans tous les cas, la meilleure solution demeure la prévention. Être proactif permet d éviter de constamment intervenir en réaction aux situations qui peuvent parfois dégénérer. Il s agit de «comprendre ce que la personne veut et [ ] pouvoir répondre à ce besoin-là avant que la personne nous le communique de façon agressive ou inadéquate.» Les stratégies visant la prévention se traduisent de plusieurs manières. La communication semble être une méthode très prisée afin de prévenir les situations particulières et d y faire face : «Je pense que la communication, c est un enjeu majeur [...] ça, à mon sens, ça ne coûte pas forcément très cher, [ce sont] des solutions que les équipes peuvent s offrir.» Dans le même ordre d idées, une bonne communication entre intervenants et gestionnaires apparaît primordiale afin de rassurer les intervenants quant à leurs décisions. Concrètement, la discussion entre employés de quarts de travail différents sous forme de rencontres cliniques et le transfert de connaissances, même à l aide de formulaires, sont considérés comme des formules gagnantes. 42

43 Parallèlement, la formation constitue aussi un élément clé de la prévention : «Les gens qui y travaillent [en centre d hébergement], il faut leur donner du support parce qu effectivement les besoins ne sont pas les mêmes [ ] le personnel a besoin aussi de plus de formations pointues.» Certains milieux développent par exemple des fonds réservés à la formation dans le but d outiller adéquatement chaque intervenant. À ce sujet, il semble que le «compagnonnage» constitue également une bonne technique afin d intégrer les concepts théoriques dans la pratique et les interventions. Quelques participants ont aussi insisté sur le peu d activités offertes aux résidents ou, encore, sur le manque de souplesse à l égard de l emploi du temps de certains résidents. Ces participants s interrogent d ailleurs sur les liens existant entre les troubles de comportement et la quantité de temps libre des personnes vivant en centre d hébergement. Peut-être y a-t-il lieu de mieux réfléchir à l adaptation de l environnement et de faire preuve de souplesse à l égard des besoins de ces personnes. Et qui est mieux placé pour connaître les besoins des résidents qu eux-mêmes, leur famille ainsi que les comités de résidents propres à ces institutions? Ces comités, par leur proximité avec les résidents, sont d ailleurs des sources d informations centrales pour la recherche de solutions et l adaptation des milieux de vie des résidents. Si les troubles de comportement peuvent constituer des tentatives d expression ou des moyens de communiquer un besoin ou un malaise, un milieu adéquat et des équipes de soins disposées à intervenir seront davantage en mesure d être à l écoute et de réagir aux complications, mais surtout de les prévenir. En résumé DÉFIS POUR LES INTERVENANTS Maintenir sa sécurité physique et mentale. S adapter à l alourdissement et à la diversité des problèmes de santé des résidents. Adapter les interventions au quotidien. Limiter les impacts des troubles de comportement sur les autres résidents. STRATÉGIES GAGNANTES La communication La formation L adaptation de l environnement La stabilité du personnel Le travail interdisciplinaire CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE. «Centres d'hébergement», [En ligne]. [ 43

44 est un journal au contenu professionnel écrit par des spécialistes dans leur domaine. Il s'adresse à des lecteurs intéressés par l'amélioration continue de la qualité et le développement des compétences et des connaissances. Diffusé à l'ensemble du personnel du CSSS de la Vieille-Capitale, il est aussi transmis aux partenaires du secteur de la santé et des services sociaux, de même qu'à ceux de l'enseignement et de la recherche. Équipe de production Jacques Beaulieu, coordonnateur de la gestion de la qualité, des risques et de la performance Marie-France Caron-Leclerc, réviseuse linguistique Nancy Cyr, conseillère clinicienne en soins infirmiers Dominique Ekker, agente d information, coordonnatrice de l'équipe de production Béatrice Eysermann, coordonnatrice du comité d éthique de la recherche Claire Gagnon, technicienne en communication Lise Lévesque, technicienne en administration Suzanne Péloquin, responsable du Service des communications est disponible sur le site Web du CSSS de la Vieille-Capitale : Si vous avez des commentaires ou des suggestions, communiquez avec nous. Courriel [email protected] Télécopieur Téléphone , poste Courrier Service des communications Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale 1, avenue du Sacré-Cœur Québec (Québec) G1N 2W1 Conformément à la Politique de développement durable du CSSS de la Vieille-Capitale, cette brochure est imprimée sur du papier 100 % recyclé, fabriqué au Québec.