La démographie médicale à l AP-HP

Transcription

1 1 ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS DIRECTION DE LA POLITIQUE MEDICALE DEPARTEMENT DES RESSOURCES HUMAINES MEDICALES La démographie médicale à l AP-HP Etat des lieux et prospectives à l horizon 2020 Projet pour le plan stratégique S. PONTONE 1 et P. MAURY 2 1 Silvia PONTONE : Praticien hospitalier à l hôpital Robert Debré, chargée de mission à la DPM et chercheur-associé à l INED (Unité de recherche 5 : Mortalité, Santé, Epidémiologie) 2 Pascal MAURY : Chef du bureau des effectifs et études prévisionnelles à la DPM

2 2 Liste des abréviations PU-PH : MCU-PH : PHU : CCA : AHU : PH : PH-TP : PH-TPA : PH-FU : PC : PAC : ASSH : ETP : professeur des universités praticien hospitalier maître de conférences praticien hospitalier praticien hospitalo-universitaire chef de clinique assistant assistant hospitalo-universitaire praticien hospitalier praticien hospitalier à temps plein praticien hospitalier à temps partiel praticien hospitalier avec fonction universitaire (ceci concerne les praticiens hospitaliers ayant un poste d enseignement dans une faculté de pharmacie) praticien contractuel praticien adjoint contractuel assistant hospitalier équivalent temps plein

3 AVANT-PROPOS 3

4 4 Les études démographiques conduites au cours des années 90 ont sensibilisées les pouvoirs publics au risque démographique à partir de C est dans ce cadre que l AP-HP a souhaité éclairer ses deux derniers plans stratégiques par une étude de la démographie médicale. Le premier rapport réalisé en prévoyait des difficultés à venir en anesthésie réanimation et en anatomie et cytologie pathologiques mais était confiant sur les perspectives de renouvellement des effectifs dans les autres disciplines jusqu en Le second rapport réalisé en prenait acte des mesures correctrices engagées par les pouvoirs publiques visant à atténuer les évolutions attendues de la démographie médicale (constitution de filières pour l anesthésie réanimation, la pédiatrie et la gynécologie obstétrique, augmentation du numerus clausus à partir de l an 2000, mesures diverses incitant les médecins à prolonger leur activité, ouverture du plein exercice de la médecine pour les médecins à diplôme non européen, expérimentations de coopération entre professionnels de santé et transferts de compétences etc.). Mais ce rapport soulignait que ces diverses mesures correctrices, prises tardivement, ne permettaient pas d enrayer la diminution attendue à partir de Alors que les deux précédents rapports qui se situaient dans le cadre de prévisions à moyen terme, n introduisaient pas de contraintes fortes sur les plans stratégiques, le présent document qui couvre la période 2010 à 2020, et en particulier présente des constats qui ne peuvent être ignorées dans le cadre du plan stratégique en cours d élaboration. Cette démarche menée par l AP-HP depuis 10 ans s inscrit dans les recommandations du dernier rapport annuel 2009 de la Cour des Comptes dans le chapitre consacré aux personnels des établissements publiques de santé 5. Celle-ci insiste en particulier sur la nécessité «de disposer d une bonne connaissance de la situation des personnels hospitaliers et d analyses prospectives pertinentes indispensables pour faire évoluer l offre de soins, asseoir les dispositifs de Gestion Prévisionnelle des Emplois, des Effectifs et des Compétences (GPEEC), ou présider à une politique de recrutement et de formation adaptée». 3 PONTONE S. Rapport sur la démographie des médecins à l AP-HP : Données actuelles et prospectives à l horizon Paris, Direction de la Politique Médicale, Assistance Publique Hôpitaux de Paris. 65 p., janvier MAURY P, PONTONE S. La démographie médicale à l AP-HP : Etat des lieux, prospectives et propositions d action ; Plan stratégique Rapport de la Direction de la Politique Médicale à la CME de l'assistance Publique - Hôpitaux de Paris. Paris, 81 p., octobre Rapport annuel de la Cour des Comptes, février personnels-etablissements-publics-de-sante.pdf

5 5 Ce document s est enrichi par rapport aux précédents d informations plus complètes sur les flux d entrées dans le corps médical en prenant en compte non seulement les diplômés issus du cursus universitaire francilien mais aussi les flux migratoires inter régionaux et internationaux. Grâce à la connaissance de la situation démographique régionale, il permet de mieux estimer les perspectives de recrutement de l AP-HP au regard des besoins des autres établissements de santé et du secteur libéral. Conformément aux projections démographiques publiées depuis plus de quinze ans 6, 7, 8, 9, 10 et confirmées très récemment 11, la période qui s ouvre va être marquée par une baisse généralisée des effectifs médicaux et de la densité médicale. Ainsi, la densité médicale dans la région Ile-de-France serait réduite de 20 à 25% à sa période la plus basse en Le nouveau plan stratégique ne peut ignorer ce contexte démographique auquel l AP-HP ne pourra se soustraire en raison de l importance de ses effectifs et de son poids comme centre formateur et dispensateur de soins. Il se situe en effet pour la première fois dans le cadre d une raréfaction des ressources humaines médicales. L identification des ressources médicales actuelles et futures est un critère important pour apprécier la capacité de l institution à s adapter aux évolutions de la demande de soins et à mettre en œuvre ses orientations, notamment concernant le développement de certaines activités médicales. 6 PONTONE S, BROUARD N, MOULIN J, DESMONTS JM. Vers un manque d anesthésistes réanimateurs en France : de combien et quand? Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : PONTONE S, MEYOHAS J. Les anesthésistes réanimateurs de l AP-HP ; Analyse démographique descriptive et prévisionnelle. Rapport à la Direction des Affaires Médicales, AP-HP, juin 1993, 31 pages. 8 PONTONE S. Evolution des effectifs de praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs dans les prochaines années. Vers une crise? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : VILAIN A. Médecins : une baisse programmée des effectifs entre 2004 et Informations Rapides, SESI, N 96, mars PONTONE S. Un modèle expérimental d analyse et de projection démographiques : L anesthésie réanimation, la gynécologie obstétrique, l ophtalmologie et la radiologie. Actes des VI es Assises Hospitalo- Universitaires du 21 octobre 1999 consacrées à la démographie médicale, Nancy. Gestions Hospitalières 2000 ; N 401 : ATTAL-TOUBERT K, VANDERSCHELDEN M. La Démographie médicale à l horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et Résultats, n 679, Drees, février 2009.

6 6 PREMIERE PARTIE : LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE NATIONAL ET REGIONAL

7 7 I - LES EFFECTIFS MÉDICAUX EN FRANCE MÉTROPOLITAINE L analyse des effectifs médicaux et de leur évolution en France métropolitaine et en Île-de-France a été réalisée à partir des données du Conseil National de l Ordre des Médecins 12, 13, en raison de la plus grande fiabilité des données notamment pour certaines spécialités 14 comparée à celles du fichier Adeli dit «redressé» de la Direction de la Recherche, des Études, de l Évaluation et des Statistiques (Drees). Les travaux de recherche qui visent à une meilleure estimation des effectifs médicaux 15 sont essentiels car ils conditionnent en particulier la qualité de l estimation des besoins de formation des médecins. Il est urgent que le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) soit opérationnel pour assurer la fiabilité des données. Depuis 2004, le Conseil national de l Ordre des médecins publie par spécialité que les effectifs de médecins en activité régulière en excluant ainsi les médecins ayant une activité intermittente. C est pour cette raison que l évolution des effectifs n est présentée qu à partir de l an 2000, première année où nous disposions de ces données jusqu au 31 décembre Pour mémoire, le tableau 1 bis retrace l évolution des effectifs en activité globale (activité régulière et intermittente réunie) jusqu au 31 décembre 2005 en France métropolitaine. La France métropolitaine comporte médecins en activité régulière au 31 décembre 2007 dont spécialistes hors médecine générale (tableau 1). La densité médicale est de 320 médecins pour habitants (tableau 2). Celle-ci était de 206 en Ainsi, depuis plus de 25 ans, la densité médicale s est accrue de 44%. L évolution des effectifs nationaux entre 2000 et 2007 se caractérise par une croissance ralentie de 0,9% par an alors qu elle était encore de 2,5% entre 1989 et Les spécialistes (hors médecine générale) représentent 52% de l ensemble des médecins. Ils sont désormais majoritaires alors qu ils ne représentaient que 48% en En effet, la baisse du numerus clausus a favorisé la démographie des spécialistes au détriment de la médecine générale 12 Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2008, étude n 41, CNOM, 160 p. 13 Démographie médicale française : situation au 1 er janvier 2001, étude n 34, CNOM, 95 p. 14 PONTONE S., BROUARD N., SCHERPEREEL P., BOULARD G., ARDUIN P. Les médecins anesthésistes réanimateurs en France en Premiers résultats de l enquête démographique nationale CFAR SFAR INED. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 21 : 1-28, BROUARD N., PONTONE S., SCHERPEREEL P. Modeling Multisite Activity from Occupational Surveys: Deducing the Number of Anesthesiologists from a Count of Anesthesiology Posts in France. Mathematical Population Studies, 2007, 14:2,

8 8 avant qu elle ne soit reconnue comme spécialité à part entière à partir de La croissance a été de 3,7% par an pour les spécialistes contre 1,8% pour la médecine générale entre 1980 et Sur la période plus récente, 2000 à 2007, la progression moyenne des effectifs médicaux de 0,9% l an masque des disparités importantes entre les spécialités médico-chirurgicales en raison de l absence de régulation fine des flux de formation pour chacune d entre elle. Ainsi, la progression des spécialités chirurgicales est plus importante (1,4% par an) que la moyenne tout comme celle des biologistes (1,5%), celle des psychiatres se situant à un taux intermédiaire (1,2%). Par ailleurs, à l intérieur de chaque groupe de spécialités, on observe des variations tout aussi importantes. Par exemple en chirurgie, on observe une progression annuelle des effectifs de 17% en chirurgie infantile, de 15,3% en chirurgie plastique et reconstructrice et de 13,3% en urologie pour une progression moyenne de 1,4% par an de l ensemble des spécialités chirurgicales. A contrario, les effectifs de la stomatologie et ceux de la chirurgie ORL et cervico-faciale sont en diminution respectivement de 2,6% et 0,5% par an. Parmi les spécialités médicales, la pédiatrie et l anesthésie réanimation qui ont fait l objet jusqu à ce jour d une régulation de leur flux de formation par la mise en place d une filière spécifique au concours de l internat qualifiant puis à l examen classant national (ECN) ont une progression de leurs effectifs supérieure à la moyenne de l ensemble des spécialités médicales (1,2 et 1,3% par an respectivement). A l inverse, d autres disciplines présentent déjà une croissance nulle (la dermatologie et la rhumatologie) ou très faible (la médecine physique réadaptation et la médecine du travail), voire une diminution de leurs effectifs : la médecine interne (-0,6%) et la psychiatrie de l enfant et de l adolescent (-0,9% par an) alors que la psychiatrie de l adulte progresse de 1,2% par an.

9 9 TABLEAU 1 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE REGULIERE EN FRANCE METROPOLITAINE ENTRE 2000 ET 2007* Effectifs en activité régulière Effectifs en activité régulière Taux de variation annuel Spécialités médicales Anatomie et Cytologie Pathologiques ,3% Anesthésie-Réanimation ,2% Biologie Médicale ,5% Cardiologie et Maladies vasculaires ,0% Dermatologie et Vénéréologie ,0% Endocrinologie et Métabolisme ,2% Gastro-entérologie et Hépatologie ,8% Génétique médicale ,5% Gériatrie Gynécologie médicale et Obstétrique ,8% Gynécologie Médicale Hématologie ,1% Médecine du travail ,3% Médecine Générale (MG) et spécialité MG ,5% Médecine Interne ,4% Médecine Nucléaire ,8% Néphrologie ,8% Neurologie ,3% Neuro-Psychiatrie ,9% Oncologie Hématologique Oncologie Médicale ,6% Radiothérapie et Onco-radiothérapie ,9% Pédiatrie ,3% Pneumologie ,1% Psychiatrie ,2% Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ,9% Radiodiagnostic et imagerie médicale ,7% Radiodiagnostic et radiothérapie ,0% Réanimation Médicale Recherche Médicale ,1% Médecine physique et de Réadaptation ,2% Rhumatologie ,0% Santé publique et Médecine sociale ,4% Total spécialités médicales ,9% Spécialités chirurgicales Chirurgie de la Face et du Cou Chirurgie Maxillo-faciale Chirurgie Viscérale et Digestive ,9% Chirurgie Générale ,6% Chirurgie orthopédique ,7% Chirurgie infantile ,0% Chirurgie plastique reconstructrice ,3% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ,5% Chirurgie urologique ,3% Chirurgie vasculaire ,0% Gynécologie-obstétrique ,3% Neuro-chirurgie ,0% Ophtalmologie ,1% ORL et chirurgie cervico faciale ,5% Stomatologie ,6% Total spécialités chirurgicales ,4% Total ,9% * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 34, 95 p. * Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 41, 160 p.

10 10 TABLEAU 1 BIS : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE GLOBALE EN FRANCE METROPOLITAINE ENTRE 1989 ET 2005* Spécialités médicales Effectifs Effectifs Effectifs Effectifs Taux de variation annuel Taux de variation annuel Anatomie et cytologie pathologique humaine ,8% 0,8% Anesthésie-Réanimation ,9% 1,9% Biologie Médicale ,3% 2,5% Cardiologie et Maladies vasculaires ,6% 1,9% Dermatologie et Vénéréologie ,6% 0,7% Endocrinologie et Métabolisme ,7% 3,3% Gastro-Entérologie ,7% 1,5% Génétique médicale ,8% Gériatrie Gynécologie et Obstétrique ,4% Gynécologie Médicale Hématologie ,2% Médecine du travail ,5% 1,5% Médecine Générale ,5% 0,7% Médecine Interne ,9% 0,5% Médecine Nucléaire ,1% Néphrologie ,3% 5,1% Neurologie ,6% 3,3% Neuro-Psychiatrie ,1% -13,8% Oncologie Hématologique Oncologie Médicale ,8% 4,2% Oncologie radiothérapique ,4% 3,7% Pédiatrie ,7% 1,8% Pneumologie ,4% 2,1% Psychiatrie ,8% 1,6% Psychiatrie Option Enfant Adolescent ,8% -0,9% Radiodiagnostic ,8% 1,9% Radiologie et imagerie ,6% -7,1% Réanimation Médicale Recherche Médicale ,6% 0,0% Rééducation et réadaptation fonctionnelle ,2% 0,5% Rhumatologie ,1% 0,5% Santé Publique ,0% 4,1% Total spécialités médicales ,1% 1,1% Spécialités chirurgicales Chirurgie générale, digestive et viscérale ,2% -2,9% Chirurgie orthopédique ,6% 4,3% Chirurgie infantile ,7% Chirurgie plastique reconstructrice ,1% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ,9% Chirurgie urologique ,4% 18,0% Chirurgie vasculaire ,7% Gynécologie-obstétrique ,8% 2,3% Neuro-chirurgie ,0% 3,1% Ophtalmologie ,4% 0,6% ORL ,2% 0,2% ORL et chirurgie cervico-faciale Stomatologie ,1% -2,2% Total spécialités chirurgicales ,2% 1,2% Total ,1% 1,1% * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 34, 95 p. * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 38, 141 p. * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 39, 141 p.

11 11 TABLEAU 2 : DENSITE DE MEDECINS POUR HABITANTS EN METROPOLE ET EN ILE-DE-FRANCE EN 2007* France métropolitaine Ile-de-France Rapport des Spécialités médicales Effectifs Densité médicale Effectifs Densité médicale densités Ile-de- (activité régulière) pour habitants (activité régulière) pour habitants France / Métropole Anatomie et cytologie pathologique humaine , ,2 1,4 Anesthésie-Réanimation , ,2 1,1 Biologie Médicale , ,1 1,5 Cardiologie et Maladies vasculaires , ,4 1,3 Dermatologie et Vénéréologie , ,1 1,5 Endocrinologie et Métabolisme , ,5 1,5 Gastro-entérologie et Hépatologie , ,5 1,3 Génétique médicale 190 0,3 59 0,5 1,7 Gériatrie 547 0, ,2 1,4 Gynécologie médicale et Obstétrique , ,2 1,6 Gynécologie Médicale , ,3 1,8 Hématologie 247 0,4 84 0,7 1,8 Médecine du travail , ,5 1,2 Médecine Générale , ,8 1,0 Médecine Interne , ,0 1,6 Médecine Nucléaire 537 0, ,1 1,2 Néphrologie , ,3 1,2 Neurologie , ,9 1,3 Neuro-Psychiatrie 257 0,4 69 0,6 1,4 Oncologie Hématologique 13 0,0 4 0,0 1,6 Oncologie Médicale 612 1, ,6 1,6 Radiothérapie et Onco-radiothérapie 647 1, ,3 1,2 Pédiatrie** , ,3 1,5 Pneumologie , ,6 1,1 Psychiatrie , ,9 1,6 Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent , ,9 1,5 Radiodiagnostic et imagerie médicale , ,1 1,2 Radiodiagnostic et radiothérapie 114 0,2 40 0,3 1,9 Réanimation Médicale 99 0,2 39 0,3 2,1 Recherche Médicale 14 0,0 7 0,1 2,7 Médecine physique et de Réadaptation , ,5 0,9 Rhumatologie , ,4 1,3 Santé publique et Médecine sociale , ,6 1,5 Total spécialités médicales , ,2 1,2 Spécialités chirurgicales Chirurgie de la Face et du Cou 2 0,0 0 0,0 0,0 Chirurgie Maxillo-faciale 67 0,1 12 0,1 1,0 Chirurgie Viscérale et Digestive 653 1, ,0 1,0 Chirurgie Générale , ,3 1,1 Chirurgie orthopédique , ,6 1,1 Chirurgie infantile 202 0,3 45 0,4 1,2 Chirurgie plastique reconstructrice 685 1, ,9 1,7 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 260 0,4 75 0,6 1,5 Chirurgie urologique 833 1, ,4 1,0 Chirurgie vasculaire 448 0,7 76 0,7 0,9 Gynécologie-obstétrique** , ,1 1,2 Neuro-chirurgie 386 0,6 80 0,7 1,1 Ophtalmologie , ,9 1,4 ORL et chirurgie cervico-faciale , ,3 1,4 Stomatologie , ,1 1,7 Total spécialités chirurgicales , ,9 1,3 Total , ,1 1,2 * Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 41,,160 p. * Insee Recensement de la population (1990, 1999), Insee Estimations de la population au 1 er janvier 2007 ** : La densité médicale des pédiatres est calculée sur la population de moins de 15 ans, celle des gynéco-obstétriciens sur la population des femmes de 15 ans et plus.

12 12 II - LES EFFECTIFS MÉDICAUX EN ÎLE-DE-FRANCE L Île-de-France compte médecins en activité régulière dont généralistes et autres spécialistes au 31 décembre 2007 (tableau 3). La densité médicale régionale est de 383 médecins, soit une densité supérieure à la moyenne nationale de 20% (tableau 2). Elle était supérieure de 50% en De façon remarquable, les spécialistes y sont majoritaires avec 59% des effectifs médicaux contre 52% en France métropolitaine. On note en Île-de- France une amplification du phénomène de déséquilibre démographique entre généralistes et spécialistes décrit précédemment au niveau national. La densité médicale en Île-de-France est supérieure à la moyenne nationale pour l ensemble des spécialités à l exception notable de la médecine physique et rééducation fonctionnelle que nous avions déjà pointée en 2002 mais également de la chirurgie vasculaire qui n était pas concernée en Comme pour les autres régions, cette densité moyenne recouvre d importantes disparités entre Paris et les autres départements. Alors que jusqu en 2000 encore, le rythme de progression de l ensemble des médecins en Île-de-France était comparable à celui de la France métropolitaine, il a depuis décroché de 1,5% à 0,4% par an contre 0,9% par an pour la France métropolitaine de 2003 à Ceci est la conséquence directe de la réduction drastique du nombre de postes au concours de l internat en Ilede-France au profit des autres régions françaises que nous développons dans le chapitre consacré aux flux de formation. Depuis 2008, la densité médicale nationale amorce sa baisse. Celle-ci est nettement plus prononcée en Île-de-France qui présente désormais un grand nombre de spécialités en régression démographique. - En chirurgie, sont particulièrement touchées la stomatologie (-4,6% par an), l ORL (-3%),) et l ophtalmologie (-1,3%), et dans une moindre mesure, l orthopédie (+0,8%) et la chirurgie vasculaire (+1,3%). - En médecine : la médecine interne (-1,9%), la psychiatrie de l enfant et de l adolescent (-1,5%), la médecine générale (-1,4%), la cardiologie, la dermatologie et la gastro-entérologie (-0,8%), la rhumatologie et la radiologie (-1%). A contrario, certaines spécialités enregistrent des progressions extrêmement fortes telles que la chirurgie infantile (+30,5% par an), l urologie (+28%), la chirurgie thoracique cardio-vasculaire (+25,4%), la neurologie (2,7%), la néphrologie (2,5%), la pneumologie (2,1%), l oncologie médicale (5,5%), la santé publique et la médecine sociale (4,%).

13 13 Pour les spécialités émergentes, telles que la génétique médicale et l hématologie, les taux de progression atteignent encore respectivement 6,9% et 6,1% par an contre 32% et 18% par an entre 1997 et L Île-de-France totalise ainsi le tiers des effectifs nationaux. Ces dynamiques démographiques contrastées en Île-de-France témoignent de l absence de régulation entre les disciplines au sein de la région qui favorise ainsi le libre choix des internes.

14 14 TABLEAU 3 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE REGULIERE EN ILE-DE-FRANCE ENTRE 2003 ET 2007* Effectifs en activité régulière Effectifs en activité régulière Taux de variation annuel Spécialités médicales entre 2003 et 2007 Anatomie et Cytologie Pathologiques ,6% Anesthésie-Réanimation ,3% Biologie Médicale ,3% Cardiologie et Maladies vasculaires ,8% Dermatologie et Vénéréologie ,8% Endocrinologie et Métabolisme ,3% Gastro-entérologie et Hépatologie ,8% Génétique médicale ,9% Gériatrie Gynécologie médicale et Obstétrique ,1% Gynécologie Médicale Hématologie ,1% Médecine du travail ,7% Médecine Générale (MG) et spécialité MG ,4% Médecine Interne ,9% Médecine Nucléaire ,1% Néphrologie ,5% Neurologie ,7% Neuro-Psychiatrie ,4% Oncologie Hématologique Oncologie Médicale ,5% Radiothérapie et Onco-radiothérapie ,0% Pédiatrie ,6% Pneumologie ,1% Psychiatrie ,0% Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ,5% Radiodiagnostic et imagerie médicale ,0% Radiodiagnostic et radiothérapie ,9% Réanimation Médicale Recherche Médicale 6 7 5,1% Médecine physique et de Réadaptation ,2% Rhumatologie ,4% Santé publique et Médecine sociale ,0% Total spécialités médicales ,4% Spécialités chirurgicales Chirurgie de la Face et du Cou Chirurgie Maxillo-faciale Chirurgie Viscérale et Digestive ,9% Chirurgie Générale ,8% Chirurgie orthopédique ,8% Chirurgie infantile ,5% Chirurgie plastique reconstructrice ,3% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ,4% Chirurgie urologique ,0% Chirurgie vasculaire ,3% Gynécologie-obstétrique ,0% Neuro-chirurgie ,4% Ophtalmologie ,3% ORL et chirurgie cervico faciale ,0% Stomatologie ,6% Total spécialités chirurgicales ,2% Total ,4% * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 37, 148 p. * Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 41, 160 p.

15 15 SECONDE PARTIE : LA DEMOGRAPHIE A L AP-HP

16 I. Les effectifs médicaux et leur évolution par grade et par spécialité 16

17 17 L analyse des effectifs médicaux à l AP-HP a été réalisée à partir des données issues de la base de rémunération du personnel (GIPSIE-PAYE) au 31 décembre des années 1997 et L AP-HP employait médecins en 2007 contre en Si l on observe une stabilité des effectifs globaux de 1997 à 2007 (0,09% par an), l analyse par statut montre en revanche une profonde modification de la structure des emplois (tableau 4). Les emplois hospitalo-universitaires sont restés inchangés sur cette période, mais on observe un léger accroissement du nombre de PU-PH (+ 49 emplois) et une baisse équivalente du nombre de CCA-AHU. Les effectifs de praticiens hospitaliers se sont accrus de 4,2 % par an depuis 10 ans, soit une augmentation cumulée de 879 praticiens hospitaliers temps plein et de 118 praticiens hospitaliers temps partiel. De même, on note une progression de 20,5% par an des emplois de praticiens contractuels, soit 570 emplois de plus, qui a pour corollaire une baisse importante des effectifs de praticiens attachés ( médecins ou 2,2% par an). Cette tendance qui s est encore accélérée entre 2002 et 2007 rapproche la structure des emplois médicaux de l AP-HP de la moyenne des CHU français. Exprimés en équivalents temps plein, les effectifs médicaux passent de en 1997 à en 2007, soit une progression de 0,8% par an au cours de la période. Cette augmentation des équivalents temps plein de 538 entre 1997 et 2007 marque cependant un déficit en équivalent temps plein réellement disponible en raison de la mise en place de l ARTT des personnels médicaux (intégration de la garde dans le temps de travail et octroi de 20 jours de RTT par équivalent temps plein) à partir de 2002.

18 18 TABLEAU 4 : EVOLUTION DES EFFECTIFS MEDICAUX A L AP-HP ENTRE 1997 ET 2007* Grades Effectifs 1997 Effectifs 2002 Effectifs 2007 Taux de variation annuel PUPH ,47% MCU-PH ,07% PHU-CCA-AHU ,55% Total HU ,03% PH ,36% PH partiel ,31% Total PH ,20% ASSH ,05% PAC ,79% Praticiens contractuels ,52% Praticiens attachés ,20% Total autres praticiens ,21% TOTAL ,09% Demi-journées ** ,10% (*) Effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année (**) Le nombre de vacations pour l'année 1997 n'a pas été renseigné en raison de la modification intervenue depuis dans le décompte du temps médical des praticiens attachés

19 19 1. LES PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Les effectifs de PU-PH ont légèrement augmenté depuis 1997 pour atteindre en 2007, soit une progression de 0,5% par an (tableau 5). Les disciplines médicales, avec 511 PU-PH totalisent 47,6% des effectifs, la chirurgie, 20,6% (221 postes) et la biologie, 19% (204 postes). Malgré quelques évolutions marginales, on constate une grande stabilité de la répartition des postes entre les disciplines en faveur de la santé publique (+3,5% par an), la psychiatrie (+3,4% par an), l anesthésie réanimation (+1,3% par an) et la biologie (+1% par an). Pour autant, l anesthésie réanimation et la psychiatrie ne représentent respectivement que 3,1% et 2,2% des effectifs de PU-PH. La pyramide des âges des PU-PH en 2008 est équilibrée (figure 1). Le flux des entrées étant égal aux flux des sorties, il s agit d une population stationnaire : les postes laissés vacants par les départs à la retraite sont renouvelés de suite. Ceci explique donc l absence de vieillissement de cette population, l âge moyen étant resté globalement stable depuis 16 ans. Il était de 53 ans en 1992, de 53,4 ans (± 7,6 ans) en 1998, il est de 53,7 ans (± 6,9 ans) en 2008 avec un âge médian de 53,3 ans. Les hommes PU-PH sont néanmoins plus âgés que leurs consœurs PU-PH : 53,9 ans ± 6,9 ans contre 52,6 ans ± 6,6 ans. Si la représentation des femmes parmi les PU-PH reste encore minoritaire, elle s est nettement améliorée au fil des années comme en témoigne l évolution du ratio homme / femme qui a été divisé par trois en vingt ans. De 16 en 1986, il a baissé à 10 en 1995 puis à 6,2 en 2003 pour atteindre 5 en 2008.

20 20 TABLEAU 5 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE PU-PH PAR GRANDES SPECAILITES DE 1997 A 2007* Disciplines Taux de variation annuel Anesthésie-Réanimation ,3% Médecine ,5% Chirurgie (**) ,7% Radiologie ,2% Psychiatrie ,4% Biologie (***) ,0% Santé publique ,5% TOTAL ,5% (*) Effectifs payés hors PU-PH conventionnés et hors consultants (**) y compris la gynéco-obstétrique (***) En 2007, la médecine nucléaire et la biophysique ont été regroupées et comptabilisées en biologie, alors que jusqu'en 2006, la distinction entre ces deux disciplines était faite, ce qui rend compte de l'augmentation apparente des effectifs Figure 1 : Pyramide des âges des PU-PH de l AP-HP en 2008 Hommes Age Femmes Effectifs : 923 Moyenne d'âge : 53,9 ans (écart-type 6,9 ans) Effectifs : 184 (17%) Moyenne d'âge : 52,6 ans (écart-type 6,6 ans)

21 21 2. LES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS La population des MCU-PH de 569 praticiens en 2007 est stable depuis1997 (tableau 6). La médecine dispose de 153 postes de MCU-PH (26,9%), la santé publique 20 (3,5%), la chirurgie 20 (3,5%), l anesthésie réanimation 4 (0,7%) et la radiologie 10 (1,8%). On observe cependant des évolutions contrastées des postes de MCU- PH entre les disciplines. En anesthésie réanimation, les effectifs chutent de 18 à 4 ce qui laisse envisager une disparition de ce statut à terme. En biologie, la baisse est relative : -26 postes en dix ans. A contrario, la médecine a augmenté ses effectifs de 31 postes et la chirurgie de 11. Les emplois de MCU-PH n étant plus réservés depuis 2002 aux seules disciplines biologiques, on constate depuis cette date une baisse de ses effectifs au profit de la médecine essentiellement. Ainsi, le poids des effectifs de biologie est passé de 68% à 63%. Contrairement à celle des PU-PH, la pyramide des âges des MCU-PH n est pas harmonieuse et témoigne d une double population (figure 2). Les générations nombreuses entre 57 et 62 ans traduisent les entrées importantes dans ce grade au moment de sa création, suivies d une stabilité des effectifs dans les classes d âge inférieures à 49 ans mais à un niveau plus faible. Ceci explique le vieillissement de cette population, dont la moyenne d âge est passée de 46 ans en 1992 à 49,5 ans en 1998 pour atteindre 50,3 ans (± 9,2 ans) en 2008 avec un âge médian de 49,2 ans. A l inverse des PU-PH, les hommes MCU-PH sont plus jeunes que les maîtresses de conférences : 49,4 ans ± 9,3 ans contre 51,1 ans ± 9,1 ans. La représentation des femmes parmi les MCU-PH est majoritaire même si elle s est infléchie récemment. Le ratio homme / femme qui était de 0,8 en 1995 a progressé à 0,93 en 2008.

22 22 TABLEAU 6 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MCU-PH PAR GRANDES SPECIALITES DE 1997 A 2007* Disciplines Taux de variation annuel Anesthésie-Réanimation % Médecine ,3% Chirurgie (*) ,0% Radiologie ,2% Psychiatrie ,9% Biologie ,7% Santé publique ,5% TOTAL ,1% (*) y compris la gynécologie obstétrique Figure 2 : Pyramide des âges des MCU-PH de l AP-HP en 2008 Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 284 Moyenne d'âge : 49,4 ans (écart-type 9,3 ans) Effectifs : 305 (52%) Moyenne d'âge : 51,1 ans (écart-type 9,1 ans)

23 23 3. LES PRATICIENS HOSPITALIERS TEMPS PLEIN ET TEMPS PARTIEL L évolution de l ensemble des praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel se démarque nettement de celle des PU-PH et des MCU-PH par une croissance importante des effectifs de 4,2% par an, soit 997 postes de plus entre 1997 (1 910 postes) et 2007 (2 907 postes) (tableau 7). Cette augmentation est particulièrement sensible en médecine (7,7% par an). Ses effectifs ont plus que doublé en 10 ans (529 en 1997 pour en 2007). Sur des volumes moindres, la santé publique a triplé ses effectifs en 10 ans (+11,7% par an), la psychiatrie a plus que doublé les siens (+9,4% par an), ainsi que le SAMU-SMUR (+ 8,2%). Dans une moindre mesure, cet accroissement bénéficie également à la pharmacie (3% par an), la radiologie (4,7%), la biologie (3%) et la chirurgie (4%). En revanche, les effectifs d anesthésie réanimation sont contrairement à toutes les autres disciplines en baisse de 0,7% par an (- 40 postes). TABLEAU 7 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE PH TEMPS PLEIN, PHFU ET PH TEMPS PARTIEL PAR GRANDES SPECIALITES DE 1997 A 2007* Disciplines Taux de variation annuel Anesthésie-Réanimation ,7% SAMU - SMUR ,2% Médecine ,7% Chirurgie ,0% Radiologie ,7% Psychiatrie ,4% Biologie ,0% Santé publique ,7% Pharmacie ,0% TOTAL ,2%

24 24 L analyse par spécialités (tableau 8) montre que sur 497 postes créés entre avril 2003 et décembre 2007, 297 postes (59,8%) concernent l ensemble des spécialités médicales et plus particulièrement la pédiatrie (74 postes, soit 14,9% des postes créés), la gériatrie (52 postes, soit 10,5%), la médecine physique et réadaptation (29 postes, soit 5,8%), la neurologie (22 postes, soit 4,4%), la psychiatrie, y compris la pédopsychiatrie (20 postes, soit 4,0%) et les urgences (14 postes, soit 2,8%). Pour les disciplines mixtes qui engrangent 97 postes, les disciplines les plus avantagées ont été la radiologie avec 21 postes, soit 4,2% des postes créés, l hématologie clinique et biologique (+19 postes, soit 3,8%), la cancérologie et radiothérapie (+17 postes, soit 3,4%), l anatomie et cytologie pathologiques (+16 postes, soit 3,2%) et la bactériologie, virologie et hygiène (+15 postes, soit 3,0%). En chirurgie, la progression des effectifs de 79 postes, soit 15,9% des postes créés bénéficie essentiellement à la gynéco-obstétrique (+20 postes, soit 4,0% des postes créés), la chirurgie digestive et viscérale (+19 postes), la neurochirurgie (+10 postes) et l orthopédie (+9 postes). Enfin, la santé publique et la pharmacie ont également bénéficié respectivement de 9 postes (1,8% des postes créés) et 17 postes (3,4%). Compte tenu de ces créations de postes depuis 2002, la médecine compte désormais 34% des effectifs de PH contre 29% en 2002, l anesthésie réanimation ayant perdu la première place 22% contre 28% en 2002 en raison de la perte de 28 postes. Enfin, la chirurgie et la radiologie détiennent respectivement 10% et 5% des postes de PH.

25 25 TABLEAU 8 : REPARTITION PAR DISCIPLINES DES POSTES DE PH TEMPS PLEIN ET PH TEMPS PARTIEL CREES ENTRE 2003 et 2007 DISCIPLINE EFFECTIFS EN 2003 (avril) EFFECTIFS EN 2007 (décembre) Nbre de postes créés entre 2007 et 2003 % de postes créés MEDECINE ,8% CARDIOLOGIE ,2% DERMATOLOGIE ; VENEROLOGIE ,0% ENDOCRINOLOGIE ,4% GERIATRIE ,5% HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ,6% MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES ,2% MEDECINE INTERNE ,6% MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION ,8% NEPHROLOGIE ,4% NEUROLOGIE ,4% PEDIATRIE ,9% PNEUMOLOGIE ,6% PSYCHIATRIE ,0% REANIMATION MEDICALE ,4% RHUMATOLOGIE ,8% URGENCES ,8% CHIRURGIE ,9% GENERALE, DIGESTIVE ET VISCERALE ,8% GYNECO-OBSTETRIQUE ; MEDICALE ,0% INFANTILE ,0% NEUROCHIRURGIE ,0% OPHTALMOLOGIE ,6% ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE ; RECONSTRUCTRICE ,8% OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ,8% PLASTIQUE; RECONSTRUCTRICE ; BRULOLOGIE ,4% MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE ,4% THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE ,4% UROLOGIE ,2% VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE ,4%

26 26 TABLEAU 8 : REPARTITION PAR DISCIPLINES DES POSTES DE PH TEMPS PLEIN ET PH TEMPS PARTIEL CREES ENTRE 2003 et 2007 DISCIPLINE EFFECTIFS EN 2003 (avril) EFFECTIFS EN 2007 (décembre) Nbre de postes créés entre 2007 et 2003 % de postes créés MIXTE ,5% ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES ,2% ANESTHESIE REANIMATION ; SAMU-SMUR ,6% BACTERIO - VIRO ; HYGIENE ,0% BIO. ET MED. DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ,8% BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION ,8% CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE ,4% CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE ,4% GENETIQUE MEDICALE ,6% HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ,8% HEMOBIO TRANSFUSION ,4% IMMUNOLOGIE ,6% MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE ,6% MEDECINE DU TRAVAIL ,2% PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ,4% PHYSIOLOGIE ,4% RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE ,2% PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE, CLINIQUE ,0% BIOLOGIE ,4% BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ,4% BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE ,0% PHARMACIE ,4% TOTAL ,0% Effectifs de praticiens hospitaliers au 1 er avril 2003 (base de données GIPSIE-SEE) et effectifs de praticiens hospitaliers au 31 décembre 2007 (base de données Pilote RH) N.B. : Il manque sur les postes de PH temps plein et temps partiel au 31 décembre 2007, 20 postes qui relèvent des soins palliatifs et 48 dont la discilpline n'est pas renseignée

27 27 Contrairement à la population des PU-PH, on observe un vieillissement de la population des praticiens hospitaliers temps plein encore plus important que celui des MCU-PH. L âge moyen global à l AP-HP est passé de 42,5 ans en 1988 à 47,2 ans en 1998 puis 47,7 ans en 2004 pour atteindre 48,1 ans (± 8,5 ans) en 2008 avec un âge médian de 47,4 ans (figure 3). Figure 3 : Pyramide des âges des PH en activité (toutes spécialités) Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : Moyenne d'âge : 48,9 ans (écart-type 8,5 ans) Effectifs : (56%) Moyenne d'âge : 47,4 ans (écart-type 8,5 ans) AP-HP, 31/12/ Cette présentation globale recouvre des situations très différentes d une discipline à l autre (figure 4). Les PH d anesthésie réanimation et de biologie sont les plus âgés. Leur âge moyen est de 51,6 ± 8,7 ans avec un âge médian de 53 ans pour les anesthésistes, et de 49,8 ± 7,9 ans avec un âge médian de 48,8 ans pour les biologistes. A contrario, les PH de radiologie (46,3 ± 7,5 ans avec une médiane de 47,3 ans) et de pharmacie sont les plus jeunes (46,3 ± 8,4 ans avec une médiane de 45 ans).

28 28 Figure 4 : Evolution de l'âge moyen des PH par spécialités de 1988 à Anesthésie Biologie Médecine Radiologie AP-HP Anesthésie Biologie Chirurgie Médecine Pharmacie Radiologie C est en anesthésie réanimation, que la dynamique de vieillissement est la plus forte avec un âge moyen qui a progressé de façon régulière de 40,7 ans en 1988 à 48 ans en 1998 pour atteindre 51,8 ans en 2008, soit 0,5 année par an depuis Ce vieillissement important par défaut de renouvellement des générations peut rendre plus difficile le fonctionnement des services d anesthésie réanimation soumis aux contraintes de la continuité des soins. Ce processus de vieillissement devient également perceptible en chirurgie. L âge moyen des chirurgiens est de 47,4 ± 8,1 ans en 2008 contre 45,6 ± 7 ans en juillet 2004 et 43,9 ans en 1998, soit une progression de 0,34 année par an. Cette progression n était que de 0,2 année par an dans la décennie antérieure. Il en est de même en radiologie. L âge moyen des PH de radiologie est passé de 38 ans en 1988 à 41,7ans en 1998 pour atteindre 44,5 ans en 2004 et 46,3 en Ce vieillissement s est accéléré à 0,47 année par an depuis 1998, comparable à celui observé en anesthésie réanimation depuis vingt ans, alors qu il était de 0,37 année par an dans la décennie antérieure. Si entre 1988 et 1998, les populations de PH par grandes spécialités avaient toutes vieilli, on constate un processus de rajeunissement en médecine

29 29 et en psychiatrie depuis En médecine, l âge moyen a diminué de 47,4 ans en 1998 à 47,1 ans en 2004 pour reculer encore à 46,8 ans (± 8,1 ans) en En psychiatrie, celui-ci est passé de 48,8 ans à 45,5 ans. Ceci s explique par la croissance soutenue des effectifs de PH de 7,7% par an en moyenne en médecine et de 9,4% en psychiatrie entre 1997 et La pyramide des âges d une population est la représentation démographique la plus classique mais aussi la plus synthétique d une population permettant de revisiter son passé, de situer son présent et d anticiper son avenir. L analyse comparative des pyramides des âges des PH par grandes spécialités montre des évolutions et des enjeux démographiques très différents à l AP-HP pour ces disciplines. C est en anesthésie réanimation que la pyramide des âges est la moins harmonieuse témoignant d une population qui a cessé de croître depuis de nombreuses années : base étroite et sommet élargi (figure 5). Les effectifs des classes d âges 35 à 49 ans sont deux fois moins nombreux que dans les classes d âge 50 à 65 ans (15 anesthésistes réanimateurs en moyenne contre 30). Figure 5 : Pyramide des âges des PH d anesthésie réanimation Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 340 Moyenne d'âge : 51,7 ans 30 Effectifs : 350 (51%) Moyenne d'âge : 51,4 ans 25 AP-HP au 31/12/

30 30 Par ailleurs, la structure par âge montre que la proportion d anesthésistes réanimateurs âgés de moins de 50 ans continue de chuter de 49,8% en 2004 à 35,1% en 2008 alors qu elle est de 60% et plus pour les autres grandes disciplines à l exception de la biologie (51%) : 64% en médecine, 60% en chirurgie, 66% en radiologie et même 69% en pharmacie. L évolution vieillissante de la structure par âge des anesthésistes réanimateurs conforme aux projections démographiques de et , 18, est la résultante de la baisse depuis près de vingt ans du nombre de médecins formés suite à la réforme de l internat qualifiant. Celle-ci, en supprimant la filière des CES dont étaient issus 95% des médecins anesthésistes avant 1984, a créé le DES délivré exclusivement par le concours de l internat qualifiant, transformé depuis 2004 en examen classant national. On observe une évolution comparable en biologie même si elle est plus récente qu en anesthésie réanimation ce que traduit la réduction des effectifs limitée actuellement aux classes d âges 35 à 40 ans (figure 6). En ce qui concerne les radiologues, la pyramide des âges des PH se singularise à double titre (figure 7). En bas, dans les classes d âge jeunes (36 à 44 ans), comme celle des anesthésistes réanimateurs, elle s inverse avec une base étroite en rapport avec la réduction des flux des entrées, et au-delà de 42 ans, la pyramide se creuse par des sorties prématurées de PH qui quittent l institution. On dénombre au 31 décembre 2008, 25 radiologues majoritairement des femmes qui sont en inactivité temporaire soit par mise en disponibilité (n=16), soit pour congé pour études et recherches (n=7), soit par détachement ou mise à disposition (n=2). Ces sorties temporaires surviennent précocement dans la carrière chez les hommes (de 33 à 44ans) et plus tardivement chez les femmes (de 45 à 54 ans). 16 PONTONE S, BROUARD N, MOULIN J, DESMONTS JM. Vers un manque d anesthésistes réanimateurs en France : de combien et quand? Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : PONTONE S. Evolution des effectifs de praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs dans les prochaines années. Vers une crise? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : PONTONE S. Un modèle expérimental d analyse et de projection démographiques : L anesthésie réanimation, la gynécologie obstétrique, l ophtalmologie et la radiologie. Actes des VI es Assises Hospitalo- Universitaires du 21 octobre 1999 consacrées à la démographie médicale, Nancy. Gestions Hospitalières 2000 ; N 401 :

31 31 Figure 6 : Pyramide des âges des PH de biologie Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 106 Moyenne d'âge : 50,6 ans Effectifs : 200 (65%) Moyenne d'âge : 49,3ans AP-HP au 31/12/ Figure 7 : Pyramide des âges des PH de radiologie Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 78 Moyenne d'âge : 46,8 ans Effectifs : 105 (57%) Moyenne d'âge : 45,9 ans AP-HP au 31/12/

32 32 A contrario, les pyramides des âges des PH de médecine, de psychiatrie, de chirurgie et de pharmacie sont plus harmonieuses et encore croissantes (figures 8, 9, 10, 11). Les femmes sont majoritaires dans le corps professionnel des PH temps plein et temps partiel confondus. Le ratio homme / femme était de 0,93 en 2002, il est désormais de 0,82 en 2008 en rapport avec la féminisation accrue du corps médical qui s imprime sur toutes les pyramides des âges. Si la proportion de femmes est de 55% parmi l ensemble des PH, elle varie de 34% en chirurgie, 51% en anesthésie réanimation, 59% en médecine, 57% en radiologie, 62% en pharmacie pour atteindre 65% en biologie.

33 33 Figure 8 : Pyramide des âges des PH de médecine Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 578 Moyenne d'âge : 47,6 ans 30 Effectifs : 827 (59%) Moyenne d'âge : 46,3 ans 25 AP-HP au 31/12/ Figure 9 : Pyramide des âges des PH de chirurgie Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 201 Moyenne d'âge : 48,4 ans Effectifs : 105 (34%) Moyenne d'âge : 45,5 ans AP-HP au 31/12/

34 34 Figure 10 : Pyramide des âges des PH de psychiatrie Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 71 Moyenne d'âge : 46,5 ans Effectifs : 62 (47%) Moyenne d'âge : 44,3 ans AP-HP au 31/12/ Figure 11: Pyramide des âges des PH de pharmacie Age 70 Hommes 65 Femmes Effectifs : 69 Moyenne d'âge : 49,3 ans Effectifs : 111 (62%) Moyenne d'âge : 44,4ans AP-HP au 31/12/

35 35 4. LES PRATICIENS CONTRACTUELS L AP-HP emploie 654 praticiens contractuels au 31 décembre 2007 (tableau 9). Ils n étaient que 84 en 1997, soit une progression de plus de 20% par an depuis dix ans. Leur répartition par disciplines n est pas uniforme, la création de ces emplois ayant été motivée par les besoins hospitaliers importants de certaines disciplines au cours de cette dernière décennie en rapport avec la «seniorisation» des services d urgences adultes (105 postes, soit 16,1% des emplois de praticiens contractuels) et pédiatriques, et la périnatalité (70 postes en pédiatrie, soit 10,7% et 75 postes en gynécologie-obstétrique y compris IVG, soit 11,5%). De même, la psychiatrie (31 postes pour l adulte et l enfant) a bénéficié des moyens pour le développement de la prise en charge des addictions. Dans une moindre proportion, ces emplois se sont développés aussi en médecine interne (39 postes) et en gériatrie (31 postes). De même, le développement du système d information dans le cadre de la nouvelle tarification à l activité a rendu nécessaire la création de postes en santé publique (21 postes). Par ailleurs, l anesthésie réanimation et le SAMU-SMUR disposent d un grand nombre de postes contractuels respectivement de 63 postes (9,6%) et de 62 postes (9,5%) qui résultent de la transformation de postes de praticiens hospitaliers déjà existants mais vacants en raison des nouvelles règles financières et de recrutement des PH (aujourd hui, la majorité des anesthésistes occupent un emploi de praticien contractuel dans l attente de leur titularisation en tant que praticien hospitalier ; auparavant, ils étaient nommés praticien hospitalier à titre provisoire).

36 36 TABLEAU 9 : EFFECTIFS DE PRATICIENS CONTRACTUELS PAR DISCIPLINE EN 2007 DISCIPLINE EFFECTIFS* % PAR DISCIPLINE MEDECINE ,3% CARDIOLOGIE 4 0,6% DERMATOLOGIE ; VENEROLOGIE 4 0,6% ENDOCRINOLOGIE 4 0,6% GERIATRIE 31 4,7% HEMATOLOGIE CLINIQUE 2 0,3% HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 14 2,1% IMMUNOLOGIE CLINIQUE 4 0,6% MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 7 1,1% MEDECINE INTERNE 39 6,0% MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION 5 0,8% NEPHROLOGIE 7 1,1% NEUROLOGIE 5 0,8% PEDIATRIE 70 10,7% PEDOPSYCHIATRIE 13 2,0% PNEUMOLOGIE 1 0,2% PSYCHIATRIE DADULTES 18 2,8% REANIMATION MEDICALE ADULTE 9 1,4% RHUMATOLOGIE 0 0,0% URGENCES ADULTES ,1% CHIRURGIE ,9% GENERALE, DIGESTIVE ET VISCERALE 7 1,1% GYNECO-OBSTETRIQUE ; MEDICALE ; IVG 75 11,5% INFANTILE 1 0,2% NEUROCHIRURGIE 3 0,5% OPHTALMOLOGIE 4 0,6% ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 2 0,3% OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 1 0,2% PLASTIQUE; RECONSTRUCTRICE ; BRULOLOGIE 1 0,2% MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE ; ODONTOLOGIE 5 0,8% THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 3 0,5% UROLOGIE 2 0,3% VASCULAIRE ; MEDEDINE VASCULAIRE 0 0,0% * : Effectifs au 31 décembre 2007, base de données Pilote RH, AP-HP

37 37 TABLEAU 9 : EFFECTIFS DE PRATICIENS CONTRACTUELS PAR DISCIPLINE EN 2007 DISCIPLINE EFFECTIFS* % PAR DISCIPLINE MIXTE ,7% ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 5 0,8% ANESTHESIE REANIMATION 63 9,6% SAMU-SMUR 62 9,5% BACTERIO - VIRO ; HYGIENE HOSPITALIERE 5 0,8% CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4 0,6% CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 6 0,9% HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2 0,3% IMMUNOLOGIE BIOLOGIQUE 1 0,2% NUTRITION 1 0,2% EPIDEMIOLOGIE ; ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION SANTE PUBLIQUE 21 3,2% PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 0 0,0% PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE ; CLINIQUE 0 0,0% PHYSIOLOGIE 6 0,9% RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 18 2,8% BIOLOGIE 7 1,1% BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 5 0,8% BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 2 0,3% PHARMACIE 7 1,1% TOTAL % * : Effectifs au 31 décembre 2007, base de données Pilote RH, AP-HP

38 II. Prévisions des départs à la retraite des PU- PH, des MCU-PH, des praticiens hospitaliers et des praticiens attachés 38

39 39 Les départs à la retraite des PU-PH, des MCU-PH, des PH et des praticiens attachés sont calculés sur la base des effectifs autorisés par l arrêté du 26 février 2008 (J.O. du 8 mars 2008) pour les hospitalo-universitaires (conventionnés et consultants exclus), et sur la base des effectifs présents au 1 er janvier 2008 pour les praticiens hospitaliers et les praticiens attachés (base de données Pilote RH de l AP-HP). L hypothèse retenue est celle d un départ à la retraite à l âge de 65 ans, intégrant les choix individuels connus de prolongation d activité prévue dans la réglementation (prolongation pour enfants à charge et loi Fillon) jusqu en A partir de 2016, les données figurant dans les tableaux sont celles d un départ à la retraite à 65 ans. Néanmoins, pour évaluer la validité de l hypothèse de départ à 65 ans, nous avons cherché à mesurer de façon rétrospective l impact des nouvelles possibilités offertes par la loi sur les comportements de sortie des PU-PH, des MCU-PH et des praticiens hospitaliers. L analyse sur la période de l impact des choix individuels de départs à la retraite ne remet pas en cause de manière significative les flux de sorties pour les hospitalo-universitaires. Ainsi, pour les PU-PH, les 6 départs à la retraite anticipés contrebalancent les prolongations demandées au titre de la loi Fillon. Les prolongations pour enfants à charge apparaissent plus fréquemment (35 pour 133 départs), mais étant majoritairement limitées à 1 an, elles ne modifient pas l analyse des flux de sorties présentés par quinquennat. Pour les MCU-PH, si le nombre de départs anticipés est plus élevé que pour les PU-PH (2,3% versus 0,5% des effectifs), le cumul des années représenté par ces départs anticipés compense largement les prolongations pour enfants à charge et celles autorisées par la loi Fillon. Pour les praticiens hospitaliers, une analyse rétrospective des 260 départs à la retraite intervenus entre 2000 et 2008 montre que 55,8% des PH partent à 65 ans mais que 31,5% cessent leur activité de façon anticipée alors que 12,7% prolongent leur activité au delà de 65 ans, majoritairement pour enfant à charge et également au titre de l autorisation de prolongation d activité. Si l âge de départ à la retraite des PH n est pas uniforme à 65 ans, mais suit une distribution bimodale de cessation d activité classique d un point de vue démographique (figure 12), les départs anticipées sont plus fréquents dans certaines disciplines, en particulier en anesthésie réanimation qui compte 83 départs entre 2000 et 2008 dont 35 pour une retraite anticipée, soit 42,2% alors que seulement 5 anesthésistes ont prolongé leur activité (6%). On note un comportement analogue mais sur des effectifs moindre en pharmacie (50%).

40 40 Ainsi, si l âge moyen de départ à la retraite de l ensemble des PH s établit à 64 ans ± 2,2 ans, il est de 63,4 ans ± 2,3 ans en anesthésie réanimation et de 63,7 ans ± 2,2 ans en pharmacie. A contrario, les départs sont plus tardifs pour les biochimistes (64,4 ans ± 2,1 ans) et les hémobiologistes (64,7 ans ± 2,1 ans). Figure 12 : Age de départ à la retraite des PH entre 2000 et 2008 à l AP-HP Femmes Hommes Age Par ailleurs, il existe des différences dans la cessation d activité entre les hommes et les femmes. Celles-ci interrompent leur activité avant 65 ans plus fréquemment que leurs confrères (35,2% d entre elles contre 23,7%) et prolongent leur activité au delà de 65 ans trois fois moins (6,3% contre17,8%). L âge moyen de départ des femmes PH est de 63,6 ans ± 2,2 ans contre 64,4 ans ± 2,2 ans pour leurs collègues masculins, soit près d un an d écart. C est particulièrement vrai en anesthésie réanimation où 85% des retraites anticipées sont des départs de femmes. Ainsi, elles cessent leur activité pour moitié avant 65 ans et pour l autre moitié à 65 ans. Leur âge moyen de départ à la retraite s établit à 63,1 ans ± 2,3 ans contre 64 ans ± 2,2 ans pour les hommes anesthésistes. Elles quittent leur activité en moyenne 6 mois plus tôt que leurs consoeurs qui exercent d autres spécialités. Ces nombreuses sorties précoces d activité sont de nature à amplifier les difficultés démographiques dans cette discipline. A contrario, l âge moyen de cessation d activité des femmes pédiatres de 63,8 ans ± 2,1 ans n est pas plus précoce et même légèrement plus élevé que celui de l ensemble des femmes PH.

41 Sous l hypothèse que ces comportements soient inchangés, la distribution des départs à la retraite demeure une base fiable pour cette analyse démographique. Les prévisions de départ à la retraite sont présentées par disciplines de concours hospitalo-universitaires ou hospitalières, et colligées dans les tableaux 10, 11, 12 et 13 jusqu à l horizon

42 42 1. PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PU-PH L analyse des départs à la retraite des PU-PH montre que 626 d entre eux partiront d ici 2020, soit 58% des PU-PH en activité, hors PU-PH conventionnés et consultants (tableau 10). Globalement, ces départs se répartissent de façon uniforme d ici 2020 s établissant en moyenne à 48 par an, soit un taux de départ de 4,4% par an. Ceci s explique par le caractère stationnaire de la population des PU-PH et de leur espérance de vie active égale à 23 années hors mortalité que nous avions estimée lors d une précédente étude démographique 19. On retrouve ce caractère stationnaire pour l ensemble des disciplines de médecine et des disciplines mixtes. A l inverse dans les disciplines chirurgicales, la moitié des départs prévus sont concentrés sur la période (61 pour 132 départs de chirurgiens au total). Il s agit essentiellement de la chirurgie générale et digestive (23 départs), de l orthopédie (15 départs), de la chirurgie thoracique et cardiovasculaire (13 départs) et de l O.R.L. (11 départs). Compte-tenu des nouvelles règles de financement des hôpitaux et du poids représenté par les activités chirurgicales dans les recettes, le renouvellement des chirurgiens représente un enjeu majeur du futur plan stratégique. Il en est de même pour la biologie et particulièrement pour la biochimie et la biologie moléculaire (56% des départs entre 2011 et 2015). 19 PONTONE S. Démographie des médecins à l AP-HP : Données actuelles et prospectives à l horizon In : Plan stratégique de l AP-HP pour 2004, pp , AP-HP, Paris, février 2002.

43 43 TABLEAU 10 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PU-PH JUSQU'EN 2020 A L'AP-HP DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MEDECINE % CARDIOLOGIE % DERMATOLOGIE ; VENEROLOGIE % ENDOCRINOLOGIE % GERIATRIE % HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE % MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES % MEDECINE INTERNE % MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION % NEPHROLOGIE % NEUROLOGIE % PEDIATRIE % PEDOPSYCHIATRIE % PNEUMOLOGIE % PSYCHIATRIE D'ADULTES % REANIMATION MEDICALE ADULTE % RHUMATOLOGIE % CHIRURGIE % DIGESTIVE % GENERALE % GYNECO-OBSTETRIQUE ; MEDICALE ; IVG % INFANTILE % NEUROCHIRURGIE % OPHTALMOLOGIE % ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE % OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE % PLASTIQUE ; RECONSTRUCTRICE ; BRULOLOGIE % MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE % THORACIQUE; CARDIO-VASCULAIRE % UROLOGIE % VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE % (*) Effectifs de PU-PH autorisés par l'arrêté du 26 février JO du 8 mars 2008, hors PU-PH conventionnés (n=77) et consultants N.B. : 2 PU-PH d'odontologie partent à la retraite en 2012 et 2013

44 44 TABLEAU 10 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PU-PH JUSQU'EN 2020 A L'AP-HP DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MIXTE % ANATOMIE (*) % ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES % ANESTHESIE REANIMATION % BACTERIO - VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE % BIOLOGIE CELLULAIRE % BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION % BIOSTATISTIQUE, INFORMATIQUE MEDICALE % CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE % CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE % EPIDEMIOLOGIE - ECONOMIE DE LA SANTE (**) % GENETIQUE % HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION % IMMUNOLOGIE % MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL % MED. LEGALE ET DROIT DE LA SANTE % NUTRITION % PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE % PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE ; CLINIQUE % PHYSIOLOGIE % RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE % THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE (***) % BIOLOGIE % BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE % BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE % TOTAL % (*) Les départs à la retraite des PU-PH, disciplines CNU "anatomie" ont été ventilés dans les différentes disciplines hospitalières :. 2 départ en en orthopédie et en neurologie. 6 départs en : 1 en médecine physique et réadaptation, 1 en neurochirurgie, 1 orthopédie, 1 en chirurgie infantile et 2 en urolo. 2 départs en : 1 en chirurgie générale et 1 en orthopédie (**) 2 PU-PH dont la discipline universitaire est "l'épidémiologie, économie de la santé et prévention", exercent la gériatrie et partent à la retraite respectivement en 2011 et Ils sont comptabilisés avec les gériatres. (***) 1 PU-PH dont la discipline universitaire est "la thérapeutique et médecine d'urgence" exerce la gériatrie et part à la retraite en Il est compabilisé avec les gériatres.

45 45 2. PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES MCU-PH D ici 2020, 274 MCU-PH partiront à la retraite, soit 45% des effectifs (tableau 11). A la différence des PU-PH, la population des MCU-PH n étant pas stationnaire, les départs à la retraite sont concentrés sur la période : 143 départs pendant cette période, soit 53% des départs. Les disciplines les plus concernées sont l anatomie et cytologie pathologiques (20 départs jusqu en 2020), la bactériologie (21 départs), l hématologie-transfusion (28), l immunologie (9), la physiologie (40), la biochimie et biologie moléculaire (28), et la biophysique et médecine nucléaire (25). A noter que pendant la période , la physiologie connaîtra déjà le même rythme de sortie (12 départs sur 3 ans).

46 46 TABLEAU 11 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES MCU-PH JUSQU'EN 2020 A L'AP-HP DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MEDECINE % CARDIOLOGIE % DERMATOLOGIE % ENDOCRINOLOGIE % GASTRO-ENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE % MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES % MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE % MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION % NEPHROLOGIE % NEUROLOGIE % PEDIATRIE % PEDOPSYCHIATRIE % PSYCHIATRIE D'ADULTES % PNEUMOLOGIE ; ADDICTOLOGIE % REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE D'URGENCE % RHUMATOLOGIE % CHIRURGIE % GENERALE ET DIGESTIVE ; VISCERALE % GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE % NEUROCHIRURGIE (CNU : anatomie) % OPHTALMOLOGIE % OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE % PLASTIQUE ; BRULOLOGIE % THORACIQUE ET CARDIO VASCULAIRE % (*) Effectifs de MCU-PH autorisés par l'arrêté du 26 février JO du 8 mars 2008, hors MCU-PH conventionnés (n=12)

47 47 TABLEAU 11 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES MCU-PH JUSQU'EN 2020 A L'AP-HP DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MIXTE % ANATOMIE ** % ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES % ANESTHESIE REANIMATION (***) % BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE BIOLOGIE CELLULAIRE % BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE % CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE % CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE % EPIDEMIOLOGIE ; ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION GENETIQUE % HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION % IMMUNOLOGIE % MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL % MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE % NUTRITION % PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE % PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE ; CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE PHYSIOLOGIE % RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE % THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ADDICTOLOGIE % BIOLOGIE % BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE % BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE % TOTAL % % % 63% 1 11% (**) Les départs à la retraite des MCU-PH, disciplines CNU "anatomie" ont été ventilés dans les différentes disciplines hospitalières, ainsi que les effectifs correspondants :. 2 départ en en neurochirurgie et en ophtalmologie. 3 départs en en ORL, en anatomie et cytologie pathologiques et en anesthésie réanimation. 3 départs en : 1 en médecine physique et réadaptation, 1 en radiologie et 1 en ORL (***) En anesthésie réanimation, il y a un écart de 2 entre les effectifs et les départs en raison du poste de MCU-PH correspondant au départ à la retraite de 2008 qui n'a pas été maintenu dans les effectifs et d'un MCU-PH d'anatomie exerçant dans un service d'anesthésie

48 48 3. PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS HOSPITALIERS Le nombre de départs à la retraite cumulé de 2008 à 2020 s établit à médecins, soit 38% des effectifs en activité en 2007 (2,9% par an). Si les départs sur la période restent modérés (1,5% par an), ils passeront à 3,2% par an entre 2011 et 2015 pour atteindre 3,6% entre 2016 et 2020 (tableau 12). Cette dynamique des flux de sortie des PH est imprimée essentiellement par la démographie particulière de l anesthésie réanimation. Elle se caractérise par un nombre important de départs (392 entre 2008 et 2020) qui correspond à 36% de l ensemble des départs à la retraite des praticiens hospitaliers toutes disciplines confondues alors que les praticiens d anesthésie réanimation représentent 22% des effectifs de PH. Le renouvellement de ces spécialistes est concentré sur la période (185 départs) et (155 départs), ce qui constitue un renouvellement de 60% des anesthésistes réanimateurs de l AP-HP à l horizon D autres disciplines telles que la dermatologie et la médecine interne présentent également un flux de sorties cumulés d ici 2020 respectivement de 56 et 58% de leurs effectifs, et dans une moindre mesure, la biochimie et la biologie moléculaire avec un taux de 53%. A noter également la situation particulière de la chirurgie vasculaire dont l ensemble des praticiens même s ils sont peu nombreux partiront d ici 2020 (n=4).

49 49 TABLEAU 12 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PH TEMPS PLEIN ET TEMPS PARTIEL A L AP-HP A L HORIZON 2020 DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MEDECINE % CARDIOLOGIE % DERMATOLOGIE ; VENEROLOGIE % ENDOCRINOLOGIE - NUTRITION % GERIATRIE % HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE % MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES % MEDECINE INTERNE % MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION % NEPHROLOGIE % NEUROLOGIE % PEDIATRIE % PNEUMOLOGIE % PSYCHIATRIE % REANIMATION MEDICALE ADULTE % RHUMATOLOGIE % URGENCES ADULTES % CHIRURGIE % GENERALE, DIGESTIVE ET VISCERALE % GYNECO-OBSTETRIQUE ; MEDICALE ; IVG % INFANTILE % NEUROCHIRURGIE % OPHTALMOLOGIE % ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE % OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE % PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ; BRULOLOGIE % MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE % THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE % UROLOGIE % VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE % (*) Effectifs au 31 décembre 2007, base de données Pilote RH de l'ap-hp

50 50 TABLEAU 12 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PH TEMPS PLEIN ET TEMPS PARTIEL DE L AP-HP A L HORIZON 2020 DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MIXTE % ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES % ANESTHESIE REANIMATION % BACTERIO - VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE % BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION % CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE % CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE % EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION % GENETIQUE MEDICALE % HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE % HEMOBIOLOGIE. TRANSFUSION % IMMUNOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE % MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE ** % MEDECINE DU TRAVAIL *** % PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE % PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE ; CLINIQUE % PHYSIOLOGIE % RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE % BIOLOGIE % BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE % BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE % PHARMACIE % TOTAL % (*) Effectifs au 31 décembre 2007, base de données Pilote RH de l'ap-hp Sur les postes de PH temps plein et temps partiel rémunérés, il manque 20 postes qui relèvent des soins palliatifs et 48 dont la discipline n'est pas renseignée (**) En médecine légale et droit de la santé, 2 départs à la retraite, l'un en 2010 (service d'anatomie et cytologie pathologiques) l'autre en 2020 (service d'anatomie et cytologie pathologiques) (***) En médecine du travail, 1 départ à la retraite en 2012

51 51 4. PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS ATTACHES L AP-HP dispose de praticiens attachés dont (45%) partiront en retraite d ici 2020, soit 3,2% par an (tableau 13). La cinétique de sortie de ces praticiens est maximale sur la période (244 départs par an contre 213 départs par an entre 2011 et 2015, et 92 départs par an entre 2008 et 2010). Sur la période, le taux de renouvellement moyen est de 45% mais on constate des variations significatives selon les disciplines. Certaines d entre elles auront un taux de renouvellement de l ordre de 60% voire plus : -En chirurgie : la chirurgie digestive et viscérale va faire face à un départ de 82% de ses effectifs d ici 2020 (77 départs), de même la gynéco-obstétrique (160 départs, soit 68% de ses effectifs), la chirurgie infantile (30 départs, soit 67% de ses effectifs), la neurochirurgie (18 départs, soit 60% de ses effectifs) et l O.R.L. (129 départs, soit 59% de ses effectifs). - En médecine : les maladies infectieuses (80 départs, soit 69% de ses effectifs), l endocrinologie (80 départs, soit 61% de ses effectifs), l immunologie clinique (16 départs, soit 57% de ses effectifs) et la neurologie (48 départs, soit 56% de ses effectifs). A noter également la situation de la biophysique et de la médecine nucléaire avec 34 départs, soit 72% des effectifs et de la physiologie (107 départs, soit 57% de ses effectifs).

52 52 TABLEAU 13 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS ATTACHES JUSQU'EN 2020 A L'AP-HP DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MEDECINE % CARDIOLOGIE % DERMATOLOGIE ; VENEROLOGIE % ENDOCRINOLOGIE % GERIATRIE % HEMATOLOGIE CLINIQUE % HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE % IMMUNOLOGIE CLINIQUE % MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES % MEDECINE INTERNE % MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION % NEPHROLOGIE % NEUROLOGIE % PEDIATRIE % PEDOPSYCHIATRIE % PNEUMOLOGIE % PSYCHIATRIE D'ADULTES % REANIMATION MEDICALE ADULTE % RHUMATOLOGIE % URGENCES ADULTES % CHIRURGIE % GENERALE, DIGESTIVE ET VISCERALE % GYNECO-OBSTETRIQUE ; MEDICALE ; IVG % INFANTILE % NEUROCHIRURGIE % OPHTALMOLOGIE % ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE % OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE % PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ; BRULOLOGIE % MAXILLO FACIALE ET STOMATOLOGIE; ODONTOLOGIE % THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE % UROLOGIE % VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE %

53 53 TABLEAU 13 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS ATTACHES JUSQU'EN 2020 A L'AP-HP DISCIPLINE EFFECTIFS* % Départs / Effectifs MIXTE % ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUEs % ANESTHESIE REANIMATION % SAMU-SMUR % BACTERIO - VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE % CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE % CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE % HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE % IMMUNOLOGIE BIOLOGIQUE % NUTRITION % SANTE PUBLIQUE % PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE % PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE ; CLINIQUE % PHYSIOLOGIE % RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE % BIOLOGIE % BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE % BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE % PHARMACIE % TOTAL % * Parmi les praticiens attachés au 31 décembre 2007, 285 (4,8% des effectifs) n'ont pu être rattachés à leur discipline d affectation

54 III. Les flux de sorties autres que les départs à la retraite 54

55 55 Les flux de sorties du corps professionnel des praticiens hospitaliers ne se résument pas aux prévisions des départs à la retraite. Pour répondre à la question de l adéquation du flux des sorties à celui des entrées, il faut prendre en compte la totalité des causes de sorties : les sorties définitives que sont les promotions, démissions, retraites et décès, et les sorties transitoires comme les mises à disposition, les disponibilités et les détachements. L analyse des sorties des praticiens hospitaliers réalisée de façon rétrospective sur les périodes et montre une accélération importante des départs autres que la retraite depuis 2004 (tableaux 14 et 14 bis). Ainsi, le flux total annuel moyen de sorties a doublé. Il était de 64,3 par an entre 2000 et 2003, il a atteint 127,6 par an entre 2004 et Alors que les promotions hospitalo-universitaires sont inchangées en raison de la stationnarité du corps des PU-PH, toutes les autres modalités de sortie sont en augmentation. En particulier, le nombre de détachements et mises à disposition sont passées de 6,2 à 24,8 par an, le nombre annuel de mutations de 8,1 à 20 et celui des démissions de 5,5 à 12,6. La première cause de sorties est la mise en disponibilité (48 par an en moyenne), suivie des détachements et mise à disposition (24,8 par an) puis des mutations (20 par an) et des démissions (12,6 par an). L augmentation du nombre annuel de décès qui a plus que doublé (5,4 par an entre 2004 et 2008 contre 2 entre 2000 et 2003), et même triplé pour les médecins anesthésistes réanimateurs (2,2 contre 0,75 décès par an) s explique par le vieillissement important de la population des praticiens hospitaliers que nous avons développé précédemment. La mobilité des praticiens hospitaliers vers d autres établissements de santé ou d autres activités professionnelles représente un flux de sortie annuel de 3,9% de l ensemble des effectifs entre 2004 et Ces départs sont, toutes spécialités confondues, deux fois plus importants que les départs prévisibles par la retraite sur la période (1,5% par an) et même supérieurs aux départs prévisibles par la retraite sur la période caractérisée par une montée en charge de ces départs (3,2% par an). Mais, cette mobilité professionnelle s avère très contrastée selon les disciplines. Elle s est accentuée notablement en radiologie 7% par an actuellement contre 4,7% entre 2000 et 2003 mais aussi en anesthésie réanimation (4,5% par an contre 2%) et en chirurgie (5% par an contre 1,5% auparavant). Ainsi, la mobilité professionnelle des radiologues et des chirurgiens observée actuellement est nettement plus importante que leurs départs à la retraite prévisibles entre 2011 et 2015 (respectivement 1,4% et 1,8% par an respectivement en radiologie et en chirurgie). En anesthésie

56 56 réanimation, elle est d un niveau proche du flux de sorties par la retraite égal à 5,7% par an. Nous attirions l attention dans le précédent rapport d octobre sur la nécessité de prendre en compte cette situation dans la gestion prévisionnelle des effectifs. L amplification de ce phénomène justifie désormais la prise en compte de cette situation dans le projet social concernant les praticiens hospitaliers dans le cadre du prochain plan stratégique. 20 MAURY Pascal, PONTONE Silvia. La Démographie médicale à l AP-HP : Etat des lieux, prospective et propositions d action. Projet de plan stratégique , AP-HP, Paris, octobre 2004, 80 p.

57 57 TABLEAU 14 : DEPARTS DES PRATICIENS HOSPITALIERS SELON DIVERSES MODALITES DE SORTIES A L'EXCEPTION DES RETRAITES - FLUX ANNUEL MOYEN SUR LA PERIODE Flux annuel moyen de sorties % annuel moyen de sorties par rapport aux effectifs moyens DISCIPLINES Effectifs moyens de PH entre 2004 et 2008 Promotions H.U. Détachements et mises à disposition Disponibilités Mutations Démissions Décès Total des sorties Total des sorties hors promotions HU Total des sorties Total des sorties hors promotions HU Médecine* ,6 14,2 18 9,2 4,2 2 58,2 47,6 4,6% 3,7% Anesthésie Réanimation** 677 1,4 7,2 14,4 5,4 1,6 2,2 32,2 30,8 4,8% 4,5% Radiologie 168 0,4 0,2 5,6 1,8 3,8 0,4 12,2 11,8 7,3% 7,0% Chirurgie ,6 6,8 2 2,6 0,6 16,6 12,6 6,6% 5,0% Biologie 278 0,4 2 1,6 0,6 0, ,6 1,8% 1,7% Pharmacie ,6 1, ,2 3,4 3,4 2,1% 2,1% Total ,8 24, ,6 5,4 127,6 110,8 4,5% 3,9% * : dont l'anatomie et cytologie pathologiques, la psychiatrie et la santé publique ** : dont les effectifs de SAMU-SMUR TABLEAU 14 BIS : DEPARTS DES PRATICIENS HOSPITALIERS SELON DIVERSES MODALITES DE SORTIES A L'EXCEPTION DES RETRAITES - FLUX ANNUEL MOYEN SUR LA PERIODE Flux annuel moyen de sorties % annuel moyen de sorties par rapport aux effectifs moyens DISCIPLINES Effectifs moyens de PH entre 2004 et 2008 Promotions H.U. Détachements et mises à disposition Disponibilités Mutations Démissions Décès Total des sorties Total des sorties hors promotions HU Total des sorties Total des sorties hors promotions HU Médecine* 770 9,8 3,8 9,8 2 2,8 1,3 29,5 19,7 3,8% 2,6% Anesthésie Réanimation** 656 1,5 1,3 6,8 3,5 0,8 0,8 14,7 13,2 2,2% 2,0% Radiologie 104 1,0 0 3,8 0,3 0,8 0 5,9 4,9 5,7% 4,7% Chirurgie 209 6,3 0,3 1,3 1,3 0,3 0 9,5 3,2 4,5% 1,5% Biologie 297 0,5 0,5 1,3 0,5 0,8 0 3,6 3,1 1,2% 1,0% Pharmacie ,3 0,3 0, ,1 1,1 0,8% 0,8% Total ,1 6,2 23,3 8,1 5,5 2,1 64,3 45,2 3,0% 2,1% * : dont l'anatomie et cytologie pathologiques, la psychiatrie et la santé publique ** : dont les effectifs de SAMU-SMUR

58 IV. Les flux de formation : DES et DESC délivrés en Ile-de-France 58

59 59 1. ÉVOLUTION DU NUMERUS CLAUSUS ET SES CONSEQUENCES SUR LE NOMBRE DE POSTES AU CONCOURS DE L INTERNAT ET DE L EXAMEN CLASSANT NATIONAL EN FRANCE ET EN ÎLE-DE-FRANCE Sur le plan national, le nombre d étudiants admis à s inscrire en 2 ème année des études médicales est passé de en 1971 pour atteindre son minimum à en Puis, après une phase de stagnation jusqu en 1999 (3 850), ce nombre a de nouveau augmenté de en 2000 à en 2008, soit une croissance du numerus clausus de 58% depuis l an Le numerus clausus atteint en 2008 le niveau qui était le sien en 1979 (figure 13). Figure 13 : Evolution du numerus clausus de 1971 à 2008 et de l internat «qualifiant» de 1984 à 2003, puis de l examen classant national de 2004 à 2008 en France (hors médecine générale) Nombre de postes Numerus clausus Année Internat qualifiant puis Epreuves classantes nationales (hors Médecine générale) Numerus clausus 6 ans plus tard(correspondant aux entrées en 3ème cycle) Parallèlement, le nombre de postes d internes ouverts dans les spécialités médicales (hors médecine générale) est passé de en 1985 à en 1997 pour retrouver en 2008 (2 504) le niveau de Ainsi, si les effectifs d étudiants admis à suivre le cursus des études médicales ont d abord diminué de 90% entre 1971 et 1992, puis augmenté de 64% entre 1999 et 2008, l amplitude maximale de la variation du nombre de

60 60 postes d internes a été de 30%. Le décalage entre l amplitude des variations du numerus clausus et la relative stabilité de l accès aux spécialités a contribué à former des médecins spécialistes au détriment de la médecine générale. Aujourd hui, l augmentation nationale du numerus clausus oriente les futurs médecins vers la médecine générale plutôt que vers les autres spécialités en raison du faible accroissement du nombre de postes ouverts à l examen classant national. En Île-de-France, le nombre de postes ouverts au concours de l internat qualifiant représentait avec 579 en 1985, 23,2% des postes nationaux. Le nombre et le pourcentage n ont cessé de décroître pour atteindre 403 postes en 2008, soit 16,1% des postes ouverts en France. Cette décrue a atteint son minimum de 1999 à 2001 avec 337 à 333 postes sur cette période (figure 14). Figure 14 : Evolution du nombre de postes à l internat «qualifiant» de 1984 à 2003, puis de l examen classant national de 2004 à 2008 en France et en Île-de- France (hors médecine générale) France Ile-de-France Nombre de postes ,2% 16,1% Alors qu au niveau national, le nombre de postes ouverts au concours a désormais retrouvé le niveau de 1985, en Île-de-France le différentiel négatif s établit à 176 postes, soit 70% du niveau de Cette baisse traduit une orientation politique constante depuis 23 ans visant à rééquilibrer la répartition des médecins sur le territoire par le biais d une régulation de la formation.

61 61 Les résultats de cette politique sont perceptibles puisqu en 2002, l Île-de- France présentait une sur densité en médecins spécialistes de 50% par rapport à la France métropolitaine alors qu au 1 er janvier 2007, elle n est plus que de 20%. L importance de ce mouvement est telle qu en l absence d une décision visant à infléchir cette tendance, à court terme, la région Île-de-France sera au même niveau que la moyenne nationale, voire en de ça. Ce constat observé globalement se décline par grande filière de la façon suivante entre 1985 et 2008 (figures 15 et 16) : -En médecine, la réduction cumulée du nombre de postes d internes a été de 32% en Île-de-France alors qu on observe une croissance de 4,5% en France ; - En chirurgie, la réduction est de 3% en Île-de-France alors qu un effort important a été consenti au plan national avec une hausse de 24% ; - En psychiatrie, la diminution est de 8% en Île-de-France alors que l augmentation est de 24% en France ; - En biologie, la diminution considérable des effectifs en Île-de-France (59 postes en 1985 versus 6 postes en 2008, soit 228%) se constate également au plan national avec une baisse de 177%. Ceci traduit un tarissement de la filière médicale dans la formation des biologistes. Cela ne suffit toutefois pas à décrire l évolution des effectifs de biologistes car il ne prend pas en compte la filière biologie des pharmaciens, ni les flux de formation universitaires non médicaux. Figure 15 : Evolution du nombre de postes au concours de l internat de 1985 à 2003, puis de l examen classant national de 2004 à 2008 en France (hors médecine générale) Taux de croissance de 1985 à Médecine : +4,5% Chirurgie : +24% Psychiatrie : +24% Biologie : -177%

62 62 Figure 16: Evolution du nombre de postes au concours de l internat de 1985 à 2003, puis de l examen classant national de 2004 à 2008 en Île-de-France (hors médecine générale) Taux de croissance de 1985 à Médecine : - 32% Chirurgie : - 3% Psychiatrie : -8% Biologie : -229% LES FLUX DE FORMATION UNIVERSITAIRE EN ÎLE-DE-FRANCE Devant les difficultés à recueillir le nombre de DES et DESC délivrés en Île-de-France par les 11 UFR de médecine entre 2000 et 2003, nous avons mis en place un recueil centralisé annuel géré à la Direction de la Politique Médicale en accord avec la DRASS d Île-de-France et les doyens. Ce sont désormais ces données qui sont transmises depuis 2004 à l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) via l Observatoire régional d Île-de-France. On dispose ainsi des flux annuels moyens des diplômés DES et DESC pour les années 2000 à Le nombre de médecins formés en Île-de-France entre 2000 et 2007 est de 388 DES et 78 DESC (tableau 15). Malgré la réouverture progressive du nombre de postes ouverts à l examen classant national, le nombre de DES qui seront délivrés dans les 6 prochaines années ( ) ne subira pas d augmentation significative. En raison de la cinétique du nombre de postes d internes de spécialité (hors médecine générale) des années 2003 à 2008, nous prévoyons un nombre de DES délivrés de l ordre de 407 par an, soit une augmentation de 6%.

63 63 TABLEAU : 15 : ANALYSE DU NOMBRE DE D.E.S. ET D.E.S.C. DELIVRES PAR LES U.F.R. D ILE-DE-FRANCE DE 2000 A 2007* D.E.S. DIPLOMES DE SPECIALITES DELIVRES Flux annuels moyen de formation (DES et DESC) entre 2000 et 2003 SPECIALITES MEDICALES ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE ,3 4,1 CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 25, ,8 22,7 DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE 12, ,5 11,6 ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISME ,0 8,0 GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE ,8 12,4 GENETIQUE MEDICALE (CLINIQUE, CHROMOSOMIQUE ET MOLECULAIRE) 0, ,8 1,2 HEMATOLOGIE 7, ,5 5,1 MEDECINE INTERNE (3 ans) 52 MEDECINE INTERNE (5 ans) 16, ,0 18,7 MEDECINE NUCLEAIRE 0, ,3 0,5 MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION 2, ,3 1,8 NEPHROLOGIE 5, ,8 5,7 NEUROLOGIE 11, ,5 10,4 ONCOLOGIE option "radiothérapie" 4, ,0 2,9 ONCOLOGIE option "oncologie médicale" ,0 3,5 PNEUMOLOGIE 8, ,3 9,8 RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE 21, ,0 20,9 RHUMATOLOGIE 9, ,0 7,4 S/total 159, ,5 146,5 SPECIALITES CHIRURGICALES CHIRURGIE GENERALE 49, ,0 46,2 NEUROCHIRURGIE 1, ,5 1,9 OPHTALMOLOGIE 12, ,0 11,9 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ,5 9,3 STOMATOLOGIE ,0 0,0 S/total 75, ,0 69,2 SPECIALITES AUTRES OU MIXTES MEDECINE DU TRAVAIL 29, ,8 25,0 SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE ,3 11,6 BIOLOGIE MEDICALE 15, ,0 15,2 PSYCHIATRIE 39, ,3 39,3 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ,5 15,4 13,3 GYNECOLOGIE MEDICALE ,8 2,8 PEDIATRIE ,5 33,3 ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION 34, ,0 29,9 S/total ,0 172, Moyenne annuelle Moyenne annuelle TOTAL D.E.S * Source : Bureau des effectifs et études prévisionnelles, Direction de la Politique Médicale, AP-HP

64 64 TABLEAU : 15 : ANALYSE DU NOMBRE DE D.E.S. ET D.E.S.C. DELIVRES PAR LES U.F.R. D ILE-DE-FRANCE DE 2000 A 2007* D.E.S.C. Flux annuels moyen de Moyenne Moyenne DIPLOMES DE SPECIALITES DELIVRES formation (DES et DESC) entre 2000 et annuelle annuelle GROUPE II - QUALIFIANT CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU* ,5 2,3 CHIRURGIE INFANTILE 0, ,5 0,6 CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 1, ,5 1,9 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Q, ET TRAUMATOLOGIE 14, ,0 11,4 ESTHETIQUE 4, ,8 4,7 CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE ,8 2,4 CHIRURGIE UROLOGIQUE 8, ,8 6,5 CHIRURGIE VASCULAIRE 1, ,0 1,7 CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 6, ,5 6,4 GERIATRIE* ,0 2,0 REANIMATION MEDICALE* 4, ,3 5,9 S/total 45, ,5 45,7 GROUPE I - DE MEDECINE ADDICTOLOGIE ,8 1,9 ALLERGOLOGIE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE 0, ,8 1,2 ANDROLOGIE ,8 0,9 CANCEROLOGIE 4, ,5 6,6 DERMATOPATHOLOGIE** ,0 0 FOETOPATHOLOGIE** ,0 0 HEMOBIOLOGIE - TRANSFUSION 0, ,3 0,3 IMMUNOLOGIE ET IMMUNOPATHOLOGIE 0, ,0 0,4 MEDECINE DE LA REPRODUCTION ,8 1,4 MEDECINE LEGALE ET EXPERTISES MEDICALES ,0 0,5 MEDECINE DU SPORT** ,0 0 MEDECINE URGENCE ,0 0 MEDECINE VASCULAIRE ,3 0,6 NEONATOLOGIE ,5 2,3 NEUROPATHOLOGIE** ,3 0,1 NUTRITION ,8 0,9 ORTHOPEDIE DENTO-MAXILLO-FACIALE, Q ,0 0 ET BIOLOGIQUE Q ,8 2,4 THERAPEUTIQUES ,5 0,8 PSYCHIATRIE DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT ,5 6,8 S/total 16, ,3 26,8 BIOLOGIE MEDICALE BIOCHIMIE HORMONALE ET METABOLIQUE ,0 0 BIOLOGIE DES AGENTS INFECTIEUX ,0 0 BIOLOGIE MOLECULAIRE 1, ,3 1,3 CYTOGENETIQUE HUMAINE ,3 3,1 HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 0, ,0 0,2 MEDICAMENTS ,0 0,5 RADIOPHARMACIE ET RADIOBIOLOGIE ,0 0 TOXICOLOGIE BIOLOGIQUE ,0 0 S/total 5, ,5 5,1 TOTAL D.E.S.C. 67, ,3 77,6 * Les DESC de Chirurgie de la face et du cou, de Gériatrie et de Réanimation médicale sont des DESC de groupe II qualifiant depuis l'arrêté du 22 septembre 2004 (journal officiel du 6 octobre 2004) ** Nouveaux DESC de groupe I créés par l'arrêté du 22 septembre 2004 (journal officiel du 6 octobre 2004)

65 65 Le tableau 16 montre que le poids de l Île-de-France dans la formation des DES en France entre 2000 et 2004 s établit à 22%, soit 428 DES délivrés par an pour diplômés DES en France. L analyse détaillée montre que certaines disciplines s écartent notablement de cette moyenne en raison du taux d inadéquation plus important en Île-de-France, c est à dire de l absence de régulation du nombre de postes d internes à celui des services hospitaliers agréés pour la formation. Ainsi, on note un déficit de formation pour les spécialités suivantes : la médecine nucléaire (4%), la génétique médicale (9%), la médecine physique et de réadaptation (10%), ainsi que l oncologie option radiothérapie, l anesthésie réanimation chirurgicale et la gynécologie-obstétrique (17%), enfin l anatomie et cytologie pathologiques et la médecine du travail (18%) ; Dans une moindre mesure, l oncologie option oncologie médicale et la radiologie (20%). A l inverse, 100% de la gynécologie médicale est formée en Île-de- France. Cette proportion est de 41% en hématologie, 30% en ORL, 28% en pédiatrie et médecine interne, 27% en OPH. Enfin, elle atteint 25% en néphrologie, neurologie et rhumatologie.

66 66 TABLEAU : 16 : COMPARAISON DES FLUX DE FORMATION PAR SPECIALITE EN FRANCE ET EN ILE-DE-FRANCE ENTRE 2000 A 2004 France* Nombre de DES de 2000 à 2004 France Nombre moyen de DES par an IDF** Nombre de DES de 2000 à 2004 IDF Nombre moyen de DES par an Nombre de DES IDF / Nombre de DES France de 2000 à 2004 SPECIALITES MEDICALES Anatomie et Cytologie Pathologiques ,9 27,0 5,4 0,18 Cardiologie et maladies vasculaires ,1 136,0 27,2 0,24 Dermatologie et vénéréologie ,7 64,0 12,8 0,22 Endocrinologie et métabolismes ,9 48,0 9,6 0,22 Gastro-entérologie et hépatologie ,0 77,0 15,4 0,24 Génétique médicale 23 4,5 2,0 0,4 0,09 Hématologie 75 15,0 31,0 6,2 0,41 Médecine interne ,9 76,0 15,2 0,28 Médecine nucléaire 57 11,4 2,0 0,4 0,04 Médecine physique et réadaptation ,0 10,0 2,0 0,10 Néphrologie ,8 42,0 8,4 0,25 Neurologie ,1 68,0 13,6 0,25 Oncologie option: radiothérapie 73 14,6 7,0 1,4 0,10 Oncologie option: oncologie médicale 96 19,3 19,0 3,8 0,20 Pneumologie ,9 58,0 11,6 0,22 Radiodiagnostic et imagerie médicale ,7 142,0 28,4 0,20 Rhumatologie ,9 47,0 9,4 0,25 TOTAL SPECIALITES MEDICALES ,4 856,0 171,2 0,22 SPECIALITES CHIRURGICALES Chirurgie générale ,1 237,0 47,4 0,21 Neurochirurgie 47 9,5 11,0 2,2 0,23 Ophtalmologie ,2 90,0 18,0 0,27 ORL ,5 69,0 13,8 0,30 Stomatologie 9 1,8 0,0 0,0 0,00 TOTAL SPECIALITES CHIRURGICALES ,6 407,0 81,4 0,23 AUTRES SPECIALITES Médecine du travail ,9 135,0 27,0 0,18 Santé publique et médecine sociale ,7 50,0 10,0 0,22 Biologie médicale ,4 87,0 17,4 0,20 Psychiatrie ,6 198,0 39,6 0,22 Gynécologie-obstétrique ,9 59,0 11,8 0,17 Gynécologie médicale 4 0,8 4,0 0,8 1,00 Pédiatrie ,0 177,0 35,4 0,28 Anesthésiologie - réanimation Chirurgicale ,3 165,0 33,0 0,17 TOTAL GENERAL ,22 * Données régionales publiées par l'ondps à l'exception de l'ufr de Nantes et de l'année 2004 pour la région Rhône-Alpes. Calculs de synthèse et estimation pour la France (à l'exception de Nantes) faits par les auteurs (S. PONTONE, P. MAURY) ** Données colligées par le Département des Ressources Humaines Médicales de la Direction de la Politique Médicale de l'ap-hp auprès des 11 UFR de Médecine d'ile-de-france en collaboration avec la DRASSIF et transmises à l'ondps

67 V. Les autres flux d entrées : les flux migratoires inter régionaux et internationaux 67

68 68 Les différentes mesures législatives en faveur des médecins étrangers essentiellement de nationalité extra-européenne prises depuis ont abouti à donner à ces médecins le plein exercice de la médecine en France et à autoriser leur inscription à part entière au Tableau de l Ordre des Médecins. Selon la DHOS, autorisations de plein exercice de la médecine ont été délivrés en France entre 1999 et 2007, soit 566 en moyenne par an. Elles proviennent pour la plupart des autorisations délivrées aux PAC entre 2000 et 2003 (4 220 autorisations). Par ailleurs, l élargissement successif de l Union Européenne a généré de nouveaux flux migratoires en particulier en provenance de la Roumanie, de la Pologne et des Pays Baltes. Ainsi au niveau national, le nombre d inscriptions annuelles à l Ordre de Médecins de nationalité européenne et extra-européenne est passé de 158 en 1996 à 504 en moyenne entre 1999 et Ces flux migratoires, qui échappent à la régulation stricte du cursus universitaire français comme nous l avons montrée précédemment, ont représenté entre 2000 et 2004, 21% des nouveaux médecins autorisés à exercer la médecine en France. L étude de l ONDPS sur les internes en médecine 23 confirme l importance de ces flux migratoires, notamment en Île-de-France où les effectifs inscrits à l Ordre des médecins sont supérieurs aux effectifs de diplômés DES dans toutes les disciplines, à l exception de la médecine du travail et de la gynécologie médicale. Ainsi, entre 2001 et 2007, pour inscriptions à l Ordre, on comptait seulement diplômés DES, soit un écart de qui résultent de médecins à diplôme étranger et de flux migratoires inter régionaux (diplômés DES d autres régions). L ensemble de ces flux migratoires représentent 31% des inscriptions ordinales en Île-de-France entre 2001 et 2007 (tableau 17). Cette situation est due en grande partie à la régularisation des médecins à diplôme étrangers (PAC) qui se sont inscrits massivement entre 2000 et Cette vague importante d inscriptions à l Ordre est peut-être conjoncturelle mais il est difficile d anticiper de façon fiable le niveau d immigration qui interviendra dans les prochaines années. 21 Loi n du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle (article 60 en faveur des Praticiens Adjoints Contractuels et article 60-IV pour la commission de recours), article L (II) du Code de la santé publique pour l autorisation suite à la reconnaissance du diplôme par un Etat membre de l UE et article L (1 et 1 bis) du code de la santé publique modifiant la procédure d autorisation d exercice (PAE) 22 Les médecins de nationalité européenne et extra-européenne en France, Etude n 40-1, CNOM, décembre 2007, 121 p. 23 Les internes en médecine : démographie et répartition (Tome 2). Le rapport de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé, 2008, 94 p.

69 69 TABLEAU 17 : COMPARAISON DES EFFECTIFS DE D.E.S. DIPLOMES ET DES INSCRITS A L'ORDRE DES MEDECINS EN ILE-DE-FRANCE ENTRE 2001 ET 2007 D.E.S. DIPLOMES DE SPECIALITES DELIVRES SPECIALITES MEDICALES DES délivrés de 2001 à 2007* Inscriptions à l'ordre de 2001 à 2007* % d'inscriptions à l'ordre non DES IDF DES Moyenne annuelle Ordre Moyenne annuelle ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES % 22% 3,9 23,4 6,6 29,9 DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE % 11,6 14,4 ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISME % 9,0 12,0 GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE % 12,0 17,1 GENETIQUE MEDICALE % 1,1 1,4 HEMATOLOGIE % 4,9 7,1 MEDECINE INTERNE % 10,4 19,7 MEDECINE NUCLEAIRE % 0,6 2,7 MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION % 1,0 5,0 NEPHROLOGIE % 6,3 8,7 NEUROLOGIE % 10,7 16,4 ONCOLOGIE option "radiothérapie" % 1,0 5,9 ONCOLOGIE option "oncologie médicale" % 3,3 4,9 PNEUMOLOGIE % 10,3 14,4 RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE % 23,1 37,4 RHUMATOLOGIE % 6,7 9,3 S/total % SPECIALITES CHIRURGICALES CHIRURGIE GENERALE NEUROCHIRURGIE % 15% 41,0 2,4 53,0 2,9 OPHTALMOLOGIE % 12,4 24,6 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE % 10,3 11,1 STOMATOLOGIE % 0,0 0,7 S/total % AUTRES SPECIALITES MEDECINE DU TRAVAIL SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE % 24% 22,0 11,3 18,3 14,9 BIOLOGIE MEDICALE % 15,9 22,1 PSYCHIATRIE % 38,0 59,3 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE % 16,1 28,3 GYNECOLOGIE MEDICALE % 1,6 0,6 PEDIATRIE % 32,7 51,3 ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION % 29,0 42,1 S/total % TOTAL D.E.S % * Source : Pour les années 2001 à 2005, les données sont celles de "Les internes en médecine : démographie et répartition (Tome 2)". Le rapport de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé, 2008, 94 p.. Pour les années 2006 et 2007, les données nous ont été transmises par la DRASSIF.

70 VI. Adéquation des flux d entrées aux flux de sorties 70

71 71 Dans ce chapitre, nous nous proposons de rapprocher les flux de formation en Île-de-France des prévisions de départs en retraite des PU-PH, des MCU-PH, des praticiens hospitaliers et des praticiens attachés à l AP-HP. Les développements précédents (études des flux de sorties par la retraite et autres modalités d une part et la connaissance des flux de formation et d inscriptions à l Ordre d autre part) permettent de confronter les flux de sorties aux flux des entrées, et d apprécier leur adéquation entre 2011 et Toutefois, ce rapprochement entre les besoins de recrutement de l AP-HP et les effectifs de médecins qui termineront leur formation de spécialité dans le CHU de Paris ne donne pas une vision complète des problèmes de recrutement de spécialistes en Ile-de-France. L analyse doit également prendre en compte les besoins des autres établissements de santé et ceux de la médecine libérale. Rappelons que l AP-HP emploie environ 46% des spécialistes exerçant en Ile-de-France dont 24% environ ont une activité exclusive à l AP-HP. Selon les données du répertoire Adeli «redressé» exploité par la Drees 24, médecins exercent en Île-de-France dont sont âgés de 60 ans et plus, soit départs à la retraite par an sous l hypothèse d un départ à la retraite à 65 ans entre 2009 et Pour les médecins spécialistes, sont âgés de 60 ans et plus, soit départs par an en moyenne entre 2009 et Les hôpitaux publics franciliens, quant à eux, emploient spécialistes à exercice public exclusif dont sont âgés de 60 ans et plus, ce qui laisse prévoir 243 départs par an à l horizon En regard, la Région voit inscrire chaque année 542 spécialistes au Conseil national de l Ordre des Médecins dont 382 DES. On ne renouvellerait le corps médical au mieux qu à hauteur de 45% des sorties prévisibles entre 2009 et 2013 avec pour corollaire une baisse annuelle d environ 500 spécialistes en exercice dans la région Île-de-France. Pendant cette période, l AP-HP devra recruter chaque année 171 titulaires (tableau 18) et 213 praticiens attachés (tableau 19) pour maintenir ses effectifs au niveau de C est donc 384 médecins que l AP-HP devrait recruter chaque année entre 2011 et 2015 pour maintenir ses effectifs médicaux (hors mobilité professionnelle), soit la totalité des diplômés DES d Îlede-France ou 71% des médecins inscrits à l Ordre dans la Région. Ceci reviendrait donc à absorber la majorité des recrutements dans le secteur public. De toute évidence, ce scénario ne peut être retenu. 24 SICART D. Les médecins : Estimations au 1 er janvier 2008, Série Statistiques, n 127, Drees, octobre 2008, 111 p.

72 72 TABLEAU 18 : ANALYSE DES FLUX DE SORTIES PAR LA RETRAITE DES PU-PH, MCU- PH ET DES PH JUSQU' EN 2015 A L'AP-HP ET DES FLUX DE FORMATION (DES ET DESC) EN ILE-DE-FRANCE DISCIPLINE Effectifs Départs à la retraite cumulés de 2011 à 2015 Départs annuels moyens entre 2011 et 2015 Flux annuels moyens de formation (DES et DESC) entre 2000 et 2007* % d'exercice exclusif hospitalier** MEDECINE ,0 181,1 et (22,9) CARDIOLOGIE ,8 22,7 34 DERMATOLOGIE ,2 11,6 13 ENDOCRINOLOGIE , HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ,0 12,4 40 MALADIES INFECTIEUSES ; TROPICALES ,8 (3,9) - GERIATRIE ,6 (2) 74 MEDECINE INTERNE ,4 18,7 76 MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION ,8 1,8 43 NEPHROLOGIE ,4 5,7 65 NEUROLOGIE ,8 10,4 et (0,1) 57 PEDIATRIE ,0 33,3 et (2,3) 46 PEDOPSYCHIATRIE ,4 (6,8) 37 PNEUMOLOGIE ,4 9,8 51 PSYCHIATRIE D'ADULTES ET ADDICTOLOGIE ,8 39,3 et (1,9) 43 REANIMATION MEDICALE ,0 (5,9) 94 RHUMATOLOGIE ,0 7,4 23 URGENCES, SAMU - SMUR ,2 0 - CHIRURGIE ,8 87,5 et (38,5) GENERALE et DIGESTIVE ; VISCERALE ,4 46,2 et (6,4) 56 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE ,8 15,4 et 2,8 38% et 5% INFANTILE ,0 (0,6) 83 NEUROCHIRURGIE ,2 1,9 72 OPHTALMOLOGIE ,2 11,9 12 ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIQUE ,2 (11,4) 41 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU ,6 9,3 et (2,3) 21 PLASTIQUE/BRULOLOGIE ,2 (4,7) 15 MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE ,8 (1,9) et 0 34 THORACIQUE -CARDIO-VASCULAIRE ,6 (2,4) 63 UROLOGIE ,0 (6,5) 33 VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE ,8 (1,7 et 0,6) 40 * Pour les flux de formation annuels, les chiffres sans parenthèse correspondent aux diplômés DES, ceux entre parenthèses aux diplômés DESC. ** Ce mode d'exercice recouvre les médecins qui exercent une activité hospitalière exclusive (médecins en activité régulière, France entière, Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2008.CNOM, étude n 41, 160 p.)

73 73 TABLEAU 18 : ANALYSE DES FLUX DE SORTIES PAR LA RETRAITE DES PU-PH, MCU- PH ET DES PH JUSQU' EN 2015 A L'AP-HP ET DES FLUX DE FORMATION (DES ET DESC) EN ILE-DE-FRANCE DISCIPLINE Effectifs Départs à la retraite cumulés de 2011 à 2015 Départs annuels moyens entre 2011 et 2015 Flux annuels moyens de formation (DES et DESC) entre 2000 et 2007* MIXTE ,0 104,2 et (11,1) % d'exercice exclusif hospitalier** ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES ,2 4,1 47 ANESTHESIE REANIMATION ,0 29,9 64 CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE ,8 2,9+3,5=6,4 et (6,6) 71% et 51% GENETIQUE ,6 1,2 84 HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ,8 5,1 et (0,2) 91 IMMUNOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ,2 (1,2+0,4=1,6) - MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE ,2 (0,5) - MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL , NUTRITION ,8 (0,9) - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; FONDAMENTALE 51 THERAPEUTIQUE; PHARMACOCINETIQUE ET MB DES MDC 25 PHYSIOLOGIE ,6 - - RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE ,6 20,9 31 SANTE PUBLIQUE 68 BIOSTATIQUES; INFORMATIQUE MEDICALE ,4 17 3,4 (0,8) et (0,5) - 11,6 32 BIOLOGIE ,6 15,7 et (6,1) 39% BACTERIO - VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE ,4 PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ,2 - - BIOLOGIE CELLULAIRE ,2 - - BIOLOGIE ET MEDECINE DEVELOPPEMENT ,4 (1,4) - BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ,2 (1,3) - BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE ,2 0,5 et (0) 65 CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE ,8 (3,1) - HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION ,2 (0,3) - PHARMACIE ,6 Non renseigné - TOTAL et (78) 26% * Pour les flux de formation annuels, les chiffres sans parenthèse correspondent aux diplômés DES, ceux entre parenthèses aux diplômés DESC. ** Ce mode d'exercice recouvre les médecins qui exercent une activité hospitalière exclusive (médecins en activité régulière, France entière, Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2008.CNOM, étude n 41, 160 p.)

74 74 TABLEAU 19 : COMPARAISON DES FLUX DE SORTIES PAR LA RETRAITE DES PU-PH, MCU-PH, PH ET PRATICIENS ATTACHES JUSQU' EN 2015 A L'AP-HP ET DES FLUX DE FORMATION EN ILE-DE-FRANCE DISCIPLINE Effectifs Départs à la retraite cumulés de 2011 à 2015 Départs annuels moyens entre 2011 et 2015 Flux annuels moyens de formation (DES et DESC) entre 2000 et 2007* % d'exercice autre que libéral exclusif** MEDECINE ,2 181,1 et (22,9) CARDIOLOGIE ,2 22,7 57 DERMATOLOGIE ,2 11,6 36 ENDOCRINOLOGIE , HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ,8 12,4 61 MALADIES INFECTIEUSES ; TROPICALES ,8 (3,9) - GERIATRIE ,2 (2) 95 MEDECINE INTERNE ,4 18,7 91 MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION ,4 1,8 77 NEPHROLOGIE ,4 5,7 82 NEUROLOGIE ,4 10,4 et (0,1) 76 PEDIATRIE ,2 33,3 et (2,3) 73 PEDOPSYCHIATRIE ,0 (6,8) 72 PNEUMOLOGIE ,8 9,8 74 PSYCHIATRIE D'ADULTES ADDICTOLOGIE ,0 39,3 et (1,9) 70 REANIMATION MEDICALE ,0 (5,9) 97 RHUMATOLOGIE ,8 7,4 51 URGENCES, SAMU - SMUR ,2 0 - CHIRURGIE ,8 87,5 et (38,5) GENERALE et DIGESTIVE ; VISCERALE ,4 46,2 et (6,4) 67 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE ,2 15,4 et 2,8 41% et 37% INFANTILE ,0 (0,6) 89 NEUROCHIRURGIE ,6 1,9 81 OPHTALMOLOGIE ,2 11,9 38 ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIQUE ,6 (11,4) 50 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ,8 9,3 et (2,3) 54 CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU PLASTIQUE/BRULOLOGIE ,8 (4,7) 37 MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE ,4 (1,9) et 0 45% et 40% THORACIQUE -CARDIO-VASCULAIRE ,4 (2,4) 72 UROLOGIE ,4 (6,5) 46 VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE ,0 (1,7 et 0,6) 51 * Pour les flux de formation annuels, les chiffres sans parenthèse correspondent aux diplômés DES, ceux entre parenthèses aux diplômés DESC ** Ce mode d exercice recouvre les médecins qui exercent une activité salariée (salariée, hospitalière ou salariée-hospitalière) ou activité mixte (libérale-salariée, libérale-hospitalière ou libérale-salariéehospitalière) à l exception des médecins libéraux exclusifs (médecins en activité régulière, France entière). Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 41, 160p.

75 75 TABLEAU 19 : COMPARAISON DES FLUX DE SORTIES PAR LA RETRAITE DES PU-PH, MCU-PH, PH ET PRATICIENS ATTACHES JUSQU' EN 2015 A L'AP-HP ET DES FLUX DE FORMATION EN ILE-DE-FRANCE DISCIPLINE Effectifs Départs à la retraite cumulés de 2011 à 2015 Départs annuels moyens entre 2011 et 2015 Flux annuels moyens de formation (DES et DESC) entre 2000 et 2007* % d'exercice autre que libéral exclusif** MIXTE ,4 104,2 et (11,1) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES ,4 4,1 61 ANESTHESIE REANIMATION ,0 29,9 69 CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE ,6 2,9+3,5=6,4 et (6,6) 83% et 65% GENETIQUE ,6 1,2 97 HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ,8 5,1 et (0,2) 96 IMMUNOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ,2 (1,2+0,4=1,6) - MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE ,2 (0,5) - MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL , ,5% NUTRITION ,0 (0,9) - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; FONDAMENTALE 87 THERAPEUTIQUE; PHARMACOCINETIQUE ET MB DES MDC ,2 (0,8) et (0,5) - PHYSIOLOGIE ,0 - - RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE ,8 20,9 45 SANTE PUBLIQUE 134 BIOSTATIQUES; INFORMATIQUE MEDICALE ,2 11,6 99 BIOLOGIE ,8 15,7 et (6,1) 61% BACTERIO - VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE ,2 - - PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ,8 BIOLOGIE CELLULAIRE ,2 - - BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ,4 (1,4) - BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ,8 (1,3) - BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE ,4 0,5 et (0) 71 CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE ,8 (3,1) - HEMATOLOGIE TRANSFUSION ,2 (0,3) - PHARMACIE ,4 Non renseigné - TOTAL et (78) 56% * Pour les flux de formation annuels, les chiffres sans parenthèse correspondent aux diplômés DES, ceux entre parenthèses aux diplômés DESC ** Ce mode d exercice recouvre les médecins qui exercent une activité salariée (salariée, hospitalière ou salariée-hospitalière) ou activité mixte (libérale-salariée, libérale-hospitalière ou libérale-salariéehospitalière) à l exception des médecins libéraux exclusifs (médecins en activité régulière, France entière). Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier CNOM, étude n 41, 160p.

76 76 Nous nous proposons de distinguer les disciplines dont le renouvellement des postes de titulaires n est pas acquis de celles dont le renouvellement des postes de titulaires est plausible avec toutefois des tensions sur les effectifs de praticiens attachés (tableau 20). Dans cette analyse, nous prenons en compte à la fois les départs prévisibles par la retraite mais également les autres flux de sorties (mises à disposition, détachements, disponibilités, mutations etc). Sous l hypothèse d un recrutement uniforme entre l AP-HP et les autres hôpitaux publics, seules quelques rares disciplines semblent être assurées de renouveler leurs effectifs de titulaires (l endocrinologie et métabolisme, la réanimation médicale, la chirurgie plastique, l urologie, la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire et l hématologie clinique et biologique) si l on s en tient aux seuls diplômés DES et DESC formés en Île-de-France. Toutes les autres disciplines devraient éprouver des difficultés à renouveler leurs effectifs de titulaires. En particulier, l anesthésie réanimation renouvellerait au mieux un quart de ses départs, l anatomie et cytologie pathologiques, la médecine nucléaire et biophysique et la radiologie environ la moitié. La prise en compte des flux migratoires inter régionaux et internationaux exprimés par le nombre d inscriptions à l Ordre corrige le constat précédent dans certaines disciplines. Les disciplines suivantes devraient être en mesure de renouveler leurs effectifs de titulaires : - l hépato-gastro-entérologie ; - la médecine physique et réadaptation (5 inscrits à l Ordre pour 1 DES formé en Île-de-France) ; - la néphrologie ; - la neurologie ; - l oncologie médicale ; - la pédiatrie ; - la gynéco-obstétrique ; - la neuro-chirurgie ; - et la santé publique. Compte-tenu du manque d informations fiables sur le nombre d inscriptions à l Ordre des DESC qualifiants notamment en chirurgie, il n est pas possible de se prononcer sur le renouvellement des effectifs en chirurgies infantile, vasculaire, viscérale et maxillo-faciale.

77 77 TABLEAU 20 : ANALYSE DES FLUX DE SORTIES PAR LA RETRAITE DES PRATICIENS TITULAIRES (PU-PH, MCU-PH, PH) ET DES PRATICIENS ATTACHES JUSQU'EN 2015 A L'AP-HP ET DES FLUX D ENTREE (DIPLOMES D.E.S ET INSCRITS A L ORDRE DES MEDECINS) EN ILE-DE-FRANCE Départs annuels retraite DES Ordre diplômés inscriptions AP-HP de 2011 à 2015 annuels annuelles SPECIALITES* 2000 à à 2007 Titulaires Attachés Total Estimations Départs annuels Région de 2009 à 2013 Hôpitaux publics exclusifs Autres** Total SPECIALITES MEDICALES ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 4,1 22,7 6,6 29,9 3,2 3,8 4,2 11,4 7,4 15,2 6,6 7,8 7,4 55, ,2 DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE 11,6 14,4 2,2 4 6,2 2,4 40,2 42,6 ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISME 8,0 12,0 1,4 7 8,4 2 4,4 6,4 GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE 12,4 17,1 2 5,8 7,8 4,4 17,4 21,8 GENETIQUE MEDICALE 1,2 1,4 1,6 0 1,6 1,8 0,4 2,2 HEMATOLOGIE 5,1 7,1 1,8 2 3,8 2,4 0,4 2,8 MEDECINE INTERNE 18,7 19,7 4, ,4 18,2 16,2 34,4 MEDECINE NUCLEAIRE*** 0,5 2,7 4,2 2,2 6,4 1,6 1,6 3,2 MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION 1,8 5,0 0,8 4,6 5,4 1 10,6 11,6 NEPHROLOGIE 5,7 8,7 1,4 3 4,4 2,8 6,8 9,6 NEUROLOGIE 10,4 16,4 1,8 3,6 5,4 2,6 5,2 7,8 ONCOLOGIE MEDICALE 3,2 10,8 1,8 3,8 5,6 2,6 3,4 6 PNEUMOLOGIE 9,8 14,4 2,4 3,4 5,8 4,4 7,6 12 RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE 20,9 37,4 4,6 8,2 12,8 10,4 54,2 64,6 RHUMATOLOGIE 7,4 9,3 1 4,8 5,8 3 22,8 25,8 SPECIALITES CHIRURGICALES NEUROCHIRURGIE 1,9 2,9 1,2 1,4 2,6 1,4 1,6 3 OPHTALMOLOGIE 11,9 24,6 1,2 9 10,2 6,2 47,4 53,6 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 9,3 11,1 1,6 12,2 13,8 3,4 28,6 32 AUTRES SPECIALITES MEDECINE DU TRAVAIL SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE 25,0 11,6 18,3 14,9 1,4 3,4 0 0,8 1,4 4,2 2,2 2,2 32 3,6 34,2 5,8 PSYCHIATRIE 39,3 59,3 3,2 9, , ,8 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 15,4 28,3 2,8 15,4 18,2 6 50,8 56,8 PEDIATRIE 33,3 51,3 6 15,2 21,2 19,8 64,2 84 ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION 29,9 42, ,4 47,6 87 TOTAL Légende : - : Disciplines dont le renouvellement des postes de titulaires de l AP-HP n est pas acquis - : Disciplines dont le renouvellement des postes de titulaires est plausible avec toutefois des tensions sur le renouvellement des effectifs de praticiens attachés - : Disciplines dont le renouvellement des effectifs (titulaires et attachés) de l AP-HP est plus favorable toutes choses égales par ailleurs * : Les spécialités étudiées sont celles dont l'exercice requiert un DES ** : Départs des médecins des hôpitaux non publics (hôpitaux privés PSPH, non PSPH, autres et cabinets libéraux) *** : Les départs à la retraite indiquées pour l'ap-hp concernent à la fois la médecine nucléaire et la biophysique, alors que la formation est celle du DES de médecine nucléaire uniquement

78 78 LES DISCIPLINES A RISQUE DEMOGRAPHIQUE MAJEUR A L AP-HP Les disciplines que nous avons identifiées à risque démographique majeur à l AP-HP sont l anesthésie réanimation chirurgicale, l anatomie et cytologie pathologiques, la radiologie et la médecine physique et médecine nucléaire. Notons que ces disciplines sont toutes des disciplines transversales structurantes des plateaux techniques. L ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE L AP-HP emploie 692 titulaires (hors SAMU-SMUR), 56 CCA, 63 contractuels et 125 praticiens attachés au 31 décembre La diminution légère des effectifs à l AP-HP depuis 1997 (-0,7% par an) va s amplifier entre 2011 et 2015 en raison de l augmentation du nombre de départs à la retraite de titulaires (14 par an entre 2005 et 2010 contre 39 par an en moyenne entre 2011 et 2015) et des autres causes de sortie (13 par an entre 2000 et 2003 contre 31 par an actuellement), soit un total de 70 départs par an auxquels s ajoutent les départs des praticiens attachés. L augmentation du nombre de départs pour des causes autres que la retraite constatée ces dernières années risque d être entretenue voire aggravée par le nombre de départs à la retraite prévisibles dans les dix prochaines années hors hôpital public en Île-de-France (46 départs par an en moyenne) et par les conditions de travail. Celle-ci s exprime en particulier par un nombre élevé de permanences des soins à assurer par des praticiens de plus en plus âgés (âge moyen de 51,6 ans avec un âge médian de 53 ans). Compte tenu de ces éléments et des effectifs inscrits à l Ordre chaque année en Île-de-France (42 par an dont 29 DES), nous prévoyons une contraction des effectifs d anesthésie réanimation entre 2011 et 2015 à l AP-HP toutes choses égales par ailleurs. Cette situation est de nature à compromettre le volume d activité mais aussi la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. LA RADIOLOGIE L AP-HP emploie 218 titulaires, 79 CCA-AHU, 18 contractuels et 239 praticiens attachés au 31 décembre Pour les titulaires, le nombre de sorties prévisibles pour retraite est de 4,8 par an auxquelles s ajoutent 12 sorties autres, hors promotion universitaire.

79 79 De plus, chaque année 8 praticiens attachés sont susceptibles de partir en retraite ce qui porte à 25 le nombre de départs par an. Compte tenu de la répartition des radiologues entre le secteur public et le secteur privé, on prévoit 54 départs par an dans les dix prochaines années hors hôpitaux publics. Ainsi, cette discipline ne devrait pas être en mesure de maintenir ses effectifs, le nombre d inscriptions annuelles à l Ordre en Île-de- France étant de 37 dont 23 DES. Avec 23 DES formés par an pour 17 départs de titulaires à l AP-HP, on peut penser que l attractivité de l institution permette d en retenir une grande partie en début de carrière, mais le différentiel de rémunération avec le secteur privé continue à favoriser une mobilité que nous avons observée précoce chez les hommes (entre 33 et 44 ans) et plus tardive chez les femmes (entre 45 et 54 ans). L ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES L AP-HP emploie 147 titulaires, 17 CCA-AHU, 5 contractuels et 141 praticiens attachés au 31 décembre On prévoit 7,6 départs par an dont 3,4 de titulaires pour 3,5 diplômés DES et 6,6 inscriptions à l Ordre par an. Sur la région Île-de-France, 14 spécialistes sont susceptibles de partir en retraite chaque année tous modes d exercice confondus. Ainsi, la discipline peut à l AP-HP espérer renouveler ses effectifs de titulaires, mais doit s attendre à une compression des effectifs de praticiens attachés. LA MEDECINE NUCLEAIRE ET LA BIOPHYSIQUE L AP-HP emploie 73 titulaires, 25 CCA-AHU, 2 contractuels et 47 praticiens attachés. Nous prévoyons 6,4 départs à la retraite par an dont 4,2 titulaires. La région Île-de-France forme 0,5 DES en médecine nucléaire (hors biophysique), ce qui représente seulement 4% des DES diplômés en France alors que le CHU de Paris forme en moyenne 22% des DES français. Les flux migratoires inter régionaux et internationaux pallient en partie ce déficit et contribuent à porter le nombre annuel d inscriptions à l Ordre à 2,7 par an. Mais néanmoins, ce nombre d inscrits est insuffisant pour renouveler les effectifs de médecine nucléaire sur la Région avec 3,2 départs par an pour la Région hors biophysique.

80 80 Les tableaux 21 à 24 qui colligent les départs à la retraite des titulaires par groupe hospitalier pour ces quatre disciplines mettent en évidence des situations contrastées pour les différents groupes hospitaliers. Notons que seuls les hôpitaux qui ont des départs à la retraite apparaissent sur les tableaux. TABLEAU 21 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS TITULAIRES D ANESTHESIE REANIMATION PAR GROUPE HOSPITALIER A L HORIZON 2015 PU PH MCU PH (TP ET TPA) TOTAL GROUPES HOSPITALIERS Effectifs 2008 Départs % Départs Effectifs / Effectifs 2008 Départs % Effectifs Départs % Départs Effectifs Départs / / Effectifs 2008 Effectifs Départs % Départs / Effectifs Avicenne / Jean Verdier / René Muret AVICENNE 2 0% ,7% ,3% JEAN VERDIER 1 0% % ,1% Bicêtre / Paul Brousse / Antoine Béclère BICETRE 2 0% % ,7% Bichat / Beaujon / Louis Mourier / Bretonneau BEAUJON 1 0% ,4% ,9% BICHAT - CLAUDE BERNARD 2 0% ,7% ,4% Cochin / Hotel Dieu - Garancière / Broca - La collégiale - La Rochefoucauld COCHIN-ST VINCENT DE PAUL 2 0% ,1% ,9% HOTEL DIEU % % ,6% HEGP - Broussais / Corentin Celton / Vaugirard BROUSSAIS-HOPITAL EUROPEEN % ,3% ,0% Henri Mondor - Albert Chenevier / Emile Roux / Joffre - Dupuytren / Georges Clémenceau HENRI MONDOR 2 0% % ,9% Necker NECKER ENFANTS MALADES 2 0% 1 0% ,1% ,5% Pitié Salpêtrière / Charles Foix PITIE SALPETRIERE % % ,8% ,4% Raymond Poincaré - Berck / Ambroise Paré / Sainte Périne AMBROISE PARE % ,7% % RAYMOND POINCARE 2 0% ,5% % Saint Louis / Lariboisière - Fernand Widal / Robert Debré LARIBOISIERE-FERNAND WIDAL % 1 0% ,1% ,3% ROBERT DEBRE 1 0% ,4% ,3% SAINT LOUIS ,3% % ,9% Tenon / Saint Antoine / Rothschild / Trousseau - LRG ARMAND TROUSSEAU 2 0% ,6% ,1% SAINT ANTOINE % ,3% ,2% TENON % ,6% ,8%

81 81 TABLEAU 22 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS TITULAIRES D ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PAR GROUPE HOSPITALIER A L HORIZON 2015 PU PH MCU PH (TP ET TPA) TOTAL GROUPES HOSPITALIERS Effectifs 2008 Départs % Départs / Effectifs Effectifs 2008 Départs % Effectifs Départs / 2008 Effectifs Départs % Effectifs Départs / 2008 Effectifs Départs % Départs / Effectifs Bicêtre / Paul Brousse / Antoine Béclère BICETRE 0 1 0% ,3% % Bichat / Beaujon / Louis Mourier / Bretonneau BICHAT - CLAUDE BERNARD 1 0% % 2 0% ,6% Cochin / Hotel Dieu - Garancière / Broca - La collégiale - La Rochefoucauld COCHIN-ST VINCENT DE PAUL % ,7% % % HOTEL DIEU 3 0% 1 0% % % Necker NECKER ENFANTS MALADES % 3 0% 3 0% ,3% Pitié Salpêtrière / Charles Foix PITIE SALPETRIERE % 4 0% 4 0% ,3% Saint Louis / Lariboisière - Fernand Widal / Robert Debré LARIBOISIERE-FERNAND WIDAL 3 0% % 1 0% ,3% SAINT LOUIS 3 0% ,7% 2 0% ,0% Tenon / Saint Antoine / Rothschild / Trousseau - LRG ARMAND TROUSSEAU 3 0% % 2 0% ,7%

82 82 TABLEAU 23 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS TITULAIRES DE RADIOLOGIE PAR GROUPE HOSPITALIER A L HORIZON 2015 PU PH MCU PH (TP ET TPA) TOTAL GROUPES HOSPITALIERS Effectifs 2008 Départs % Départs Effectifs / Effectifs 2008 Départs % Effectifs Départs % Départs Effectifs Départs / / Effectifs 2008 Effectifs Départs % Départs / Effectifs Avicenne / Jean Verdier / René Muret AVICENNE ,3% 0 2 0% % JEAN VERDIER 2 0% ,3% % Bicêtre / Paul Brousse / Antoine Béclère BICETRE ,3% 1 0% 10 0% ,1% PAUL BROUSSE 2 0% ,7% ,5% Bichat / Beaujon / Louis Mourier / Bretonneau BEAUJON 1 0% % % Cochin / Hotel Dieu - Garancière / Broca - La collégiale - La Rochefoucauld COCHIN-ST VINCENT DE PAUL 4 0% 1 0% % ,7% HOTEL DIEU % % % HEGP - Broussais / Corentin Celton / Vaugirard BROUSSAIS-HOPITAL EUROPEEN G 6 0% ,4% ,5% CORENTIN CELTON ,3% ,3% Henri Mondor - Albert Chenevier / Emile Roux / Joffre - Dupuytren / Georges Clémenceau HENRI MONDOR ,3% 1 0% 12 0% ,3% Necker NECKER ENFANTS MALADES % 1 0% 6 0% ,3% Pitié Salpêtrière / Charles Foix CHARLES FOIX ,3% ,3% PITIE SALPETRIERE ,3% 1 0% ,6% % Raymond Poincaré - Berck / Ambroise Paré / Sainte Périne AMBROISE PARE ,3% 0 6 0% ,1% Saint Louis / Lariboisière - Fernand Widal / Robert Debré LARIBOISIERE-FERNAND WIDAL 4 0,0% 3 0% ,9% ,2% SAINT LOUIS % 1 0% 2 0% % Tenon / Saint Antoine / Rothschild / Trousseau - LRG TENON ,3% 0 8 0% ,1%

83 83 TABLEAU 24 : PREVISIONS DES DEPARTS A LA RETRAITE DES PRATICIENS TITULAIRES DE MEDECINE NUCLEAIRE ET BIOPHYSIQUE PAR GROUPE HOSPITALIER A L HORIZON 2015 PU PH MCU PH (TP ET TPA) TOTAL GROUPES HOSPITALIERS Effectifs 2008 Départs % Départs Effectifs / Effectifs 2008 Départs % Effectifs Départs % Départs Effectifs Départs / / Effectifs 2008 Effectifs Départs % Départs / Effectifs Avicenne / Jean Verdier / René Muret AVICENNE 2 0% % ,3% Bicêtre / Paul Brousse / Antoine Béclère ANTOINE BECLERE % 2 0% ,3% BICETRE % % 1 0% ,5% Bichat / Beaujon / Louis Mourier / Bretonneau BEAUJON % % Cochin / Hotel Dieu - Garancière / Broca - La collégiale - La Rochefoucauld COCHIN-ST VINCENT DE PAUL 2 0% % 2 0% % HOTEL DIEU % % Henri Mondor - Albert Chenevier / Emile Roux / Joffre - Dupuytren / Georges Clémenceau HENRI MONDOR % ,3% 1 0% % Pitié Salpêtrière / Charles Foix PITIE SALPETRIERE ,7% % ,9% Saint Louis / Lariboisière - Fernand Widal / Robert Debré SAINT LOUIS % % 2 0% % Tenon / Saint Antoine / Rothschild / Trousseau - LRG SAINT ANTOINE % % 1 0% %

84 84 Table des matières Avant-propos 3 Première partie : le contexte démographique national et régional 6 I. Les effectifs médicaux en France métropolitaine 7 II. Les effectifs médicaux en Île-de-France 12 Deuxième partie : la démographie à l AP-HP 15 I. Les effectifs médicaux et leur évolution par grade et par spécialité Les professeurs des universités praticiens hospitaliers Les maîtres de conférences des universités praticiens hospitaliers Les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel Les praticiens contractuels 35 II. Les prévisions des départs à la retraite des PU-PH, des MCU-PH, des praticiens hospitaliers et des praticiens attachés Prévisions des départs à la retraite des PU-PH Prévisions des départs à la retraite des MCU-PH Prévisions des départs à la retraite des PH Prévisions des départs à la retraite des praticiens attachés 51 III. Les flux de sorties autres que les départs à la retraite 54 IV. Les flux de formation : DES et DESC délivrés en Île-de-France Evolution du numerus clausus et conséquences sur le nombre de postes au concours de l internat en France et en Île-de-France Les flux de formation universitaire en Île-de-France 62 V. Les autres flux d entrées : les flux migratoires inter régionaux et internationaux 67 VI. Adéquation des flux d entrées aux flux de sorties 70